HÔN MÊ NHIỄM TOAN XÊTÔN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG I. Đại cương - Là một cấp cứu chuyển hóa nguy kịch dễ gây tử vong trong thời gian ngắn. - Nguyên nhân: do thiếu hụt cấp tính insulin hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn. Vì vậy hay xảy ra ở người ĐTĐ týp I, tuy nhiên cũng có thể gặp ở bệnh nhân ĐTĐ týp II khi có yếu tố thuận lợi. II. Tiêu chuẩn chẩn đoán 1. Chẩn đoán xác định: 1.1. Lâm sàng: 2 giai đoạn - Tiền hôn mê: + Bệnh nhân đang ăn nhiều, uống nhiều đột nhiên có cảm giác mệt nhiều, ăn uống ít, rối loạn tiêu hóa, nôn mửa, đau bụng. + Thường thấy mất cân rõ, tiếp tục đái nhiều. - Giai đoạn hôn mê: + Rối loạn ý thức nặng, mất phản xạ gân xương. Bệnh nhân nằm yên, không vật vã, cơ nhẽo. + Tình trạng mất nước nặng, thường kèm theo trụy mạch. + Nhiễm toan với thở nhanh sâu (kiểu Kussmaul). 1.2. Xét nghiệm: - Các xét nghiệm định tính tại giường: + Đường niệu: 3+ đến 4+ + Thể xêtôn niệu rất nhiều > 2+ - Xét nghiệm máu: + Đường máu cao > 20 mmol/l + Nhiễm toan chuyển hóa nặng: Tăng khoảng trống anion pH máu < 7,2 (thậm chí <7) Dự trữ kiềm rất thấp (< 10 mEq/l) + Có thể kèm với tăng acid lactic máu + Điện giải máu: Na hạ, K tăng (dấu hiệu điện tim) + Tình trạng cô đặc máu: ure, protein máu và hematocrit 2. Chẩn đoán phân biệt: - Cần phân biệt với các biến chứng hôn mê khác của ĐTĐ: + Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu + Hôn mê do hạ đường máu: bệnh nhân ĐTĐ đang dùng thuốc hạ đường máu đột nhiên hôn mê phải nghĩ ngay đến hôn mê do hạ đường máu. + Hôn mê nhiễm toan lactic - Nhiễm toan xêtôn không do ĐTĐ: do uống quá nhiều rượu, nhiễm xêtôn ở bệnh nhân nhịn đói: đường máu không tăng và ngược lại có khi hạ phải truyền thêm đường. - Các nhiễm toan chuyển hóa khác có tăng khoảng trống anion. 3. Chẩn đoán nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi - Dùng insulin không đủ liều, bỏ thuốc hay thay thế đột ngột bằng sulfamid hạ đường huyết. - Các yếu tố thuận lợi làm tăng nhu cầu glucose cũng như về insulin: + Nhiễm khuẩn hoặc một bệnh cấp cứu nặng. + Thai nghén. + Các stress: ỉa chảy cấp, dùng corticoid, chấn thương, phẫu thuật. III. Xử trí 1. Hồi sức các chức năng sống bị rối loạn: - Đặt NKQ, thở máy nếu có dấu hiệu SHH hoặc hôn mê sâu ứ đọng đờm rãi. 2. Hồi phục thể tích tuần hoàn: - Thể tích thiếu hụt: bệnh nhân thường bị thiếu 3 đến 5 lít dịch. - Tốc độ truyền và cách theo dõi: + Bắt đầu bồi phụ: truyền 1000-2000 ml Natriclorua 0,9% tới khi huyết động ổn định (HA max > 90 mmHg). Sau đó điều trị duy trì bằng dung dịch NaCl 0,45% 150-250 ml/h. Hay có thể cho uống thêm nước qua ống thông dạ dày. + Theo dõi tốc độ và thể tích dịch bù để tránh tăng gánh thể tích. - Xử dụng glucose: + Tránh bình thường hóa đường máu quá nhanh. Khi đường máu hạ xuống dưới 15 mmol/l dùng phối hợp thêm glucose 5%. 3. Điều chỉnh đường huyết bằng insulin: - Mục đích: Bồi phụ lại thiếu hụt insulin của cơ thể để tránh tiếp tục tạo xêtôn và giúp tế bào ngoại vi xử dụng bình thường glucose. - Đích cần đạt: bệnh nhân hết nhiễm toan và hết xêtôn song vẫn duy trì được mức đường máu thỏa đáng. - Liều, loại và cách dùng insulin: Liều ban đầu: bolus insulin nhanh 10-15 đơn vị TM. Sau đó truyền TM liên tục 5-10 UI/h. Tiêm bắp insulin khi bệnh nhân tỉnh, huyết động ổn định. Điều chỉnh liều các ngày sau theo đường máu, chế độ ăn của bệnh nhân. Khi bệnh nhân ăn được chuyển dùng insulin dưới da như điều trị ĐTĐ ổn định. - Theo dõi và điều chỉnh liều dùng insulin: Xêtôn niệu, Glucose niệu và đường máu để thêm bớt insulin. Không hạ đường máu xuống dưới 15 mmol/l. 4. Điều chỉnh các rối loạn điện giải: Chủ yếu rối lọan chuyển hóa kali. - Nguyên tắc: Là một phần quan trọng trong điều trị. Lúc đầu kali máu có thể bình thường hay thậm chí tăng do toan chuyển hóa song giảm kali máu nguy hiểm xảy ra sau khi điều trị insulin mà không bồi phụ lại kali. - Cách điều chỉnh tốc độ và thời gian. + Có thể cho ngay kali nếu ĐTĐ không có dầu hiệu tăng kali máu và bệnh nhân đái tốt hay sau khi điều trị insulin 2-3giờ, liều 0,5 g/h. Nếu có biểu hiện hạ kali máu (kali < 3 mmol/l, ST chênh xuống, T dẹt) truyền với liều 1g/h. Trong 24 giờ đầu phải truyền đến 12 g kaliclorua. - Cách theo dõi khi điều chỉnh: + Bệnh nhân suy thận nếu cần truyền kali phải theo dõi sát kali huyết tương và ĐGĐ. Nên truyền qua đường tