1 pBài 1: khái niệm cơ bản về bệnh ung th Mục tiêu học tập 1. Trình bày đợc những đặc tính cơ bản của bệnh ung th. 2. Mô tả đợc những điểm khác nhau của mỗi loại ung th. 3. Nêu đợc những quan điểm đúng về điều trị và phòng bệnh ung th. Nội dung 1. Những đặc tính chung của bệnh ung th Ung th là bệnh lý ác tính của tế bào, khi bị kích thích của các tác nhân sinh ung th, tế bào tăng sinh một cách vô hạn độ, vô tổ chức không tuân theo các cơ chế kiểm soát về phát triển của cơ thể. Đa số bệnh ung th hình thành các khối u. Khác với các khối u lành tính chỉ phát triển tại chỗ thờng rất chậm, có vỏ bọc xung quanh, các khối u ác tính (ung th) xâm lấn vào các tổ chức lành xung quanh giống nh hình "con cua" với các càng cua bám vào các tổ chức lành trong cơ thể hoặc giống nh rễ cây lan trong đất. Các tế bào của khối u ác tính có khả năng di căn tới các hạch bạch huyết hoặc các tạng ở xa hình thành các khối u mới và cuối cùng dẫn tới tử vong. Cùng với di căn xa, tính chất bệnh ung th hay tái phát đã làm cho điều trị bệnh khó khăn và ảnh hởng xấu đến tiên lợng bệnh. Đa số ung th là bệnh có biểu hiện mãn tính, có quá trình phát sinh và phát triển lâu dài qua từng giai đoạn. Trừ một số nhỏ ung th ở trẻ em có thể do đột biến gen từ lúc bào thai, còn phần lớn các ung th đều có giai đoạn tiềm tàng lâu dài, có khi hàng chục năm không có dấu hiệu gì trớc khi phát hiện thấy dới dạng các khối u. Khi này khối u sẽ phát triển nhanh và mới có các triệu chứng của bệnh. Triệu chứng đau thờng chỉ xuất hiện khi bệnh ở giai đoạn cuối. 2. Mỗi loại ung th có gì khác nhau Ung th không phải là một bệnh, ngời ta biết đợc có đến hơn 200 loại ung th khác nhau trên cơ thể ngời. Những loại ung th này tuy có những đặc điểm giống nhau về bản chất nhng chúng có nhiều điểm khác nhau nh sau: 2.1. Khác nhau về nguyên nhân Qua các nghiên cứu dịch tễ học của R.Doll và Petro trên 80% tác nhân sinh ung th là bắt nguồn từ môi trờng sống. Trong đó hai tác nhân lớn nhất là: 35% do chế độ uống gây nhiều loại ung th đờng tiêu hóa và khoảng 30% ung th do thuốc lá (gây ung th phổi, ung th đờng hô hấp trên .v.v). Các tác nhân khác bao gồm nhiều loại nh: - Tia phóng xạ có thể gây ung th máu, ung th tuyến giáp. - Bức xạ tử ngoại có thể gây ung th da. - Virut Epstein - Barr gây ung th vòm họng, u lymphô ác tính; Virút viêm gan B (HBV), viêm gan C (HCV) dẫn đến gây ung th gan 2 - Nhiều loại hóa chất đợc sử dụng trong công nghiệp, trong thực phẩm, trong chiến tranh, các chất thải ra môi trờng nớc và không khí là tác nhân của nhiều loại ung th khác nhau 2.2. Khác nhau về tiến triển của bệnh Bệnh ung th thờng xuất phát từ hai lọai tổ chức chính của cơ thể: - Từ các tế bào biểu mô của các tạng, các cơ quan (ung th biểu mô). - Từ các tế bào của tổ chức liên kết của cơ thể (các sarcoma). Ung th của cơ quan tạo huyết (máu, hạch lymphô) là một dạng đặc biệt của ung th tổ chức liên kết (Hematosarcoma). Mỗi loại ung th có hớng tiến triển khác nhau. Trong từng loại, mỗi bệnh ung th ở mỗi cá thể khác nhau xu hớng