Làm Sao Định Giá Một Bài Viết Lâm Sàng Định giá trị một bài viết nghiên cứu lâm sàng giúp giới chức Y tế thêm vốn liếng để tham gia một đội săn sóc y tế đầu tiên. Những nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng (randomi- -zed controlle trials) là tiêu chuẩn vàng khi nói về giá trị của một can thiệp y học. Một RCT liên hệ đến những tham dự viên được chọn để ngẫu nhiên tham gia vào một nhóm trong những nhóm khác nhau có thể được chỉ định một can thiệp khác nhau. Những nhóm này nên càng giống nhau cành nhiều càng tốt, để cho hiệu nghiệm được chỉ hướng về một can thiệp chung. Loại RCTs mà Dược sĩ thường cần biềt đến là loại so sánh thuốc với một thuốc vờ hay là so sánh hai thuốc với nhau. Tường trình thử nghiệm thường được ấn hành dưới một mô thức nhất định gồm: tóm tắt (abstract), giới thiệu, phương pháp, kết quả, bàn luận, và kết luận. Chúng ta cần ghi những điểm chính khi đọc một bài viết thử nghiệm lâm sàng để đừng quên những điểm chính bàn luận. Có thể liệt kê hai câu hỏi căn bản khi đọc một bài viết thử nghiệm lâm sàng: Thử nghiệm này được ấn hành ở đâu? Một bài viết tường trình RCT đăng trên một tờ báo y khoa nổi tiếng trên thế giới thí dụ như Bristish Medical Journal (BMJ), the Lancet thì có thể như được coi là tiêu chuẩn vàng cuả thông tin về hiệu nghiệm và an toàn của một trị liệu. Nguốn tài trợ cho thử nghiệm. Điều này cũng rất quan trọng khi nhìn đến nguốn tài trợ cho nghiên cứu và sự liên hệ của tác giả nghiên cứu với hãng bào chế thuốc đang nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu có thể bị ảnh hưởng của cả hai yếu tố. Phương pháp Phần phương pháp là phần quan trọng nhất của một tường trình thử nghiệm vì nó là một chỉ định cho biết kết quả đáng tin cậy đến mức nào. Thực sự, phần này nên được đọc đầu tiên, vì nếu phương pháp áp dụng để thử nghiệm có nhược điểm (flawed) trầm trọng thì cả nghiên cứu không có giá trị. 1- Cần biết mục đích lâm sàng chính của thử nghiệm có được xác định rõ ràng không. Thuật ngữ chuyên môn của câu hỏi này là kết quả lâm sàng chính của thử nghiệm (the primary outcome of the trial). Sau dó ta cần tìm hiểu để bảo đảm rằng mục đích này được hoàn tất. 2- Cần chú ý đến chi tiết cho biết những điểm mà thử nghiệm đã áp dụng để tránh tư kiến (bias): thử nghiệm nên được thiết kế và thực hiện trong đường lối mà chỉ có sự can thiệp lâm sàng là ảnh hưởng đến kết quả. Những đo lường trong thử nghiệm cần chú ý đến để tránh tư kiến, và tìm xem phương pháp đo lường đã được trình bày, thực hiện ra sao, có rõ ràng không? Thí dụ: a- Phương pháp dùng thực hiện ngẫu nhiên chọn lựa trong cộng đồng bệnh nhân và phân phối (allocation) ngẫu nhiên cần được xác định. b- Cả nhóm bệnh nhân lẫn quan sát viên, nghiên cứu gia, đều không đuợc biết cả tung tích lẫn phân phối trị liệu (nghiên cứu dấu kín hai bên/mù đôi/double blind study). c- Phương pháp chỉ dùng tham dự viên với những đặc tinh giống nhau (tương đẳng/matching). Cần nhìn vào sự miêu tả những đặc tính căn bản của các bệnh nhân tham dự