NỘI THÔNG KHÍ QUẢN VÀ XỬ LÝ ĐƯỜNG HÔ HẤP Phần 2 15/ LÀM SAO ĐÁNH GIÁ ĐỂ BIẾT NỘI THÔNG KHÍ KHÓ ? Bệnh sử nên chú ý đến sự dễ dàng của những lần nội thông khí quản trước đây. Những bệnh nhân được gây mê tổng quát thường phải chịu nội thông khí quản. Hồ sơ gây mê đối với thủ thuật nên ghi nhận sự dễ dàng của nội thông và dụng cụ được sử dụng. Lúc thăm khám, ta phải đánh giá 4 đặc điểm cơ thể học được nói trên đây. 1. Lỗ miệng (mouth opening). Nơi người trưởng thành, một lỗ miệng bề rộng 2-3 ngón tay thường là đủ. 2. Khoang hầu (pharyngeal space). Một cach đo lường của khoang hầu (pharyngeal space) là sự xếp loại Mallampati. Bệnh nhân được yêu cầu ngồi thẳng người với đầu ở vị trí trung lập. Sau đó bệnh nhân được yêu cầu mở miệng càng rộng càng tốt và thè lưỡi ra càng xa càng tốt. Sự xếp loại được căn cứ trên những cấu trúc hầu được trông thấy : Class I : khẩu cái mềm (soft palate), họng (fauces), toàn bộ lưỡi gà, các cột trụ hạnh nhân (tonsillar pillars). Class II : khẩu cái mềm, họng, một phần lưỡi gà. Class III : khẩu cái mềm, đáy lưỡi gà Class IV : khẩu cái mềm không thấy rõ chút nào. Những bệnh nhân với đường khí class I thường dễ nội thông hơn những bệnh nhân với class IV. 3. Duỗi cổ (neck extension). Một người trưởng thành có độ duỗi khoảng 35% ở khớp đội-chẩm (atlanto-occipital joint). Một sự giảm biên độ duỗi cổ có thể làm cho việc nhìn thấy thanh quản không thể thực hiện được với soi thanh quản trực tiếp. 4. Độ co giãn dưới hàm thích đáng (adequate submandibular compliance) 16/ LÀM SAO XỬ TRÍ MỘT NỘI THÔNG KHÓ (DIFFICULT INTUBATION) ? 3 loại kế hoạch phải được thực hiện khi xử trí một đường dẫn khí khó. Thứ nhất là thái độ xử trí nguyên phát đối với nội thông khí quản. Thứ hai là kế hoạch cho một đường dẫn khí cấp cứu không ngoại khoa (emergency nonsurgical airway). Cuối cùng, nên có một kế hoạch cho một đường dẫn khí ngoại khoa cấp cứu (emergency surgical airway). Nhiều yếu tố ảnh hưởng lên kế hoạch xử trí đối với một đường dẫn khí có tiềm năng khó. Những yếu tố này bao gồm chỉ định nội thông, mức độ khẩn cấp của nội thông, sự túc trực của nhân viên lành nghề, và sự có sẵn dụng cụ đặc biệt. Thái độ xử trí nguyên phát đối với nội thông gồm sự xét đến những câu hỏi sau đây: - Bệnh nhân hợp tác ra sao ? - Thông khi mặt nạ (mask ventilation) có thể khó khăn không ? - Thái độ xử trí ban đầu để làm an toàn đường dẫn khí nên là ngoai khoa hay không ngoại khoa ? - Nội thông nên được thực hiện với bệnh nhân thức hay ngủ ? - Bệnh nhân có nên được cho phép thở tự nhiên trong khi nội thông hay không ? Bởi vì một bệnh nhân thức tỉnh, hợp tác, thở tự nhiên thường có một đường dẫn khí thông suốt, nên một nội thông thức (awake intubation) thường là an toàn nhất. Khi bệnh nhân được an thần hay được cho những thuốc giãn cơ , thì kích thích hô hấp bị giảm và trương lực hầu bị mất. Nếu nội thông hay thông khí mặt nạ không thành công, bệnh nhân có thể không có khả năng thở tự nhiên và thuong tốn não do thiếu oxy-mô(anoxic brain damage) có thể xảy ra. 17/ MỘT NỘI THÔNG KHÍ QUẢN THỨC (AWAKE INTUBATION) LÀ GÌ ? Một thông khí thức (awake intubation) là một nội thông khí quản được thực hiện khi bệnh nhân thức tỉnh. Thuật ngữ này được sử dụng bởi vì hầu hết các nội thông khí quản được thực hiện trước khi mổ với bệnh nhân đang ngủ dưới gây mê tổng