CHOÁNG (SHOCK) pptx

CHOÁNG (SHOCK) 1/ CHOÁNG LÀ GÌ ? - Một hội chứng lâm sàng được định nghĩa bởi lưu lượng máu không đầy đủ và sự vận chuyển oxy không đầy đủ đến các cơ quan và các mô. Choáng cũng đã được đinh nghĩa như là một sự giảm lưu lượng máu hay lưu lượng được phân bố kém đến độ khả năng thương tổn tế bào không hồi phục có thể xảy ra. - Choáng được định nghĩa như là một tình trạng bất túc tuần hoàn (circulatory insufficiency), tạo nên một sự bất quân bình giữa cung và cầu oxy ở các mô. Dầu cho nguyên nhân của choáng là gì đi nữa, các tế bào không còn có đủ lượng oxy cần thiết cho sự hoạt động chức năng của chúng. Tình trạng thiếu oxy tế bào (hypoxie cellulaire) được thể hiện bởi sự phát triển chuyển hóa kỵ khí (acidose lactique). - Trong các trường hợp choáng giảm thể tích (hypovolémique), do tim (cardiogénique) hay phân bố (distributif), chính sự giảm lưu lượng tim và do đó của sự vận chuyển oxy là bất thường căn bản, trong khi những nhu cầu oxy vẫn tương đối bình thường. 2/ TÓM TẮT NHỮNG MỐI QUAN TÂM CHỦ YẾU KHI XỬ TRÍ MỘT BỆNH NHÂN VỚI CHOÁNG LÂM SÀNG. Đánh giá ABC (airway, đường khí, breathing, thông khí, và circulation tuần hoàn) và những dấu hiệu sinh tồn nên được bao gồm trong đánh giá nguyên phát (primary survey) của tất các những bệnh nhân bị đau hay bị chấn thương nặng. Tất cả các bệnh nhân nên nhận oxy bổ sung với lưu lượng cao, nên có đường tĩnh mạch với catheter cỡ lớn, và được monitoring tim. Bất cứ xuất huyết hiển nhiên nào nơi bệnh nhân chấn thương nên được cầm lại. Những mục đích ban đầu là cải thiện sự phân phát oxy (oxygen delivery) đến các mô và kiểm soát sự tiêu thụ quá mức oxy. Một cách để kiểm soát sự tiêu thụ quá mức oxy là thông khí cơ học (mechanical ventilation) nơi một bệnh nhân thở nhanh (tachypneic) và sử dụng những cơ phụ hô hấp. 3/ KỂ NHỮNG XẾP LOẠI SINH BỆNH LÝ CỦA CHOÁNG VÀ CHO VÀI THÍ DỤ CHO MỖI LOẠI. 1/ Choáng giảm thể tích (hypovolemic shock) : - Thí dụ : Xuất huyết dạ dày ruột, vỡ phình động mạch chủ, và nhiễm axit xeton đái đường thể nặng. - Choáng giảm thể tích là dạng choáng thường xảy ra nhất. Thường nhất đó là xuất huyết sau chấn thương, xuất huyết tiêu hóa, mất máu hậu phẫu, vỡ phình động mạch chủ (anévrisme rompu de l’aorte). Có thể đó là mất không phải máu, trong trường hợp mất nước nghiêm trọng (ỉa chảy dồi dào hay mửa không cưỡng được, những tình trạng hôn mê kéo dài ). 2/ Choáng do vận mạch (vasogenic shock) hay choáng phân bố (choc distributif) - Thí dụ : choáng nhiễm khuẩn (septic shock), choáng phản vệ, choáng do nguyên nhân thần kinh (neurogenic shock), và choáng do các nguyên nhân dược liệu. - Đó là những bất thuờng vi tuần hoàn thứ phát sự phóng thích các chất trung gian (médiateurs). 