tiến triển cũng rất khác nhau. Có loại ung th tiến triển rất nhanh (ung th máu, hạch, ung th hắc tố, các ung th liên kết ). Có loại ung th tiến triển chậm: ung th da tế bào đáy, ung th giáp trạng, ung th cổ tử cung Loại ung th biểu mô thờng di căn theo đờng bạch mạch tới các hạch khu vực. Loại ung th liên kết (xơng, phần mềm) thờng di căn theo đờng máu tới các tạng ở xa (vào gan, phổi, xơng). Thông thờng bệnh càng ở giai đoạn muộn càng hay có di căn ra hạch khu vực và di căn xa nhng đôi khi có di căn rất sớm thậm chí từ lúc cha phát hiện thấy u nguyên phát. Tốc độ phát triển của bệnh cũng tùy thuộc vào từng giai đoạn của bệnh. ở những giai đoạn sớm (insitu, giai đoạn 1) thờng tiến triển lâu dài, chậm chạp nhng khi ở các giai đoạn muộn (giai đoạn 3,4) tiến triển thờng rất nhanh và gây tử vong. Ung th ở ngời càng trẻ thờng tiến triển nhanh hơn ở ngời già. 2.3. Khác nhau về phơng pháp điều trị Trong y văn có nói đến một tỷ lệ rất nhỏ (1/10.000) ung th tự khỏi. Có thể ở những cơ thể cá biệt có hệ thống miễn dịch tự điều chỉnh, tiêu diệt đợc các tế bào ung th sau khi đã phát sinh. Nhng trên căn bản nếu không điều trị thì chắc chắn bệnh nhân sẽ sớm dẫn đến tử vong. Càng điều trị ở giai đoạn sớm của bệnh càng có nhiều cơ may khỏi bệnh. ở những giai đoạn muộn hơn cũng cần điều trị để có thể tạm thời ổn định hoặc kéo dài thời gian sống hoặc làm giảm các triệu chứng của bệnh. Mỗi loại ung th, mỗi giai đoạn có những phơng pháp điều trị khác nhau. - Điều trị phẫu thuật: Thờng áp dụng cho ung th ở các giai đoạn sớm, cha có di căn. - Điều trị tia xạ: Thờng áp dụng cho những ung th ở giai đoạn tơng đối muộn hơn, thờng phối hợp với phẫu thuật làm thu nhỏ bớt khối u để dễ mổ (Tia xạ trớc mổ) hoặc diệt nốt những tế bào u tại chỗ và hạch khu vực mà khi mổ nghi ngờ không lấy hết đợc (Tia xạ sau mổ, trong lúc mổ ), hoặc áp dụng tia xạ cho những ung th ở các vị trí không thể mổ đợc. - Điều trị hóa chất: Trớc đây thờng áp dụng cho những loại ung th có tính chất toàn thân hoặc ở giai đoạn muộn, có di căn xa, nhng ngày nay cả một số ung th ở giai 3 đoạn sớm trên lâm sàng nhng tính chất ác tính cao, dễ cho di căn hoặc nghi có di căn (ung th vú, ung th tinh hoàn, ung th buồng trứng, ung th rau ) ngời ta cũng sử dụng hóa chất để phòng ngừa nâng cao hiệu quả điều trị. - Điều trị miễn dịch: Là một trong hai phơng pháp điều trị toàn thân, còn đang đợc nghiên cứu và có nhiều triển vọng. Có nhiều thử nghiệm đã áp dụng nh điều trị kích thích miễn dịch, không đặc hiệu, điều trị bằng Interferon, các lymphokin và gần đây là các nghiên cứu dùng kháng thể đơn dòng đã điều trị một số bệnh ung th có kết quả tốt. Trong điều trị ung th ngời thầy thuốc sẽ căn cứ vào từng lọai bệnh, từng giai đoạn, từng tính chất của tế bào u, từng cá thể mà áp dụng một hay nhiều phơng pháp theo những thể thức trong các phác đồ điều trị cụ thể. 2.4. Khác nhau về tiên lợng bệnh Tiên lợng bệnh phụ thuộc rất nhiều yếu tố trên từng bệnh nhân, những yếu tố chính là: - Giai đoạn bệnh: Càng sớm tiên lợng càng tốt