CHẾT ĐUỐI - Phần 1 doc

CHẾT ĐUỐI Phần 1 1/ĐỊNH NGHĨA CÁC THUẬT NGỮ LIÊN QUAN VỚI TAI NẠN CHÌM DROWNING (CHẾT ĐUỐI) là chết do ngộp thở vì bị chìm trong chất dịch NEAR DROWNING (SUÝT CHẾT ĐUỐI) : - là sống sót (ít nhất là tạm thời) sau một tai nạn khiến bị chìm trong nước. - nạn nhân suýt chết đuối, sau khi đã sống sót biến cố, có nguy cơ quan trọng phát triển loạn năng cơ quan (organ dysfunction) nghiêm trọng và tử vong sau đó. - suýt chết đuối được định nghĩa là sống sót hơn 24 giờ sau khi bị chìm trong nước, và có khuynh hướng xảy ra nơi những người trẻ hoàn toàn khỏe mạnh. IMMERSION SYNDROME (HỘI CHỨNG CHẾT CHÌM) : là chết đột ngột sau khi bị chìm vào nước lạnh, có lẽ thứ phát ngừng tim vô tâm thu do thần kinh phế vị. WET DROWNINGS ( CHẾT ĐUỐI ƯỚT ) : - là chết đuối trong đó nước được hít vào trong biến cố ; 80% đến 90 % chết đuối được xếp loại là chết đuối ướt. - trong chết đuối ướt, nước bị hít vào trong phổi, làm biến mất lớp surfactant, làm cho sự truyền khí trong phế nang bị giảm, gây nên xẹp phổi và ventilation-perfusion mismatch. DRY DROWNINGS ( CHẾT ĐUỐI KHÔ ) : - là chết đuối trong đó sự ngạt thở được gây nên do co thắt thanh quản mà không hít nước vào. Khoảng 10% các nạn nhân phát khởi co thắt thanh quản sau ngụm nước đầu tiên và không bao giờ hít nước vào. - là kết quả của co thắt thanh quản, gây nên thiếu oxy-huyết và các thương tổn thần kinh với những mức độ khác nhau, và chiếm đến 20% các thương tổn do bị chìm trong nước. 2/ CÓ BAO NHIỀU NGƯỜI CHẾT ĐUỐI Mỗi năm ở Hoa Kỳ, hơn 8.000 người bị chết đuối (> 500.000 trên thế giới). Đó là nguyên nhân dẫn đầu của chết do tai nạn ở mọi lứa tuổi. Chết đuối là nguyên nhân đứng hàng thứ hai của chết do tai nạn nơi những người từ 5 đến 44 tuổi, chỉ bị vượt qua bởi tử vong do tai nạn xe cộ. Hàng năm có khoảng 50.000 người là nạn nhân suýt chết đuối sống sót một biến cố chìm. 3/ AI CHẾT ĐUỐI VÀ TẠI SAO ? - Tỷ lệ chết đuối cao nhất ở hai nhóm tuổi: các thiếu niên (teenagers) và các trẻ đi chập chững (toddlers). Ở các thanh thiếu niên (15-24 tuổi), gần 80% những nạn nhân chết đuối và suýt chết đuối là nam giới. Các thiếu niên nam là nạn nhân do những hành vi có nguy cơ trong khi bơi, chèo thuyền, lặn hoặc những hoạt động khác có liên quan với nước. Rượu cũng là một yếu tố góp phần trong hơn 60% của tất cả những trường hợp chết đuối của thiếu niên. Trong số các nạn nhân chết đuối, 40% là các trẻ nhỏ hơn 4 tuổi. Các trẻ đi chập chững có nguy cơ bị chết đuối do bản chất thích tò mò và bởi vì không có khả năng vật lý tự mình tách ra khỏi những nơi nguy hiểm như hồ tắm, thùng nước, bồn tắm, nhà cầu, hay máy giặt. Phải luôn luôn xét đến khả năng bị ngược đãi (abuse) khi đánh giá một nạn nhân chết chìm là trẻ em. Người ta ước tính 59% những trường hợp chết chìm nơi các trẻ dưới 1 tuổi xảy ra nơi bồn tắm, và 56% trong số các trường hợp chết đuối này là kết quả