3/ Choáng do tim (cardiogenic). - Thí dụ : nhồi máu cơ tim cấp tính, các bệnh cơ tim, các bất thường van (đặc biệt là hẹp và bất túc van động mạch chủ nghiêm trọng), loạn nhịp tim, và nghẽn mạch phổi (pulmonary embolism). - Choáng do tim (choc cardiogénique) thường nhất gây nên bởi nhồi máu cơ tim lan rộng. Người ta cho rằng choáng do tim xảy ra khi ít nhất 40% toàn bộ cơ tim đã bị nhồi máu. Đôi khi đó là bệnh tim giai đoạn tiến triển do nguyên nhân khác, những tình trạng giảm lưu lượng tim sau giải phẫu tim, hay do loạn nhịp tim nặng ngăn cản cơ tim co bóp (tim nhịp nhanh thất, loạn nhịp nhanh trên thất rất nhanh) - Nghẽn mạch phổi (embolie pulmonaire) có thể được đặt trong một xếp loại riêng biệt, choáng do tắc (obstructive shock), nhưng có những bệnh cảnh lâm sàng tương tự với những nguyên nhân do tim. 4/ LOẠI CHOÁNG CỦA MỘT BỆNH NHÂN ĐƯỢC XÁC ĐỊNH TRÊN PHƯƠNG DIỆN LÀM SÀNG NHƯ THỂ NÀO ? Bệnh sử của mất máu, chấn thương, và mất dịch dạ dày-ruột thường hiển nhiên trong choáng giảm thể tích (hypovolemic shock). Một trong những trắc nghiệm tại giường hữu ích nhất là sờ da của các đầu chi của bệnh nhân. Da lạnh, ướt gợi ý nguyên nhân giảm thể tích hay do tim. Da ấm hữu ích trong sự phân biệt những nguyên nhân do vận mạch (vasogenic) (nhiễm khuẩn huyết hay do thần kinh). Những dấu hiệu tim mạch gợi ý nguyên nhân do tim là phồng những tĩnh mạch cổ, S3 gallop, và những dấu hiệu của phù phổi. 5/ NHỮNG CƠ CHẾ BÙ CỦA CƠ THỂ ĐỔI VỚI MẤT THỂ TÍCH MÁU ? Lưu lượng tim giảm với mất thể tích máu. Một tim nhịp nhanh phản xạ (reflex tachycardia) xảy ra để duy trì huyết áp thích đáng. Tim nhịp nhanh này gây nên sự phóng thích epinephrine và norepinephrine, được trung gian bởi các áp thụ (baroreceptors), bằng một phản xạ được gọi là phản ứng giao cảm thượng thận (sympathoadrenal reaction). Những catecholamine này làm gia tăng cung lượng tim qua sự cải thiện của tính co bóp tim, sự gia tăng tần số mạch, và sự gia tăng trương lực tĩnh mạch. Sự co mạch lớn nhất nơi các mạng mạch máu nói tạng (splanchnic bed) và hệ cơ xuơng, chuyển máu nhiều hơn về tim và não bộ. 6/ NHỮNG DẤU HIỆU SINH TỒN Ở TƯ THẾ NẮM NHẠY CẢM NHƯ THỂ NÀO KHI XÁC ĐỊNH MẤT THỂ TÍCH ? Không nhạy cảm lắm. Có thể cơ thể bù một mất 15 % thể tích trong huyết quản trước khi phát triển một tim nhịp nhanh. Có thể cần mất 30% thể tích để có một sự giảm quan trọng huyết áp. 7/ NHỮNG DẤU HIỆU SINH TỒN Ở TƯ THẾ ĐỨNG CÓ PHẢI LÀ MỘT CHỈ DẤU NHẠY CẢM CỦA GIẢM THỂ TÍCH ? ĐIỀU GÌ XÁC ĐỊNH MỘT TRẮC NGHIỆM DƯƠNG TÍNH Ở THẾ ĐỨNG ? Để biết những gì được cho là bất thường, trước hết anh phải biết những gì là bình thường. Những công trình nghiên cứu trên những người lành mạnh bình thể tích (euvolemic) cho thấy một sự gia tăng trung bình mạch từ 12,6 đến 17,9 đập mỗi phút. Một sự gia tăng 20 đập/ phút như là một yếu tố quyết định đối với giảm thể tích (hypovolemia) là không đặc hiệu bởi vì nhiều người bình thường nằm trong giới hạn này. Một gia tăng nhịp tim 30 đập/phút là một chỉ dấu đặc hiệu của giảm thể tích. Cần một mất 20% thể tích để gây nên sự biến đổi nhịp tim này. Sự phát triển của các triệu chứng (ví dụ chóng mặt ở thế đứng) không xảy ra nơi những người lành mạnh bình thể tích ở tư thế đứng và nên được xem là bất thường. Những bệnh nhân với choáng nên giữ nằm ngửa và không được đứng dậy, khiến họ chịu tác dụng của trọng lực. 8/ ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM BÌNH THƯỜNG LÀ BAO NHIÊU? VÀ 4 YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH LÀ GÌ ? Áp lực tĩnh mạch trung tâm (central venous pressure) bình thường là 5-12 cm H20. (1) thể tích trong huyết quản. (2) áp lực trong lồng ngực. (3) chức năng tâm thất phải, và (4) trương lực tĩnh mạch, tất cả ảnh hưởng lên áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP). Để giảm sự biến thiên gây nên bởi áp lực trong lồng ngực, áp lực tĩnh mạch trung tâm nên được đo vào cuối thời kỳ thở ra hoặc ở thông khí áp lực dương hay âm. 9/ CÓ CẦN MỘT CATHETER ĐỘNG MẠCH PHỐI ĐỂ XÁC ĐỊNH LƯU LƯỢNG TIM ? Không. Bioimpedance cardiography đang trở nên khả dụng hơn và có thể trở nên một tiêu chuẩn nơi vài phòng cấp cứu trong tương lai. Bằng cách đo lường sự thay đổi trong dẫn truyền dòng điện qua ngực, những monitor này có thể đo thể tích phóng máu (stroke volume), cung lượng tim (cardiac output), sức cản mạch máu toàn thể (SVR : systemic vascular resistance), và chức năng tim kỳ tâm trương. 10/ ĐỊNH NGHĨA SEPSIS . Sepsis là một tình trạng được liên kết với sự hiện diện của những vi trùng sinh bệnh hay độc tố của chúng trong máu. Choáng do nhiễm khuẩn xảy ra do các vi khuẩn gram âm trong hầu hết các trường hợp nhưng cũng có thể xảy ra do các vi khuẩn gram dương, virus, ký sinh trùng, và nấm. 11/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA CHOÁNG DO SEPSIS ? Ngoại độc tố (exotoxin) và nội độc tối (endotoxin) là những kích thích sinh kháng nguyên mạnh, gây nên sự phóng thích những chất vận mạch (vasoactive substances), như prostaglandin, cytokine, và nitric oxide, đưa đến giãn tĩnh mạch và tiểu động mạch ngoại biên. Sự sản xuất những yếu tố làm giảm áp cơ tim (myocardial depressant factors), gồm có nitric oxide, làm giảm khả năng co bóp của tim. Những chất trung gian này làm gia tăng tính thẩm thấu nội mô, gây nên mất thể tích dịch trong huyết quản ra ngoại biên. 12/ NHỮNG THAY ĐỔI SỨC CẢN MẠCH MÁU TOÀN THỂ (SVR) VÀ LƯU LƯỢNG TIM TRONG CHOÁNG NHIỄM KHUẨN ? Trương lực huyết quản và sức cản mạch máu toàn thể (SVR) bị giảm, đáp ứng lại với các chất trung gian vận mạch (vasoactive mediators). Với sức cản mạch máu toàn thể bị giảm, lưu lượng tim khởi đầu được gia tăng đáng kể. Khi sốc tiến triển, lưu lượng tim và phần phóng máu (ejection fraction) giảm do những yếu tố giảm áp cơ tim. Tim không còn có thể bù được nữa sự giảm của sức đề kháng mạch máu toàn thể, đưa đến hạ huyết áp. 13/ KỂ NHỮNG MỤC TIÊU CHỦ YẾU TRONG ĐIỀU TRỊ CHOÁNG NHIỄM KHUẨN Ở PHÒNG CẤP CỨU ? - Đạt tối đa sự hấp thụ oxy mô. - Cải thiện loạn năng huyết động. - Điều chỉnh các bất thường chuyển hóa. - Điều trị nhiễm trùng. 