và ngợc lại. - Loại bệnh: Có ung th tiên lợng tốt hơn là những ung th ở bề mặt ( dễ phát hiện, dễ điều trị) nh ung th da, ung th cổ tử cung, ung th vú, ung th giáp trạng, ung th khoang miệng, ung th đại trực tràng Có những ung th ở các tạng quan trọng hoặc khó phát hiện sớm, khó điều trị, tiên lợng thờng xấu nh ung th phổi, gan, não, tụy, xơng - Tính chất ác tính của tế bào ung th: cùng 1 loại ung th, cùng giai đoạn lâm sàng nhng độ ác tính càng cao tiên lợng càng xấu. - Thể trạng ngời bệnh: ở ngời già ung th thờng tiến triển chậm hơn nhng thể trạng yếu nên khó thực hiện đợc phác đồ điều trị một cách triệt để nên càng già yếu tiên lợng càng xấu. 3. Có thể phòng ngừa đợc nhiều loại ung th Nh trên đã đề cập đến tác nhân sinh ung th chủ yếu là từ bên ngoài môi trờng (80%) tác nhân nội sinh rất ít ( chỉ khoảng 10%). Vì vậy, phòng bệnh ung th có hiệu quả khi ngăn chặn các tác nhân do môi trờng tác động vào đời sống con ngời: Ngừng hút thuốc lá, chế độ dinh dỡng vệ sinh an toàn hợp lý, chống lạm dụng các hóa chất công nghiệp, chống ô nhiễm môi trờng, phòng bệnh nghề nghiệp sẽ làm giảm tỷ lệ mắc ung th. Một số loại ung th có liên quan đến virut đã đợc áp dụng vacxin phòng bệnh nh vacxin phòng viêm gan B, đang nghiên cứu vacxin phòng Esptein - Barr gây ung th vòm họng và U lymphô Ngoài ra các biện pháp điều trị tổn thơng tiền ung th, các biện pháp sàng lọc phát hiện sớm một số ung th hay gặp (vú, cổ tử cung, khoang miệng, đại trực tràng ) là thiết thực làm giảm tỷ lệ mắc bệnh, giảm tỷ lệ tử vong do ung th. 4. Ung th là bệnh có thể điều trị khỏi khi ở giai đoạn sớm Trớc đây có quan niệm sai lầm mắc ung th là vô phơng cứu chữa, không đợc "dùng dao kéo" để điều trị ung th Có thể những quan niệm này bắt nguồn từ chỗ hầu hết khi bệnh nhân ung th khi đợc phát hiện đều ở giai đoạn muộn và một số can 4 thiệp phẫu thuật sai kỹ thuật hoặc khi không có chỉ định (ung th vú giai đoạn viêm cấp, ung th đã lan tràn ) Trên thực tế nhiều ngời bệnh ung th đã đợc cứu sống bằng các phơng pháp điều trị khoa học, nhất là khi đợc phát hiện ở các giai đoạn còn sớm. Hiện nay ở các nớc tiên tiến tính trung bình có 2 ngời bị ung th thì có 1 ngời đợc chữa khỏi (50%). Với những tiến bộ của khoa học kỹ thuật, cải tiến các phơng pháp điều trị, đặc biệt là áp dụng các biện pháp sàng lọc phát hiện sớm, đến năm 2000 ngời ta hy vọng có thể chữa khỏi tới 3/4 số ngời bệnh ung th. Nh vậy vấn đề chính không phải không có cách điều trị mà là điều trị ở thời điểm nào. Kết quả điều trị hoàn toàn tùy thuộc vào sự hiểu biết của ngời dân và điều kiện y tế. Câu hỏi lợng giá 1. Ung th là gì. 2. Bệnh ung th có những đặc tính cơ bản gì. 3. Mỗi loại ung th có những điểm khác nhau gì. 4. Những biện pháp nào có thể giúp phòng ngừa đợc ung th. 5. Có thể phòng ngừa nhiều loại ung th. Đúng hay sai 6. Có thể điều trị khỏi bệnh ung th. Đúng hay sai ? 7. Không đợc dùng dao kéo để điều trị ung th. Đúng hay sai ? 8. Bệnh ung th có lây truyền. Đúng hay sai ? 9. Bệnh ung th có di truyền. Đúng hay sai ? 