Một Case Về Hematology (1) Có độc giả yêu cầu viết tiếp về các cases trên trại bệnh Thật sự thì ngày nào cũng đều có nhiều cases khá khó, nhưng quá bận, không còn thì giờ để viết ra Có nhiều cases không ai biết chữa như thế nào nữa Vậy để đáp lại thịnh tình, xin viết ra một case sau đây, cũng dễ thôi Tối thứ bảy vưà qua, có một consultation về máu như sau: Bnhân 75 tuổi, đàn bà, caucasian, được gửi xuống khu Khẩn cấp vì mới tìm ra có cục huyết ở phổi (Pulmonary emboli), do CAT Angiogram. Bnhân này cách đây hai tuần vừa mổ sọ, tìm thấy ung thư chuyển di đến thùy chẩm (occipital area). Bnhân hiện không có triệu chứng của phù não (brain edema) và hiện nay không uống steroids. Bnhân đã có hẹn để đến khám với medical oncologist tuần tới, nhưng chưa kịp đến thì đã tìm ra pulmonary emboli như đã nói trên. Hai năm truớc đây, đã cắt bỏ thận bên phải (right nephrectomy) vì ung thư thận (renal cell carcinoma). Ung thư thận này tìm ra vì bnhân lúc đó thấy nước đái hồng hồng, và thử nghiệm nước đái cho thấy đái ra máu (hematuria), và phát hiện được ung thư thận như đã nói trên. Trong hai năm trời sau đó, không có bằng chứng bên giường bệnh gì cả là ung thư đang tái phát (clinically NED - NED: no evidence of disease). Nhưng cách đây 4 tuần, bnhân than không nhìn thấy rõ ở nửa ngoài của thị truờng mắt trái. MRI của não sau đó phát hiện ung thư tại thùy chẩm, và chuyên viên giải phẫu thần kinh đã mổ não như nói trên. BS chuyên viên nội thương (internist) tại khu Khẩn cấp hỏi ý kiến bạn nên chữa pulmonary emboli như thế nào? Bnhân hiện không có triệu chứng gì cả (không khó thở, nhịp thở 16 lần / phút, nhịp tim 62 lần / phút, nhiệt độ bình thuờng, độ bão hoà oxygen trong máu 95% khi thở không khí bình thuờng (room air). Bnhân nói chuyện bình thường (speech: fluent), không yếu, hoặc sưng phù tay chân (no significant weakness and no swelling of the extremities), chỉ than mắt trái vẫn hơi mờ nhưng đã khá hơn. CAT scan cuả não ngay tối hôm đó chỉ xác nhận tình trạng đã mổ não (S/P-operatively), không có chảy máu, không có phù não, không có gì thay đổi đột biến (no acute change otherwise). Siêu âm cuả hai chân đều không có gì lạ (Ultrasound of the lower extremities were negative for deep venous thrombosis) Câu hỏi: 1. Về PE (pulm emboli), Bạn sẽ đề nghị chữa trị như thế nào? 2. Gia đình bnhân cũng muốn biết tương lai của bnhân ra sao (prognosis), và ý kiến cuả bạn về ung thư (thận, đã chuyển di lên não: tương lai, cách chữa trị) như thế nào. Ý kiến cuả oncologist-hematologist sẽ giúp bnhân và gia đình đi đến được quyết định của riêng họ (reaching their own decisions) Note: Thêm vào bệnh sử: Các yếu tố nào khiến cho y sĩ chỉ thị cho làm CAT ANgiogram, khiến tìm ra Pulm emboli: Bnhân thật ra đang ở một bệnh viện phục hồi (Rehabilitation center) (chuyển sang đấy sau khi mổ não). Bnhân đáng lẽ sẽ về nhà ngày hôm sau, nhưng lúc đó than hơi khó thở. Echocardiogram cho thấy có thể có aneurysm tại root của aorta. CT Angiogram cho thấy có multiple pulmonary emboli, nhưng không thấy aneurysm. Một Case Về Hematology (2- trả lời) Bs Nguyễn Tài Mai Cũng như một số consultations, đây là consultations gọi lúc 11 giờ đêm, và với bệnh sử như trên, xin trả lời qua điện thoại như sau: (1) trong trường hợp này: câu hỏi chính là pulmonary emboli, chữa ra sao. Trong các trường hợp khác, thì dĩ nhiên đã phải bắt đầu truyền Heparin bằng tĩnh mạch ngay (khoảng 1000 đơn vị -units/mỗi giờ - tức là khoảng 20000-24000 units/24 giờ). Tuy nhiên, trường hợp này, bệnh nhân bị chuyển di đến óc do nguồn tiên khởi (primary source) là ung thư thận. Điều đáng lo ngại nhất là trong trường hợp này (với ung thư chuyển di đến não): bắt đầu Heparin (liều cao như nói trên) sẽ gây ra chảy máu trong não và đưa đến tử vong chính vì chảy máu não, vì thế oncologist yêu cầu ĐỪNG cho Heparin . (2) Không cho Heparin, vì thế đề nghị consultation với vascular surgery để ngay tối nay đặt IVC (inferior vena cava) filter, để tránh việc tiếp tục các cục huyết ở dưới chân tiếp tục tràn lên phổi. (3) Sau khi đã đặt IVC filter rồi, thì lúc đó có thể nghĩ đến dùng Heparin liều thấp (chẳng hạn 