Thiếu men G6PD - 2 (Glucose 6 phosphate dehydrogenase) pdf

Thiếu men G6PD - 2 (Glucose 6 phosphate dehydrogenase) Chẩn đoán cận lâm sàng Chẩn đoán các trường hợp thiếu G6PDH dựa vào lâm sàng chỉ khi có cơn tán huyết, đôi khi rất khó phát hiện vì tiềm ẩn, khi đó dựa vào các dấu hiệu trên lâm sàng là tình trạng thiếu máu cấp hoặc dựa vào các xét nghiệm gián tiếp như hemoglobine (Hb), hematocrite giảm nhanh. Nếu tan máu nặng, protein gắn Hb như là một haptoglobine và Hb tự do có thể xuất hiện trong huyết tương và nước tiểu, nếu soi hồng cầu không nhuộm thì có thể phát hiện thể Heinz. Nhiều phương pháp và kỹ thuật được đề nghị để phát hiện thiếu men G6PDH đã hỗ trợ rất nhiều để xác định có hay không liên quan đến thiếu hụt G6PDH. Các phương pháp đó có thể là định tính hoặc định lượng. ·Phương pháp huỳnh quang Ernest Beutler (1966) Phương pháp này lần đầu tiên giới thiệu vào năm 1966, mang tính định tính và dựa trên nguyên lý glucose 6 phosphate (G6P) là một chất không phát quang khi có mặt của G6PDH và NAD+, nó sẽ chuyển thành 6 phospho gluconolactone (6PG) là một chất phát quang và có thể nhận biết dưới ánh sáng đèn cực tím. Phương pháp này hiện đang được hãng hóa chất Sigma đưa vào sản xuất thành các kit chuẩn dùng xét nghiệm sàng lọc. Tuy nhiên, phương pháp này có thể bỏ sót trường hợp nữ dị hợp thiếu men G6PDH thấp. ·Phương pháp tạo vòng Formazan của Fujii H (1984) Đây cũng là một phương pháp định tính, dựa trên nguyên lý chuyển màu của MTT từ một chất màu vàng nhạt sang màu xanh sẫm với sự có mặt của G6PDH. Phương pháp có ưu điểm là có thể tiến hành trên các mẫu máu khô (lấy vào giấy thấm Whatmann), sau đó các mảnh giấy thấm được đặt trên thạch chứa hóa chất. Các trường hợp thiếu men G6PDH không có vòng tròn sẫm màu xanh (formazan) được tạo thành. Đường kính của vòng màu xanh nói lên hoạt độ G6PDH có trong mẫu máu. Tuy nhiên, kết quả có được từ phương pháp này cũng phải sau 8 giờ và phụ thuộc vào điều kiện và thời gian bảo quản mẫu máu. ·Phương pháp Akira Hirono (1998) Là phương pháp phát hiện định tính dựa trên nguyên lý như tạo vòng Formazan. Phương pháp này có ưu điểm là trả lời kết quả nhanh chỉ sau 30 phút và không cần các thiết bị đắt tiền. Về nguyên lý cụ thể, G6PDH xúc tác phản ứng chuyển G6P thành 6-GP, phản ứng này có sự tham gia của coenzyme NADP, qua đó NADP (dạng oxy hóa) sẽ chuyển thành NADPH (dạng khử). NADPH tạo ra sẽ khử MTT với sự có mặt của PMS tạo thành sản phẩm có màu xanh sẫm. Những trường hợp thiếu men G6PDH hoàn toàn, thì phản ứng tạo 6-GP sẽ không xảy ra và khi đó NADPH cũng không có để tham gia vào phản ứng chuyển màu nên sản phẩm chỉ có màu hồng (màu của hemoglobine); trường hợp bán thiếu chỉ có một lượng nhỏ NADPH tạo ra nên sản phảm sẽ có màu xanh nhạt. ·Phương pháp định lượng theo kít của hãng Roche Là một trong những phương pháp định lượng được sử dụng để định lượng hoạt độ G6PDH hiện nay. Phương pháp dựa trên nguyên lý nồng độ NADPH được xác định thông qua mật độ quang học đo được ở bước sóng 340nm tại các thời điểm 1 phút, 2 phút và 3 phút. Từ đó xác định được hoạt độ G6PDH. ·Phương pháp sinh học phân tử Gần đây, các kỹ thuật sinh học phân tử đã được áp dụng vào mảng G6PDH và một số enyme khác, đối với phân tích trên G6PDH là xác định các đột biến và dạng biến thể của thiếu hụt men G6PDH Thái độ xử trí Trong những trường hợp tan máu do dùng thuốc hoặc hóa chất, ngay lập tức dừng thuốc, nếu tan máu nặng cần truyền máu. Với những bệnh nhân thiếu G6PDH đã được biết trước thì nên chủ động phòng tránh thức ăn và thuốc có tính oxy hóa, nếu có thể, các bệnh nhân dự định chỉ định thuốc có tính oxy hóa nghi ngờ gây tan máu thì nen sàng lọc G6pDH trước khi dùng. Ý nghĩa thiếu G6PDH về mặt di truyền và lâm sàng ·Về mặt di truyền:G6PDH ở nhiễm sắc thể X, vị trí q28. Sự bất thường của G6PDH được di truyền do một gen bán trội trên nhiễm sắc thể X, do đó gây nên tình trạng di truyền liên kết giới tính. Nghiên cứu về sự đột biến gen, người ta thấy có sự khác nhau giữa các vùng và nhóm dân tộc. Việc nghiên cứu về thiếu hụt G6PDH trong quần thể cho phép phân tích về mức độ thuần khiết của nòi giống, sự lai tạp và sự di cư của các dân tộc. Một vấn đề có thể đặt ra giữa sự thiếu hụt G6PDH với các điều kiện của môi trường, vấn đề ngoại cảnh (nhiễm KSTSR) sẽ có thể gợi lên vai trò của sự cân bằng đa dạng. ·Với lâm sàng:G6PDH được sử dụng trong một số trường hợp ở lâm sàng như trong nhồi máu cơ tim, hoạt độ của G6PDH huyết thanh tăng nhưng mức độ thấp hơn so với LDH và GOT,…Trong nhồi máu cơ tim, G6PDH tăng cao nhất vào khoảng ngày thứ 4 của bệnh và trở về mức bình thường ngày thứ 10. Men này cũng tăng trong trường hợp nhồi máu phổi nhưng trong các bệnh về gan mật thì men vẫn bình thường. Trong thiếu máu tan huyết, đặc biệt giai đoạn cấp có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân như thuốc, phơi nhiễm với hoá chất có tính oxy hoá, ăn đậu favae, dùng một số thuốc sốt rét đã được ghi nhận ở người Caucase. Hoặc vàng da tán huyếtở trẻ sơ sinh cũng do có gen đột biến và thiếu men nên không khử được MetHb tạo thành và dẫn đến huỷ huyết. Trong bệnh sốt rét, G6PDH được chú ý về 2 mặt: vấn đề miễn dịch đối với sốt rét, có sựthiếu hụt men G6PDH. Vấn đề huỷ huyết do mẫn cảm với thuốc sốt rét như primaquine, giải thích vấn đề liên quan còn nhiều tranh cãi và có sự ngẫu nhiên của những gen đột biến (gây tình trạng thiếu G6PDH) có tần số cao hơn ở vùng nhiệt đới và bán nhiệt đới, có khuynh hướng đi cùng với gặp ngẫu nhiên sốt rét do P.falciparum. Thiếu men G6PDH sẽ hạn chế sự phát triển KSTSR trong hồng cầu. Bệnh hay gặp ở châu Phi, Địa Trung Hải, Tây Nam Á và Ấn Độ. KSTSR ở những hồng cầu bị thiếu men G6PDH dễ bị phá huỷ hơn do ảnh hưởng của oxy hoá. Phụ nữ thiếu men G6PDH ít nhiễm sốt rét hơn nam giới thiếu men. Những yếu tố đề kháng tự nhiên bên trong hồng cầu ở người chủ yếu là những thay đổi cấu trúc huyết cầu tố như HbS, C, E, F, thay đổi về số lượng chuỗi trong tổng hợp Hb trong bệnh Thalassemie, hoặc thiếu hụt men G6PDH. Phân loại type thiếu hụt men G6PDH Gen quy định cho G6PDH nằm trên nhiễm sắc thể giới tính X vị trí q28, thông thường các trường hợp thiếu nặng men này ở nam giới và hiếm gặp ở nữ. Trên 200 biến thể được xác định, trong quân đội Mỹ, phát hiện có 2 loại thiếu men G6PDH hay gặp nhất là G6PDHA chiếm khoảng 16% ở người nam giới người Mỹ gốc Phi và loại hiếm hơn G6PDMed hay gặp ở người Hy Lạp, Sardinian, Sephardic Jews, Ả Rập và một số ở vùng Địa Trung Hải. Theo tiến triển bình thường, đời sống hồng cầu khoảng 120 ngày, nhưng men G6PDH hoạt động sẽ yếu dần từ thời gian 60 (50%) ngày trở đi, dù vậy nhưng tế bào hồng cầu vẫn duy trì hoạt động bình thường đủ để hồng cầu tránh khỏi các chất oxy hoá tấn công. Sự suy yếu dần của men G6PDH là nói lên ý nghiã của suy yếu cá nhân. G6PDA giảm đến mức 50% so với chuẩn là 13 ngày trong khi đó G6PDMed giảm đến mức 50% hoạt động chuẩn là chỉ 1-2 ngày. Loại thiếu men G6PDA thường trên hồng cầu non có enzym hoạt động bình thường, trong khi những tế bào hồng cầu già thiếu trầm trọng. Loại thiếu men G6PDMed thì nguy kịch hơn vì sự thiếu hoạt động men xảy ra ở tất cả các loại hồng cầu. Chính vì vậy mà sự tan máu của loại thiếu G6PDA thường tự giới hạn được không cần điều trị, loại thiếu G6PDMed tan máu nặng hơn vì tất cả các tế bào hồng cầu đều có nguy cơ và đôi khi phải truyền máu. Bảng 3. So sánh về lâm sàng của thiếu men G6PDA và G6PDMed Đặc điểm G6PDA G6PDMed Tần suất Quần thể người Mỹ gốc Phi Quần thể dân địa Trung Hải Mức độ tan máu Trung bình Nặng Tan máu do thuốc/ nhiễm trùng Không thường/thường Thường/ Thường Nhu cầu truyền máu Không Đôi khi Tan máu mãn tính Không Không Hầu hết những trường hợp phản ứng tan máu do thuốc có liên quan đến thiếu men G6PDA đều biểu hiện dạng nhẹ hay ẩn lâm sàng. Trong một nghiên cứu trước đây, khoảng 20 người có phản ứng với thuốc nặng có liên quan đến thiếu men G6PDH. Thời gian đó, chloroquine, primaquin được cho hằng tuần cho các quân nhân phục vụ quân đội để phòng bệnh sốt rét mà test kiểm tra men G6PDH thì không thực hiện thường qui, song có thể phản ứng xảy ra đó là do thiếu men G6PDMed, chứ không phải G6PDA. Lý do tại sao vẫn chưa biết rõ. Một số nghiên cứu Brice Weinberg, trung tâm y khoa Duke, Mỹ xác định ở trẻ em Tanzania và Kenya một đột biến gen liên quan đến chất chống oxy hoá có thể giúp bảo vệ được 90% các em chống lại P. falciparum. Đột biến này liên quan đến enzyme tăng sinh NO. Tuy nhiên, NO không giết được P. falciparum mà tác động bằng cách ngăn chặn hồng cầu