NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG doc

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Huyết áp 140/90 mm Hg đủ thấp chưa cho bệnh nhân cao huyết áp không bị bệnh tiểu đường? Hầu hết hướng dẫn bệnh cao huyết áp khuyên huyết áp mục tiêu cho bệnh nhân tăng huyết áp không bị bệnh tiểu đường là 140/90 mm Hg. Nhưng, không có thử nghiệm ngẩu nhiên về giảm huyết áp tâm thu xuống 130 mm Hg cho nhóm dân số này. Với tài trợ của 3 công ty Dược, các nhà điều tra ngưới Ý nghiên cứu ngẩu nhiên 1111 bệnh nhân cao huyết áp không tiểu đường ở mức độ chặt chẻ (< 130 mm Hg) hay thông thường (< 140 mm Hg).Những bệnh nhân này tuổi trung bình 55 có huyết áp tâm thu căn bản là 150 mm Hg sau khi nhận thuốc điều trị cao huyết áp ít nhất 12 tuần, và có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Điều trị theo lối mở và tùy theo cá nhân, gồm điều trị trước đây, với nhiều kết hợp furosemide, hydrochlorothiazide, ramipril, telmisartan, amlodipine, bisoprolol và clonidine. Bác sĩ đo huyết áp bằng thính chẩn mỗi 4 tháng và báo cáo trị số trung bình của 3 lần đo vị thế ngồi sau khi nghỉ 10 phút. Ở nhóm kiểm soát chặt chẻ, 1 lần đọc huyết áp tâm thu trên 130 mm Hg ở bất cứ lần khám nào cần phải tăng liều điều trị ; ở nhóm điều trị thông thường, 1 lần huyết áp tâm thu < 130 ở bất cứ lần khám nào cũng cần phải giảm liều. Kết quả chấm dứt nghiên cứu chính là tỷ lệ lưu hành (prevalence) trên điện tâm đồ tâm thất trái phì đại, do những người đọc không biết bệnh nhân được điều trị theo lối nào. Ở mức căn bản, huyết áp của 2 nhóm ngang nhau, và khoảng chừng 20% bệnh nhân trong mỗi nhóm bị lớn tâm thất trái (LVH : left ventricular hypertrophy). Sau 2 năm, 27% nhóm kiểm soát thống thường và 72% nhóm kiểm soát chặt chẻ có huyết áp tâm thu < 130 mm Hg, và có nhiều bệnh nhân hơn đáng kể trong nhóm điều trị thông thường có tâm thất trái lớn ( 17.0% so với 11.3% nhóm kiểm soát chặt chẻ). Ngoài ra, nhiều bệnh nhân trong nhóm kiểm soát thông thường hơn đáng kể nhóm kiểm soát chặt chẻ đạt điểm chấm dứt nghiên cứu phụ gồm bất cứ 1 trong 9 kết quả tác dụng nghịch lâm sàng tim mạch. Bình luận : Tâm thất trái lớn không phải là kết quả chính chấm dứt nghiên cứu, nhưng là tiên đoán có trọng lượng về sự cố tim mạch. Theo nghiên cứu này, tiếp cận hung hãn để giảm huyết áp có thể dung nạp tốt và có thể giảm số lần xảy ra tác dụng nghịch tim mạch. Cần nhiều nghiên cứu lớn hơn và lâu dài hơn để đo trực tiếp kết quả ở người lớn và kiểm tra giả thuyết này ở bệnh nhân có nguy cơ căn bản thấp. Theo Lancet 08.15.09 Testosterone có tác dụng khuyến khích ở bệnh nhân cao tuổi suy tim Các nhà nghiên cứu Ý cho thấy Testosterone tác dụng dài đứng dầu bảng các điều trị tối ưu có vẻ cải thiện một số triệu chứng ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mãn. Bs Giuseppe Caminiti ở La-mã và cộng sự báo cáo điều tìm thấy trên báo bác sĩ chuyên khoa bệnh tim ngày 09.01.09. Những người được tiêm bắp testosterone tác dụng dài đã tăng cường khả năng tập thể dục, lực cơ bắp, chuyển hóa glucose và mức nhạy cảm phản xạ áp (BRS : Baroreflex Sensitivity) so với người dùng giả dược. Nghiên cứu của nhóm này cho thấy bệnh nhân suy tim đang được điều trị tối ưu vẫn còn được hưởnglợi khi thêm điều trị testosterone, thuốc có vẻ an toàn và dung nạp tốt, cải thiện một số tính chất chính. - Testosterone có tác dụng trực tiếp lên cơ bắp không ? Bác sĩ Caminiti và cộng sự chọn 70 nam bệnh nhân cao tuổi suy tim xung huyết nhận thêm 1000 mg testosterone undecanoate tiêm bắp, liều giống như liều dùng cho người giảm năng tuyến sinh dục (hypogonadism), hay giả dược, lúc bắt đầu, 6 tuần và 12 tuần. Tất cả bệnh nhân đều được đo điện tâm đồ, trắc nghiệm chức năng tim phổi khi tập thể dục, trắc nghiệm đi bộ 6 phút, sức co rút cơ 4 đầu dụng ý, lực co rút đẳng động (isokinetic strength) và mức nhạy cảm phản xạ áp. Quan sát gợi ý hiệu quả của hormon có vẻ qua trung gian tác dụng trực tiếp lên cơ thay vì thay đổi chức năng của tâm thất trái. Không thấy chứng cứ trên nghiên cứu, nhưng nghiên cứu trên thú vật cho thấy testosterone cải thiện chuyển hóa ở mức cơ bắp. Sự kiện testosterone cải thiện chuyển hóa insulin, đề kháng insulin và chuyển hóa glucose đều quan trọng vì những yếu tố này góp phần làm suy tim tệ hại hơn. - Phụ nữ cũng có lợi khi dùng testosterone Phụ nữ dùng testosterone cũng cải thiện bậc suy tim của hội bệnh tim New York. Bệnh nhân bảo cảm thấy khoẻ hơn so với người không dùng testosterone, nhưng điều quan trọng là cải thiện những đo lường khách quan để biết tiên lượng bệnh suy tim. - Testosterone có thể dùng cho người có mức testosterone thấp Chỉ định này chưa được công nhận, cần có nghiên cứu lớn và nhiều trung tâm về vấn đề này. Nhưng có hy vọng dùng cho bệnh nhân với mức testosterone thấp. Theo J Am Col Am College CArdiology 09.01.09 Không nên dùng Aspirin cho người không có triệu chứng xơ vữa động mạch: Theo hướng dẫn điều trị hiện nay, bệnh nhân có nguy cơ tim mạch hay tai biến mạch máu não thường được khuyên dùng aspirin. Hơn nữa aspirin, bán không cần toa, như vậy độc tính không cao, nên dùng có lẽ an toàn dầu cho đủ chứng cứ. Nghiên cứu ATT (AntiThrobic Trialists) đăng trên báo Lancet tháng 5/09 cho biết kết quả nghiên cứu không hổ trợ cho việc dùng aspirin. Trong hội nghị bệnh tim mạch Âu châu tháng 8/09, nghiên cứu AAA ( Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis) cũng cho kết quả tương tự. Từ năm 1998 đến 2001 , các nhà nghiên cứu tuyển mộ bệnh nhân từ 55 đến 75 tuổi không có triệu chứng xơ vữa động mạch vành và đo chỉ số huyết áp ở mắt cá và cánh tay trên (ABI: Ankle-Brachial Index). Chỉ số ABI thấp liên quan đến tăng nguy cơ tai biến tim mạch trong tương lai. Họ tìm được 3350 người chỉ số ABI thấp đủ tiêu chuẩn gia nhập nghiên cứu. Họ phân phối ngẫu nhiên những bệnh nhân này hoặc dùng viên aspirin 100 mg không rã ở dạ dày hoặc giả dược với thời gian theo dõi trung bình 8.2 năm. Điểm chấm dứt nghiên cứu chính là bắt đầu có tai biến động mạch vành chết người hay không chết, đột quỵ hay tái tạo mạch máu. Điểm chấm dứt phụ là tai biến mạch máu, gồm tai biến động mạch vành, đột quỵ hay tái tạo mạch máu, đau thắt ngực, khập khiển cách hồi, cơn thiếu máu cục bộ thoảng