14/ NHỮNG ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU NÀO QUAN TRỌNG KHI ĐIỀU TRỊ CHOÁNG NHIỄM KHUẨN ? Oxy bổ sung nên được cho nơi bất cứ bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết nào. Tất cả các bệnh nhân choáng nhiễm khuẩn bị mất thể tích trong huyết quản và đòi hỏi hồi sức thể tích tích cực. Nếu huyết áp và sự thông máu mô, được đo lường bởi trạng thái tâm thần và lưu lượng nước tiểu, không được cải thiện với hồi sức thể tích, có thể cho dopamine như là thuốc tăng áp khởi đầu trong choáng nhiễm khuẩn. Những công trình nghiên cứu gợi ý tránh cho dopamine riêng rẻ với liều lượng cao. Norepinephrine (Levophed) đơn độc hay phối hợp với dobutamine có thể được sử dụng trong choáng đề kháng (refractory shock). Choáng nhiễm khuẩn là một chỉ định để bắt đầu cho kháng sinh ở phòng cấp cứu. Việc lựa chơn kháng sinh tùy thuộc vào nguồn nhiễm trùng được nghi ngờ. Nếu nguồn nhiễm trùng không được biết, cho kháng sinh có kháng khuẩn phổ rộng bao gồm các vi khuẩn gram dương và âm. 15/ NHỮNG LIỆU PHÁP MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ CHOÁNG NHIỄM KHUẨN ? Trong những năm gần đây tiêu điểm là kiểm soát phản ứng viêm của ký chủ bởi vì các chất trung gian được sản xuất gây nên nhiều trong số những thiếu hụt tuần hoàn trong choáng nhiễm khuẩn. Các thử nghiệm lâm sàng sử dụng, NSAIDs, các kháng thể kháng endotoxin, và liệu pháp anticytokine đã đều gây thất vọng ; tuy nhiên, những công trình nghiên cứu bước đầu sử dụng activated protein C đã gây phấn khởi. Protein C tương tác với protein S để làm giảm sự tạo thành thrombin. Các đáp ứng viêm của sepsis gây nên sự giảm quá trinh này, và thrombin được tạo thành dễ dàng hơn. FDA đã chấp thuận sơ bộ việc sử dụng human activated protein C [...]... DỤNG NHƯ LÀ THUỐC TĂNG ÁP (PRESSOR) BAN ĐẦU TRONG CHOÁNG DO TIM VÀ CHOÁNG NHIỄM KHUẨN ? Ủng hộ : Dopamine có một lịch sử sử dụng lâu dài trong điều trị choáng do tim (cardiogenic shock) và choáng nhiễm khuẩn (septic shock) Những tác dụng phối hợp alpha và bêta làm cho dopamine trở thành thuốc lý tưởng duy nhất trong cả hai loại choáng này Chống : Trong choáng nhẹ do tim nơi những bệnh nhân với huyết... được làm giảm bởi dobutamine, các thuốc lợi tiểu, và intraortic ballooon conterpulsation 20/ NGHẼN MẠCH PHỔI GÂY CHOÁNG NHƯ THẾ NÀO ? Nghẽn mạch phổi thể nặng (massive PE) gây choáng do làm giảm thiết diện (cross-sectional area) của đường máu chảy ra khỏi phổi (pulmonary outflow tract) Choáng xảy ra lúc giảm 50% hoặc hơn của thiết diện nơi những người bình thường Với sự thu giảm cấp tính của thiết... lượng cao, như thuốc tăng áp ; norepinephrine và dobutamine có thể có lợi điểm huyết động đáng kể trong điều trị choáng 19/ ĐIỀU GÌ QUYẾT ĐỊNH ÁP LỰC LÀM ĐẦY ĐỘNG MẠCH VÀNH ? Ý NGHĨA CỦA NÓ TRONG CHOÁNG DO TIM ? LVEDP= áp lực làm đầy động mạch vành (coronary artery filling pressure) Trong choáng do tim, áp lực làm đầy động mạch vành có thể rất thấp và có thể gây hoại tử mô cơ tim thêm nữa trong nhồi... dobutamine có thể có những ưu điểm huyết động đáng kể trong điều trị choáng Nơi những bệnh nhân với choáng nhiễm khuẩn, sự phối hợp dobutamine và norepinephrine cải thiện chỉ số tim (cardiac index) và tình trạng toan-kiềm Liệu pháp phối hợp thường thành công trong những trường hợp hạ huyết áp không đáp ứng với dopamine dùng đơn độc 27/ CHOÁNG XUẤT HUYẾT NÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ VỚI LƯỢNG LỚN CRYSTALLOID TRƯỚC... khác nào cũng