VIÊM THẦN KINH TRONG BỆNH PHONG pps

VIÊM THẦN KINH TRONG BỆNH PHONG 1. Đại cương: - Sự tổn hại thần kinh là một vấn đề rất quan trọng trong bệnh phong vì nó là cội rễ của sự tàn tật, dị hình ở mắt, bàn tay, bàn chân. tạo sự tủi nhục bất hạnh cho người bệnh và sự kỳ thị, phân biệt đối xử của cộng đồng; mà phần lớn thầy thuốc thường lơ là hay bỏ qua vấn đề này. - Viêm thần kinh trong bệnh phong được định nghĩa là một bệnh viêm cấp hay mạn tính của các thân thần kinh ngoại biên, thường dẫn đến kết quả mất chức năng từng phần hay hoàn toàn một bộ phận của cơ thể mà thần kinh đó phụ trách. - Thần kinh thường lớn ở những nơi gần tổn thương, đặc biệt xảy ra trong phong thể T và B. - Viêm thần kinh có thể là triệu chứng gợi ý bệnh phong hoặc triệu chứng của bệnh tái phát sau khi ngưng điều trị hoặc là triệu chứng của sự kháng thuốc xảy ra trong thời gian còn điều trị. - Viêm thần kinh thường xảy ra nhất trong phản ứng loại I của phong thể B hoặc phản ứng loại II trong phong thể L. 2. Sinh bệnh học của tổn thương thần kinh: 2.1. Sự biến đổi thần kinh trong bệnh phong thể T (TT, BT). Bệnh nhân này có miễn dịch qua trung gian tế bào cao, sau khi vi khuẩn bám vào tế bào Schwann của thần kinh, nó sẽ sinh sản. Để chống trả lại sự xâm nhập trái phép này, các Lympho T có thẩm quyền miễn dịch bị thu hút đến nơi có vi khuẩn. Sự biến đổi sớm nhất xảy ra là viêm ngay trong dây thần kinh. Vi khuẩn càng sinh sôi nảy nở, các Lyppho T càng được huy động đến. Nó tiết ra Lympho kin tác động đến các đại thực bào ở mô thần kinh, bắt và tiêu diệt vi khuẩn, thoái hoá thành tế bào bán liên, kết tụ thành tế bào khổng lồ Langhans. Lympho T được huy động bao quanh ngày càng nhiều. những biến đổi này tạo nên một u hạt dạng củ ngay trong dây thần kinh (Foca tuberculoid Granuloma). Về phương diện mô học: Tổn thương trong dây thần kinh: U hạt có thể nhỏ chỉ chiếm một phần dây thần kinh, đôi khi là một đám lớn chiếm toàn bộ dây thần kinh. Sự hình thành u này có thể xảy ra nhiều nơi trên dây thần kinh và có thể tạo thành u hạt lớn. Đến giai đoạn cuối u hạt này sẽ thoái hoá bã đậu và biểu hiện bằng áp xe ở dây thần kinh. (Thoái hoá bã đậu do thiếu oxy), hậu quả do tắt mạch máu cung cấp cho dây thần kinh. Quá trình này được hổ trợ do chất men Proteolytique của các bạch cầu phóng thích ra. Ở giữa áp xe là bã đậu, xung quanh gồm các tế bào bán liên, tế bào khổng lồ Langhans và ngoài cùng là nhiều lớp tế bào Lympho. Xử lý quá trình này bằng ngoại khoa, rạch tháo áp xe (giải áp thần kinh). Giai đoạn cuối của tiến trình trên là thay thế tổ chức thần kinh bằng một tổ chức xơ, dẫn đến hình thành một sẹo xơ rắn chắc (dây thần kinh cứng, rắn và không đau). Như vậy: ở người có CMI hữu hiệu, quá trình bệnh lý trong thần kinh là tạo nên u hạt củ. 2.2. Sự biến đổi bệnh phong ở thể LL: Khác hẳn với phong thể T, ngay vào giai đoạn sớm M. Leprae đậu vào các khe của dây thần kinh (interstitia) rồi các đại thực bào đến ăn các vi khuẩn. nhờ quá trình bệnh lý xuất hiện từ từ nên thần kinh có đủ thì giờ để thích nghi và nhu mô thần kinh không bị thâm nhiễm ồ ạt như trong phong thể T. Do sự tiến triển từ từ của thâm nhiễm khe, dây thần kinh có thể to lên nhiều lần so với kích thước bình thường của nó mà không có biểu hiện lâm sàng. Màng bọc của dây thần kinh (Perineurium) và của sợi thần kinh (Epineurium) chỉ có thể chịu đựng một mức giãn rộng vừa phải đến khi hết khả năng chịu đựng thì lâm sàng của tổn thương thần kinh sẽ xuất hiện: Đau, nhạy cảm, mất chức năng thần kinh. nếu bệnh cứ tiến triển nữa sẽ dẫn đến tổn thương nhu mô thần kinh. Trong quá trình này một sự tăng thể tích đột ngột của thần kinh (như một đợt viêm cấp) sẽ đưa đến phù trong lòng thần kinh. Sự tăng chèn ép nhu mô thần kinh có thể tăng chèn ép mạch máu, đưa đến tắt mạch tạo thiếu oxy và tổn hại nhu mô thần kinh. Trong vài trường hợp có thể gây áp xe thần kinh. Lúc giai đoạn cuối này tổn thương tương tự trong phong thể T dẫn đến sẹo xơ thần kinh. 2.3. Sự biến đổi bệnh lý của thần kinh trong phong thể BB, BL: Trong thể trung gian B khi thần kinh bị thương tổn thì cả hai quá trình bệnh lý đã nói trên cùng có mặt. hơn nữa vì CMI trong thể này không thể ổn định nên mọi sự tăng cường đột ngột của khả năng miễn dịch đều có thể làm thương tổn thần kinh lan rộng với tất cả hậu quả của nó trong phản ứng đảo ngược. 3. Triệu chứng của viêm thần kinh (Symptoms): 3.1. Đau ở chi: bệnh nhân cho là thường phong thấp hay đau nhức, có thể xảy ra nhiều ngày thậm chí nhiều tuần trước khi triệu chứng tổn thương thần kinh xuất hiện. 3.2. Cảm giác kiến bò, vướng mạng nhện: rần rần ở da. 3.3. Khô da, nứt da ở vùng thần kinh bị tổn hại. 3.4. Yếu cơ và mất cảm giác. thường là triệu chứng chậm hơn của viêm thần kinh và thường bệnh nhân không chú ý lắm cho đến khi mất cảm giác và liệt xảy ra rõ rệt hơn. Đôi khi viêm thần kinh xãy ra thầm lặng không có triệu chứng (viêm thần kinh âm thầm) chỉ phát hiện được nếu bệnh nhân được thầy thuốc theo dõi kỹ: Đánh giá chức năng thần kinh qua bảng trắc nghiệm cơ và cảm giác, thường hai tuần trắc nghiệm một lần. so sánh với lần khám trước (tăng hơn hai điểm mất cảm giác của một thần kinh phụ trách, ta chẩn đoán là viêm thần kinh âm thầm). 4. Dấu chứng của viêm thần kinh (Signs): 4. 1. Thị chẩn (nhìn): - Có thể thấy thần kinh lớn: Thần kinh trụ, thần kinh cổ. - Da khô do giảm tiết mồ hôi. - Teo cơ (do liệt thần kinh điều khiển) tạo nên những lệch lạc chi như: cò ngón, tay rũ, chân lết. 4. 