trong những nhóm khác nhau. Điều này cần thiết để bảo đảm rằng hiệu nghiệm của thuốc A và thuốc B là do chính vì thuốc chứ không phải là do điều trị khác nhau. d- Trừ trường hợp thử nghiệm can thiệp (experimental intervention), tất cả bệnh nhân phải được điều trị như nhau về cách dùng thuốc, khuyên bảo, chỉ dẫn, phương pháp theo dõi bệnh nhân v.v 3- Tiêu chuẩn áp dụng để chấp nhận và từ chối bệnh nhân vào một nghiên cứu cũng cần nhìn đến. 4- Số lượng của nhóm bệnh nhân có đủ lớn cho thử nghiệm không, và thời gian cho thử nghiệm kéo dài bao lâu. 5- Nếu là thử nghiệm về thuốc mới, thì thuốc này cần xem có được so sánh với một thuốc có chuẩn vàng trước đó không? 6- Nếu so sánh hai thuốc thì cần xem liều lượng so sánh hai thuốc có hợp lý không, có thực tế không? 7- Những biến số chọn lựa trong đo lường có thực sự liên quan đến câu trả lời muốn tìm kiếm không? Trong thử nhiệm về thuốc, những dứt điểm hay dấu ghi đại diện (surrogate endpoints/surrogate markers) thường được dùng. Thí dụ như thay đổi trong mật độ xương (bone mineral density/BMD) và tiềm lực thay đổi trong tỉ số gãy xương không có một liên hệ thật sự (true relationship). Tỉ suất gãy xương còn bị ảnh hưởng bởi những yếu tố khác như nguy cơ bệnh nhân bị ngã (fall). Do đó cần phải tìm một gạch-nối rõ ràng và tương hợp vữ ng chắc (consistent) giữa câu hỏi và dứt điểm đại diện. Kết quả - Phần kết quả cũng cần nhìn đến kỹ lưỡng như phần phương pháp. 1- Thử nghiệm thống kê (statistical tests). Cần biết kết quả thử nghiệm là thật sự do hiệu quả chứ không phải do may mắn. Kết quả của thử nghiệm thống kê dựa trên trị số P. Nói chung, một trị số P dưới 0.05 thì chấp nhận được như là một chỉ số thật sự và kết quả có ý nghĩa một cách thống kê. 2- Khoảng tin cậy (confidence intervals/CI). Suy luận căn cứ trên mẫu bệnh nhân ngẫu nhiên chọn thì không chắc chắn, vì nếu một thử nghiệm khi lập lại, những dữ kiện thu thập có thể khác nhau trong mỗi lần. Để đương đầu với mực độ không chắc chắn này, khoảng tin cậy đã được dùng đến. Những con số này đại diện cho một tầm giá trị trong đó có giá trị thật sự. Khoảng tin cậy này quan trọng cho thử nghiệm, tầm khoảng tin cậy càng hẹp, kết quả càng đáng tin cậy. Bởi vậy, nếu khoảng tin cậy cho đo lường hiệu nghiệm của hai thuốc mà có lấn đè (overlap) lên nhau, thì thử nghiệm đã thất bại trong mục đích chứng minh khác biệt giữa hai thuốc. Thông thường 95% của khoảng tin cậy được dùng, có nghĩa là 95% chắn rằng giá trị thật sự của cộng đồng nằm giữa khoảng tin cậy này. 3- Kết quả được diễn tả ra sao? Kết quả có thể được diễn tả như đo lường tương đối hay tuyệt đối, nhưng điều này ít có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng. Thuật ngữ “số cần để trị” (NNT: number needed to treat) có thể giúp đo lường dể hiểu và có ý nghiã hơn. “Số cần để trị” có nghĩa là số người cần trị liệu để tạo thêm một kết quả lâm sàng (outcome) thành công. 4- Cần biết tất cả số bệnh nhân có đều được tính cả vào hay không, ngay cả những bệnh nhân bỏ cuộc giữa nghiên