- 36 - 1. KHÁM SÀNG LỌC. 1.1. Khái niệm khám sàng lọc Các trắc nghiệm khám sàng lọc là công cụ đo rất đơn giản và nhanh gọn. Mục đích chính của công việc khám sàng lọc là để thu thập những thông tin ban đầu nhằm phát hiện xem trẻ có những đặc điểm khác biệt so với những trẻ khác không và liệu có đòi hỏi các nhà chuyên môn phải tiến hành đánh giá kỹ lưỡng hơn không. Việc khám sàng lọc không nhằm mục đích thu thậ p thông tin để đưa ra những quyết định giáo dục cụ thể hay để giải thích vì sao trẻ có những biểu hiện chậm phát triển như được quan sát thấy. Việc khám sàng lọc sẽ giúp quyết định liệu một học sinh có cần được đánh giá kỹ lưỡng hơn từ những nhà chuyên môn khác như vật lý trị liệu, trị liệu về nghe, chỉnh trị về âm để lựa chọ n môi trường giáo dục đặc biệt phù hợp hay không. Thường thì trong khi khám sàng lọc, các bác sĩ và nhà tâm lý sử dụng các công cụ khám sàng lọc đối với trẻ rất nhỏ có những biểu hiện chậm trong sự phát triển. Tuy nhiên, nhiều trẻ CPTTT mức độ nặng và rất nặng không cần phải trải qua những cuộc kiểm tra như thế này vì chúng đã có những biểu hiện khuyết tật thể hiện ra bên ngoài rất rõ. Đố i với những trẻ như thế đánh giá được bắt đầu bằng quá trình chẩn đoán. Các công cụ khám sàng lọc phải bao gồm việc kiểm tra của nhiều lĩnh vực khác nhau như thị lực, thính lực, các mốc của sự phát triển tâm lí. Các công cụ này thường không có hiệu lực đối với những trẻ lớn tuổi hơn vì chúng chỉ kiểm tra được các mốc phát triển trong độ tuổ i nhỏ và không giúp gì cho việc xây dựng chương trình giáo dục. Khám sàng lọc là một công việc quan trọng và hết sức có ý nghĩa, đặc biệt là ý nghĩa cho triển vọng phát triển đối với những em được sàng lọc, phát hiện sớm. Có thể nói, phát hiện sớm, can thiệp sớm là hoạt động tiên phong, có giá trị cốt lõi đối với sự phát triển trong tương lai của những trẻ khuyết tật. Vai trò của người giáo viên chính là việc phát hi ện những học sinh có nguy cơ từ độ tuổi rất bé thông qua các quan sát và so sánh về sự phát triển giữa các em cùng tuổi trong lớp để từ đó giúp cha mẹ tìm đến dịch vụ khám sàng lọc, chẩn đoán phù hợp. Một số công cụ khám sàng lọc được giới thiệu ở đây giáo viên cũng có thể thực hiện được, điều đó càng làm tăng thêm vai trò quan trọng và chủ động của người giáo viên. 1.2. Phương pháp và công cụ khám sàng lọc 1.2.1. Các công cụ khám sàng lọc trước khi sinh: Khám sàng lọc có thể được bắt đầu từ rất sớm ngay từ giai đoạn mang thai. Các biện pháp để khám sàng lọc trong giai đoạn này có thể là thử nghiệm Alpha Fetoprotein (tuần thứ 15 hoặc 18 trong thai kỳ) việc phân tích nước ối (tuần thứ 14 –18 hay trễ hơn) hay tế bào nhau thai (6 –8 tuần) để phát hiện sớm những rối loạn gen hay nhiễm sắc thể , cũng có thể là hoạt - 37 - động khám thai định kì của các bà mẹ, thông qua biện pháp siêu âm, rất nhiều bệnh hay hội chứng liên quan tới tật CPTTT có thể được phát hiện sớm từ khi trẻ còn trong bụng