quát. Tất cả các kỹ thuật được mô tả trên đây có thể được thực hiện nơi bệnh nhân thức tỉnh. Các thuốc gây tê tại chỗ có thể được sử dụng để làm giảm cảm giác đường dẫn khí và sự đau đớn của bệnh nhân. 18/ NHỮNG CÁCH ĐỂ TẠO MỘT ĐƯỜNG DẪN KHÍ CẤP CỨU KHÔNG CAN THIỆP NGOẠI KHOA Nếu nội thông khí quản và thông khí mặt nạ (mask ventilation) không thể thực hiện được và đường hô hấp không thông suốt, một đường dẫn khí cấp cứu (emergency airway)phải được thực hiện. Những phương thức để cung ứng một đường khí cấp cứu không ngoại khoa (an emergency nonsurgical airway) gồm có thông khí mặt nạ thanh quản (laryngeal mask ventilation), transtracheal jet ventilation, hay thông khí bằng combitude thực quản-khí quản. Những phương thức này đòi hỏi thời gian và đào tạo đặc biệt để thực hiện một cách thích hợp. Dụng cụ nên được chuẩn bị trước nếu có. Mặt nạ thanh quản (laryngeal mask) có lẽ là được sử dụng rộng rãi nhất trong 3 phương pháp này. Ống được đưa vào hầu sau (posterior pharynx) và nằm đối diện với thanh quản. Trong những trường hợp chọn lọc, mặt nạ thanh quản có một tỷ lệ thành công trên 90%. Nó ít thành công hơn trong những trường hợp cấp cứu, nhưng khả năng sẵn có để sử dụng và giá tương đối thấp làm cho mặt nạ thanh quản là một phương pháp quý giá trong việc xử trí đường dẫn khí khó (difficult airway). Những biến thể đặc biệt của mặt nạ thanh quản đưa vào những tính chất nhằm làm dễ việc đưa một ống nội thông vào khí quản mà không cần phải nhìn thấy. 19/ NHỮNG CÁCH NÀO ĐỂ TẠO MỘT ĐƯỜNG DẪN KHÍ CẤP CỨU NGOẠI KHOA ? Một đường dẫn khí ngoại khoa (surgical airway) có thể được thực hiện bởi mở nhẫn-giáp (cricothyroidotomy) hay mở khí quản (tracheotomy). Những thủ thuật này cũng đòi hỏi sự đào tạo và dụng cụ đặc biệt để thực hiện. Dụng cụ cần thiết nên được sửa soạn trước nếu một đường dẫn khí ngoại khoa được dự kiến. Một thầy thuốc thành thạo trong những thủ thuật này nên có mặt ngay nếu một đường dẫn khí khó được dự kiến. 20/ PHẢI LÀM GÌ NẾU BỆNH NHÂN CÓ MỘT ĐƯỜNG DẪN KHÍ KHÓ KHÔNG ĐƯỢC NGỜ ĐẾN ? Bệnh nhân với đường dẫn khí khó không được ngờ đến, thường xảy ra sau khi đã cho thuốc an thần, thuốc gây mê hay các thuốc giãn cơ. Những tác nhân này gây ra vấn đề bởi vì chúng lấy đi khả năng thở tự nhiên của bệnh nhân. Tùy thuộc vào chức năng phổi của bệnh nhân và liệu pháp oxy trước đây, độ bảo hòa oxy có thể sụt xuống trong chưa đầy một phút. Nếu giảm oxy não (cerebral hypoxia) được duy trì trong hơn vài phút, các khả năng thương tổn não do thiếu oxy-mô có thể gia tăng. Nếu nội thông khí quản không thành công, nên thực hiện thông khí mặt nạ (mask ventilation). Vào giai đoạn này anh nên tính đến chuyện kêu cứu, đánh thức bệnh nhân dậy, hoặc cho phép thông khí tự nhiên trở lại. Nếu thông khí mặt nạ thành công, có thể thử thực hiện những đường dẫn khí ngoại khoa hay không ngoại khoa. Thông khí mặt nạ có thể cho phép bệnh nhân có thời gian tỉnh dậy. Vào điểm này, một nội thông thức (awake intubation) có thể được thực hiện. Nếu thông khí mặt nạ không thành công, khi đó một đường dẫn khí cấp cứu là cần thiết. Đường dẫn khí không ngoại khoa hay ngoại khoa nhanh nhất nên được thiết lập. 21/ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN ĐƯỢC XÁC NHẬN NHƯ THỂ NÀO ? Có nhiều cách để xác nhận nội thông khí quản. Điều quan trọng là hiểu rằng mọi