nhiễm bám vào nhau gây tắc nghẽn một số mạch máu, dẫn đến sốt rét ác tính thể não. Những nghiên cứu liên quan giữa thiếu men G6PDH với bệnh sốt rét Một số nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy tỷ lệ thiếu hụt men G6PDH khác nhau theo các vùng và nhóm dân tộc. Phần lớn tỷ lệ thiếu men G6PDH cao ở các nhóm dân tộc đang sống trong vùng sốt rét lưu hành. Trong điều kiện bình thường, các quá trình chuyển hoá trong hồng cầu đều nhằm hướng bảo vệ cho hồng cầu khỏi bị ảnh hưởng của tác nhân oxy hoá bằng nhiều phản ứng khử. Tuy nhiên, vẫn có khoảng 1% Hb (Fe++) ở dưới dạng Met Hemoglobine (Fe+++) và sự cân bằng được duy trì bởi 2 quá trình oxy hoá Hb thành MetHb và khử MetHb thành Hb.Các phản ứng khử được thực hiện bởi sự vận chuyển H+ tới các chất cần được khử dưới tác dụng của các men đặc hiệu. H+ chủ yếu do thoái biến yếm khí glucose và vòng pentose cung cấp. Có 2 quá trình khử để chuyển MetHb thành Hb. Một quá trình hoạt động trong điều kiện sinh lý bình thường là do NADH2 nhưng chậm: NADH2 MetHemoglobine Diaphorase Methemoglobine + NADH2 Hb + NAD Quá trình thứ 2 do NADPH2 hoạt động nhờ có các men G-6-PD và 6 Phosphogluconate dehydrogenase trong điều kiện có sự thúc đẩy của một số thuốc như xanh methylen hoặc sản phẩm phân hủy của primaquine… NADPH2MetHb reductase MetHb + NADPH2 Hb + NADP Khi hồng cầu già các men khử MetHb giảm và làm cho hồng cầu dễ bị tác dụng bởi một số thuốc có tính oxy hoá Hb thành MetHb và gây ứ đọng MetHb. Với các HC non giàu men có sức bền vững, khử được MetHb tạo thành. Như vậy, khi thiếu G6PDH dẫn đến thiếu NADPH2 và MetHb được tạo thành sẽ không được khử trở lại thành Hb. Mặt khác, Glutathion (GS-SG) cũng không được khử thành Glutathion–SH và thiếu G-SH thì HbH2 O2 bị tích lại trong lòng hồng cầu và trở thành một tác nhân oxy hoá Hb thành MetHb và Coleglobine. Sau đó Coleglobine kết tinh lại thành thể Heinz và làm vỡ HC theo cơ chế cơ học. Một lý giải khác cho quá trình vỡ HC là do thiếu NADPH2 nên HC phải sử dụng NADH2 để thay thế trong các phản ứng khử bảo vệ HC, nhưng sự chuyển hoá glucose cung cấp NADH2 thiếu, dẫn đến thiếu năng lượng cần thiết cho đời sống HC, cho bơm natri nên natri bị ứ đọng, nước vào nhiều và làm huỷ hoại hồng cầu. Nghiên cứu trên thế giới Theo Ernest Beutler, hiện trên thế giới có khoảng 400 triệu người thiếu men G6PDH, bệnh có thể gặp ở tất cả dân tộc. Tỷ lệ thiếu hụt G6PDH khác nhau tùy theo vùng và tùy từng vùng địa lý khác nhau, nhưng cao nhất vẫn là Địa Trung Hải, châu Phi và nam Á, ít nhất là ở bắc Âu. Tại khu vực Đông Nam Á, tỷ lệ thiếu men G6PDH cho biết một số quốc gia như ở Lào là 7.2%, Thái Lan 11.5%, Indonesia là 3.7% và Myanmar là 5.4%, Việt Nam khoảng dao động 3% (Matsuoka H và Kuni Iwai., 2000; T.T.Tĩnh và cs., 2007), tại Pakistan tỷ lệ thiếu men G6PDH khác nhau giữa các dân tộc, thiếu