qua, và tử suất do bất cứ nguyên nhân nào. Bệnh nhân cả 2 nhóm trên 62 tuổi, 30% là đàn ông, và kèm thêm bệnh.1/3 bệnh nhân hút thuốc. Aspirin không có hiệu quả về giảm tai biến tim mạch và mạch máu não. Tất cả có 357 tai biến, 181 (10.8%) trong nhóm dùng aspirin và 176 (10.5%) trong nhóm giả dược. Tác giả nghiên cứu kết luận aspirin không giúp gì thêm, lại tăng nguy cơ xuất huyết. Ông đề nghị dùng statin cho bệnh nhân xơ vữa động mạch, và nếu cần nên dùng thuốc chống tiểu cầu mạnh hơn như Plavix. Bác sĩ Patrono bảo nghiên cứu này có lẽ do số người tham dự thấp, nên thiếu cường độ (underpowered). Kích thước của nghiên cứu phải 4 lần lớn hơn để đạt được khả năng giảm nguy cơ tương đối 12%. Những nghiên cứu khác là sự hiện diện của bệnh động mạch ngoại vi, dầu có triệu chứng hay không, có thể làm cho hoạt động của tiểu cầu càng phụ thuộc với ATP hơn là thromboxane. Tiểu cầu thay đổi nhanh liên quan đến bệnh động mạch ngoại vi-ít nhất ở vài bệnh nhân- cũng là nguyên nhân đối nghịch này. Tỷ số aldosterone/renin liên quan với khối lượng tâm thất trái ở trẻ em cao huyết áp Bác sĩ Rongling Li đại học y khoa Tennessee ở Memphis và cộng sự ghi nhận tỷ số aldosterone/renin có thể tiên đoán cao huyết áp ở người lớn và cũng liên kết với đo lường bệnh tim mạch ở người lớn cao huyết áp. Tuy nhiên, người ta không biết nhiều về liên kết này ở trẻ em. Để điều tra thêm, các nhà điều tra nghiên cứu 73 trẻ em da đen và 29 trẻ em da trắng được giới thiệu đến phòng khám đại học vì cao huyết áp. Không em nào đang dùng thuốc cao huyết áp hay có bệnh tim hay bệnh thận. Tỷ số aldosterone/renin huyết không liên quan với kết quả theo dõi huyết áp 24 giờ trong khi bệnh nhân di chuyển, nhưng sau khi điều chỉnh thì thấy liên quan với chỉ số căn cứ trên khối lượng tâm thất trái và chiều cao. Trẻ em da đen có nồng độ aldosterone huyết thanh và hoạt động renin huyết tương thấp hơn đáng kể so với trẻ em da trắng. Tuy nhiên, tỷ số 2 chất này không khác biệt đáng kể với chủng tộc. Các nhà nghiên cứu kết luận tăng tỷ số aldosterone/renin liên quan đáng kể với tăng khối lượng tâm thất trái sau khi loại bỏ những nguy cơ khác. Ngoài ra, liên quan này không phụ thuộc với huyết áp 24 giờ khi bệnh nhân di động, gợi ý tỷ số này có thể tiên đoán sớm hư hại cơ quan ở trẻ em. Trong một bài của ban biên tập, bác sĩ Matthew W. Gilman đại học y khoa Harvard ở Boston, ghi nhận có nhiều bệnh khác nhau gồm xơ vữa động mạch, cứng động mạch, rối loạn chức năng nội mô, và như bác sĩ Li đã nêu, phì đại tâm thất trái có thể xuất hiện lúc còn nhỏ hay thời kỳ thiếu niên, và cao huyết áp có thể tiên đoán tất cả, hoặc theo hàng ngang hay hàng dọc. Một bài khác của bác sĩ R. Thomas Collins II ở bệnh viện nhi đồng Philadelphia, thấy cao huyết áp trẻ em thường chưa được chẩn đoán đầy đủ và tiếp cận vấn đề hiện nay không dựa trên nguy cơ tim mạch lâu dài. Những bác sĩ này nhấn mạnh cần can thiệp thay đổi dinh dưỡng và lối sống sớm hơn là trễ. Theo J Pediatr 2009;155:170-175 Đo procalcitonin có thể giảm tỷ số sử dụng kháng sinh cho nhiễm trùng đường hô hấp dưới Procalcitonin viết tắt là PCT, là