CẤP CỨU TIM MẠCH TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP RỘNG (TACHYCARDIES A COMPLEXES LARGES) I/ LOẠN NHỊP NHANH PHỨC HỢP RỘNG (TACHYCARDIES A COMLEXES LARGES) Một loạn nhịp nhanh phức hợp rộng được gây nên bởi : - một tim nhịp nhanh phát xuất trong tâm thất ở một nơi dưới chĩa của bó His : đó là tim nhịp nhanh thất (tachycardie ventriculaire). - một tim nhịp nhanh trên thất (tachycardie supraventriculaire) với một bất thường dẫn truyền (anomalie de conduction) đến các tâm thất (bloc nhánh phái hay trái). Nhũng hậu quả lâm sàng tùy thuộc nhất vào : - tần số trong khi loạn nhịp. - sự hiện diện của một bệnh tim hay của một suy tim. - thời gian của tim nhịp nhanh. Tim nhịp nhanh thất có thể thoái biến thành rung thất (fibrillation ventriculaire), nhất là khi tim nhịp nhanh thất có tần số 200/phút hoặc hơn, nếu tim không ổn định do một thiếu máu cục bộ cấp tính hay do một nhồi máu cơ tim, hay khi có một rối loạn các chất điện giải (giảm kali-huyết hay giảm magie-huyết) Tất cả các tim nhịp nhanh phức hợp rộng (tachycardies à complexes larges) phải được điều trị như thể là tim nhịp nhanh thất (tachycardie ventriculaire), trừ phi có những lý do đúng đắn nghĩ rằng tim nhịp nhanh này có nguồn gốc trên thất. Những bệnh nhân với một hội chứng WPW có những bó phụ (faisceau accessoire) giữa cơ tâm nhĩ và tâm thất. Một sự dẫn truyền nhĩ-thất có thể được thực hiện qua các bó này cũng như qua nút nhĩ-thất. Điều này có thể dẫn đến QRS rộng với một sóng delta. Những bệnh nhân này cũng có thể có những cơn tim nhịp nhanh kịch phát. Với sự hiện diện của một đường dẫn truyền bất thường không đi qua nút nhĩ-thất, một rung nhĩ có thể gây nên một tần số tâm thất nhanh đến độ lưu lượng máu suy sụt một cách tai họa. Dạng điện tâm đồ là dạng của một tim nhịp nhanh phức hợp rộng rất nhanh và rất đều, thường với sự biến thiên trong chiều rộng của những phức hợp QRS. Nhịp này có thể bị lầm với một rung thất hay được giải thích một cách không đúng như là tim nhịp nhanh thất không đều. Nhìn toàn bộ nhịp này có tổ chức hơn rung thất và thiếu một hoạt động hỗn loạn có biên độ thay đổi. II/ ALGORITME CUA TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP RỘNG Mặc dầu các tim nhịp nhanh phức hợp rộng có thể được gây nên bởi các nhịp trên (rythme supraventriculaire avec conduction aberrante), trong khung cảnh péri-arret cardiaque, các tim nhịp nhanh này được giả định là có nguồn gốc tâm thất. Điều trị một tim nhịp nhanh trên thất như thể là nguồn gốc tâm thất ít có nguy cơ dẫn đến một sự suy thoái hơn so với điều trị như một tim nhịp nhanh trên thất. Trước hết xem xét điện tâm đồ để xác lập xem đó là một tim nhịp nhanh phức hợp rộng đều hay không đều. 1/ TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP RỘNG ĐỀU Nếu không có những dấu hiệu nghiêm trọng, cho amiodarone 300 mg tiêm tĩnh mạch trong 20 đến 60 phút, tiếp theo bởi tiêm truyền tĩnh mạch 900 mg/ 24 giờ. Tiếp tục monitoring và theo dõi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, đòi hỏi hội chẩn chuyên khoa và sẵn sàng thực hiện một cardioversion électrique nếu những dấu hiệu nghiêm trọng phát triển hoặc nếu loạn nhịp kéo dài trong vài giờ. Nếu có những chứng cớ rõ ràng là nhịp có nguồn gốc trên thất với bloc nhánh điều trị như tim nhịp nhanh phức hợp hẹp. Tuy nhiên trong trường hợp nghi ngờ thái độ xử trí là điều trị như tim nhịp nhanh thất. Một tim nhịp nhanh thất có khả năng hơn trong giai đoạn cấp tinh của nhồi máu cơ tim nơi những bệnh nhân với bệnh tim do thiếu máu cục bộ được xác lập. 2/ TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP RỘNG KHÔNG ĐỀU Có khả năng nhất đó là một rung nhĩ với bloc nhánh, nhưng một xem xét cẩn trọng một điện tâm đồ 12 chuyển đạo (nếu cần bởi một chuyên gia) có thể cho phép xác định chính xác nhịp. Một khả năng khác là rung nhĩ với một tiền hưng phấn tâm thất trái (pré-excitation ventriculaire) (nơi những bệnh nhân với hội chứng WPW). Có một biến đổi lớn hơn trong hình dáng và bề rộng của phức hợp QRS, hơn so với rung nhĩ với bloc nhánh trái. Một khả năng thứ ba là tim nhịp nhanh thất đa hình thái (tachycardie polymorphe) (thí dụ xoắn đỉnh) nhưng một tim nhịp nhanh thất đa hình thái ít có khả năng nơi một bệnh nhân không có dấu hiệu nghiêm trọng. Điều đúng đắn là tìm kiếm một ý kiến chuyên khoa lúc thăm khám và điều trị một loạn nhịp nhanh không đều có phức hợp rộng. Nếu điều trị rung nhĩ với bloc nhánh, hãy điều trị nó như rung nhĩ. Nếu rung nhĩ với tiền hưng phấn (hay flutter nhĩ) được nghi ngờ, hay tránh adénosine, digoxine, vérapamil và diltiazem. Những thuốc này phong bế nút nhĩ thất và gây nên gia tăng quan trọng tiền hưng phấn. Khử rung điện thường là phương cách điều trị an toàn nhất. Phải điều trị một tim nhịp nhanh thất do xoắn đỉnh (TV par torsade de pointes) ngay, đồng thời ngừng ngay tất cả các thuốc được biết kéo dài khoảng QT. Phải điều chỉnh những bất thường điện giải, chủ yếu là giảm kali-huyết và cho sulfate de magnésium 2g tiêm tĩnh mạch trong 10 phút. Một ý kiến chuyên khoa cho những điều trị khác (thí dụ overdrive bằng pacing) được chỉ định để ngăn ngừa những tái phát một khi loạn nhịp đã được điều chỉnh. Nếu những dấu hiệu nghiêm trọng phát triển (điều này thường xảy ra), phải quyết định cardioversion synchrone tức thời. Nếu mạch của bệnh nhân không bắt được, phải thực hiện một khử rung tức thời (algorithme ngừng tim). BS NGUYỄN VĂN THỊNH . CẤP CỨU TIM MẠCH TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP RỘNG (TACHYCARDIES A COMPLEXES LARGES) I/ LOẠN NHỊP NHANH. diện của một bệnh tim hay của một suy tim. - thời gian của tim nhịp nhanh. Tim nhịp nhanh thất có thể thoái biến thành rung thất (fibrillation ventriculaire), nhất là khi tim nhịp nhanh thất. hơn, nếu tim không ổn định do một thiếu máu cục bộ cấp tính hay do một nhồi máu cơ tim, hay khi có một rối loạn các chất điện giải (giảm kali-huyết hay giảm magie-huyết) Tất cả các tim nhịp