cứu. 5- Dấu ghi đại diện hay dứt điểm đại diện (surrogate markers/surrogate endpoints) so với kết quả lâm sàng cuối cùng (clinical outcome) của thử nghiệm. Mặc dù kết quả lâm sàng chính cuối cùng cho biết thuốc mới có hiệu nghiệm, nhưng cũng nên tìm hiểu điều này có thật sự có giá trị lâm sàng cho bệnh nhân không? Thí dụ nghiên cứu về thuốc biphosphonate, kết quả lâm sàng chính (primary outcome) cuối cùng là mật độ xương, một kết quả dứt điểm đại diện (surrogate endpoint) hay là tỷ suất gãy xương, một kết quả dứt điểm lâm sàng (clinical endpoint)? 6- Ý nghĩa thống kê so với ý nghĩa lâm sàng (statistical significance vs clinical significance). Thí dụ một RCT so sánh hai thuốc trị cao huyết áp, sự khác biệt 1-2mmHg có thể có ý nghĩa thống kê, nhưng thật tình không có ý nghĩa lâm sàng đối với bệnh nhân. 7- Khả năng khái quát hóa hay áp dụng vào cộng đồng (generalizability or applicability of the results to population). Thí dụ liệu một thử nghiệm về thuốc mới, thực hiện ở bên Trung Hoa có thể dùng đuợc một cách hiệu nghiệm cho một cộng đồng ở Hoa kỳ không? Bàn luận, Kết luận và Tóm tắt Phần bàn luận một thử nghiệm lâm sàng là một duyệt lại (review), có phương pháp, kết quả dẫn đến kết luận hợp lý của tác giả. Phần kết luận cần phản ảnh được nghiên cứu tường trình chứ không phải là chủ quan của tác giả. Phần kết luận cũng cần cho biết những điểm bất chắc (inconsistencies) hay khuyết điểm của thử nghiệm. Ngoài ra, bài chuyển dịch này cũng khuyên chúng ta không nên đọc phần tóm tắt và bàn luận trước khi đọc trọn bài viết để tránh tiên kiến mà bài viết có thể có ảnh hưởng đến khi bàn vế phương pháp hay những kết quả dứt điểm cùng kết quả lâm sàng cuối cùng (clinical outcome) của thử nghiệm. Những cân nhắc cuối cùng 1- An toàn: nên nhớ nhiều thử nghiệm (nhất là cho thuốc mới) có thể không có thông tin về phản ứng phụ trầm trọng hay lâu dài (điều này có thể chỉ được phát hiện sau khi thuốc đã được chấp thuận và được dùng sau một thời gian trên bệnh nhân hay trong cộng đồng). 2- Dung nạp: cần tìm hiểu tỉ lệ số bệnh nhân rút lui ra khỏi thử nghiệm khi so sánh với một thử nghiệm tương tự. 3- Hiệu nghiệm: thuốc có hiệu nghiệm ra sao nếu so sánh với thuốc tương đương đã được dùng thông dụng. 4- Giá cả: cần biết giá thuốc có đắt (mắc) quá không? Những thông tin tài chánh thường không được nhắc đến trong thử nghiệm. Phân tích phí tổn-lợi ích (cost-benefit analysis) có được thực hiện không? DS Trịnh Nguyễn Đàm Giang . Làm Sao Định Giá Một Bài Viết Lâm Sàng Định giá trị một bài viết nghiên cứu lâm sàng giúp giới chức Y tế thêm vốn liếng để tham gia một đội săn sóc y tế đầu tiên thể liệt kê hai câu hỏi căn bản khi đọc một bài viết thử nghiệm lâm sàng: Thử nghiệm này được ấn hành ở đâu? Một bài viết tường trình RCT đăng trên một tờ báo y khoa nổi tiếng trên thế giới. một mô thức nhất định gồm: tóm tắt (abstract), giới thiệu, phương pháp, kết quả, bàn luận, và kết luận. Chúng ta cần ghi những điểm chính khi đọc một bài viết thử nghiệm lâm sàng để đừng quên