10. Anh (chị) hay chọn đặc tính nào là quan trọng nhất của bệnh ung th: a. Xâm lấn c. Mạn tính b. Di căn d. Hay tái phát 5 Bài 2: Dịch tễ học mô tả bệnh ung th Mục tiêu học tập 1. Trình bày đợc khái niệm và ý nghĩa của dịch tễ học mô tả bệnh ung th. 2. Trình bày đợc những thông tin cũng nh những phân tích thống kê thờng đợc sử dụng có giá trị cho mô hình bệnh ung th. 3. Trình bày đợc những yếu tố ảnh hởng đến sự dao động tỷ lệ mới mắc ung th. Nội dung 1. Khái niệm Dịch tễ học là một khoa học nghiên cứu sự phân bố tần số mắc hoặc chết đối với các bệnh trong cùng với những yếu tố qui định sự phân bố đó. ứng dụng rất quan trọng của dịch tễ học trong việc lập kế hoạch và chiến lợc phòng chống ung th bao gồm phòng bệnh ban đầu và phát hiện sớm ung th. Dịch tễ học bao gồm 2 bộ phận chủ yếu là dịch tễ học mô tả và dịch tễ học phân tích: - Dịch tễ học mô tả: mô tả bệnh trạng với sự phân bố tần số của chúng với các góc độ chủ thể con ngời, không gian và thời gian trong mối quan hệ tơng tác thờng xuyên của cơ thể với các yếu tố nội sinh, ngoại sinh nhằm bộc lộ ra những yếu tố căn nguyên của bệnh trạng trong quần thể để có thể phác thảo, hình thành những giả thuyết về quan hệ nhân quả giữa yếu tố nguy cơ của bệnh. - Dịch tễ học phân tích: Có nhiệm vụ phân tích, kiểm định những giả thuyết hình thành từ dịch tễ học mô tả từ đó có những kết luận rõ ràng về nguyên nhân. Trong nghiên cứu về dịch tễ học ung , thờng đề cập tới một số khái niệm quan trọng, đợc sử dụng rất thờng xuyên và chính thống trong các báo cáo về mô tả dịch tễ học. 2. Tỉ lệ mới mắc/ incidence rate. Đợc tính bằng số trờng hợp ung th mới xuất hiện trong quần thể trên 100.000 dân, tính trong 1 năm. Tỷ lệ này có thê đề cập của toàn bộ ung th cho toàn bộ dân c, hoặc với tng giới tính, hoặc cho tng nhóm tuổi, hoặc cho tng nhóm dân tộc , hoặc với nhóm ngời trong xã hội. Ngơi ta có thể tính tỷ lệ mới mắc hoặc ghi nhận về số ca ung th mớimắc. Đây là cách tính cách tốt nhất của tần xuất mắc ung th . Hiện nay trên thế giới có khoảng 200 trung tâm ghi nhận ung th quần thể đang hoạt động. Tổ chức nghiên cú ung th quốc tế IARC/ International agency for research on cancer là cơ quan ghi nhận tóm tắt lại về tỷ lệ này trên cơ sở số liệu ghi nhận dợc từ các trung tâm Ví dụ: ở khối Cộng đồng Châu Âu (EC) có khoảng 70 trung tâm ghi nhận ung th cho 1/3 trong số 310 triệu dân của khối, trong đó các trung tâm này ghi nhận đợc trên 350.000 ca mới mắc mỗi năm. Ngời ta ớc lợng tổng số ca ung th mới mắc trên thế giới nh sau: Năm 1980: 6,4 triệu; Năm 1985: 7,6 triệu; Năm 2000: 5,3 triệu ung th ở nam và 4,7 triệu ung th ở nữ. Trong năm 2002 la 10,9 triệu ngòi mới mắc và tỷ lệ mắc hàng năm là 202/100.000 ở nam , 158/100.000 ở nữ. 6 Tỉ lệ mới mắc thờng đợc dùng để cung cấp những dữ liệu về sự xuất hiện ung th trong quần thể dân c, phân bố theo nhóm tuổi, giới tính và chủng tộc Ngời ta có thể tính tỉ lệ mới mắc cho toàn bộ dân c hoặc từng bộ phận của quần thể dân c với những đặc trng phân bố khác nhau. Qua các bảng thống kê ung th