một protein prohormone của calcitonin, nặng 14kDa, là chất đánh dấu sớm và đặc thù cho bệnh nhiễm trùng. Trước đây, người ta dựa trên triệu chứng sốt, lượng bạch cầu và % neutrophils tăng cao, mới đây là CRP, và từ thập niên 1990, PCT được chú ý. Mức PCT tăng nhanh hơn CRP và chỉ tăng nhẹ nếu nhiễm siêu vi, nhưng có thể tăng cao gấp ngàn lần trong trường hợp nhiễm khuẩn xâm lấn trầm- trọng. Đo PCT có thể giảm tỷ lệ sử dụng kháng sinh cho nhiễm trùng đường hô hấp dưới, theo kết quả nghiên cứu nhiều trung tâm, ngẩu nhiên, có kiểm chứng được báo cáo trên báo của hội y sĩ Hoa-kỳ ngày 09.09.09. Theo bác sĩ Philipp Schuetz, bệnh viện đại học Basel ở Thụy sĩ và cộng sự trong nghiên cứu ProHOSP: “sử dụng kháng sinh không cần thiết góp phần tăng cao vi trùng kháng thuốc và tăng chi phí điều trị cũng như nguy cơ tác dụng nghịch do thuốc gây nên. Chỉ định thường gặp khi kê đơn kháng sinh ở vùng bắc bán cầu là nhiễm trùng đường hô hấp dưới (LRTI: lower respiratory tract infection), được xếp mức trầm trọng từ viêm phế quản cấp tự giới hạn đến bệnh COPD trở nặng, đến bệnh viêm phổi mắc ở cộng đồng đe dọa tính mạng. Mục đích của nghiên cứu là xem thử dùng phác đồ điều trị dựa trên PCT có giảm sử dụng kháng sinh không mà không tăng nguy cơ tác dụng nghịch ở bệnh nhân nhiễm trùng đường hô hấp dưới. Giữa tháng 10 2006 và tháng 3 năm 2008, tất cả có 1359 bệnh nhân phần lớn là nhiễm trùng đường hô hấp dưới trầm trọng thấy ở khu cấp cứu ở 6 bệnh viện bậc 3 tại Thụy-sĩ, được phân phối ngẫu nhiên ở nhóm PCT hay nhóm kiểm chứng. Trong nhóm PCT, bệnh nhân được cấp kháng sinh dựa theo phác đồ điều trị trên PCT với những mức định trước bắt đầu hay ngưng kháng sinh, trong khi nhóm kiểm chứng, kháng sinh được cung cấp theo hướng dẫn căn bản. Mức PCT huyết thanh đo tại mỗi bệnh viện, và hướng dẫn có sẵn trên website. Kết quả chính của nghiên cứu là tập hợp một số điểm như chết, nằm ICU, biến chứng bệnh, hay nhiễm trùng tái phát trong vòng 30 ngày. Giới hạn chứng tỏ không thua kém trong vòng 7.5%. Những kết quả phụ gồm phơi nhiễm với kháng sinh và tác dụng nghịch do kháng sinh. [...]... trong các bệnh viêm phổi mắc ở cộng đồng, bệnh COPD trở nặng và viêm phế quản cấp tác dụng nghịch do kháng sinh cũng ít hơn ở nhóm PCT Khuyết điểm của nghiên cứu, theo bài báo, có thể các bác sĩ không muốn ai để ý nên tốt hơn là theo đúng hướng dẫn nghiên cứu, chứ trong thực hành có thể khác biệt nhiều hơn Chúng tôi không biết chi phí đo PCT là bao nhiêu, nhưng nếu áp dụng được ở những nước đang phát . đạt điểm chấm dứt nghiên cứu phụ gồm bất cứ 1 trong 9 kết quả tác dụng nghịch lâm sàng tim mạch. Bình luận : Tâm thất trái lớn không phải là kết quả chính chấm dứt nghiên cứu, nhưng là tiên. cứ. Nghiên cứu ATT (AntiThrobic Trialists) đăng trên báo Lancet tháng 5/09 cho biết kết quả nghiên cứu không hổ trợ cho việc dùng aspirin. Trong hội nghị bệnh tim mạch Âu châu tháng 8/09, nghiên. bảo nghiên cứu này có lẽ do số người tham dự thấp, nên thiếu cường độ (underpowered). Kích thước của nghiên cứu phải 4 lần lớn hơn để đạt được khả năng giảm nguy cơ tương đối 12%. Những nghiên