HẠN CHẾ TRUYỀN MÁU – PHA LOÃNG MÁU TRONG NGOẠI KHOA Mở đầu Một trong những tiến bộ của Y học thế kỷ XX là việc tìm ra các nhóm máu và áp dụng truyền máu đồng loại cùng nhóm. Tiến bộ này cùng với sự phát triển của chuyên ngành Huyết học, việc sản xuất ra các sản phẩm riêng biệt của máu đã giúp cứu sống rất nhiều người bệnh đặc biệt trong Ngoại khoa trong 20 năm vừa fqua. Tuy nhiên, sự phát triển của truyền máu cũng có những hạn chế của nó, vì nó có nguy cơ gây nên những phản ứng miễn dịch có thể nguy hiểm tới tính mạng người bệnh, ngoài ra truyền máu còn là nguồn gốc lây truyền các bệnh nhiễm khuẩn và nhiễm virus đặc biệt là virus HIV, virus viêm gan…cũng gây nên những hậu quả nghiêm trọng. Vì vậy trong khoảng 10 năm trở lại đây có nhiều công trình nghiên cứu về truyền máu và các tiêu chuẩn truyền máu, và các kỹ thuật nhằm hạn chế truyền máu đồng loại và các sản phẩm của máu. Đặc biệt, trong ngoại khoa đó là 3 kỹ thuật: pha loãng máu tích cực trong mổ, truyền máu tự thân cách quãng có chương trình và lấy máu truyền lại trong mổ. Trong bài này chúng tôi xin trình bày về một số tiêu chuẩn truyền máu trong ngoại khoa và các kỹ thuật truyền máu tự thân để hạn chế truyền máu đồng loại. Tiêu chuẩn truyền máu trong ngoại khoa Nói tới tiêu chuẩn truyền máu trong ngoại khoa là đồng thời phải nói tới các mặt liên quan sau đây: o Hạn chế mất máu trong mổ o Theo dõi chặt chẽ lượng máu đã mất o Áp dụng kỹ thuật pha loãng máu đồng thể tích và đánh giá mức độ chấp nhận của người bệnh với mức độ pha loãng máu o Áp dụng các kỹ thuật lấy lại máu trong mổ và sau mổ Hạn chế mất máu Trong mổ đòi hỏi phải có sự hợp tác chặt chẽ giữa bác sĩ gây mê và bác sĩ phẫu thuật. Người gây mê phải chú ý theo dõi mất máu ở vùng mổ và nâng cao vùng mất máu lên cao hơn so với mức của nhĩ phải và không được làm cản trở máu tĩnh mạch trở về. Người phẫu thuật phải cầm máu kỹ vùng mổ và nếu có thể cho tiêm thấm thuốc co mạch ở vùng mổ để giảm mất máu. Theo dõi chặt chẽ lượng máu mất phải thông qua hai chỉ số chính là - Theo dõi, đo chính xác lượng máu mất ra bình hút, ra bông gạc, máu cục, thấm ra bàn mổ. - Theo dõi bằng xét nghiệm hematocrite (micro hematocrit) làm tại chỗ sẽ tiết kiệm truyền máu Trong thực tế thường xảy ra hai tình huống hay gặp sau đây: a. Mất máu chỉ truyng bình, hematocrit vẫn còn duy trì ở mức > 30%. Nên áp dụng truyền các dung dịch như amidon (HAES 6%, 10%) hoặc gelafundin, hoặc dung dịch tinh thể đảm bảo bù thể tích tuần hoàn cho tới khi hematocrit = 25%, là mức mà đại đa số các bệnh nhân người lớn đều chấp nhận được. Chỉ trừ ở các bệnh nhân suy tim hay bệnh mạch vành và trẻ nhỏ mới cần duy trì hematocrit ở mức tối thiểu là 30% và cần có các phương tiện theo dõi, đáp ứng của huyết động liên tục. b. Nếu mất máu ồ ạt nhanh chóng cần thiết phải truyền máu ngay hoặc hồng cầu khối, nhưng mức độ truyền vào là tuỳ thuộc vào mức độ mất máu và hematocrit đồng thời với bù