trên thế giới và Hà Nội hàng năm, thấy có sự giống nhau và khác nhau nh sau: - Giống nhau về tỉ lệ các ung th ở các vị trí: phổi, dạ dày, vú, trực tràng, thân tử cung. - Nhiều hơn thế giới: các ung th gan, miệng họng, vòm mũi họng, u lymphô, bệnh bạch cầu. - ít hơn: các ung th tiền liệt tuyến, bàng quang, cổ tử cung và thực quản. Tỉ lệ mắc bệnh nam /nữ = 5/4 ở thành phố Hồ Chí Minh, các ung th hay gặp là: cổ tử cung, gan, phổi, vú, vòm mũi họng. So sánh Hà Nội (miền Bắc) với miền Nam cũng thấy có nhiều điểm khác biệt: Hà Nội: Hay gặp ung th dạ dày 14%, ít gặp ung th cổ tử cung 6% Thành phố Hồ Chí Minh: Hay gặp ung th cổ tử cung 40%, ít gặp ung th dạ dày 2%. Tỉ lệ mắc thô 1 năm với tất cả các ung th: Nam: 112/100.000 dân/năm; Nữ: 86,4/100.000 dân/năm. Tính chung cho cả 2 giới 99/100.000 dân/năm. Nếu đem so sánh tỉ lệ mắc ung th ở Việt Nam và một số nớc xung quanh (Thái Lan, Trung Quốc, Singapore, Malaixia ) thì qua thống kê hãy còn thấp nhng nếu suy từ số liệu ghi nhận mắc ung th của trung tâm tại Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh hàng năm thì ớc tính nớc ta có khoảng 70.000 ca mới mắc. 3. Tỉ lệ tử vong / mortality rate Đợc tính bằng số ca tử vong do ung th trên 100.000 dân mỗi năm. Tỉ lệ này cũng đợc phản ánh cho toàn bộ dân c hay cho từng giới tính, nhóm tuổi ở nhiều nớc, đa số ca tử vong do bệnh ung th phụ thuộc đáng kể vào cấu trúc tuổi của yếu tố dân c (sự gia tăng của tỉ lệ già, mà phần lớn ung th gặp ở lứa tuổi này), và một mức độ nào đó phụ thuộc vào những tiến bộ chẩn đoán, nhờ nó mà bệnh ung th đợc chẩn đoán trớc lúc chết. ở một vài nớc, tỉ lệ tử vong do ung th (ở tất cả các vị trí) ở nam cao hơn ở nữ, do nam giới có tỉ lệ mắc ung th khó chữa khỏi cao hơn (phổi, dạ dày, thực quản, tiền liệt tuyến) trong khi đó những ung th thờng gặp ở nữ lại thờng có tiên lợng tốt hơn (vú, tử cung). ví dụ tỷ lệ chết do ung th phổi Hoa kỳ 50/100.000 dân trong năm 1990 Chỉ số đo thời gian rút ngắn của lâm sàng (PYLL/ Potential years of life lost): Dùng để đo ảnh hởng của bệnh đối với sức khỏe cộng đồng, nó đem lại những hình ảnh chính xác của vấn đề tử vong bởi lẽ tử vong ở ngời trẻ tuổi có ý nghĩa trầm trọng hơn ở ngời lớn tuổi. ở các nớc phát triển, bệnh ung th xếp thứ nất hoặc thứ 2 ảnh hởng tới vấn dề chỉ số thời gian rút ngắn cuộc sống. VD: ở Nhật Bản, ung th dạ dày đứng hàng thứ nhất cho cả hai giới: 26% tổng số các PYLL ở nam; 26% tổng số các PYLL ở nữ. . loại ung th tiến triển rất nhanh (ung th máu, hạch, ung th hắc tố, các ung th liên kết ). Có loại ung th tiến triển chậm: ung th da tế bào đáy, ung th giáp trạng, ung th cổ tử cung Loại ung. ung th cổ tử cung 6% Thành phố Hồ Chí Minh: Hay gặp ung th cổ tử cung 40%, ít gặp ung th dạ dày 2%. Tỉ lệ mắc thô 1 năm với tất cả các ung th: Nam: 11 2 /10 0.000 dân/năm; Nữ: 86,4 /10 0.000 dân/năm Loại bệnh: Có ung th tiên lợng tốt hơn là những ung th ở bề mặt ( dễ phát hiện, dễ điều trị) nh ung th da, ung th cổ tử cung, ung th vú, ung th giáp trạng, ung th khoang miệng, ung th đại trực