CHẾT ĐUỐI - Phần 2 docx

CHẾT ĐUỐI Phần 2 9/ HẠ NHIỆT CÓ TÁC DỤNG BẢO VỆ NHƯ THẾ NÀO ? Hạ nhiệt (hypothermia) có thể bảo vệ chống lại giảm oxy mô (hypoxia), và bệnh nhân bị chìm thường ở trong tình trạng hạ nhiệt. Tuy nhiên, để hạ nhiệt có tác dụng bảo vệ nó phải xảy ra trước khởi đầu thương tổn não và tim do giảm oxy mô. Điều này không xảy ra trong trường hợp chìm trong nước không băng giá; hạ nhiệt lúc đó báo trước một tiên lượng xấu, không tốt 10/ NHỮNG GÌ XẢY RA TRONG MỘT TRƯỜNG HỢP CHẾT ĐUỐI ? - Biến cố đầu tiên là bị chìm bất ngờ và kéo dài. Nạn nhân bắt đầu vùng vẫy và hoảng sợ. Mệt mỏi bắt đầu, và đói không khí (air hunger) phát sinh. Sau cùng sự hít vào phản xạ thắng sự nín thở. Nạn nhân nuốt nước vào, và sự hít nước xảy ra, gây nên co thắt thanh quản có thể kéo dài trong vài phút.Tình trạng giảm oxy-huyết xấu dần, và nạn nhân bất tỉnh sau đó. Nếu nạn nhân không được cứu nguy và hồi sức nhanh chóng, thương tổn hệ thần kinh trung ương bắt đầu xảy ra. - Trong vòng 3-5 phút sau khi bị chìm hoàn toàn trong nước, mức độ của giảm oxy-huyết sẽ đủ để gây mất tri giác cho tất cả các nạn nhân. 11/ MÔ TẢ NHỮNG TRIỆU CHỨNG CỦA CHẾT ĐUỐI - Các triệu chứng hô hấp thay đổi. Nạn nhân có thể hoàn toàn không có triệu chứng, ho nhẹ, khó thở nhẹ và nhịp thở nhanh , hoặc trong tình trạng phù phổi đột ngột. - Các dấu hiệu thần kinh có thể đi từ lú lẩn (confusion) hay ngủ lịm (lethargy) đến hôn mê. - Vài nạn nhân có thể bị ngừng tim (cardiac arrest) - Phù phổi không phải do tim xảy ra trong những trường hợp chết đuối ướt (wet drownings), do hút nước vào phổi với mức độ từ trung bình đến nặng. - Trạng thái tâm thần (mental status) có thể từ bình thường đến hôn mê. 12/ SINH LÝ BỆNH LÝ PHỔI NƠI CÁC NẠN NHÂN CHẾT ĐUỐI ? Những đặc điểm lâm sàng chủ yếu của tất cả các nạn nhân chết đuối hay suýt chết đuối là giảm oxy-huyết gây nên bởi co thắt thanh quản hay hít dịch vào. P02 giảm, PCO2 gia tăng, và có nhiễm axit hô hấp và chuyển hóa kết hợp (a combined respiratory and metabolic acidosis). Nếu bệnh nhân được hồi sức thành công, giai đoạn hồi phục thường có biến chứng do nước hay các chất mửa được hít vào. Sự hít vào này có thể gây tắt nghẽn đường hô hấp do các phần tử (particles), co thắt phế quản (bronchospasm) do sự kích thích trực tiếp, phù phổi do thương tổn nhu mô, xẹp phổi do mất chất surfactan, và nhiễm trùng phổi. Vài bệnh nhân sau đó có thể bị áp-xe phổi hay tràn mủ màng phổi (empyème). 13/ TIM BỊ ẢNH HƯỞNG NHƯ THẾ NÀO ? - Suy tim và rối loạn nhịp tim được gây nên bởi giảm oxy-huyết (hypoxemia) và tình trạng nhiễm axit (acidosis) sau đó. Tim tương đối đề kháng với thương tổn do giảm oxy mô (hypoxia), và thường thường tim tiếp tục trở lại hoạt động, nhưng thương tổn nghiêm trọng hệ thần kinh trung ương thường xảy ra. Đáp ứng của tim đối với trị liệu, đặc biệt là các thuốc chống loạn nhịp, có thể bị giới hạn bởi tình trạng giảm oxy mô, nhiễm axit, và hạ nhiệt. Điều trị nhằm vào làm đảo ngược 3 vấn đề này. - Rối loạn nhĩ và thất xảy ra nơi các nạn nhân suýt chết đuối do giảm oxy mô (hypoxia), nhiễm axit chuyển hóa và hô hấp, và tình trạng cathecholamines quá thặng dư. Các rối loạn điện giải cũng góp phần vào sự phát sinh loạn nhịp tim. 14/ ĐIỀU TRỊ TRƯỚC BỆNH VIỆN ĐỐI VỚI NẠN NHÂN CHẾT ĐUỐI ? Phần quan trọng nhất của điều trị đối với một bệnh nhân suýt chết đuối được tiến hành trong giai đoạn tiền bệnh viện (prehospital phase). Nếu một nạn nhân chết đuối được xử lý đường hô hấp một cách thích đáng và nếu sự thông khí được tiến hành nhanh chóng, thì thương tổn não do thiếu oxy mô (anoxic brain injury) có thể tránh được, và hy vọng hồi phục nhanh chóng và hoàn toàn. Bệnh nhân không được xử lý đường hô hấp và thông khí nhanh chóng, sẽ bị thương tổn não không hồi phục do thiếu oxy mô và hoặc là không đáp ứng với hồi sức cấp cứu hoặc tiến triển xấu dần sau hồi sức cấp cứu ban đầu. Điều trị nhằm điều chỉnh càng nhanh càng tốt tình trạng giảm oxy mô (hypoxia), tình trạng nhiễm axit (acidosis) liên kết, và hạ huyết áp. Thiết đặt đường hô hấp thông suốt đồng thời cần thận trọng thích đáng đối với cột sống cổ bởi vì các thương tổn lúc lặn thường liên kết với chấn thương cột sống cổ. Đặt nonrebreather oxygen mask cho bệnh nhân thở tự nhiên. Tiến hành bag-valve-mask breathing hay đặt ống thông nội khí quản nếu có chỉ định. Điều trị giảm oxy mô và nhiễm axit bằng tăng thông khí (hyperventilation) với oxy 100%. Đặt đường tĩnh mạch nếu cần. 15/ VAI TRÒ CỦA THỦ THUẬT HEIMLICH TRONG HỒI SỨC NẠN NHÂN CHẾT ĐUỐI ? - Không có công trình nghiên cứu nào ủng hộ việc sử dụng thủ thuật Heimlich trong hồi sức nạn nhân bị chết đuối cả. Thương tổn gây nên do chìm là giảm oxy mô (hypoxia), và mục đích của hồi sức là làm biến mất tức thời tình trạng giảm oxy này bằng thông khí và cho thở oxy. Thủ thuật Heimlich có hiệu quả đối với những vật lạ trong đường hô hấp. Nước không tác dụng như một vật lạ trong đường hô hấp. Thường thường chỉ có những lượng nhỏ nước được hít vào, nhưng chúng được hấp thụ nhanh bởi các phế nang, như mọi trẻ sơ sinh chứng tỏ điều đó với những hơi thở đầu tiên.Vài công trình nghiên cứu chứng minh tính hiệu quả của thông khí áp lực dương (positive-pressure ventilation) trong hồi sức chết đuối, và một nghiên cứu đã chứng tỏ sự thất bại của thủ thuật Heimlich trong việc loại bỏ chất dịch ra khỏi đường hô hấp. Các biện pháp BLS (basic life support) thông thường với sự thông khí hô hấp nên được áp dụng cho bệnh nhân suýt chết đuối. Thủ thuật Heimlich nên dành cho tình huống hiếm hoi trong đó người cấp cứu không thể thông khí bệnh nhân và nghi có vật lạ trong đường hô hấp. - Điều trị nạn nhân chết đuối nên hướng về việc phục hồi tức thời sự thông khí, bởi vì mức độ giảm oxy-huyết (hypoxemia) và những thương tổn do giảm oxy mô tăng lên nhanh chóng. Không nên bỏ phí thời gian để làm tháo nước ra khỏi phổi bệnh nhân, bởi vì lượng nước thật sự được hít vào không lớn, và trong trường hợp chết đuối trong nước ngọt, lượng nước được hít vào dầu sao sẽ nhanh chóng được hấp thụ bởi các phế nang. 16/ KHI NÀO CÓ CHỈ ĐỊNH THÔNG NỘI KHÍ QUẢN ? - Bất cứ nạn nhân nào có trạng thái tâm thần bị biến đổi hay không có khả năng bảo vệ đường hô hấp đều cần đặt ông thông nội khí quản. Sự hiện diện đáng kể của các chất dịch được hít vào thường là một chỉ định. Ở những bệnh nhân ổn định lúc ban đầu, sự gia tăng PCO2 hay giảm PO2 với oxy liệu pháp chứng tỏ rằng có thể có thương tổn phổi lan rộng, và xử lý sớm đường hô hấp với thông khí áp lực dương (positive-pressure ventilation) và áp lực dương cuối kỳ thở ra (positive end-expiratory pressure) là những biện pháp thích hợp. - Nếu bệnh nhân đã hít vào những lượng nước đáng kể, thông ống nội khí quản và thông khí phổi thường cần thiết. - Một điểm quan trọng là xác định xem biến cố