TẮC CẤP TÍNH ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN TRONG NHI KHOA – PHẦN 2 ppsx

TẮC CẤP TÍNH ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN TRONG NHI KHOA – PHẦN 2 10/ XỬ TRÍ THÍCH ĐÁNG CỦA MỘT BỆNH NHÂN NGHI VIÊM NẮP THANH QUẢN ? Dầu sao đừng lay động đứa trẻ. Đừng gởi đứa trẻ đi chụp X quang. Nếu có thể được, cho oxy liều cao qua một nonrebreather bag reservoir mask. Thiết lập một đường dẫn khí là quan trọng và lý tưởng là được thực hiện dưới sự kiểm soát của một thầy thuốc gây mê với một thầy thuốc ngoại khoa trong tư thế sẵn sàng. Xét nghiệm máu, đường tĩnh mạch và các kháng sinh có thể chờ đợi. Các kháng sinh cần phải hiệu quả chống lại H.influenzae ; cefuroxime (Zinacef), ceftriaxone (Rocephine), và cefotaxime (claforan) đều được khuyến nghị. Nếu một đứa trẻ bị tắc đường dẫn khí, thông khí túi-van-mặt nạ (bag-valve-mask ventilation) nên được thử đầu tiên. Nội thông khí quản không khẩn cấp không bao giờ được chỉ định ở phòng cấp cứu. 11/ TẠI SAO CÁC TRẺ EM VỚI VIÊM NẮP THANH QUẢN BỊ TẮC ? Mệt mỏi, co thắt thanh quản, phù nề dần dần những cấu trúc trên thanh môn, và các chất tiết bị đọng lại. 12/ VIÊM KHÍ QUẢN DO VI KHUẨN (VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN MÀNG) VÀ NHIỄM TRÙNG KHOANG SAU HẤU LÀ GÌ ? Viêm khí quản do vi khuẩn (bacterial tracheitis) là một nguyên nhân không thông thường nhưng đáng kể của tắc đường hô hấp trên. Về phương diện lâm sàng, đứa trẻ bị bệnh giống với đứa trẻ bị croup nhưng lớn tuổi hơn (trung bình là 4 tuổi theo vài công trình nghiên cứu), có tiền triệu dài hơn, và có vẻ nhiễm độc hơn với ho và thở rít đáng kể. Nhiễm trùng khoang sau hầu (Retropharyngeal space infections) hiếm khi gây tắc đường hô hấp trên thật sự, nhưng chúng đáng đề cập đến bởi vì cần phân biệt bệnh lý này với croup và viêm nắp thanh quản và sự quan tâm đối với một sự gia tăng tỷ lệ mắc những nhiễm trùng này, dường như tương ứng với các áp xe do liên cầu khuẩn bêta-dung huyết nhóm A. Khoảng 90% của tất cả các trường hợp xảy ra nơi những bệnh nhân dưới 9 tuổi. Các triệu chứng gồm có khó nuốt, chảy nước dãi, sốt, cứng cổ với ổ ưỡn ra, thở rít, cáu kỉnh, và nhưng mức độ suy hô hấp khác nhau. Có thể thấy sưng cổ, hạch đặc biệt sau cổ. Thường có một tiến chứng nhiễm trùng đường hô hấp trên với đau họng. Người ta cho rằng nhiễm trùng phát xuất do sự lan tràn của một nhiệm trùng cấp tính của tai, mũi, hay họng rồi lan đến khoang sau hầu (retropharyngeal space).Chấn thương vùng tỵ hầu (nasopharynx) (do tai nạn với ngòi bút chì) cũng là một yếu tố làm dễ. Viêm tế bào, hay viêm các hạch bạch huyết ở khoang trước cột sống (prevertebral space), xảy ra trước tiên rồi tiến triển đến tạo áp xe và mưng mủ. Các tác nhân gây bệnh gồm có các trực khuẩn gram âm, các vi khuẩn ky khí, các vi khuẩn sinh bêta-lactamase, S.aureus, và các liên cầu khuẩn khác nhau. Chẩn đoán có thể khó nơi những trẻ nhỏ không thể định vị đau đớn nơi khoang hầu hầu, và lúc thăm khám vật lý một chỗ nhô sau hầu (retropharyngeal bulge) thường không thấy được. Phim chụp cổ bên (lateral neck films) có giá trị chẩn đoán (độ nhạy cảm 90%) nhưng có thể khó giải thích, vì phụ thuộc vào giai đoạn hô hấp và tư thế của cổ. Những dấu hiệu gồm có sự gia tăng chiều rộng của khoang trước cột sống (prevertebral space), lớn hơn bề rộng trước sau của thân đốt sống cổ kế cận, sự di lệch ra phía trước của đường dẫn khí, và mất step-off bình thường ở mức thanh quản. Các mức dịch-khí được thấy sau khi áp xe được tạo thành. CT Scan rất là nhạy cảm, hữu ích trong những trường hợp không rõ ràng, và được sử dụng để gián biệt áp xe với phlegmon hay viêm tế bào mô mềm (soft tissue cellulitis). Điều trị gồm có nhập viện, điều trị kháng sinh bằng đường tĩnh mạch, xẻ và dẫn lưu nếu áp xe hiện diện. Hầu hết các trẻ không cần can thiệp đường hô hấp cấp cứu. Bệnh cảnh thông thường nhất là mot trẻ nhỏ vẻ bị nhiễm độc nhẹ, có một nhiễm trùng đường hô hấp trên và sốt, và tỉnh táo (alert), nhưng giữ chắc lấy đầu và hơi ưỡn cổ. Sự ưỡn cổ dường như gây đau đớn nhất, trái với gấp cổ gây đau trong trường hợp viêm màng não. Bệnh nhân có thể chảy nước dãi nhưng thường không nhiều đến độ gây khó thở. Chẩn đoán này có thể khó thực hiện, và sự cảnh giác nghi ngờ thường mang lại chẩn đoán. Hãy xét đến chẩn đoán này nơi những trẻ nhỏ có triệu chứng đau họng, hạch cổ sưng đáng kể, và không muốn cử động cổ. 13/ KHI NÀO THÌ NGHI CÓ VẬT LẠ ? Hầu hết các bệnh nhân hít phải vật lạ đều dưới 3 tuổi và hiếm khi dưới 5 tháng ; hầu hết là các trẻ em nam. Một bệnh sử về sự cố hít thiếu trong 30% đến 50% các bệnh nhân. Vật thường được hít nhất là thức ăn, và hầu hết tận cùng ở thực quản hay phần dưới của đường hô hấp. Những triệu chứng và dấu hiệu tùy thuộc vào nơi tắc. Các bệnh nhi với các di vật đường hô hấp trên được biểu hiện bởi thở nhịp nhanh (tachypnea), thở rít, có lõm (retractions), thay đổi giọng nói, ho, và thở khò khè. Sự vắng mặt của một bệnh sử dương tính thường lầm cham đoán, vì vậy các vật là nên đuoc nghi ngờ nơi các trẻ em không đáp ứng với sự can thiệp thích đáng. Hình chụp không sửa soạn trong tắc đường hô hấp có thể gợi ý chẩn đoán, cho thấy sự hẹp lại của đường khí dưới thanh môn (subglottic airway) với một bóng mờ tối thiểu trong lòng bị hẹp. Chiếu huỳnh quang cho thấy overinflation rõ rệt của hạ hầu (hypopharynx), đường kính khí quản bị giảm lúc thở vào, và distension của khí quản và xẹp hạ hầu lúc thở ra. Nội sôi có giá trị chẩn đoán. Xử trí tức thời tùy thuộc vào mức độ của khó thở (respiratory distress), nhưng phải tối thiểu trừ phi suy hô hấp sắp xảy ra. Những biện pháp của BLS nên được thử trước tiên (back flows, chest thrusts, và abdominal thrusts). Nếu bệnh nhi bất tỉnh, soi thanh quản trực tiếp tiếp theo sau ngay nhằm cố gắng lấy đi vật lạ bằng kềm Magill, nếu có thể thấy được. Nếu không thành công, nên thông khí túi-van-mặt nạ (bag-valve-mask ventilation) và nội thông khí quản, như vậy lý tưởng có thể đẫy vật gây nghẽn vào trong phế quản. Nếu không thể nội thông khí quản đứa trẻ, nên thực hiện mở sụn nhẫn-giáp dùng kim (needle cricothyroidotomy). 