thể tích tuần hoàn bằng các dung dịch cao phân tử hoặc dịch tinh thể để duy trì hematocrit khoảng < 20% trong quá trình mổ. c. Trong tất cả các trường hợp, truyền máu hoặc hồng cầu khối chỉ nên tiến hành sau khi đã cầm được máu bằng ngoại khoa là tốt nhất, và mức độ máu và hồng cầu khối truyền vào chỉ cần đảm bảo đạt mức hematocrit vào giai đoạn hồi tỉnh là 30% là vừa đủ, tất nhiên có thay đổi chút ít tùy thuộc vào thể trạng người bệnh. Chỉ chỉ định truyền huyết tương tươi đông lạnh khi có rối loạn máu ghi rõ trên lâm sàng. Các kỹ thuật truyền máu tự thân (Autologue Transfusion) 1. Pha loãng máu đồng thể tích Được tiến hành bằng cách chích lấy máu tĩnh mạch của người bệnh ngay trước lúc mổ. Thể tích máu lấy ra được tính toán trước và bù lại đồng thời bằng dung dịch cao phân tử hoặc dịch tinh thể sao cho mức hematocrit sau khi chích máu = 30% và bệnh nhân giữ nguyên thể tích tuần hoàn, bình ổn về huyết động. Khi người bệnh mất máu do mổ xẻ là máu đã “loãng”, máu lấy ra ban đầu sẽ được truyền lại cho người bệnh đó sau khi đã hết mất máu ngoại khoa và cũng chỉ truyền để duy trì hematocrit – 30% vào giai đoạn hồi tỉnh. - Pha loãng máu đồng thể tích còn có thể được tiến hành đơn giản hơn là không có chích máu trước mổ mà chỉ bù lượng máu mất trong mổ bằng các dung dịch cao phân tử hoặc dịch tinh thể với mục tiêu duy trì ổn định huyết động và hematocrit ở mức ³ 30%. Chỉ truyền máu hoặc hồng cầu loại khi hematocrit < 25%. Trong trường hợp này máu mất trong mổ sẽ “đặc” hơn so với trường hợp có chích máu trước mổ trên đây. Thực hành: Yêu cầu cơ bản để áp dụng kỹ thuật này là phải có phương tiện - để theo dõi chặt chẽ về huyết động bao gồm: huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung ương, điện tim, mạch và bão hoà oxy mao mạch (SpO2) Để xét nghiệm hematocrit nhanh (Micro – hematocrit) - Kim, dây truyền, túi giữ máu có chứa chất chống đông máu, cân đong thể tích máu - tủ lạnh bảo quản trong trường hợp có chích máu bệnh nhân. - Kim luồn (catheter), dây truyền, dịch truyền cao phân tử (HAES sterile 6%, 10%, HEMOESH 6%, 10%, Gelafudin, Haemaccel) hoặc dịch tinh thể dung dịch NaCl 3%, Ringerlactat. * Chỉ định: - Bệnh nhân người lớn không có bệnh nhiễm trùng tiến triển, không thiếu máu hoặc suy các chức năng sống và cuộc mổ ước lượng số máu mất trong mổ nhiều hơn thể tích máu có thể mất (Vm/m) theo công thức tính trong phần sau đây. * Các phép tính toán: - Các chỉ số cần biết trước mổ bao gồm tình trạng toàn thân của người bệnh, các chức năng sống; chỉ dịnh và phương pháp mổ xẻ, cân nặng và hematocrit trước mổ. - Tính thể tích máu toàn bộ của người bệnh (Vtb) Vtb = cân nặng (kg) x 70 Tính thể tích máu có thể chích ra hoặc mất đi để hematocrit bằng 30% (Vm/m) theo công thức Bourker cải tiến: Vm/m = Vtb (Ht1 – Ht2) [3 – (Ht1 – Ht2)/2] Trong đó hematocrit (Ht) viết dưới dạng số thập phân (ví dụ: Ht 30% = 0,30) Cách tiến hành đối với phương pháp có