TĂNG THÂN NHIỆT (HYPERTHERMIA) - Phần 2 pdf

TĂNG THÂN NHIỆT (HYPERTHERMIA) Phần 2 I/ ĐỊNH NGHĨA Tăng thân nhiệt (hyperthermie) xảy ra khi khả năng điều hòa nhiệt của cơ thể biến mất và khi nhiệt độ trung ương vượt quá nhiệt độ bình thường được duy trì bởi những cơ chế hằng nội môi (mécanismes d’ homéostasie). Tăng thân nhiệt có thể ngoại tại, được gây nên bởi những điều kiện môi trường hay thứ phát một sự sản xuất nhiệt nội tại. Tăng thân nhiệt liên kết với môi trường xảy ra khi nhiệt, thường dưới dạng năng lượng bức xạ (énergie radiante), được hấp thụ bởi cơ thể với một tốc độ nhanh hơn là có thể được làm mất đi bởi những cơ chế điều hòa nhiệt độ. Tăng thân nhiệt xảy ra trong một quá trình liên tục của nhiều vấn đề khác nhau liên quan với nhiệt, bắt đầu với trúng nắng hay say nắng (coup de soleil), tiến triển dần dần thành kiệt sức do nhiệt (épuisement à la chaleur, heat exhaustion), say nóng (heatstroke) và đạt cao điểm với loạn năng nhiều cơ quan (dysfonction multiorganique) và đôi khi đưa đến ngừng tim. Tăng thân nhiệt ác tính (hyperthermie maligne) là một rối loạn hiếm của hằng nội môi (homéostasie) của calcium trong các cơ vân, được đặc trưng bởi một sự co thắt cơ và các cơn tăng chuyển hóa (crises hypermétaboliques) đe dọa tính mạng, tất cả điều này xảy ra sau khi những bệnh nhân có tố bẩm di truyền tiếp xúc với các thuốc gây mê halogéné và những thuốc khử cực cơ (dépolarisants musculaires). II/ SAY NÓNG (HEATSTROKE, COUP DE CHALEUR) Say nóng (heatstroke) là một phản ứng viêm toàn thể với một nhiệt độ trung tâm trên 40,6 độ, kèm theo bởi sự biến đổi tình trạng tri giác và những mức độ loạn năng thực thể khác. Có hai dạng say nóng (coup de chaleur) : say nóng cổ điển (coup de chaleur classique), độc lập với các hoạt động vật lý, xảy ra khi nhiệt độ môi trường lên cao và thường liên quan đến người già trong những đợt nóng bức ; say nóng lúc hoạt động vật lý (coup de chaleur à l’exercice), xảy ra lúc thể dục với cường độ quan trọng, trong những nhiệt độ môi trường cao và/hoặc rất ẩm ướt và thường liên quan đến những người trưởng thành trẻ tuổi có sức khoẻ tốt. Tỷ lệ tử vong của một say nóng là từ 10% đến 50%. 1/ NHỮNG YẾU TỐ MỞ ĐƯỜNG Những người già có nguy cơ gia tăng mắc phải những bệnh liên kết với tiết trời nóng vì họ vốn đang mắc phải nhiều bệnh, đang sử dụng nhiều loại thuốc, mất cơ chế điều hòa nhiệt độ và thiếu những người thân cận. Có vài yếu tố nguy cơ : thiếu máy điều hòa không khí, mất nước, béo phì, rượu, các bệnh tim mạch, các bệnh lý ngoài da (vẩy nến, chàm, sclérodermie, bỏng, hóa sợi nang), tăng năng tuyến giáp, phéochromocytome và vài loại thuốc (anti-cholinergiques, diamorphine, cocaine, amphétamines, phénothiazine, sympathomimétques, anti-calciques, bêta-bloquants). 2/ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Say nóng cũng giống như sốc nhiễm khuẩn và có thể được gây nên bởi những cơ chế tương tự. Những đặc điểm gồm có : - nhiệt độ trung ương 40,6 độ hay lớn hơn. - da nóng và khô (toát mồ hôi hiện diện trong một nửa các trường hợp của say nóng lúc hoạt động vật lý). - các dấu hiệu sớm và các triệu chứng gồm có : mệt cực kỳ, đau đầu, khó ở, đỏ mặt, mửa và ỉa chảy. - bệnh tim mạch với loạn nhịp tim và hạ huyết áp. - loạn năng hô hấp với hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn (ARDS : Adult Respiratory Distress Syndrome). - các rối loạn thần kinh trung ương với các cơn động kinh và hôn mê. - suy gan và thận. - các rối loạn đông máu. - tan cơ vân (rhabdomyolyse) Những tình trạng lâm sàng khác phải được nghĩ đến và loại trừ : - ngộ độc thuốc. - hội