mẹ: tật nứt đốt sống cổ, hội chứng đao (Down)… Đây là công việc chủ yếu thuộc về vai trò của bác sĩ. 1.2.2. Các công cụ khám sàng lọc ngay sau khi sinh: Khám sàng lọc cũng cần thiết ngay sau khi đứa trẻ sinh ra để phát hiện sớm nh ững vấn đề về nội tiết, trao đổi chất, các khuyết tật bẩm sinh dễ quan sát thấy và những rối nhiễu về di truyền khác. Một trong những công cụ mà bác sỹ hay sử dụng là cách tính điểm APGAR và thang đánh giá hành vi ở trẻ sơ sinh của Brazelton (Brazelton neonatal behavioral scale – BNBS) Hệ thống thang điểm của APGAR cho phép đánh giá nhanh chóng tình trạng sức khẻo của trẻ sơ sinh ngay sau thời điểm nó được sinh ra. Nó đ ánh giá các biểu hiện sau ở trẻ: nhịp tim, phản xạ hô hấp, trương lực cơ và các biểu hiện chung sau 1 phút, 5 phút, 10 phút đầu tiên sau khi chào đời. BNBS bao gồm 27 phép đo đạc hành vi ở trẻ sơ sinh. Công cụ này đo các biểu hiện: mức độ tỉnh táo, hoạt bát, các hoạt động tự trở nên bình tĩnh (nín khóc), mỉm cười, các đặc điểm của giấc ngủ và những hành vi điển hình khác của trẻ sơ sinh (ví dụ cách trẻ sơ sinh phản ứng với các yếu tố kích thích khác nhau của môi trường xung quanh như ánh sáng, âm thanh, bị cù vào gan bàn chân…) Với kết quả thu được từ cả hai công cụ này, các bác sỹ sẽ có cơ sở để nghi ngờ về sự bất bình thường trong trạng thái tâm lí của trẻ sơ sinh (nhất là những trẻ có quá trình mang thai không thuận lợi, nhiều nghi vấn hay khi sinh gặp khó khăn (ví dụ như sinh chậm, không khóc ngay…) hay bị tổn th ương hệ thần kinh).Tuy nhiên những kết quả thu đựơc từ việc khám sàng lọc không thể được sử dụng cho việc tiên lượng sự phát triển của trẻ trong những giai đoạn ở tương lai xa. 1.2.3. Các công cụ khám sàng lọc sau khi sinh. Những công cụ để khám sàng lọc trẻ em ở độ tuổi lớn hơn hiện đang sử dụng ở Vịêt Nam và trên thế giới là trắc nghiệm khám sàng lọc Denver (Denver Developmental Screening test – DDST), First STEP và một số công cụ khác. Những công cụ này thường đánh giá các lĩnh vực khác nhau của sự phát triển như lĩnh vực cá nhân – xã hội, vận động thô và tinh xảo, ngôn ngữ, kỹ năng tự phục vụ…. Tương tự như những công cụ đã được đề cập đến ở trên, các công cụ này chỉ nhằm phát hiện xem có cần phải tiế n hành đánh giá kỹ lưỡng cho trẻ hay không. Để có thể xây dựng được các mục tiêu giáo dục hay nội dung chương trình, cần các công cụ đánh giá khác trong những bước tiếp theo. Sau đây là một số các công cụ khám sàng lọc đơn giản nhất, dễ thực hiện, đồng thời khi tổng hợp các công cụ này chúng ta sẽ có được một hệ thống các công cụ khám sàng lọc có phạm vi lứa tuổi trải dài từ 0 đến 6 tuổ i đặc biệt phù hợp để sàng lọc, phát hiện những trẻ có nguy cơ bị chậm phát - 38 - triển trí tuệ, từ đó có các can thiệp sâu hơn như tiếp tục chẩn đoán để xác định xem các em có bị chậm phát triển trí tuệ hay không, mức độ chậm phát triển trí tuệ như thế nào, và tiến hành can thiệp sớm với các trẻ có nhu