NHỒI MÁU NÃO ppt

NHỒI MÁU NÃO Mục tiêu: — Biết được các thể và cơ chế bệnh sinh các thể nhồi máu não. — Biết được đặc điểm lâm sàng các thể nhồi máu não. — Biết kê đơn điều trị nhồi máu não. 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa nhồi máu não Nhồi máu nãogồm cácquá trìnhbệnh lý gây hẹp hoặc gây tắc mạch máunão, lưu lượng tuần hoàn não của mộtvùng nào đó giảm trầm trọng gây biểu hiện lâm sàng. Đặc điểm lâm sàng đápứng đầy đủ định nghĩa đột qụy nãocủa Tổ chức Y tế Thế giới là mất cấp tính chức năngcủa não (thường là khutrú) tồn tại quá24 giờ hoặc tử vong trước 24giờ, nhữngtriệu chứngthần kinhkhutrúphù hợp với vùng não do độngmạch bị tổn thương phân bố, không do nguyên nhân chấn thương. 1.2. Thuật ngữ Các thuật ngữ sau có ý nghĩa tương đương: — Đột qụy thiếumáu(ischemicstroke). — Nhồimáu não (cerebralinfarction). — Nhũnnãohay nhuyễnnão (encephalomalacia hay ramollissenmentcerebral). 2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não 2.1. Vai trò của huyết áp — Tăng huyết áp mạn tính:làm tăngsinh tế bàocơ trơn, dày lớp áogiữa động mạch,làm hẹp lòng động mạch,giảm khả năng tạo tuầnhoàn bêntạo tiền đề cho sự thiếumáu ở đoạn động mạch ngoại viổ tắc. Ngoài ra, tăng huyếtáp còncó tác dụngthúc đẩyquá trìnhvữa xơ độngmạch. — Huyết áp giảm: khiđó vùng giáp ranhgiữa các vùng phân bố máu củacác động mạchlớn không được tưới máu đầy đủ và gây nên nhồi máu giaothuỷ (watershed infarction). 2.2. Vữa xơ động mạch — Biểu hiện sớm nhất của vữa xơ độngmạch làvết mỡ (fatty streaks). — Nhữngmảngvữa xơ (atherosclerotic plaque) thườngxuất hiện vào thập kỷ thứ ba hoặc thứ tư củacuộc đời. — Các mảng vữa xơ làm tiền đề choquátrình kếttập tiểucầu, hồngcầu tạo tơ huyếtvàtạo huyết khối. Mảng vữa xơ có thể bền vững cũngcó thể bị sùi loét. 2.3. Bệnh lý tim — Rungnhĩ. — Tổn thương thấttrái: nhồi máu cơ tim, dị dạng mạch và đờ thànhthất (sau nhồi máu cơ tim), bệnh cơ tim thể giãn, huyếtkhối. — Tổn thương nhĩ trái: u nhầy,huyết khối,dòngchảy xoáy… — Tổn thương vantim: bệnh vantim bẩmsinh, hẹplá do thấp, sa van2 lá,viêm nội tâm mạc… — Các quá trình can thiệp: thôngtim, phẫu thuật bắc cầu vành, ghép tim… 2.4. Bệnh lý mạch máu — Cothắt mạch não (vasoconstriction). — Các quá trình viêm mạch. 2.5. Các nguyên nhân khác Bệnhhồng cầu lưỡi liềm, đông máu rải rác lòngmạch,bệnh bạchcầu, tăng độ nhớt của máu, khối phát triển nội sọ, ngộ độc CO, nhiễmđộcchì mạn tính, bệnh Moyamoya, sinh đẻ, vết thươnggiập nát lớn 3. Lâm sàng 3.1. Các thể Nhồi máu nãobao gồm các thể chínhsau: — Huyết khối động mạch não. — Tắcmạch. — Hội chứnglỗ khuyết. 3.2. Đặc điểm lâm sàng các thể 3.2.1. Huyết khối động mạch não — Giai đoạn tiền triệu:thường là các triệu chứng thoángbáo, các triệu chứng này rất cóý nghĩa trong chẩnđoán định khu, tuỳ theo vị trí của tổ chức bị thiếu máu mà triệu chứnglâm sàng có khác nhau. + Ở vùngphânbố của độngmạch cảnh: cáccơn thoángbáothường là mù một mắt, liệt nửa người rối loạncảm giác nửa người, rối loạn ngôn ngữ + Ở hệ sống - nền:thấy chóng mặt, songthị, tê, nhìn mờ, nói khó — Hoàn cảnh khởi phát: thườngxảy ravào ban đêm hoặc sáng sớm. — Cách khởi phát: bệnh nhânthường mô tả các triệu chứng xuấthiện độtngột, sau đó tiến triển tăng nặng dần theokiểutuyến tínhhoặc theo kiểu từngnấc. — Các triệu chứng nãochung:đauđầu, cogiật, nôn ít gặp, rốiloạn ý thức nhẹ (hôn mê chỉ khi có nhồi máu diện rộngở bán cầuhoặcở khu vựcdưới lềutiểu não), bệnh nhân có thể có rối loạn cơ vòng, rốiloạn thực vật gặp ở nhữngbệnh nhân có bệnh cảnh lâmsàng nặng nề. — Các triệu chứng thầnkinh khutrú sauthường gặp: + Liệt,rối