chích lấy máu cần được tiến hành ngay trước khi mổ, sau khi người bệnh đã vào phòng mổ, có thể sau khi đã khởi mê. Người bệnh phải được luồn hai đường tĩnh mạch ở hai bên chi đối diện bằng các kim luồn có kích thước lớn (16G hoặc 14G). Một bên dùng để lấy máu tĩnh mạch ra, một bên để truyền bù thể tích tuần hoàn. Trong quá trình chích máu phải liên tục theo dõi huyết động mạch, nhịp tim, áp lực tĩnh mạch trung ương (nếu có) và bão hoà oxy mao mạch. Thể tích máu lấy ra như đã tính toán trên đây và được kiểm tra bằng xét nghiệm hematocrit tại chỗ (micro hematocrit). * Cách bù dịch: - Nếu bù bằng dịch tinh thể NaCl 9% hoặc Tringerlactat cần lượng dịch bù gấp 3 lần lượng máu lấy ra. - Nếu bù bằng dịch cao phân tử HAES 6% hoặc HEMOESH 6% lượng dịch bù gấp 1,5 lần lượng máu mất, bù dịch keo Gelafundin hoặc Haemaccel lượng dịch bù gấp hai lần lượng máu lấy ra. - Nếu có albumin 5% bù bằng lượng máu lấy ra. Trường hợp không có chích máu mà chỉ theo dõi lượng máu mất cũng bù dịch theo nguyên tắc trên đây. 2. Truyền máu tự thân cách quãng có chương trình (phương pháp nhảy cóc) 2.1. Lợi ích của phương pháp truyền máu tự thân cách quãng Tránh nguy cơ gây các phản ứng miễn dịch, tránh truyền nhầm nhóm máu, tránh lây truyền bệnh từ người này sang người kia. Có thể sử dụng ở những người từ chối truyền máu đồng loại. Phương pháp này còn gây kích thích tuỷ xương, đồng thời điều trị bù các chất tạo máu sẽ nhanh chóng tạo được nguồn máu mới cho người bệnh. Trong trường hợp đã lấy ra mà không cần truyền lại cho người bệnh vẫn có thể dùng truyền máu đồng loại. 2.2. Tổ chức thực hiện Để thực hiện tốt phương pháp này cần có sự hợp tác chặt chẽ của nhiều nhóm chuyên môn: gây mê, mổ xẻ, trung tâm truyền máu và người bệnh. Hơn nữa cần có một sự đào tạo và chương trình hợp tác thống nhất. Trước hết là người bác sỹ phẫu thuật sẽ làm chẩn đoán bệnh và tiên lượng cuộc mổ sẽ mất nhiều máu, do vậy dự kiến cho người bệnh vào chương trình truyền máu tự thân… Sau đó, người bệnh sẽ được gửi đến cho bác sĩ gây mê thăm khám để đánh giá tình trạng chức năng tim mạch cũng như ước lượng lượng máu cần truyền cho cuộc mổ. Việc đánh giá kỹ càng trước mổ sẽ quyết định thành công của phương pháp này. Người bác sĩ gây mê còn có trách nhiệm hướng dẫn và giải thích kỹ cho người bệnh về lợi ích và phương pháp tiến hành trước khi gửi bệnh nhân đến trung tâm huyết học và truyền máu. Trung tâm huyết học và truyền máu có trách nhiệm tổ chức và giải thích cho bệnh nhân cách tiến hành lấy máu và trữ máu để truyền lại. Làm lại các xét nghiệm máu cần thiết để quyết định lấy máu và trữ máu và toàn bộ chu trình lấy máu như lấy máu của các người cho máu. Máu lấy ra có nhãn riêng và bảo quản riêng. Thông thường mỗi tuần sẽ lấy máu ra một lần: mỗi lần lấy ra khoảng 7ml/kg của người bệnh có thể truyền trong lúc lấy máu qua một tĩnh mạch khác dung dịch cao phân tử hoặc dịch tinh thể nếu cần. Máu lấy ra được bảo quản