suýt chết đuối có thể xảy ra do lao đầu vào trong nước hay không. Bệnh nhân này có thể bị tổn thương cột sống cổ, và nên có những thận trọng thích đáng lúc đặt ống thông nội khí quản. 17/ NẾU NGHI CÓ DỊCH BỊ HÍT VÀO, CẦN ĐIỀU TRỊ NÀO ? Điều trị hỗ trợ phổi. Cần theo dõi sát để phát hiện những dấu chứng của nhiễm trùng phổi đang phát triển. Vài trường hợp hít dịch vào với số lượng đáng kể, có thể cần soi phế quản (bronchoscopy) để loại bỏ các dịch tiết dính. Điều trị giãn phế quản với beta-agonist nếu có co thắt phế quản. 18/ MỘT PHIM X QUANG NGỰC BÌNH THƯỜNG CÓ LOẠI BỎ THƯƠNG TỔN PHỐI KHÔNG ? - Không. Một phim X-quang ngực bình thường có thể được thấy trong 20% các trường hợp. Những dấu hiệu điển hình gồm có thâm nhiễm quanh rốn phổi (perihilar infiltrates) và phù phổi, còn những dấu hiệu cổ điển của ARDS ( phù phổi không phải do tim) có thể cần nhiều giờ để phát sinh. - Bởi vì phim X-quang ngực có thể không tương xứng với P02 động mạch, nên làm gazométrie để đánh giá độ bảo hòa oxy và nhiễm chuyển hóa (metabolic acidosis) là quan trọng. 19/ VAI TRÒ CỦA KHÁNG SINH DỰ PHÒNG VÀ CỦA GLUCOCORTICOIDS ? - Khi nước được hít vào bị ô nhiễm (nước cống), có thể xét đến trị liệu kháng sinh phòng ngừa. Trong những trường hợp khác, lợi ích của kháng sinh phòng ngừa không được chứng tỏ. Cũng không có lợi ích được chứng tỏ đối với việc sử dụng glucocorticoids. - việc cho kháng sinh dự phòng nơi những bệnh nhân đã hít nước vào phải được hoãn lại cho đến khi những dấu hiệu nhiễm trùng phổi xuất hiện. Nên thực hiện lấy mẫu nghiệm vi khuẩn học bằng cách hút trong khí quản ngay khi bệnh nhân nhập viện với những dấu hiệu lâm sàng hay quang tuyến của thương tổn do hít. 20/ CÓ CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG SODIUM BICARBONATE TRONG HỒI SỨC KHÔNG ? - Không. Nhiễm axit hô hấp và chuyển hóa (respiratory and metabolic acidosis) nên được điều trị bằng thông khí cơ học (mechanical ventilation) và tăng thông khí (hyperventilation). - Nhiễm axit chuyển hóa sẽ tự điều chỉnh lấy nếu sự tuần hoàn có thể được phục hồi. - Nhiễm axit chuyển hóa hầu như luôn luôn hiện diện nơi các nạn nhân suýt chết đuối, nhưng thường ít quan trọng và được điều chỉnh bằng cách cho 02 - Các bệnh nhân với pH dưới 7,10 có thể cho bicarbonate bằng đường tĩnh mạch. - Mặc dầu có nhiều tranh cãi, bicarbonate (1 meq/kg) được khuyến nghị nơi những bệnh nhân hôn mê. 21/ GLUCOCORTICOIDS, HÔN MÊ BẰNG BARBITURATES VÀ HẠ NHIỆT NHÂN TẠO CÓ ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH KHÔNG ? - Không. Những liệu pháp này không được chứng minh hiệu quả và vẫn gây nhiều tranh cãi. - Hiện nay, các nghiên cứu về hiệu quả của hạ nhiệt nhân tạo (hypothermie induite), của hôn mê barbiturique, của curarisation musculaire và của việc hạn chế nước, lên sự cải thiện của các chức năng não bộ, đang được đánh giá. 22/ KHI NÀO THÌ NHỮNG CỐ GẮNG HỒI SỨC NÊN DỪNG LẠI ? Nói chung, nên thực hiện những cố gắng hồi sức cho tất cả các bệnh nhân. Một đứa trẻ bị chìm trong nước lạnh 66 phút, đã hồi phục sau hồi sức thành công và các nghiên cứu khác đã ghi nhận rằng các bệnh nhân đòi hỏi CPR tại nơi tai nạn có thể hồi phục hoàn toàn. Khi nhiệt độ trung ương của chúng đã trở lại bình thường mà những cố gắng hồi sức vẫn không thành công, thì bệnh nhân có thể được tuyên bố là đã chết. 23/ KHI NÀO THÌ MỘT BỆNH NHÂN SUÝT CHẾT ĐUỐI ĐƯỢC CHO XUẤT VIỆN ? - Tất cả các nạn nhân suýt chết đuối cần được hồi sức tích cực trong bệnh viện cho đến khi tất cả mọi cố gắng hợp lý trở thành vô ích và cho đến khi có nhiệt độ trở lại gần bình thường. Tất cả các bệnh nhân suýt chết đuối cần được đánh giá sát sao .Vài biến chứng hô hấp xảy ra muộn và thường [...]