men ở dân tộc Pathan 15.8%, Uzbak là 9.1%, Tajik là 2.9% và Tukoman là 2.1% (Bouma và cs., 1995). Tỷ lệ thiếu men chung ở khu vực Đông Nam Á, Địa Trung Hải và New Papue Gunea là 3-5%. Tỷ lệ này ở nam giới ở các nước Ý, Hy Lạp, Ả Rập cao hơn so với ở nữ, tại Iran tỷ lệ thiếu men G6PDH khoảng từ 10-14,9%. Tỷ lệ thiếu G6PDH trong cộng đồng người da trắng ở Bắc Âu: cứ 1000 người sẽ có một người mắc bệnh thiếu men G6PDH.Trong cộng đồng người Kurd, tỷ lệ thiếu xuất hiện nhiều ở nam giới (50%). Thiếu men G6PDH dạng A cũng rất phổ biến tại Tây Châu Phi; ở Mỹ tỷ lệ mắc phải trong cộng đồng nam giới da đen khoảng 11% và cũng có khoảng 16% nam giới người da đen mắc bệnh thiếu G6PDH không điển hình. Tỷ lệ thiếu men G6PDH tại các vùng SRLH nặng và rất nặng ở những người Mỹ gốc Nam Phi là 13%, đặc biệt ở vùng sa mạc Sahara, tỷ lệ này lên đến 24%. Thiếu hụt men ở vùng dịch tễ châu Phi lên đến 5 – 25%, Trung Đông là 10% [...]... Chí Minh, đạt khoảng 20 % – 25 % cho thấy tỷ lệ trẻ em nam thiếu men G6PDH là khoảng 2% Với các bệnh nhân nhập viện có tiểu huyết sắc tố ở Trung tâm bệnh nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh thì có đến 56% trong số đó bị thiếu men G6PDH trong khi tần xuất thiếu men G6PDH chung của quần thể người Việt Nam là 9,7% (T.T.Hiền và Jeremy F., 20 00) Vấn đề sử dụng primaquine khi người thiếu hụt G6PDH bị mắc sốt rét... rét có KSTSR, tỷ lệ thiếu G6PDH là 60 .71%, trong đó thiếu hoàn toàn là 25 %, trong khi nhóm đối chứng không có KSTSR lại cho tỷ lệ thiếu là 37.04% và thiếu hoàn toàn là 6. 97%, nên nhóm nghiên cứu có nghĩ đến hiện tượng thiếu G6PDH có liên quan đến mắc sốt rét (!) Tại Việt Nam, một nghiên cứu đánh giá quy mô lớn về tình hình thiếu G6PDH 16 dân tộc khác nhau thuộc 10 tỉnhtừ năm 1995 – 20 05 của Tạ Thị Tĩnh... sàng lọc đối tượng có thiếu men G6PDH nên ghi rõ ràng vào hồ sơ bệnh án cho từng cá nhân, nên có kế hoạch khám kiểm tra định kỳ để xác định tình trạng G6PDH, nhóm máu, tình trạng miễn dịch Hiện tại một số vùng không có chỉ định dùng primaquine cho người thiếu men G6PDH, nếu tương lai, cá nhân thiếu men G6PDH được cho phép dùng thuốc này thì nên khuyến cáo phải xét nghiệm men G6PDH Khi dùng thì liều... cho thấy tỷ lệ thiếu G6PDH ở các vùngkhác nhau: thấp nhất là tại huyện Lak tỉnh Đak Lak (0,8%) và cao nhất là Hoà Bình (23 .5%) Về nhóm dân tộc, thì dân tộc Mường có tỷ lệ thiếu G6PDH cao nhất (28 ,6% ) và thấp nhất là ở nhóm dân tộc H’mông (0,3%) Tỷ lệ thiếu men G6PDH ở một số dân tộc sống trong vùng sốt rét lưu hành tại 3 tỉnh Khánh Hoà, Gia Lai, Bình Phước qua điều tra trong 2 năm 199 9 -2 000, Đoàn Hạnh... cũng cho thấy tần suất thiếu men G6PDH cao hay gặp tại các vùng sốt rét lưu hành trên thế giới Điều tra tại Vanuatu cho tỷ lệ thiếu men G6PDH là 6. 