của ngược đãi trẻ em. Sau đây là những yếu tố nguy cơ khác ở mọi lứa tuổi : - không biết bơi - bồn tắm nước nóng - co giật - hạ nhiệt - chấn thương - bệnh tim mạch - rượu - ngược đãi/lơ là trẻ em - tăng thông khí (hyperventilation) - đái đường - thuốc ma túy - tự tử Ở Hoa Kỳ, 50.00 hồ tắm mỗi hàng năm được thêm vào 4,5 triệu hồ tắm đã có. Tỷ lệ gia tăng bồn tắm nước nóng, du thuyền, và những môn thể thao ngoài trời đã làm gia tăng rất nhiều số người có nguy cơ bị chết đuối. - Tỷ lệ chết đuối cao nhất đối với nam giới, trẻ em dưới 5 tuổi, và các thanh thiếu niên từ 15 đến 24 tuổi - người già có nguy cơ cao chết đuối trong bồn tắm. - chết đuối trong nước ngọt thường xảy ra hơn chết đuối trong nước mặn, ngay cả ở những vùng ven biển. 4/ AI SẼ SỐNG SÓT SAU MỘT THƯƠNG TỔN DO CHÌM ? Các nạn nhân bị chìm dưới 65 phút có khả năng sống sót nhất (90%). Sau khi bị chìm lâu hơn, tỷ lệ sống sót hạ xuống rất nhanh. Các trẻ nhỏ có khả năng sốt sót hơn là các thiếu niên, thường được tuyên bố là chết nơi xảy ra tai nạn hơn. Sự khác nhau rõ rệt về tỷ lệ sống sót giữa trẻ nhỏ và thiếu niên hay người lớn được giải thích bởi những tình huống bị chìm khác nhau. 5/ CÁI GÌ LÀM CHẾT MỘT NẠN NHÂN CHẾT ĐUỐI ? - Sự nối tiếp nhanh chóng của các biến cố sau khi bị chìm : giảm oxy- huyết, co thắt thanh quản, hít vào chất dịch, sự tuần hoàn không hiệu quả, thương tổn não, và chết não, có thể xảy ra trong vòng 5-10 phút. Chuỗi các biến cố này có thể được làm trì hoãn trong một thời gian dài hơn, đặc biệt là ở trẻ em, nếu nạn nhân bị chìm trong nước rất lạnh hoặc nếu nạn nhân đã uống một số lượng đáng kể barbiturates. - Trước đây người ta nhấn mạnh một cách không đúng đắn về ý nghĩa của chết đuối trong nước mặn so với nước ngọt do sự khác nhau về sinh lý bệnh lý của nước được hít vào.Trong trường hợp hít vào nước ngọt, dịch nhược trương khuếch tán vào tuần hoàn, làm gia tăng thể tích máu, và làm giảm nồng độ các chất điện giải trong huyết thanh. Điều này cũng gây nên mất lớp surfactan và dẫn đến xẹp phế nang (atélectasie). Nước muối kéo dịch vào các phế nang, làm giảm thể tích máu và làm gia tăng nồng độ các chất điện giải. Dịch thấm xuất này sẽ gây nên một tác dụng bệnh lý lên các màng phế nang phổi, gây nên phù phổi không phải do tim (noncardiogenic pulmonary edema). - Trong số những nạn nhân chết đuối, 10 đến 20% đã không hít nước vào, và hầu hết các nạn nhân chết đuối không hít đủ chất dịch để gây nên một sự biến đổi thể tích máu hay các chất điện giải hoặc một shunt phổi đe dọa đến tính mạng.Tử vong thường nhất là kết quả của sự ngạt thở gây nên bởi co thắt thanh quản (laryngospasm) và đóng thanh môn (glottis closure). Mặc dầu cơ chế này thường ít xảy ra, nhưng trong trường hợp này các hồi sức thành công hơn (80% đến 90% tất cả các bệnh nhân).Tuy nhiên, nước được hít vào là một chất kích thích phổi và gây nhiễm trùng đáng lễ, điều này có thể làm gia tăng shunt trong phổi, dẫn đến tình trạng giảm oxy-huyết (hypoxemia). 