2. Ấn chẩn (Sờ): - Ta sờ được hình dáng dây thần kinh, độ lớn hay nhỏ so với bình thường, chuỗi hạt và có nhạy cảm hay đau ? bằng ấn chẩn có thể cho cảm giác viêm quanh thần kinh và những sự khác nhau của từng giai đoạn tiến trình viêm. Ví dụ: Một thần kinh đã giảm hiện tượng viêm nhưng vẫn còn lớn, sờ có cảm giác dưới tay hơi mềm. Chú ý: Cần khám thần kinh nhẹ nhàng và luôn nhìn vào mặt bệnh nhân để tránh những cách khám gây đau đớn bệnh nhân không cần thiết. 5. Những test thử đặc biệt: Để đánh giá sự tổn hại thần kinh trong bệnh phong ta dùng các test sau: 5.1. Đánh giá sức cơ (VMT). 5.2. Thử cảm giác (ST): bằng đầu bông gòn, kim, bút bi, nước nóng lạnh. 5.3. Thử sự tiết mồ hôi: dùng test Histamin, là test làm dãn mạch máu ngoài da, bình thường khi dùng test này, vùng da thử sẽ đỏ. Test pilocarpin là test kích thích tăng tiết mồ hôi, thường mất ở những nơi có tổn thương của bệnh phong. 6. Triệu chứng của các thần kinh bị tác động trong viêm: 6.1. Dây thần kinh mặt (dây thần kinh số VII): bị tổn thương thường là nhánh Zygomatic, đưa đến liệt cơ mí mắt dưới, tạo nên mắt thỏ. 6. 2. Dây thần kinh tam thoa (dây thần kinh số V) bị tổn hại dẫn đến: - Giảm cảm giác ở da mặt. - Mất cảm giác kết mạc và giác mạc à mất phản xạ chớp mắt. 6. 3. Dây thần kinh trụ bị tổn hại gây nên: - Mất cảm giác ngón út + ½ ngón số 4 phía lòng bàn tay. - Cò ngón út + ngón đeo nhẫn (ngón 4). - Mất khả năng dạng ngón 4 và 5. 6. 4. Thần kinh giữa: - Mất cảm giác bờ ngoài của lòng bàn tay. đầu các ngón tay cái, trỏ, giữa. - Teo mô cái. - Mất khả năng đối ngón cái với các ngón khác. - Cò ngón cái, trỏ, giữa. - Cò ngón cái dạng chữ Z. 6. 5. Thần kinh quay bị tổn hại: - Rũ cổ tay. - Mất khả năng dạng ngón cái, các ngón tay và cổ tay. 6. 6. Thần kinh mác chung (hông khoeo ngoài) bị tổn thương: - Mất cảm giác lưng bàn chân và mặt ngoài cẳng chân. - bàn chân rũ (chân lết, chân cất cần). 6. 7. Thần kinh chày sau bị tổn hại: - Cò các ngón chân. - Loét gan chân. - Dày sừng lòng bàn chân. 7. Chẩn đoán gián biệt: - Cần gián biệt với những bệnh có tổn hại thần kinh gây nên hậu quả giống bệnh phong (nhưng vô cùng hiếm). - Ở những vùng nội dịch với bệnh phong (Endermic Area) thì sự lớn và đau của dây thần kinh ta chẩn đoán nghi ngờ là bệnh phong. - Ta nên làm sinh thiết thần kinh để chẩn đoán gián biệt. 8. Chẩn đoán viêm thần kinh trong bệnh phong. Để chẩn đoán viêm thần kinh chúng ta phải dựa vào: 8.1. Triệu chứng và dấu chứng lâm sàng. 8.2. Đánh giá chức năng thần kinh qua thử sức cơ và cảm giác (ST và VMT): là vô cùng quan trọng. phải đánh giá sức cơ một tuần một lần và ghi vào hồ sơ theo dõi, một sự gia tăng hơn hai điểm mất cảm giác ở lòng bàn tay hay bàn chân hoặc một sự yếu cơ so với lần đánh giá trước đây. Cho ta biết được thần kinh đang viêm tiến triển. 9. Điều trị viêm thần kinh: 9. 