8%, mức độ khác nhau tùy theo từng vùng lưu hành 0-3 9% và có tương quan thuận với tình hình sốt rét tại đây (Ganczakowski M và cs., 20 01); nghiên cứu tại Ấn Độ của tác giả Devi ST cho thấy vùng sốt rét lưu hành nặng, tỷ lệ thiếu men G6PDH là 14.13%, trong... Nghiên cứu trong nước Năm 1 969 , Đặng Hanh Phức và cộng sự đã xét nghiệm sàng lọc đơn giản của Brewer cho kết quả tỷ lệ thiếu G6PDH ở Hà Nội là 5.3%, Hải Phòng là 7.5%; năm 1978, Hoàng Văn Sơn cùng cộng sự nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thiếu men G6PDH từ 2- 6 % trên cộng đồng đang sống trong vùng không lưu hành sốt rét, nhưng vùng có sốt rét lưu hành nặng thì tỷ lệ thiếu hụt lên đến 2 0 -2 4%; Nghiên cứu của Đoàn... bị thiếu hụt G6PDH, không biết trước để có hướng xử trí, khi bệnh phát có thể dẫn đến bệnh lý não, biến chứng thần kinh, chậm phát triển tâm thần vận động và có thể tử vong Bệnh không điều trị được chỉ có thể phòng ngừa để tránh bộc phát Công trình “sàng lọc thiếu men G6PDH ở trẻ sơ sinh” tại bệnh viên phụ sản Từ Dũ, 20 06 qua xét nghiệm sàng lọc ở 500 trẻ sơ sinh cho thấy 5.5% trẻ bị thiếu men G6PDH,... nên ở bệnh nhân thiếu men G6PDH, lượng NADPH tại HC thấp sẽ không thích hợp cho quá trình xâm nhập và phát triển của chúng Một nghiên cứu trên in vitro khác, các nhà khoa học nhận định các HC thiếu hụt G6PDH thì khi nhiễm P falciparum bị thực bào mạnh hơn gấp 2- 3 lần so với các HC bình thường cũng bị nhiễm P falciparum Có sự tăng nồng độ của IgG và bổ thể C3 ở bệnh nhân thiếu hụt men G6PDH, tạo điều... 167 6 nam học sinh phổ thông, tuổi từ 6- 1 5, tại 8 huyện thuộc 4 tỉnh Hòa Bình, Hà Giang, Sơn La, Thanh Hóa từ 199 6- 1 997 Kết quả cho thấy, thiếu men G6PDH trên hồng cầu có tỷ lệ cao tại một số vùng sốt rét lưu hành nhẹ như Kim Bôi là 34.1%, Mai Châu là 20 .4%, Như Xuân là 19.7%, Mường La 17.8% và thấp hơn là tại một số vùng sốt rét ít lưu hành như Mèo Vạc là 0.3% và Nga Sơn là 0.5% Tỷ lệ thiếu enzyme G6PDH... động tuỷ xương trở lại Tan máu thiếu men G6PDH có liên quan đến các vùng sốt rét lưu hành? Một lý do đến nay chưa lý giải được rõ ràng là tại sao trẻ em bị Thalassemia có hồng cầu nhiễm KSTSR ít hơn trẻ em không bị Thalassemia, thiếu men G6PDH có hồng cầu nhiễm KSTSR ít hơn người bình thường không thiếu enzyme Phải chăng đây là cơ chế “Bệnh chống bệnh” Do vậy, thiếu men G6PDH không phải là một yếu tố . Thiếu men G6PD - 2 (Glucose 6 phosphate dehydrogenase) Chẩn đoán cận lâm sàng Chẩn đoán các trường hợp thiếu G6PDH dựa vào lâm sàng chỉ khi có cơn tán. Thalassemie, hoặc thiếu hụt men G6PDH. Phân loại type thiếu hụt men G6PDH Gen quy định cho G6PDH nằm trên nhiễm sắc thể giới tính X vị trí q28, thông thường các trường hợp thiếu nặng men này ở nam. của men G6PDH là nói lên ý nghiã của suy yếu cá nhân. G6PDA giảm đến mức 50% so với chuẩn là 13 ngày trong khi đó G6PDMed giảm đến mức 50% hoạt động chuẩn là chỉ 1 -2 ngày. Loại thiếu men G6PDA