6/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA CHẾT ĐUỐI TRONG NƯỚC MẶN VÀ TRONG NƯỚC NGỌT ? - Không có sự khác nhau nào cả. Trong một công trình nghiên cứu quy mô lớn, Modell đã không ghi nhận sự khác nhau về triệu chứng lâm sàng của những người bị chết đuối trong nước mặn hay nước ngọt. Kinh nghiệm lâm sàng xác nhận rằng cả chìm trong nước mặn lẫn trong nước ngọt đều có thể đưa đến phù phổi. Thiếu máu hiếm khi xảy ra, và các chất điện giải thường là bình thường. Lời giải thích là hầu hết con người không hít nước vào với những thể tích lớn. Hơn nữa, sự đáp ứng của phổi với sự chìm, đặc biệt là sự phát sinh phù phổi, có liên quan với các yếu tố khác hơn là độ mặn của nước được hít vào. - Những khác nhau về sinh lý bệnh lý của sự hít nước ngọt (nhược trương) và nước biển (ưu trương) thường ít có ý nghĩa về lâm sàng nơi người, bởi vì lượng dịch được hít vào nơi hầu hết các bệnh nhân là nhỏ. Tác dụng nguyên phát của cả hai trường hợp là sự phá hủy nội mạc mạch máu và sự hòa loãng chất surfactan của phổi, dẫn đến hậu quả là xẹp phổi và sự kém đẩy máu (perfusion) đến các phế nang được thông khí. Các vật lạ như cát, rong rêu, vi sinh vật, dầu, hay các chất hóa học trong dịch được hít vào có thể gây thêm thương tổn phổi. Nước ngọt, khi được hấp thụ, có thể gây nên sự loãng máu (hemodilution) và sự dung huyết trong huyết quản. Hít nước biển vào với số lượng lớn có thể đưa đến giảm thể tích máu (hypovolemia) và sự cô máu (hemoconcentration). Các tính chất lâm sàng cả hai trường hợp chết đuối đều tương tự nhau. - Khi nước ngọt được hít vào, chất dịch nhanh chóng được hấp thụ bởi các phế nang, gây nên sự tăng thể tích máu (hypervolemia) trong huyết quản, tình trạng nhược trương (hypotonicity), sự pha loãng các chất diễn giải, và sự tan huyết trong mạch máu. Hít vào nước biển gây nên những tác dụng ngược lại như nước bị kéo vào phế nang từ mạch máu, gây nên sự giảm thể tích máu (hypovolemia), sự cô máu (hemoconcentration), và tình trạng ưu trương (hypertonicity). - Phù phổi đều xảy ra trong chết đuối trong nước ngọt cũng như trong nước mặn. Phù phổi do chết đuối trong nước ngọt là phù phổi hỗn hợp, do thương tổn màng phế nang-mao mạch với sự phá hủy lớp surfactan và do quá tải (surcharge). Phù phổi do chết đuối trong nước mặn xảy ra vì nước được kéo ngay tức khắc từ tuần hoàn vào lòng phế nang gây phù tức thời với hoạt động của surfactan bình thường. 