cầu. Thang khám sàng lọc bước đầu (FirstSTEP – Screening Test for Evaluating Preschoolerrs). Thang khám sàng lọc bước đầu được dành cho hai nhóm tuổi, nhóm thứ nhất từ 2 tuổi 9 tháng (33 tháng) đến 3 tuổi 2 tháng (38 tháng); nhóm thứ hai từ 3 tuổ i 3 tháng (39 tháng) đến 3 tuổi 8 tháng (44 tháng). Thang khám sàng lọc này kiểm tra trẻ ở 5 lĩnh vực: nhận thức, ngôn ngữ, vận động, tình cảm xã hội, hành vi thích ứng; ngoài ra còn có thang đo dành cho cha mẹ hoặc giáo viên đánh giá. Bảng khám sàng lọc sớm – Bản điều chỉnh (Early Screening Inventory – Revised: gọi tắt là ESI-R) Bảng khám sàng lọc ESI-R là bảng sàng lọc dành cho độ tuổi từ 3 đến 6 tuổi, do đặc trưng và sự khác biệt giữa các nhóm trẻ trong dải tuổi này, ESI-R được chia làm 2 bảng sàng lọc sớm nhỏ hơn, bao gồm bảng sàng lọc sớm dành cho trẻ em từ 3 đến 4 tuổi rưỡi (Early Screening Inventory- Preschool, gọi tắt là ESI-P) và bảng sàng lọc sớm dành cho trẻ em từ 4 tuổi rưỡi tới 6 tuổi (Early Screening Inventory- Kindergarten, gọi tắt là ESI-K) Cả ESI-P và ESI-K đều kiểm tra trẻ trên 3 lĩnh vực cơ bản: Thị giác – Vận động; Ngôn ngữ và nhận thức; Vận động thô. Ngoài ra khi thực hiện, trắc nghiệ m viên còn cần thu thập một số thông tin liên quan tới khả năng ngôn ngữ và ấn tượng của người kiểm tra về trẻ nhưng không tính điểm phần này. 1.2.4. Một số công cụ sàng lọc. 1.2.4.1.Bộ công cụ sàng lọc ASQ Đánh giá sàng lọc Thủ tục đánh giá ngắn gọn được thiết kế để xác định những trẻ nên được chẩn đoán sâu hơn hoặc được các cơ sở giáo dục hoà nhập hoặc giáo dục chuyên biệt sớm tại địa phương đánh giá. Lợi ích của việc sàng lọc - Xác định trẻ có nguy cơ chậm phát triển - Phát hiện điểm mạnh và nhu cầ u của trẻ - Tạo cơ hội để: Gia đình nêu lên những băn khoăn về trẻ; Giáo dục cha mẹ về sự phát triển của trẻ; Trao quyền cho cha mẹ - Xây dựng mối quan hệ và niềm tin với gia đình: giao tiếp được tăng lên, tạo niềm vui cho cha mẹ và nhân viên - Tăng cường kết quả về sức khoẻ và phát triển thông qua dịch vụ can thiệp s ớm. - Xây dựng sự hợp tác trong cộng đồng và sự ủng hộ cho nhân viên. Các hoạt động trước khi sàng lọc: - Được đồng ý. - 39 - - Giải thích mục đích của sàng lọc và xem nội dung câu hỏi - Lên chương trình sàng lọc - Gửi ASQ trước khi đi thám 2 tuần và yêu cầu cha mẹ trẻ xem trước. - Sắp xếp tài liệu nếu thấy (cần thiết) Mô tả ASQ - Bảng câu hỏi về độ tuổi và giai đoạn ASQ là công cụ có thể sử dụng để kiểm tra sự phát triển của trẻ. - Trẻ có thể thực hiện được một số mục chứ không phải là tất cả các mục được yêu cầu. - Có thể giúp trẻ luyện tập các kĩ năng. - Các câu hỏi có thể giúp chỉ ra điểm mạnh và bất kì lĩnh vực nào mà trẻ có thể cần hỗ trợ và luyện tập them. Giải thích hệ thống chấm điểm. - “Có” thể hiện trẻ có thể thực hiện được kĩ năng đó. - “Thỉnh thoảng” thể hiện trẻ chỉ mới bắt đầu thực hiện được hành vi đó - “Chưa” thể hiện trẻ chưa thực hiện được hành vi đó. Tính điếm bộ câu hỏi ASQ - Bước 1: Tính tổng số điểm của mỗi lĩnh vực “có” =10; “thỉnh tho ảng” = 5; “chưa” = 0. - Bước 2: Chuyển tổng điểm của từng lĩnh vực sang trang tóm tắt thông tin. Bôi đen vào vòng tròn tương ứng. - Bước 3: Trả lời các câu hỏi ở phần tổng cộng cẩn thận và trả lời thích hợp. - Bước 4: Bất kể điểm nào nằm trong phạm vi hoặc gần phạm vi bôi đen cần phải được chú ý hơn hoặc đ ánh giá thêm Chú ý: Cố gắng lấy được các câu trả lời từ gia đình. Mỗi mục có thể bỏ 2 câu không trả lời vẫn được chấp nhận. Cách tính: Bước 1: Chia tổng điểm của từng phần cho số câu hỏi được trả lời trong phần đó. (tính điểm trung bình của từng phần) Vd: Trong mỗi phần có 6 câu hỏi. Có 1 câu không trả lời Tổng điểm của phầ n này là 45 45: 5 = 9 Bước 2: Cộng số điểm trung bình cho mỗi câu vào điểm tổng của phần đó để được tổng điểm mới. 9 +45 = 54 (tổng điểm mới) Phần tổng thể - Không tính điểm nhưng mô tả những lo lắng của cha mẹ - Có tính dự đoán cao - Chú trọng vào chất lượng của các kĩ năng (lời nói, cử ch ỉ) - Bất cứ câu trả lời nào còn có vấn đề cũng phải được theo dõi. Trang tổng hợp - 40 - Mỗi trang tổng kết được dành riêng cho từng giai đoạn. Trang tổng kết có 4 phần: - Thông tin về gia đình trẻ - Phần tổng quát - Biểu đồ về cột điểm của 5 lĩnh vực. - Ô trống để chuyển các câu trả lời. Trao đổi về kết quả sàng lọc - Đảm bảo với gia đình rằng trao đổi này là bí mật - Rà soát lại mục đích của khám sàng lọc. - Tránh những từ như “kiểm tra”, “đạt”, “không đạt” - Rà soát lại ASQ và giải thích các điểm theo lĩnh vực - Nhấn mạnh thế mạnh của trẻ và gia đình. - Cung cấp các ví dụ cụ thể về những mối băn khoăn lo lắng. - Mời cha mẹ tham gia quan sát và chia sẻ băn khoăn. - Chuẩn bị cho bu ổi gặp gỡ thật cẩn thận. + Ghi chép lại các hành vi. + Ghi thông tin mà bạn cần thu thập (tiểu sử sức khoẻ…) từ gia đình. + Tập đóng vai hội thoại với một người khác. + Chọn địa điểm riêng tư và thoải mái. + Lưu ý đến các vấn đề văn hoá và ngôn ngữ + Biết được các nguồn dịch vụ cộng đồng + Hãy bình tĩnh. - Nếu điể m của trẻ thấp hơn điểm chuẩn trong bất cứ lĩnh vực nào: hãy giải thích với gia đình rằng đây là lĩnh vực cầm phải lấy them thong tin về trẻ. Hãy an ủi họ rằng đây chỉ là một phần nhỏ đánh giá kĩ năng của con em họ, và có thể lĩnh vực c phát triển ở trẻ cần thiết phải có chuyên gia xem xét kĩ hơn. - Nếu điểm của trẻ gần với điểm chuẩn: Hãy thảo luận các cách bố mẹ có thể hỗ trợ và tạo điều kiện rèn luyện kinh nghiệm cho lĩnh vực cần cải thiện này. Hãy thảo luận bất cứ thắc mắc nào của gia đình trong phần tổng thể. Hãy đưa ra các gợi ý về các hoạt động, nguồn lực hoặc mạng l ưới chuyển tiếp nếu phù hợp. - Nếu điểm của trẻ cao hơn điểm chuẩn: Hãy đưa ra các hoạt động tiếp theo và tiếp tục giám sát 4 - 6 tháng một lần. (Hãy nhớ rằng điền tất cả các câu trong ASQ chỉ ra rằng con bạn đang phát triển một cách phù hợp, không vượt ra khỏi lứa tuổi của trẻ). Giới thiệu từng lĩnh vực đánh giá: - Giao tiếp: Xem xét khả năng ngôn ngữ của trẻ, cả phần trẻ hiểu lời nói và trẻ có thể nói - Vận động thô: xem xét sự chuyển động và điều phối các cơ lớn của trẻ. - Vận động tinh: Xem xét sự chuyển động và điều phối của tay và ngón tay của trẻ. - 41 - - Giải quyết vấn đề (nhận thức): xem xét việc trẻ chơi đồ chơi và giải quyết vấn đề thế nào. - Cá nhân – xã hộị: Xem xét khả năng tự hỗ trợ và tương tác với những người khác. - Phần tổng hợp: Tổng quát các câu hỏi quan trọng về sự phát triển chung của trẻ, những điều lo lắng có thể có của cha mẹ trẻ. 1.2.4.2.Thang đo BRUNET- LEZINE. Thang đo này được thiết lập bởi Odette Brunet và Irene Lezin, vào năm 1951. Thang đo này dùng để đánh giá mức độ phát triển tâm vận động của trẻ nhỏ, đánh dấu sự chênh lệch có thể có so với trẻ cùng tuổi. Thang này đánh giá được 4 lĩnh vực của 1 trẻ: vận động, phối hợp mắt và tay, ngôn ngữ và xã hội hóa. Thang này đo chỉ số phát triển tổng quát, đánh giá mức độ trưở ng thành, kết hợp với quan sát lâm sàng để đưa ra điểm mốc của sự phát triển, giúp nhà điều trị so sánh sự phát triển của trẻ với trẻ cùng lứa, phát hiện sớm một số bất thường trong sự phát triển, giúp cha mẹ hiểu những nhu cầu và khó khăn trong vấn đề phát triển của trẻ. 1.2.4.3. Thang CAPUTE Tác giả của thang đo này là: Pasquale J.Accardo và Arnold J.Capute. Thang đo này bao gồm 2 phần: - CAT: là test nhận thức thích nghi; bao gồm 57 mục, tập trung vào chức năng thị giác - vận động. - CLAMS: là thang đo ngôn ngữ lâm sàng và cột mốc thính giác; gồm 43 mục, tập trung vào sự phát triển diễn đạt và cảm nhận. Thời gian thực hiện từ 6 - 20 phút. Thang đo này dùng để phát hiện chậm phát triển ở trẻ từ 1-36 tháng tuổi. Ứng dụng trong phát hiện r ối loạn phát triển của trẻ. + Chậm phát triển tâm thần: Cả CAT và CLAMS đều chậm + Rối loạn giao tiếp: chậm ngôn ngữ diễn đạt CLAMS diễn đạt chậm. + Rối loạn ngôn ngữ: Chậm ngôn ngữ diễn đạt và cảm nhận + Rối loạn tự kỉ:- Chậm ngôn ngữ diễn đạt - Từ 18 - 36 tháng tuổi có 1 trong 3 kiểu ngôn ngữ: Câm nín, chậm nói, ngôn ngữ diễn đạt có vẻ bình thườ ng. + Bại não: Chậm vận động, ngôn ngữ thay đổi, lẫn lộn giữa 2 dạng ngôn ngữ tiếp nhận và ngôn ngữ diễn đạt, nói lung tung mà không hiểu mình nói gì. + Tổn thương thị giác: chậm giải quyết vấn đề không lời và vận động. + Tổn thương thính giác: chậm ngôn ngữ và xã hội. . cơ sở giáo dục hoà nhập hoặc giáo dục chuyên biệt sớm tại địa phương đánh giá. Lợi ích của việc sàng lọc - Xác định trẻ có nguy cơ chậm phát triển - Phát hiện điểm mạnh và nhu cầ u của trẻ. xem có cần phải tiế n hành đánh giá kỹ lưỡng cho trẻ hay không. Để có thể xây dựng được các mục tiêu giáo dục hay nội dung chương trình, cần các công cụ đánh giá khác trong những bước tiếp theo trường giáo dục đặc biệt phù hợp hay không. Thường thì trong khi khám sàng lọc, các bác sĩ và nhà tâm lý sử dụng các công cụ khám sàng lọc đối với trẻ rất nhỏ có những biểu hiện chậm trong