14/ VỀ ĐỨA TRẺ THỞ RÍT VÀ THỞ KHÒ KHÈ THÌ SAO ? Hãy xét đến những thương tổn bẩm sinh nơi những bệnh nhân dưới 4 tháng, đặc biệt nếu các bệnh nhi này có những vấn đề tái phát. Những nguyên nhân của thở rít và thở khò khè nơi những nhũ nhi lớn và trẻ em gồm có những dị vật đường hô hấp và trong thực quản và những kết hợp của những nguyên nhân nhiễm trùng. 15/ TỶ LỆ MẮC PHẢI VIÊM NẮP THANH QUẢN ĐÃ GIẢM RẤT NHIỀU, NHƯNG TRONG VIỆC XỬ TRÍ BỆNH NÀY, NHỮNG LÃNH VỰC TRANH LUẬN QUAN TRỌNG LÀ GÌ ? To look or not to look. Vì sợ gây nên cơn ngất mạch phế vị (vasovagal episode), tắc hô hấp, và trụy tim mạch, nên ở phòng cấp cứu việc nhìn viêm nắp thanh quản nơi một đứa trẻ với thở rít cấp tính và được chẩn đoán viêm nắp thanh quản, thường không được chủ trương. Một công trình nghiên cứu, được trực tiếp thực hiện cho vấn đề này, đã không tìm thấy các biến chứng nơi những bệnh nhân với viêm nắp thanh quản. Sự nhìn thấy được thực hiện, với sự hiện diện của thầy thuốc gây mê, nơi những trẻ rất được nghi ngờ bị viêm nắp thanh quản. Sự nhìn đầu tiên được thử bằng cách yêu cầu đứa trẻ mở miệng ra, sau đó dùng một cái đè lưỡi nơi một đứa trẻ ở tư thế ngồi, với sự chú ý cẩn thận đừng đụng đến nắp thanh quản. Những thủ thuật này thành công nơi hơn 50% các benh nhân. Sự sử dụng đèn soi thanh quản với đứa trẻ ở tư thế ngồi mang lại kết quả thành công nơi 30% những bệnh nhân khác, và bảo bệnh nhân nằm ngửa chỉ cần thiết nơi 15% các bệnh nhân. Các tác giả kết luận rằng sự thị chẩn là một hỗ trợ an toàn và có hiệu quả trong sự đánh giá những đứa trẻ bị thở rít cấp tính. Sự thị chẩn không được chủ trương đối với những đứa trẻ mà viêm nắp thanh quản rất được nghi ngờ nhưng được dùng như là một hỗ trợ để chẩn đoán những trường hợp có nghi vấn thay vì chụp X quang. Vai trò của X quang. Những đứa trẻ với viêm nắp thanh quản có thể có một nắp thanh quản có vẻ bình thường với sự căng phồng vùng hạ hầu như là dấu hiệu duy nhất. Các phim X quang được đọc như là bất thường một cách sai lạc trong 30% các trường hợp bởi các thầy thuốc và các thầy thuốc quang tuyến. Các trẻ bị tắc và ngừng thở trong phòng quang tuyến. Các phim X quang chỉ nên được thực hiện khi có ai đó túc trực có thể đọc chúng một cách đúng đắn, khi đứa trẻ có thể được theo kèm mọi thời gian, và nếu chẩn đoán bị nghi ngờ. Sự nhìn trực tiếp tiết kiệm được thời gian và tiền bạc, nhạy cảm và đặc hiệu hơn, và có thể an toàn hơn. Chụp X quang nơi một bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng viêm nắp thanh quản là không hữu ích. Vận chuyển. Sự thiết lập một đường khí trước khi vận chuyển có cần thiết không ? Vài trung tâm y tế chủ trương nội thông khí quản tất cả các bệnh nhân được vận chuyển. Các trẻ với viêm nắp thanh quản đã được vận chuyển một cách an toàn không cần nội thông khí quản, trong khi vài trẻ khác bị những vấn đề đáng kể. Câu trả lời tùy thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm mức độ suy kiệt hô hấp, thời gian vận chuyển, và quan trọng nhất là kỹ năng đánh giá và xử trí đường hô hấp nhi đồng bởi nhân viên vận chuyển. Cùng những tranh luận được áp dụng cho những bệnh nhân nhập viện. Vài trung tâm theo dõi các bệnh nhân với viêm nắp thanh quản nhẹ mà không cần xử trí đường hô hấp, mặc dầu thiếu những thử nghiem lâm sàng về phương pháp này. 16/ CÓ PHẢI TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN NHẬN EPINEPHRINE KHI DÙNG ĐỂ ĐIỀU TRỊ CROUP ĐỀU CẦN NHẬP VIỆN ? Các nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy rằng giáo điều của “ hiện tượng dội ngược ” (rebound phenomenon) sau epinephrine khí dung không hiện hữu ; các trẻ nhận epinephrine khí dung có khuynh hướng trở lại mức đường căn bản suy kiệt hô hấp khi các hiệu quả của aerosol mất dần. Vài công trình nghiên cứu xác nhận rằng an toàn là gởi các trẻ với croup mức độ nhẹ đến trung bình về nhà sau một thời gian quan sát 2-4 giờ sau khi cho epinephrine. Tất cả những cõng trình nghiên cứu này đã sử dụng dạng racemic xua epinephrine. Mặc dầu phương cach này đang trở nên thông thường hơn, nhưng những yếu tố khác, bao gồm sự túc trực của những người chăm sóc thích hợp, sự vận chuyển đáng tin cậy, và khoảng cách từ nhà đến bệnh , phải được xét đến trước khi cho xuất viên về nhà sau thời gian quan sát ngắn ở phòng cấp cứu những trẻ mà các triệu chứng đòi hỏi dùng epinephrine khí dung. Những trẻ như thế phải có khả năng hydrated, không có gia tăng công hô hấp đáng kể, và không có thở rít lúc nghỉ ngơi. 17/ HELIOX LÀ GÌ VÀ ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG CROUP NHƯ THẾ NÀO ? Helium làm giảm lượng khí rối (turbulent flow) và sức cản đường dẫn khí và đã được sử dụng trong nhiều thập niên để xử trí những bệnh nhân với tắc đường hô hấp trên. Trong truong hợp diển hình heliox là một hỗn hợp 70% helium/30% oxy. Hai công trình nghiên cứu đã đánh giá sử sự dụng heliox nơi những bệnh nhân nhập viện vì croup. Trong một báo cáo trên 42 bệnh nhân, một sự giảm công thở đã được ghi nhận. Trong một công trình nghiên cứu thứ hai so sánh heliox với racemic epinephrine nơi những trẻ em được nhập viện vì croup nghiêm trọng, đã nhận dexamethasone tiêm mông và oxy duoc làm ẩm, cả hai liệu pháp được liên kết với một sự giảm đáng kể croup score, nhưng heliox lẫn racemic epinephrine đã không cho thấy phương pháp nào hơn phương pháp nào một cách rõ ràng BS NGUYỄN VĂN THỊNH . TẮC CẤP TÍNH ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN TRONG NHI KHOA – PHẦN 2 10/ XỬ TRÍ THÍCH ĐÁNG CỦA MỘT BỆNH NHÂN NGHI VIÊM NẮP THANH QUẢN. bằng đường tĩnh mạch, xẻ và dẫn lưu nếu áp xe hiện diện. Hầu hết các trẻ không cần can thiệp đường hô hấp cấp cứu. Bệnh cảnh thông thường nhất là mot trẻ nhỏ vẻ bị nhi m độc nhẹ, có một nhi m. TRONG CROUP NHƯ THẾ NÀO ? Helium làm giảm lượng khí rối (turbulent flow) và sức cản đường dẫn khí và đã được sử dụng trong nhi u thập niên để xử trí những bệnh nhân với tắc đường hô hấp trên.