7/ CHẾT ĐUỐI TRONG NƯỚC LẠNH LÀ GÌ ? - Rõ ràng là một vài bệnh nhân đã sống sót hồi sức tim sau khi bị chìm lâu là bởi vì họ bị chìm trong nước lạnh.Tuy nhiên, Orlowski đã ghi nhận rằng những trường hợp cá biệt và hiếm hoi này đã xảy ra trong nước băng giá (icy waters). - Nếu bị chìm trong nước lạnh giá (dưới 5 độ C), sự hạ nhiệt (hypothermie) xảy ra rất nhanh chóng và mang lại một sự bảo vệ nào đó chống lại giảm oxy mô. - Những trường hợp các nạn nhân bị chìm lâu trong nước lạnh đã được hồi sức thành công mà không có các di chứng nào đã được báo cáo. Tuy nhiên số trường hợp này vẫn còn ít ỏi. Chìm đột ngột trong nước lạnh trên lý thuyết kích thích phản xạ lặn (diving reflex) của động vật có vú, trong đó máu từ ngoại biên được chuyển về trung tâm. Tình trạng hạ nhiệt được gây nên làm giảm nhu cầu chuyển hóa, do đó làm giảm thuơng tổn do giảm oxy mô trong trường hợp ngạt thở lâu dài. Nước lạnh có những tác dụng có hại. Đáng kể nhất là tình trạng tim bi kích thích do hạ nhiệt, suy kiệt và trạng thái tâm thần bị biến đổi. Hồi sức nạn nhân chết đuối bị hạ nhiệt nên được tiếp tục cho đến khi bệnh nhân được làm ấm lại một cách đầy đủ. 8/ XỬ TRÍ MỘT TRƯỜNG HỢP CHẾT ĐUỐI TRONG NƯỚC LẠNH KHÁC VỚI TRONG NƯỚC NÓNG NHƯ THỂ NÀO ? - Một bệnh nhân bị chìm trong nước thật sự băng giá nên được xử trí một cách tích cực bởi vì khả năng sống sót tốt hơn. Mặc dầu thiếu các dữ kiện, hầu hết đồng ý rằng tất cả các nạn nhân bị chìm trong nước lạnh giá không nên được tuyên bố là đã chết cho đến khi họ đã trở nên “ ấm và chết ”. Các cố gắng hồi sức kéo dài và tối đa, bao gồm tim phổi nhân tạo (cardiopulmonary bypass), có thể được chỉ định đối với chìm trong nước lạnh giá nhưng không có hiệu quả đối với chìm trong nước ấm. - Các nạn nhân chìm trong nước lạnh, bị hạ nhiệt và ngừng tim cần được hồi sức lâu dài và tích cực cho đến khi nhiệt độ trở lại bình thường hoặc được xem là không còn có thể sống được. - Đừng ngưng BLS đối với các bệnh nhân có vẻ như “ vô vọng ” cho đến khi nhiệt độ trung tâm đạt 32 độ C. Sự hồi phục hoàn toàn đã được báo cáo sau hồi sức cấp cứu lâu dài những bệnh nhân bị hạ nhiệt. [...].. .- Sự sống sót của một trẻ nhỏ 2 tuổi đã được báo cáo sau khi bị chìm 66 phút trong nước lạnh 5 độ C - Một phụ nữ 29 tuổi đã hồi phục thần kinh hoàn toàn sau khi được hồi sức sau một ngừng tim kéo dài liên kết với hạ nhiệt bất ngờ (accidental hypothermia) ở 13 ,7 độ C - Chìm trong nước lạnh có thể gây nên giảm nhanh nhiệt độ trung tâm... hạ nhiệt bất ngờ (accidental hypothermia) ở 13 ,7 độ C - Chìm trong nước lạnh có thể gây nên giảm nhanh nhiệt độ trung tâm của nạn nhân, do đó hạ nhiệt toàn thân và tử vong có thể xảy ra trước khi bị chết đuối thật sự . : - không biết bơi - bồn tắm nước nóng - co giật - hạ nhiệt - chấn thương - bệnh tim mạch - rượu - ngược đãi/lơ là trẻ em - tăng thông khí (hyperventilation) - đái đường - thuốc ma túy - tự. cơ bị chết đuối. - Tỷ lệ chết đuối cao nhất đối với nam giới, trẻ em dưới 5 tuổi, và các thanh thiếu niên từ 15 đến 24 tuổi - người già có nguy cơ cao chết đuối trong bồn tắm. - chết đuối. CHẾT ĐUỐI Phần 1 1/ ĐỊNH NGHĨA CÁC THUẬT NGỮ LIÊN QUAN VỚI TAI NẠN CHÌM DROWNING (CHẾT ĐUỐI) là chết do ngộp thở vì bị chìm trong chất dịch NEAR DROWNING (SUÝT CHẾT ĐUỐI) : - là