5000 đơn vị mỗi 12 giờ hay mỗi 8 giờ; hoặc dùng Lovenox chẳng hạn - Nhưng bnhân này khá stable - thì chưa chắc đã phải dùng các biện pháp này (4) Lý do chính bnhân bị cục huyết lên phổi (mà không có trauma, immobilization): có lẽ là tumor emboli hoặc "hypercoagulable state" do chính ung thư: vì thế đây là một bad prognosis. Hiện nay chemotherapy trong việc chữa metastatic diseases từ primary renal cell carcinoma cho các kết quả rất kém: không có thuốc gì hữu hiệu lắm thuốc mới nhất được approved hồi đầu 2006, nhưng cũng không hiệu nghiệm mấy. Cho nên đề nghị bnhân và gia đình nghĩ đến việc không cứu nữa (DNR) (Do not ressuscitate). Note: sáng hôm sau vào khám bnhân, IVC filter đã được đặt tối hôm trước, bnhân không có triệu chứng gì cả, cho nên đề nghị đừng dùng liều Heparin thấp, cũng không cần dùng Lovenox, bnhân được cho xuất viện ngày hôm sau. Note: reference: Sách: Cancer treatment , V. DeVita, year 2005, page 2327 (quyển này 2898 trang - đây là một standard textbook về ung thư dùng trong fellowship về oncology tại HKỳ, mà Venous Thromboembolism (Metastatic brain cancer) chỉ không đến 1/8 trang cho nên đọc sách mà thôi không có cách gì chữa bnhân được !!! phải vào articles và thức trắng đêm trên trại bệnh trong training Một Case về Hematology (3) Xin viết tiếp để tránh hiểu lầm: dĩ nhiên là phải chữa ung thư đã chuyển di đến não bằng radiation therapy. Nhưng còn systemic treatment tức là chemotherapy, immunotherapy etc. thì nay không có thuốc gì hiệu nghiệm lắm cho renal cell carcinoma. Và ung thư thận hiện nay vẫn tìm ra một cách incidental: có nghiã là làm CAT scan chẳng hạn, vì một lý do nào đó (thí dụ đau bụng, chẳng liên quan gì đến thận), cho làm CAT scan , "tự nhiên" nhìn thấy ung thư thận (incidental: "không tìm mà thấy"). Dĩ nhiên là có khi tìm ra vì bnhân thấy máu trong nước đái (macroscopic hematuria) (by naked eyes) hoặc nhìn qua kính hiển vi mới thấy (microscopic hematuria), nhưng mà trường hợp này hiếm hơn Vì thế ung thư thận hiện nay vẫn là một trong các ung thư "chết người" vì quá yên lặng, "no warning" - không báo trước Thường về ung thư thận, oncologists thường đối diện (facing) với những vấn đề như sau: 1. Ung thư thận tìm ra incidental như đã nói, cắt thận ra rồi, bây giờ làm gì (trả lời: không làm gì cả - nhưng bây giờ có người đang nghĩ đến adjuvant chemo - tuy nhiên không có thuốc giết được renal cell cancer thì adjuvant làm gì Cho nước lã, thì cho làm gì). 2. Ung thư đã chuyển di (đến xuơng, đến não): hiện nay không có thuốc gì hiệu nghiệm (chỉ có vài ba thứ thuốc, nhưng hiệu quả rất kém), chính vì thế cho nên mới đề nghị đừng chưã. Dictum của medicine là "do no harm", chemotherapy còn cho side effects hơn là đừng chữa, vì thế mới khuyên "không chữa" và "đừng cứu" (do not rescussitate - DNR). 3. Ung thư từ nơi khác đến thận (note 1): họa hiếm lắm, cả đời mới thấy một hai lần : lymphoma đến thận chẳng hạn. Cái này thì khá hơn, vì chữa lymphoma dễ hơn nhiều và xác suất sống sót khá cao: vậy thì phải chữa cho bằng được. Nhưng biết để mà biết thôi, nó họa hiếm lắm (note 1): đây cũng như có cục ở vú, nhưng tìm ra là ung thư hạch (lymphoma), chứ không phải ung thư vú (adenocarcinoma)- Tôi có 3 bnhân như vậy, nay đã sống trên 5-10 năm (cho CHOP-Rituximab). Còn lymphoma chạy tới thận, thì trong 25 năm, chỉ thấy một lần. Case này - 78 tuổi, male, caucasian - chữa lymphoma ngay, bnhân sống được 3 năm, nhưng sau đau bụng, mất kí, và lạ lùng thay, tìm ra ung thư bọng đái (transitional cell carcinoma - TCC)- bnhân này chết vì TCC trong vòng 2 tháng. Bs Nguyễn Tài Mai . Một Case Về Hematology (1) Có độc giả yêu cầu viết tiếp về các cases trên trại bệnh Thật sự thì ngày nào cũng đều có nhiều cases khá khó, nhưng quá bận, không. viết ra Có nhiều cases không ai biết chữa như thế nào nữa Vậy để đáp lại thịnh tình, xin viết ra một case sau đây, cũng dễ thôi Tối thứ bảy vưà qua, có một consultation về máu như sau: Bnhân. thấy có multiple pulmonary emboli, nhưng không thấy aneurysm. Một Case Về Hematology (2- trả lời) Bs Nguyễn Tài Mai Cũng như một số consultations, đây là consultations gọi lúc 11 giờ đêm,