trong túi có chứa chất chống đông SAG trong 35 ngày. Bệnh nhân được bù sắt và vitamin B12 nếu cần để kích thích tạo máu… Thông thường một người lớn có thể lấy ra 1 lần từ 1 đến 2 túi máu trong tuần. Tuần tiếp sau người ta có thể truyền lại 1 túi máu đã lấy ra tuần trước để lấy ra 2 túi mới để có thể lấy ra được nhiều túi máu hơn nếu cần. Người ta cũng có thể tách riêng hồng cầu khối (Hck) và huyết tương đông lạnh (Htđl) để bảo quản lâu hơn. Trường hợp cần thiết người ta còn có thể phối hợp lấy máu cách quãng có chương trình với pha loãng máu đồng thể tích ngay trước mổ để có nhiều máu dự trữ hơn truyền lại sau khi mất máu. 2.3. Chống chỉ định của truyền máu tự thân cách quãng o Bệnh nhân trẻ em o Bệnh nhân có suy tim hoặc bệnh mạch vành, thiếu máu o Bệnh nhân đang có bệnh nhiễm trùng tiến triển o Nơi không có đủ điều kiện tổ chức lấy và dự trữ máu 3. Truyền máu tự thân bằng cách lấy lại máu mất trong và sau mổ Hút lại máu chảy ra từ vùng mổ A (hoặc dẫn lưu sau mổ) chứa về bình C có lọc để giữ lại đó các cặn tế bào, cục máu đông, có trộn với chống đông bằng heparin. Sau đó máu được rút qua bơm D về bát ly tâm E, ở bát ly tâm E máu được rửa và tách hồng cầu. Huyết tương, hemoglobin tự do, thuốc chống đông và các yếu tố hoạt hóa đông máu được thải sang túi F. Dịch muối NaCl 9% hoặc Ringer lactate ở túi G sẽ được hút sang bát ly tâm E để rửa hồng cầu và sau đó hồng cầu khối được bơm sang đựng ở túi H khi đó máu này có Hct = 60% và được dùng để truyền lại cho người bệnh sau khi hết mất máu. Ở Việt Nam trước đây còn lấy máu lại và lọc qua lớp gạc để truyền lại ngay không qua lọc rửa, phương pháp này không đảm bảo hồng cầu sạch, và có thể có một số tai biến do lọc không tốt và còn để lại các yếu tố gây hoạt hóa đông máu. Kết luận Truyền máu đồng loại có thể có nguy cơ gây tai biến truyền máu, phản ứng miễn dịch, lây truyền bệnh nhiễm khuẩn, virus và ức chế miễn dịch. Trong ngoại khoa có thể áp dụng một số kỹ thuật tiết kiệm các sản phẩm của máu và truyền máu tự thân. Trong đó có lấy lại hồng cầu trong mổ (cellsaver) và pha loãng máu đồng thể tích là hai kỹ thuật ngày nay còn được sử dụng nhiều máu do tính hiệu quả và sự đơn giản, an toàn của kỹ thuật. Kỹ thuật truyền máu tự thân ngắt quãng ít được áp dụng nguy cơ do dùng các sản phẩm máu đã được dự trữ lâu ở các trung tâm truyền máu. Ts. Bs. Công Quyết Thắng . về truyền máu và các tiêu chuẩn truyền máu, và các kỹ thuật nhằm hạn chế truyền máu đồng loại và các sản phẩm của máu. Đặc biệt, trong ngoại khoa đó là 3 kỹ thuật: pha loãng máu tích cực trong. máu tự thân để hạn chế truyền máu đồng loại. Tiêu chuẩn truyền máu trong ngoại khoa Nói tới tiêu chuẩn truyền máu trong ngoại khoa là đồng thời phải nói tới các mặt liên quan sau đây: o Hạn. HẠN CHẾ TRUYỀN MÁU – PHA LOÃNG MÁU TRONG NGOẠI KHOA Mở đầu Một trong những tiến bộ của Y học thế kỷ XX là việc tìm ra các nhóm máu và áp dụng truyền máu đồng loại cùng