có thể gây nên những huyết áp rất thấp Choáng do nguyên nhân thần kinh nên được xử trí với thể tích (40ml/kg crystalloid), atropine nếu có sự hiện diện của tim nhịp chậm, và một thuốc chủ vận alpha (dopamine hay ephedrine) đối với hạ huyết áp đề kháng Phản vệ (anaphylaxis) gây nên cardiovascular compromise và giãn mạch là một dạng khác của choáng do nguyên nhân thần kinh, đòi hỏi điều trị... mạch phổi do các chất trung gian như thromboxane A2 và serotonin cũng có thể đóng một vai trò trong việc làm gia tăng tắc nghẽn 21/ ĐIỀU TRỊ CHOÁNG DO NGHẼN MẠCH PHỔI THẾ NẶNG (MASSIVE PE) ? Nghẽn mạch phổi thể nặng (massive PE) nên được điều trị tương tự như choáng do tim trong nhồi máu cơ tim, sử dụng oxy (thông nội khí quản nếu cần), thể tích và chất tăng áp (pressors) Liệu pháp tan huyết khối đã... luồng máu chảy Tỷ lệ thành công thấp 22/ XỬ TRÍ BỆNH NHÂN VỚI CHOÁNG XUẤT HUYẾT (HEMORRHAGIC SHOCK) NHƯ THẾ NÀO ? Hãy tìm kiếm nguyên nhân gây mất máu Một phim chụp ngực là chủ yếu để tìm dấu hiệu trung thất rộng (widened mediastinum) và tràn máu màng phổi (hemothorax) Một phim chậu tìm gãy xương là quan trọng bởi vì gãy xương chậu có thể gây nên choáng tiến triển nhanh và tử vong do xuất huyết Thực hiện... tử vong do xuất huyết Thực hiện thăm dò chẩn đoán thích hợp để loại bỏ xuất huyết màng bụng (peritoneal hemorrhage) Kiểm soát xuất huyết ngoài bằng đè ép và xuất huyết do gãy xương chậu với quần chống choáng (“military anti-shock trousers” hay MAST pants) hay với một tấm vải cột quanh xương chậu Hematocrit và một mẫu nghiệm máu định loại và phản ứng chéo là những xét nghiệm chủ yếu ban đầu Nồng độ lactate... sự xác định nhu cầu hồi sức thể tích và tử vong Những nồng độ lactate hơn 4 mmoL/L đòi hỏi truyền dịch và máu cao hơn nhiều Một thiếu hụt bazơ trên 15 mmol/L tương ứng với tỷ lệ tử vong khá cao hơn 23/ CHOÁNG DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH (NEUROGENIC SHOCK) LÀ GÌ VÀ LÀM SAO XỬ LÝ ? Trong thương tổn cấp tính của tủy sống cổ hay ngực trên, trương lực giao cảm đến các vùng xa với thương tổn bị mất, gây nên giãn... ấn chẩn được Rung miu (thrill) thường không xảy ra với vỡ cơ gai, biến chứng này thường được thấy trong nhồi máu cơ tim thành dưới (inferior myocardial infarction) Những bất thường cấu trúc này gây nên choáng do giảm lưu lượng máu hướng phía trước và có thể được gián biệt bởi siêu âm tâm ký hay bởi catheter SwanGanz Cả hai biến chứng đòi hỏi hội chẩn giải phẫu tim-ngực cấp cứu để mở sửa chữa sớm - Vỡ . trạng hôn mê kéo dài ). 2/ Choáng do vận mạch (vasogenic shock) hay choáng phân bố (choc distributif) - Thí dụ : choáng nhiễm khuẩn (septic shock), choáng phản vệ, choáng do nguyên nhân thần. CHOÁNG (SHOCK) 1/ CHOÁNG LÀ GÌ ? - Một hội chứng lâm sàng được định nghĩa bởi lưu lượng máu không đầy đủ và sự vận chuyển oxy không đầy đủ đến các cơ quan và các mô. Choáng cũng. (PRESSOR) BAN ĐẦU TRONG CHOÁNG DO TIM VÀ CHOÁNG NHIỄM KHUẨN ? Ủng hộ : Dopamine có một lịch sử sử dụng lâu dài trong điều trị choáng do tim (cardiogenic shock) và choáng nhiễm khuẩn (septic