loạncảm giác nửa người và liệtdây VIItrung ươngđối diện với bán cầu tổn thương. + Rối loạn ngônngữ kiểu vận độnghoặckiểu giác quan khicó tổn thương bán cầu trội. + Nếu tổn thương một nửa thân não, lâm sàng sẽ thấy hội chứnggiao bên. + Rối loạn thị lực, chóng mặt,nhìn đôi. + Rối loạn tâmthần: bệnhnhân rối loạn cảm xúcnhư dễ xúc động, dễ cười,dễ khóc và có biểu hiện trầm cảm. 3.2.2. Nhồi máu lỗ khuyết — Đặcđiểm lâm sàng của nhồimáu lỗ khuyết là các triệuchứng thường nhẹ, rất khu trú, cáctriệu chứngnghèo nàn. — Các thể lâm sàng chính củanhồi máu lỗ khuyết: + Thể vận động đơn thuần (pure motor stroke). + Hội chứngliệtthất điều nửa người và rối loạn ngôn ngữ - bàntay vụng về (ataxic hemiparesis and dysarthria- clumsyhandsyndrome). + Thể cảmgiác đơnthuần. + Thể vận động - cảm giác. 3.2.3. Tắc mạch não — Đặcđiểm: các triệu chứng lâm sàng có đặc điểm nổi bật là xuất hiện độtngột, bệnh khởi phát thường liên quan tới gắng sức hoặc căngthẳng tâm lý. — Triệuchứng lâm sàng: + Các triệu chứng não chung:rối loạný thức, rối loạn cơ vòng,co giật toànthân + Các triệu chứng thầnkinh khu trú: giốngnhư trong huyết khối động mạch não. 4. Chẩn đoán Căn cứ vào lâm sàng, kết hợp chụp cắt lớp vi tính sọ nãocó giátrị chẩn đoán cao nhất. Hình 3.9a: Nhồi máu động mạch não saubên phải. Hình 3.9b: Nhồi máu động mạchnão trước, giữa bên trái. 5. Điều trị 5.1. Nguyên tắc cấp cứu và điều trị Điều trị nhồi máu não cũng tuân thủ theo nguyên tắc của cấp cứu điều trị đột quỵ não nói chung — Duy trì các chức năng sống, các hằng số sinh lý — Chống phù não — Các thuốc nhằm phục hồi và cải thiện dòng máu + Các thuốc tiêu cục huyết: . Yếutố hoạt hoáplasminogen tổ chức liênkết (recombinanttissue -type plasminogen activator :r-TPA). . Streptokinase. . Urokinase. . Yếutố hoạt hoáurokinase plasminogen chuỗi đơn(single - train urokinase plasminogen activator:scu - PA). + Các chất chốngđông: heparine,heparine trọnglượng phân tử thấp. + Các chất kháng tiểu cầu: aspirine, dipyriamol, clopidogrel,ticlopydil, các chất chẹn thủ cảm thể glucoprotein IIb/IIIa. + Các phương pháp khác: + Yếu tố ức chế trực tiếp thrombin:agatroban. . Cácchất ứcchế thụ cảm thể kết dính củatế bào nội mô. . Pha loãng máuvà tăng thể tích:dextran trọng lượngphân tử thấp. . Cácchất làm giảm fibrinogen: ancrod. . Cácchất tácđộng lênvậnmạch. . Cácyếu tố tancục huyếtnội mạch. + Các thuốc có tác dụngtăng cườngnuôi dưỡng (neurotropeeffect)và bảo vệ não (neuroprotectiveeffect). + Bổ sung cơ chất (cerebrolysin, citicholin). + Các thuốc tácdụng quađườngtuần hoàn (neurovascular effect). — Điều trị triệu chứng — Chế độ dinh dưỡng, chăm sóc hộ lý, phục hồi chức năng — Các phương pháp điều trị khác Phẫu thuật vàcông nghệ tế bào gốc (stemcells) — Dự phòng cấp II sớm Câu hỏi ôn tập: 1. Hãy nêu cácthể nhồimáu nãovà cơ chế bênh sinhcủa từngthể? 2. Hãy nêu đặc điểm lâm sàng cuả huyết khối động mạch não, tắcmạch và hội chứng lỗ khuyết? 3. Nêu các phương phápđiều trị nhồi máu não? . NHỒI MÁU NÃO Mục tiêu: — Biết được các thể và cơ chế bệnh sinh các thể nhồi máu não. — Biết được đặc điểm lâm sàng các thể nhồi máu não. — Biết kê đơn điều trị nhồi máu não. 1. Đại. trị nhồi máu não. 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa nhồi máu não Nhồi máu nãogồm cácquá trìnhbệnh lý gây hẹp hoặc gây tắc mạch máunão, lưu lượng tuần hoàn não của mộtvùng nào đó giảm trầm trọng gây biểu. qụy thiếumáu(ischemicstroke). — Nhồimáu não (cerebralinfarction). — Nhũnnãohay nhuyễnnão (encephalomalacia hay ramollissenmentcerebral). 2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não 2.1.