NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP (Kỳ 4) ppt

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP (Kỳ 4) B. Điều trị tái tới máu Mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị NMCT cấp là làm tái tới máu (tái lu thông ĐMV bị tắc) càng sớm càng tốt. Ba biện pháp điều trị tái tới máu hiện nay là: dùng thuốc tiêu huyết khối, can thiệp (nong, đặt stent) động mạch vành cấp, mổ bắc cầu nối chủ-vành cấp. Việc điều trị sớm tái tới máu đã làm giảm mức độ hoại tử cơ tim, giảm tỷ lệ tử vong và bảo tồn chức năng thất trái. 1. Lựa chọn phơng pháp điều trị tái tới máu: Việc lựa chọn phơng pháp điều trị tái tới máu ngay cho bệnh nhân NMCT cấp phụ thuộc vào nhiều yếu tố nh thời gian đến viện, tình trạng bệnh nhân cụ thể, điều kiện trang thiết bị và trình độ của cơ sở y tế. 2. Thời điểm điều trị tái tới máu: Các nghiên cứu đã chứng minh đợc là lợi ích càng lớn nếu tiến hành đợc tái tới máu càng sớm. Nếu thời gian đợc tái tới máu trong vòng 1 giờ đầu (kể từ khi đau) thì lợi ích là lớn nhất. Hiện nay, khi can thiệp ĐMV thì đầu đợc áp dụng ở nhiều trung tâm, thì thời gian để có đợc hiệu quả tốt nhất là trớc 120 phút. Nói chung là trong vòng 12 giờ đầu thì vẫn còn chỉ định điều trị tái tới máu. Nếu sau 12 giờ, mà vẫn còn tồn tại các triệu chứng thì vẫn có thể có lợi ích khi điều trị tái tới máu (không phải là thuốc tiêu huyết khối). 3. Điều trị tái tới máu mạch vành bằng các thuốc tiêu huyết khối: a. Là phơng pháp đơn giản và nên đợc lựa chọn hàng đầu. Các thử nghiệm lớn đã chứng minh các thuốc này làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do NMCT cấp, giải quyết đợc 60 - 90 % các trờng hợp. Nó chính là kỷ nguyên mới thứ hai trong điều trị NMCT cấp sau sự ra đời của các CCU. b. Chỉ định thuốc tiêu huyết khối càng sớm càng tốt và tốt nhất trong vòng 6 giờ đầu, nếu bệnh nhân đến muộn hơn và trong vòng 12 giờ mà vẫn còn tồn tại dấu hiệu của hoại tử cơ tim lan rộng thì vẫn có thể dùng thuốc tiêu huyết khối . c. Các thuốc này có một số chống chỉ định tơng đối và tuyệt đối (Bảng 3-3). Bảng 3-3. Chống chỉ định của thuốc tiêu huyết khối. Chống chỉ định tuyệt đối o Đang có bệnh hoặc thủ thuật gây chảy máu nặng. Thiếu hụt các yếu tố đông máu (rối loạn). Mới bị các chấn thơng nặng. Mới phẫu thuật (<10 ngày). Các thủ thuật xâm lấn (< 10 ngày). Phẫu thuật thần kinh trong vòng 2 tháng. Chảy máu đờng tiêu hoá trong 10 ngày. TBMN trong vòng 1 năm. Tiền sử u não, phình mạch não. Viêm màng ngoài tim cấp. Nghi ngờ tách thành động mạch chủ. Loét đờng tiêu hoá đang tiến triển. Bệnh màng phổi cấp tính. Đang có thai. Chống chỉ định tơng đối: o Huyết áp tối đa > 180 mmHg. Huyết áp tối thiểu > 110 mmHg. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Xuất huyết võng mạc do bệnh lý đái tháo đ- ờng. TBMN > 12 tháng. Có hồi sinh tim phổi trong vòng 10 phút. Đang dùng chống đông kháng Vitamin K lâu dài. Suy thận hoặc gan nặng. Rong kinh rong huyết nặng. 4. Các loại thuốc tiêu huyết khối: a. Việc lựa chọn các thuốc tiêu huyết khối phải cân nhắc dựa vào hoàn cảnh thực tế và giá thành. Trong các thuốc trên, rt-PA đợc các tác giả nớc ngoài a dùng nhng giá thành khá cao. Streptokinase là thuốc cũng đợc dùng rộng rãi, giá thành rẻ hơn và tơng đối ít tai biến. Bảng 3-4. Các loại thuốc tiêu huyết khối và liều dùng. Các thuốc đặc hiệu với fibrin o Alteplase (rt-PA): Tiêm thẳng TM 15 mg sau đó truyền TM 0,75 mg/kg (cho tới 50 mg) trong vòng 30 phút, tiếp theo 0,5 mg/kg (cho tới 35 mg) truyền TM trong 60 phút tiếp. Liều tối đa 100 mg trong 90 phút. Reteplase (r-PA): tiêm thẳng TM 10 đơn vị trong 2 phút, sau đó 30 phút lại tiêm nh vậy (10 đơn vị). Các thuốc không đặc hiệu với fibrin o Streptokinase (SK): Truyền TM 1,5 triệu đơn vị trong vòng 60 phút. Anistreplase (APSAC): tiêm thẳng TM 30 đơn vị trong vòng 2 phút. Urokinase (UK): truyền TM 3 triệu đơn vị trong vòng 60 phút. b. Khi dùng các thuốc tiêu huyết khối bắt buộc phải phối hợp với Heparin vì các nghiên cứu đã chứng minh là làm giảm nguy cơ bị tắc lại mạch sau dùng thuốc tiêu huyết khối. Heparin đợc dùng trớc và sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối 4 giờ thì truyền tiếp Heparin với liều 1000 đv/giờ trong vòng 48 - 72 giờ tiếp. Riêng đối với Streptokinase thì không cần dùng Heparin phối hợp vì thuốc này tác động không đặc hiệu với hệ fibrin nên có thể gây chảy máu nhiều nếu phối hợp Heparin. c. Biến chứng của các thuốc tiêu huyết khối: quan trọng nhất là chảy máu. Chảy máu nội sọ là biến chứng nguy hiểm nhất (gặp ở khoảng 0,5% đối với Streptokinase và 0,7% đối với tPA) , ngoài ra có thể gây chảy máu nhiều bất kể nơi nào. Cần theo dõi thời gian aPTT. Nếu bị mất máu nhiều phải truyền máu, huyết tơng tơi. . NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP (Kỳ 4) B. Điều trị tái tới máu Mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị NMCT cấp là làm tái tới máu (tái lu thông ĐMV bị tắc) càng sớm. tới máu hiện nay là: dùng thuốc tiêu huyết khối, can thiệp (nong, đặt stent) động mạch vành cấp, mổ bắc cầu nối chủ-vành cấp. Việc điều trị sớm tái tới máu đã làm giảm mức độ hoại tử cơ tim, . trình độ của cơ sở y tế. 2. Thời điểm điều trị tái tới máu: Các nghiên cứu đã chứng minh đợc là lợi ích càng lớn nếu tiến hành đợc tái tới máu càng sớm. Nếu thời gian đợc tái tới máu trong vòng