chứng cai thuốc (syndrome de sevrage médicamenteux) - syndrome sérotoninergique - hội chứng thần kinh ác tính của các thuốc hướng thần (syndrome malin des neuroleptiques) - nhiễm trùng huyết (sepsis) - nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương III/ ĐIỀU TRỊ Cơ sở của điều trị là một điều trị hỗ trợ (traitement de support), dựa trên sự tối ưu hóa của ABCDE và sự làm lạnh bệnh nhân. - Bắt đầu làm mát (cooling) ngay khi bệnh nhân đến bệnh viện. Những bệnh nhân bị say nóng nặng phải được đưa vào ICU. - Hãy sử dụng monitoring huyết động để thích nghi sự làm đầy thể tích (remplissage volémique). Có thể cần đến những thể tích dịch quan trọng. Hãy điều chỉnh những bất thường điện giải. - Nếu ngừng tim xảy ra, hãy theo những thủ thuật hồi sức căn bản và cao cấp chuẩn và làm lạnh bệnh nhân. Hãy khử rung (défibrillation) theo các guideline cổ điển nếu cần thiết, đồng thời tiếp tục làm lạnh bệnh nhân. IV/ NHỮNG KỸ THUẬT LÀM LẠNH Nhiều phương pháp làm lạnh (techniques de cooling) khác nhau đã được mô tả nhưng ít thử nghiệm đã cho phép chứng tỏ phương pháp tốt nhất là phương pháp nào. - Những kỹ thuật đơn giản gồm có cho uống nước mát, cho thông khí một bệnh nhân đã được cởi hết quần áo và dội nước ấm lên bệnh nhân. Đặt những bọc nước đá trên những vùng có những huyết quản lớn nông (hõm nách, hõm bẹn, cổ) cũng hữu ích. Sự làm lạnh bề mặt (cooling en surface) có thể gây run lạnh. - Đối với một bệnh nhân ổn định và hợp tác, phương pháp nhúng vào nước lạnh có hiệu quả, tuy nhiên, điều này có thể gây nên một sự co mạch ngoại biên và do đó làm giảm sự mất nhiệt. Nhúng vào nước lạnh không thể thực hiện nơi những bệnh nhân ở trong tình trạng rất xấu. - Sử dụng những kỹ thuật làm lạnh cao cấp như những kỹ thuật được sử dụng đối với hạ thân nhiệt điều trị (hypothermie thérapeutique) sau khi ngừng tim. Rửa dạ dày, xoang phúc mạc, xoang phế mạc hay bàng quang với nước lạnh có thể làm giảm nhiệt độ trung tâm. Xét đến việc sử dụng dịch lạnh truyền tĩnh mạch (remplissage IV froid), cathéter làm lạnh trong mạch máu (cathéter de cooling intravasculaire) và các vòng ngoài cơ thể (circuits extracorporels), thí dụ lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (hémofiltration continue veino-veineuse) hay một bắt cầu tim-phổi (bypass cardio- pulmonaire). - Không có một thuốc đặc hiệu nào làm giảm nhiệt độ trung tâm trong say nóng. Không có bằng cớ vững chắc rằng các thuốc hạ nhiệt (AINS hay paracétamol) có hiệu quả trong say nóng. V/ TĂNG THÂN NHIỆT ÁC TÍNH. Tăng thân nhiệt ác tính (hyperthermie maligne) thể hiện một sự nhạy cảm di truyền nghiêm trọng, tác động lên các cơ xương, suốt trong và sau khi gây mê, sau khi được tiếp xúc với các thuốc gây mê bay hơi (anesthésiques volatiles) và các curare khử cực cơ-thần kinh (curarisants dépolarisants neuromusculaires). Phải ngừng ngay chất gây bệnh ; cho oxy, điều chỉnh tình trạng nhiễm axit và những bất thường điện giải. Bắt đầu làm lạnh tích cực và cho dantrolène. BS NGUYỄN VĂN THỊNH . TĂNG THÂN NHIỆT (HYPERTHERMIA) Phần 2 I/ ĐỊNH NGHĨA Tăng thân nhiệt (hyperthermie) xảy ra khi khả năng điều hòa nhiệt của cơ thể biến mất và khi nhiệt độ trung ương vượt quá nhiệt. homéostasie). Tăng thân nhiệt có thể ngoại tại, được gây nên bởi những điều kiện môi trường hay thứ phát một sự sản xuất nhiệt nội tại. Tăng thân nhiệt liên kết với môi trường xảy ra khi nhiệt, thường. nóng. Không có bằng cớ vững chắc rằng các thuốc hạ nhiệt (AINS hay paracétamol) có hiệu quả trong say nóng. V/ TĂNG THÂN NHIỆT ÁC TÍNH. Tăng thân nhiệt ác tính (hyperthermie maligne) thể hiện một