1. Nguyên tắc: - Quan trọng nhất là phải can thiệp bằng Corticosteroids. liều lượng điều trị tại cộng đồng theo phác đồ của tổ chức y tế thế giới (tra cứu chương về phản ứng phong). - Ủ ấm thần kinh viêm. - Nâng đỡ bằng máng bột, băng đeo. - Thuốc giảm đau, an thần hổ trợ thêm. - Vật lý trị liệu cần tập khi triệu chứng viêm cấp giảm để phục hồi chức năng thần kinh. 9. 2. Kỹ thuật điều trị: Xem chuyên đề về điều trị phản ứng phong loại I và II. 9.3. Điều trị ngoại khoa trong viêm thần kinh: Ngoại khoa có một vai trò quan trọng trong việc điều trị viêm thần kinh. Tuy nhiên phải thực hiện khi điều kiện đầy đủ về cơ sở và thầy thuốc có kinh nghiệm. Bốn chỉ định cho điều trị ngoại khoa trong viêm thần kinh: - Áp xe thần kinh (Mổ giải áp). - Điều trị Corticoids không hiệu quả. - Vị trí thần kinh viêm qua những nơi eo hẹp của cơ thể như: thần kinh trụ, thần kinh chày sau. - Mất chức năng thần kinh do chèn ép. 9.4. Vật lý trị liệu trong viêm thần kinh. - Trong trường hợp viêm thần kinh cấp: Tập vật lý trị liệu nên hạn chế, chỉ dụng nẹp hoặc máng bột để cho thần kinh nghỉ ngơi ngay vị trí viêm, không hoạt động. - Khi thần kinh hết sưng đau, mới bắt đầu tập VLTL để phục hồi chức năng thần kinh. 10. Kết luận: Sự phục hồi chức năng hoàn toàn trong mọi trường hợp viêm thần kinh là mục tiêu cốt lõi của người thầy thuốc chống phong. Vì vậy để có thể đạt được mục tiêu này cần có những điều kiện sau: [...]...10.1 Bệnh nhân phải có sự thông hiểu và nhận biết những thay đổi thần kinh trong cơ thể họ và báo cáo với thầy thuốc trong vòng 24 giờ 10.2 Thầy thuốc cần phải phát hiện sớm những trường hợp viêm thần kinh ở bệnh nhân mình theo dõi 10.3 Điều trị nội khoa và VLTL thích hợp, đầy đủ trong từng giai đoạn viêm thần kinh 10.4 Thuốc điều trị cần duy trì ở liều phù hợp và thời gian đầy đủ để giúp cho thần kinh. .. thần kinh 10.4 Thuốc điều trị cần duy trì ở liều phù hợp và thời gian đầy đủ để giúp cho thần kinh được phục hồi xảy ra 10.5 Nếu cần thì nhờ ngoại khoa can thiệp giúp đỡ để giải áp thần kinh tránh chèn ép gây nên tổn hại thần kinh nặng hơn Tài liệu tham khảo 1 Arunthathi (1990), Reactional States In Leprosy, India 2 Ellen Davis Kelly, PhD (1981), American leprosy Missions, Physical therapy in leprosy . của một thần kinh phụ trách, ta chẩn đoán là viêm thần kinh âm thầm). 4. Dấu chứng của viêm thần kinh (Signs): 4. 1. Thị chẩn (nhìn): - Có thể thấy thần kinh lớn: Thần kinh trụ, thần kinh cổ - Vị trí thần kinh viêm qua những nơi eo hẹp của cơ thể như: thần kinh trụ, thần kinh chày sau. - Mất chức năng thần kinh do chèn ép. 9.4. Vật lý trị liệu trong viêm thần kinh. - Trong trường. - Viêm thần kinh thường xảy ra nhất trong phản ứng loại I của phong thể B hoặc phản ứng loại II trong phong thể L. 2. Sinh bệnh học của tổn thương thần kinh: 2.1. Sự biến đổi thần kinh trong