Một Case về Hypercalcemia Như đã hứa, xin viết một case về hypercalcemia : Bnhân đàn bà, caucasian, khoảng 56-57 tuổi, vào nhà thương vì khó thở và ngủ li bì (lethargy). Máu lấy ở Emergency Dept cho thấy serum calcium 14 g/dL (normal thường ở khoảng 10). Hematocrit 30%, TBMáuTrắng 16nghìn/mm3. Platelet normal. Diện vịnh (serum protein electrophoresis) không thấy monoclonal gammopathy, electrolytes bình thường, serum creatinine: bình thường, thử nghiệm gan: bình thuờng (Total protein, Albumin, bilirubin: normal) Serum Inonized calcium xác nhận tăng Calcium. XR các xương không thấy vết (lesions) ở các xương. Serum Parathyroid hormone chỉ hơi tăng. CAT scan của ngực, bụng chậu cho thấy có một số hạch bạch huyết lớn (adenopathy) ở cuống phổi (hilar area), cũng có hạch ở sau màng bụng (retroperitoneal lymphadenopathy). Bạn nhìn film CAT scan bụng thì thấy có một vài hạch khá lớn, đến 2.5 cm. CAT scan cuả đầu: normal. Bnhân khoẻ mạnh cho đến cách đây 3 tháng, bắt đầu ho. Và vì ho này dai dẳng, không thuyên giảm, bnhân đuợc gửi cho một chuyên viên bệnh phổi: CAT scan phổi cho thấy có hạch ở hai cuống phổi (hilar areas) và dưới chỗ chia đôi cuống phổi chính (subcarinal area). Chuyên viên phổi quyết định làm Mediastinoscopy và bronchoscopy ở thời điểm ấy (cuối tháng 12/2006). Biopsy hạch ở hilar area cho thấy Sarcoidosis dưới kính hiển vi. Bnhân không có bệnh sử lao. Và cho đến nay không sốt. Bình thường bnhân nặng 100 kg (cao 158 cm). Trong 3 tháng qua, mất 30 kg. Ôn lại các cơ quan (review of the systems- ROS) (bnhân đang mơ mơ màng màng- Ôn lại cơ quan với sự giúp đỡ cuả con gái): không có gì lạ: không có bsử đau bụng, không iả chảy, nước đái bình thuờng, không đau khớp, không yếu các bắp thịt, không nhức đầu, mắt không có gì lạ, không có bsử kinh giật. Truớc khi bệnh nhân vào nhà thương: chỉ uống Aspirin, và multivitamin. Bnhân có 3 con từ 24-29 tuổi, sống một mình, làm công nhân trong một hãng điện toán, không hút thuốc, không uống rượu; không có bệnh sử về tâm thần, không có ý tự tử (no suicidal ideation), không có bsử nhiễm hoá chất. Bố mẹ bnhân đã mất: cha mất vì bệnh tim, mẹ bị stroke. Không có bệnh sử ung thư trong gia đình. Mammogram lần cuối tháng 9/2006: negative. Colonoscopy (routine) đã làm năm ngoái: negative. BS điều trị (nội thuơng) cho rằng có thể là sarcoidosis, và đã hỏi ý kiến BS chuyên môn về phổi. BS phổi gọi oncologist/hematologist, yêu cầu bạn cho ý kiến: 1. Bạn có cho đây chính là sarcoidosis hay không ? 2. Nếu không cho là sarcoidosis bạn nghĩ là bệnh gì ? 3. Bạn sẽ đề nghị làm những thử nghiệm gì kế tiếp để tìm ra bệnh ? Note: Bnhân này vào nhà thương khoảng 3-4 ngày trước khi bạn được gọi lên để cho ý kiến. Trong thời gian đó, chỉ 1 ngày sau khi nhập viện, đã bắt buộc phải cho lên máy thở vì oxygen saturation trong máu xuống rất nhanh chóng. Bạn đọc hồ sơ, đi tìm xem có thể thấy note cuả các BS có ai nói rằng rờ thấy hạch (mà nhờ đó bạn có thể đề nghị biopsy hạch này), nhưng họ đều viết là "negative". Họ cũng đã khám hậu môn: negative. Bạn cũng đã nghĩ đến việc nhờ radiologist đâm kim vào retroperitoneal area để tìm histo -phathology diagnosis nhưng bnhân hiện đang trên máy thở, và pulmonary service đã cho chỉ thị truyền heparin (vì họ sợ bnhân đang bị pulmonary emboli). Họ cho Heparin mà không có bằng chứng (empirically) dựa trên clinical presentation. Bnhân quá nguy kịch (unstable) cho nên không thể đưa bnhân xuống khu CAT scan để làm CAT Angiogram cuả phổi (để chứng minh xem có pulmonary emboli hay không) (và cũng không đưa xuống được khu đồng vị phóng xạ để làm V/Q ventilation/perfusion scan (để tìm xác suất pulmonary emboli). 4. Vì bnhân đang được truyền Heparin (empirically), là hematologist consultant, bạn sẽ tính sao v/v này: cho tiếp tục heparin hay ngưng. Nếu tiếp tục, thì dĩ nhiên Intervention radiologist sẽ không thể đâm kim vào bụng để lấy tissue diagnosis cho bạn được. Mà ngưng thì làm sao biết chắc được bnhân không có pulmonary emboli? Gia đình bnhân rất nóng lòng và đang chờ ở phòng đợi, xin một family conference với hemato -logist/oncologist sau khi bạn khám xong. Bạn sẽ cho gia đình biết bạn nghĩ như thế nào? Note: trong khi đó, chuyên viên ID (infectious disease) đang cho bệnh nhân "on isolation" tạm thời cái đã, vì sợ rằng bnhân có thể bị lao ở các hạch. Các cấy máu (và nước đái) cho đến nay không thấy vi trùng nào mọc cả. Hematology- Hypercalcemia (2) (ttheo và hết) Khi khám cơ thể bnhân (physical examination) thì thấy có hạch ở háng bên phải (inguinal lymphadenoapthy), hạch này khoảng 2.5cm - 3cm, rất cứng, và có vẻ là một hạch riêng biệt, không dính tới một khối nào khác bên dưới ( 2.5 - 3cm right inguinal lymphadenopathy, firm to hard, movable - i.e not fixed to the underlying tissue). Vậy bước kế tiếp sẽ là biopsy của hạch này. Tốt nhất là lấy hẳn hạch này ra (excisional biopsy of this mass) (hơn là xẻ ra mà lấy -incisional biopsy) hoặc đâm kim vào cũng dễ (needle biopsy). Chỉ cần ngưng heparin trong vòng 4 giờ thì sẽ không lo ngại gì về chảy máu cả . Sau khi ngưng Heparin, đâm kim vào hạch này ngay tại giuờng bệnh, và histopathology là: Squamous cell carcinoma. Note: histopathology hơi đáng ngạc nhiên, vì đinh ninh phải là lymphoma. Vì đây là squamous cell carcinoma ở háng, vậy thì nguồn gốc tiên khởi của ung thư chỉ có thể là từ (1) cổ tử cung - uterine cervix - hoặc (2) ung thư hậu môn (anal carcinoma) (Note: Ovary có thể cho ra teratoma, nhưng hiếm chạy đến háng: cho nên loại bỏ thuyết này) Cũng có thể là từ ung thư phổi (non small cell carcinoma), nhưng từ phổi chạy tới hạch ở háng thì quả là hiếm Bước kế tiếp là gọi gynecologist để khám tử cung. Khám lại hậu môn thì không thấy gì lạ. Vấn đề ung thư hậu môn (anal) rất quan trọng: vì ung thư ở anus chữa hoàn toàn khác ung thư ruột thẳng (rectal). Và đã có nhiều trường hợp anal cancer có thể chữa khỏi hẳn được (curative intention). Câu hỏi khác là sarcoidosis có thể đi song đôi (coexisting with) với ung thư phổi được không - Trong literature thì việc này đã được mô tả khá rõ rệt. Nhưng presentation ở trường hợp này cho thấy có lẽ không phải từ phổi . Dù có phải là ung thư từ uterine cervix hay không phải; nhưng hiostopathology là squamous cell: chemotherapy agent active nhất vẫn là Carbo-Platin hay CisPlatin containing regimen. Vậy câu hỏi kế tiếp sẽ là: (1) cơ năng thận có "chịu được " (tolerable) - hoá chất này chăng. (2) Và tình trạng tổng quát của bnhân có chịu được chemotherapy hay không. Để trả lời câu hỏi (1): trong medical oncology, thường dùng serum Creatinine (dưới khoảng 1.5 mg/dL) thì chấp nhận được (normal là 0.8- 1.2); hoặc nếu ngại nưã thì lấy nước đái 24 giờ để tính GFR (Glomerular filtration rate); rồi gia giảm liều lượng. Còn câu hỏi (2) : tình trạng bnhân hiện khá nguy kịch, và chắc chắn phải dùng multi-agent regimen, Carboplatin không thôi, sẽ không đủ; và như thế khoảng ngày 7-10 (ngày 1: là ngày bắt đầu cho chemotherapy) thì chắc chắn sẽ đến nadir (điểm thấp nhất cuả tủy xuơng): và sẽ tử vong tại đây; dù rằng dĩ nhiên vẫn có cách "cứu" được tủy xương. Vậy ý kiến cuả medical oncologist: (1) có lẽ ung thư phát xuất từ cổ tử cung (2) tình trạng tổng quát cuả bnhân qúa kém, có lẽ sẽ không chịu được chemotherapy và có thể hiện nay tình trạng bnhân đã đến giai đoạn nguy kịch không trở ngược lại được nưã (irreversible)- Vậy chỉ nên chờ xem (tình trạng) trong vòng 1- 2 tuần nưã xem bnhân có có khá không. Nếu khá lên trong vòng 1 - 2 tuần thì sẽ cho chemotherapy Nếu không khá lên: sẽ đề nghị không chưã trị gì cả, kể cả không chữa hypercalcemia, để bnhân tiếp tục trong hôn mê (comatose) và chết một cách bình thản (peaceful). Bs Nguyễn Tài Mai Note: hypercalcemia trong trường hợp này là một biến chứng tốt (a blessing) cho bnhân, khiến bnhân sẽ chết một cách an lành (peaceful) không khốn cực. Bởi vì tiêu ngữ cuả medicine vẫn là "chớ hại bnhân " ("do no harm") Note: về chữ "mềm" "chắc" "cứng" (soft, firm, hard): hồi nội trú đọc thấy có sách viết: "soft: ngón tay trỏ index rờ vào cằm sẽ thấy soft; rờ vào chỏm mũi - tip of the nose: sẽ thấy "firm", rờ ngón tay vào trán: sẽ gọi là "hard") Kỳ tới : một truờng hợp thiếu máu toàn diện: pancytopenia : mới khám trong hematology consultation cách đây 10 ngày do một chuyên viên khác gửi đến. Bs Nguyễn Tài Mai . Một Case về Hypercalcemia Như đã hứa, xin viết một case về hypercalcemia : Bnhân đàn bà, caucasian, khoảng 56-57 tuổi, vào. cả không chữa hypercalcemia, để bnhân tiếp tục trong hôn mê (comatose) và chết một cách bình thản (peaceful). Bs Nguyễn Tài Mai Note: hypercalcemia trong trường hợp này là một biến chứng tốt. multivitamin. Bnhân có 3 con từ 24-29 tuổi, sống một mình, làm công nhân trong một hãng điện toán, không hút thuốc, không uống rượu; không có bệnh sử về tâm thần, không có ý tự tử (no suicidal ideation),