... - Một vài bệnh nhân có thể không có triệu chứng trong thời kỳ hồi phục sau khi suýt chết đuối nhưng rồi xấu đi và tử vong do suy hô hấp cấp tính trong vòng 1 2- 2 4 giờ sau đó - Các nạn nhân suýt chết đuối và đã bị tình trạng giảm oxy-huyết kéo dài nên được nhập viện để theo dõi sát trong 2- 3 ngày sau khi đã ngưng tất cả các biện pháp hỗ trợ và sau khi các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm đã ổn định -. .. hypotonique) với sự hủy bỏ các phản xạ gân xương và không có phản ứng nhận cảm đau có một tiên lượng rất xấu - Thương tổn thần kinh là di chứng thông thường sau suýt chết đuối và do thời gian bị giảm oxy-huyết Nếu nạn nhân không bị bất tỉnh lúc chết đuối, thì khả năng bị thương tổn thần kinh không đáng kể - Những yếu tố tiên lượng xấu gồm có điểm số Glasgow Coma Scale bằng hoặc dưới 5, thời gian chìm kéo dài... 4-6 giờ sau tai nạn bình thường, có thể cho bệnh nhân xuất viện Những bệnh nhân không hội đủ những tiêu chuẩn này cần phải nhập viện 24 / NHỮNG YẾU TỐ TIÊN ĐOÁN TIÊN LƯỢNG CỦA NẠN NHÂN BỊ THƯƠNG TỔN DO CHÌM ? - Yếu tố tiên đoán chủ chốt là trạng thái tâm thần của bệnh nhân sau khi bị chìm Các bệnh nhân tỉnh táo lúc đến phòng cấp cứu hay lúc nhập viện sẽ sống sót Hầu hết các nạn nhân vẫn hôn mê sau 24 ... sống sót Hầu hết các nạn nhân vẫn hôn mê sau 24 giờ hoặc sẽ chết hoặc sống sót với di chứng thần kinh nghiêm trọng Những yếu tố tiên đoán tiên lượng xấu khác gồm có không có phản xạ đồng tử, tăng đường huyết sau khi hồi sức, và hồi sức tim phổi (CRP : cardiopulmonary resuscitation) đòi hỏi hơn 25 phút mới tái lập lại được sự tuần hoàn tự phát - Các dấu chứng thần kinh phản ánh tầm quan trọng của tình... dõi sát trong một bệnh viện trong vòng ít nhất 24 giờ Tương tự, bất cứ bệnh nhân nào đã được hồi sức hoặc được báo cáo là bị mất tri giác, xanh tía, hay ngừng thở đều nên được theo dõi sát Những bệnh nhân không có một triệu chứng nào và được đánh giá là hoàn toàn bình thường có thể được cho xuất viện với chỉ thị là phải trở lại ngay nếu suy hô hấp xảy ra - Mặc dầu hồi sức tức thời thành công nhưng nạn... tiên lượng xấu gồm có điểm số Glasgow Coma Scale bằng hoặc dưới 5, thời gian chìm kéo dài ( > 5phút ), chậm thực hiện CPR, pH dưới 7, nhiệt độ nước 10 độ C, và vô tâm thu (asystole) lúc đến phòng cấp cứu - Các bệnh nhân đến phòng cấp cứu tỉnh táo có khả năng 100% hồi phục hoàn toàn thần kinh, trong khi đó 95% các bệnh nhân với biến đổi trạng thái tâm thần nhưng có thể đánh thức dậy được, hồi phục thần . NHÂN CHẾT ĐUỐI ? Những đặc điểm lâm sàng chủ yếu của tất cả các nạn nhân chết đuối hay suýt chết đuối là giảm oxy-huyết gây nên bởi co thắt thanh quản hay hít dịch vào. P 02 giảm, PCO2 gia. hồi phục sau khi suýt chết đuối nhưng rồi xấu đi và tử vong do suy hô hấp cấp tính trong vòng 1 2- 2 4 giờ sau đó. - Các nạn nhân suýt chết đuối và đã bị tình trạng giảm oxy-huyết kéo dài nên được. công, thì bệnh nhân có thể được tuyên bố là đã chết. 23 / KHI NÀO THÌ MỘT BỆNH NHÂN SUÝT CHẾT ĐUỐI ĐƯỢC CHO XUẤT VIỆN ? - Tất cả các nạn nhân suýt chết đuối cần được hồi sức tích cực trong bệnh