Đọc Đếm Máu (số 2) Y sĩ thường nhận đuợc kết quả về máu trong vài trường hợp chính : (1) báo cáo in ra trên giấy gửi đến văn phòng, hoặc (2) điện thoại do các phòng thí nghiệm gọi đến vì có một kết quả nào đó trong khi đếm máu qúa bất thường, và cần có sự chú ý của y sĩ ngay tức thì (3) một y sĩ đồng nghiệp gọi telephone đến hỏi ý kiến về một đếm máu nào đó cuả bệnh nhân Trong những truờng hợp đó, thì phải "nghi ngờ" cái đã, vì phải chắc chắn là kết quả đó có phải là do máu cuả chính bệnh nhân ấy hay không. Theo kinh nghiệm riêng trong 25 năm qua, đã có mấy trường hợp về máu đỏ phòng thí nghiệm báo cáo nhầm lẫn. Chẳng hạn một trường hợp điển hình : gọi thỉnh vấn máu khẩn cấp vì Hematocrit cuả bnhân chỉ có 20% ; khi làm lại thì Hematocrit cuả bnhân này hoàn toàn bình thường (42%). Việc đếm sai phiến huyết nhỏ (platelet), thường không phải lỗi cuả phòng thí nghiệm, mà chính vì lầm lỗi về kỹ thuật : "lỗi" thuờng nhất là vì phiến huyết nhỏ tụ lại (clumping) khi làm phết máu, hóa cho nên đọc sai. Cách nhanh nhất để biết phòng thí nghiệm có lỗi lầm hay không là xem xét bệnh sử cẩn thận: và phải tìm ra ngay những đếm máu trong tuần trước, tháng truớc, năm trước để so sánh. Nếu kết quả cho thấy đếm máu giảm quá đột ngột, thì rất đáng nghi ngờ Và chính y sĩ phải nhìn phết máu duới kính hiển vi để xác nhận: sẽ thấy phiến huyết nhỏ có tụ lại với nhau không, khiến cho đếm sai . Lắm khi y sĩ không để ý : một báo cáo về máu cuả một bnhân khác đã đuợc thư ký xếp lộn (nhầm) vào hồ sơ mình đang xem. Vì thế cách tốt nhất (không những chỉ về máu mà thôi) là đọc lớn tiếng lên khi đối diện bệnh nhân, và họ sẽ chữa ngay khi nhận ra lầm lỗi: "Bà B., xin bà kéo ghế đọc với tôi kết quả máu cuả bà làm tuần truớc: Đây này: phòng thí nghiệm mới gửi đến vài ngày qua, tôi đã liếc qua tối hôm truớc: máu cuả bà J.M.T, sinh ngày , 72 tuổi , tôi sẽ giải thích cho bà rõ kết quả thử nghiệm gan cuả bà, Alkaline Phosphatase là bao nhiêu, và theo ý tôi, có nghiã như thế này Tôi sẽ đề nghị mình sẽ làm CAT scan vì những lý do sau " Khi nói như thế, bệnh nhân (và chính mình) sẽ nhận ra lầm lỗi ngay. Khi đã rõ ràng là không có lầm lỗi gì, lúc ấy mới bắt đầu vào việc NTM Đây không phải là chuyện nhỏ nhặt : có một trường hợp telephone do một y sĩ gọi đến yêu cầu thỉnh vấn về máu khẩn cấp vì bệnh nhân thiếu máu qúa nặng. Trong báo cáo về hình thái cuả tế bào máu, đính kèm nhận xét cuả phòng thí nghiệm: "Có những tế bào máu trắng còn qúa trẻ -immature- có thể đây là ung thư máu" Bác sĩ điều trị đã gọi bệnh nhân báo cho bà ta biết kết quả máu như trên, và "có thể có ung thư máu" Bệnh nhân dĩ nhiên rất lo lắng, đến khu máu. Khu này chuẩn bị lấy tủy. Nhưng khi chuyên viên máu khám, thì thấy đây là lỗi cuả phòng thí nghiệm (máu cuả bnhân này, báo cáo cho bệnh nhân kia). Nếu không cẩn thận, cứ lấy tủy, rồi sau này mới biết là việc lấy tủy hoàn toàn không cần thiết: sẽ có thể rất lôi thôi với luật pháp. Đọc Đếm Máu (số 3) Khi đọc một báo cáo về đếm máu toàn phần, việc đầu tiên là nhìn thoáng qua lượng tế bào máu trắng, tế bào máu đỏ, số lượng phiến huyết nhỏ. Câu hỏi đầu tiên là thiếu máu có toàn bộ (pancytopenic) không: có nghiã là tất cả máu trắng, đỏ, phiến huyết đều giảm. Trường hợp này báo hiệu một suy hỏng có lẽ dính líu đến tủy xương, và là môt. điềm bất thường. Tuy rằng có thể đây chỉ là một cơ chế tủy xuơng đang bị đè nén (suppression) ở ngoại biên (peripheral) mà chính tủy xương vẫn còn nguyên vẹn (intact). Vậy thì việc đầu tiên khi thấy pancytopenic (thiếu máu toàn diện) là nghĩ đến việc có cần lấy tủy xương hay không, để xem cơ chế bắt đầu từ tủy hay ngoại biên. Trước khi nói đến việc lấy tủy, nên có ý niệm khái luợc về độ trầm trọng (seriousness) của thiếu máu toàn diện (pancytopenia). Vì nếu rất trầm trọng, thì phải lấy tủy ngay, không chần chờ gì được, vì đây có thể là ung thư máu đang mới bắt đầu. (tiếp) NTM Đọc Đếm Máu (số 4) Trong y khoa, việc quan thiết nhất luôn luôn là y sĩ có phải hành động ngay tức thì không, vì cũng như mọi ngành nghề khác, thời gian là yếu tố hàng đầu. Nói cách khác, cố phải tìm ra nguyên nhân và chữa trị một căn bệnh ngay lúc này, hay có thể chờ đợi Yếu tố nào khiến y sĩ quyết định can thiệp tức thì, hay chờ đợi Mới nghe qua, thì câu hỏi có vẻ ngớ ngẩn, vì y khoa luôn luôn luôn trưc diện với đời sống con người: cái chết là câu trả lời cuối cùng cho y sĩ: bệnh nhân sống hay chết Nhưng đó cũng chỉ là tương đối, bệnh nhân chết lúc mười tám tuổi khác với bệnh nhân chết lúc chín mươi tuổi Y sĩ "giỏi" là người "kéo" đươc cái chết đó cho đến 90 tuổi, vì ai mà chả chết Vậy thì trở lại câu hỏi : "mức độ trầm trọng (seriousness) cuả bệnh gan, bệnh máu, bệnh ung thư, bệnh phổi " Cái đó còn tùy, và tùy thuộc rất nhiều yếu tố: (1) TUỔI cuả bệnh nhân: Y sĩ đươc dạy từ ngày đầu khi bước vào trại bệnh và 100% bệnh sử ở xứ này bắt đầu bằng câu : "bệnh nhân 67 tuổi caucasian, vào nhà thương vì ". Thiếu máu ở một bnhân đàn bà 32 tuổi, còn có kinh nguyệt , khác hẳn thiếu máu ở môt. người đàn ông cũng 32 tuổi. Ở người đàn bà 32 tuổi thì nên đoán là thiếu sắt (vì chảy máu kinh nguyệt quá nhiều - menorrhagia), ở nguời đàn ông 32 tuổi, nếu MCV (mean corpuscular volume) (thể tích trung bình tb đỏ -TTTBD) thấp thì nên đoán là đang chảy máu dạ dày hay ruột, còn nếu TTTBD bình thuờng, thì không có cách gì giải thích ngay được: và có lẽ cần lấy tủy xương hoặc tìm các lý do tán máu (hemolytic anemia). Nếu tán máu serum LDH (lactate dehydrogenase) phải tăng, serum haptoglobin phải giảm, bilirubin sẽ phải tăng Nếu không thấy tán máu, thì phải đưa lý do suy hỏng tủy xương lên hàng đầu, hoặc do một thứ thuốc nào đó mà bệnh nhân đang uống. Lưu ý: Bệnh nhân ngày nay uống đủ thứ thuốc, dược thảo, thuốc nội điạ, thuốc nhập cảng, cho nên yêu cầu bnhân đem TẤT CẢ các thứ "thuốc" mà họ đang uống (2) GIỐNG DÂN: Tại sao ngay câu đầu cuả bệnh sử đã phải nêu ngay "caucasian" "African American" "of Vietnamese origin": bởi vì bệnh đặc thù cuả từng nhóm dân : người Khmer chẳng hạn thường thấy Hemoglobin E làm cho họ thiếu máu, người da đen thì dĩ nhiên phải tìm Sickle cell anemia , người VN cũng có một số Thalassemias. Thalassemia thì MCV thường rất thấp (mà RBC - đếm tbđỏ - tăng) (xin lưu ý RBC, chứ không phải Hemoglobin hay Hematocrit). (3) NHANH HAY CHẬM: Thiếu máu có thể xuất hiện đột ngột (rất nhanh - acute) hoặc từ từ (trì tính - chronic): Chính vì thế, cần hỏi bệnh sử rất cẩn thận, đòi cho xem tất cả những đếm máu trong vòng 10, 15 năm trước, tháng trước, tuần trước Nếu tháng trước bình thường mà bây giờ thiếu máu toàn diện (pancytopenic), bệnh nhân không uống thuốc gì, thì chỉ có viral (hiếm) hay ung thư máu (thường hơn), và phải lấy tủy xương tức thì Còn chỉ thiếu máu đỏ, mà TTTBD (MCV- mean Corpuscular volume) BÌNH THƯỜNG: chắc phải là chảy máu trong đuờng tiêu hoá CẤP tính và khám hậu môn, hay thử phân có thể thấy có máu. Nếu thiếu máu đỏ trì tính, mà TTTBD (MCV-mean Corpuscular volume) THẤP: có lẽ thiếu sắt vì chảy máu kinh nguyệt qúa nhiều hay chảy máu ở đường tiêu hóa: nên đi tìm loét dạ dày hay ung thư ruột già (colorectal cancer) (4) BỆNH NHÂN THẤY máu trong phân: thường thường chảy máu trong đường tiêu hoá (dạ dày, ruột già - colon): bnhân thường không thấy máu trong phân (mỗi phút một giọt, vài ngày mất vài trăm phân khối máu): nếu thấy máu đỏ tươi trong phân (hematochezia): có lẽ là chảy máu từ ruột thẳng (trực tràng - rectum) hoặc trĩ (hemorrhoids). Có khi không thấy máu trong phân bằng mắt thường nhưng tìm ra máu trong phân bằng thử nghiệm (occult blood in stool)(OB/stool): báo hiệu cho biết có chảy máu. Nhưng OB/stool negative không có nghiã là không chảy máu: thử nghiệm này đã không "bắt được" việc bnhân đang chảy máu, vì lượng máu chảy quá thấp chẳng hạn - hoặc có lúc chảy rồi có lúc ngưng - intermittent. Cho nên mắt không thấy máu trong phân cũng không có nghiã gì lắm: đã nghi ngờ thì phải gửi đi soi ruột và dạ dày (bao tử) Khi chảy máu ở đường tiêu hoá phiá trên (upper GI tract) (dạ dày, hoặc quãng đầu ruột non-duodenum) thì phân thường có màu bã cà phê (coffee ground) (melena). Bệnh nhân thường hỏi: tôi bị đổ máu cam (chảy máu mũi): có lẽ việc này làm cho tôi thiếu máu. Không, chảy máu mũi hầu như chả bao giờ nặng đến nỗi làm cho người ta thiếu máu; nhưng nên nhớ: bệnh nhân nuốt máu xuống đường ruột: khiến cho test tìm máu trong phân (OB/stool) trở thành có chảy máu trong đường tiêu hoá nhưng test này dĩ nhiên là sai (falsely positive). Còn bnhân ói ra máu (hematemesis) thì ngày nay hiếm nhưng có khi thấy trong phùi bao tử (hiatal hernia) (hiếm) hoặc chảy máu vì variceal bleeding (thường hơn) (ngày xưa thì hematemesis thường do loét bao tử hay duodenum). Khi bnhân nói là "ói" ra máu thì phải biết chắc là bnhân MỬA (vomit) ra máu (Hematemesis) hay thật sự máu này từ đường phổi (HO ra máu - Hemoptysis) (máu trong đờm - lưu ý: chữ trong dân gian: gọi đờm là "phlegm" - blood in phlegm). (còn tiếp) . Đọc Đếm Máu (số 3) Khi đọc một báo cáo về đếm máu toàn phần, việc đầu tiên là nhìn thoáng qua lượng tế bào máu trắng, tế bào máu đỏ, số lượng phiến huyết nhỏ. Câu hỏi đầu tiên là thiếu máu. Đọc Đếm Máu (số 2) Y sĩ thường nhận đuợc kết quả về máu trong vài trường hợp chính : (1) báo cáo in ra trên giấy gửi đến văn phòng, hoặc (2) điện thoại do các phòng. của thiếu máu toàn diện (pancytopenia). Vì nếu rất trầm trọng, thì phải lấy tủy ngay, không chần chờ gì được, vì đây có thể là ung thư máu đang mới bắt đầu. (tiếp) NTM Đọc Đếm Máu (số 4) Trong