phương pháp đều có những mặt hạn chế của nó. Nếu có nghi ngờ về việc đặt đúng đắn, một phương pháp khác nên được sử dụng để xác nhận.Sự thính chẩn để nghe tiếng thở hai bên và để xác nhận sự vắng mặt của khí được thổi vào trong dạ dày, được thực hiện sau mỗi lần nội thông. Lồng ngực phải được đưa lên một cách đối xứng. Tuy nhiên trong trường hợp nội thông thực quản, những dấu hiệu này có thể vẫn còn hiện diện. Một cách khác là thấy ống nội khí quản đi qua các dây thanh âm trong khi soi thanh quản. Nếu một nhà lâm sàng kinh nghiệm thấy rõ ràng ống nằm giữa các dây thanh âm, thì đây là một sự xác nhận dứt khoát. Tuy nhiên trong nhiều trường hợp không thể nhìn thấy. Chính ống nội khí quản thường che không cho thấy được các dây thanh âm, và những nhà lâm sàng không có kinh nghiệm có thể đặt ống vào thực quản mặc dầu nhìn rõ thanh quản. Những cách khác để đánh giá việc đặt đúng đắn là carbon dioxide capnography và soi phế quản sợi quang học (fiberoptic bronchoscopy). C02 có thể được đo khi bệnh nhân thở ra (end-tidal capnography). Sự hiện diện của end-tidal C02 được xem như là bằng cớ khẳng định của nội thông khí quản. Soi phế quản sợi quang học có thể cho thấy các vòng khí quản và các phế quản. Đây cũng là dấu hiệu khẳng định của sự đặt ống thông thích đáng. Tuy nhiên dụng cụ đắc tiền và phải có sẵn để sử dụng. Máu và các chất dịch tiết làm khó nhận diện khí quản. Pulse oximeter không phải là một cách đáng tin cậy để xác nhận nội thông khí quản. Trong trường hợp nội thông thực quản, độ bảo hòa oxy sẽ tụt xuống, nhưng điều này có thể cần vài phút. Chụp phim ngực tại giường là một phương pháp xác nhận không đáng tin cậy, bởi chỉ hai kích thước được nhìn thấy. Một ống nội thông trong thực quản có thể có vẻ như nằm trong khí quản trên phim chụp ngực trước-sau. 22/ NHỮNG BIẾN CHỨNG TỨC THỜI, TRƯỚC MẮT CỦA NỘI THÔNG KHÍ QUẢN ? Những biến chứng tức thời gồm có thương tổn răng, chấn thương cột sống cổ, chấn thương hầu, thương tổn thanh quản, hít dịch dạ dày, và vỡ khí quản. Chảy máu mũi là một nguy cơ với đặt ông thông bằng đường mũi. Những thương tổn thông thường nhất là chấn thương môi nhẹ bằng và thương tổn răng. 23/ NHỮNG BIẾN CHỨNG LÂU ĐÀI CỦA NỘI THÔNG KHÍ QUẢN ? Những vấn đề có thể xảy ra gồm có tắc ống nội thông khí quản, rò bóng nhỏ (cuff leak), ống nội thông bị xê dịch, và thương tổn thanh quản. Tỷ lệ hẹp bằng khí quản (tracheal stenosis) đã giảm xuống với sự sử dụng rộng rãi các bóng nhỏ (endotracheal tube cuff) với thể tích cao và áp suất thấp. Rò khí-thực quản (tracheoesophageal fistula) là một biến chứng hiếm. Với nội thông mũi (nasal intubation), viêm xoang là một nguy cơ đặc biệt, mặc dầu biến chứng này cũng có thể xảy ra với nội thông miệng (oral intubation). BS NGUYỄN VĂN THỊNH . NỘI THÔNG KHÍ QUẢN VÀ XỬ LÝ ĐƯỜNG HÔ HẤP Phần 2 15/ LÀM SAO ĐÁNH GIÁ ĐỂ BIẾT NỘI THÔNG KHÍ KHÓ ? Bệnh sử nên chú ý đến sự dễ dàng của những lần nội thông khí quản trước đây CỦA NỘI THÔNG KHÍ QUẢN ? Những vấn đề có thể xảy ra gồm có tắc ống nội thông khí quản, rò bóng nhỏ (cuff leak), ống nội thông bị xê dịch, và thương tổn thanh quản. Tỷ lệ hẹp bằng khí quản. giác đường dẫn khí và sự đau đớn của bệnh nhân. 18/ NHỮNG CÁCH ĐỂ TẠO MỘT ĐƯỜNG DẪN KHÍ CẤP CỨU KHÔNG CAN THIỆP NGOẠI KHOA Nếu nội thông khí quản và thông khí mặt nạ (mask ventilation) không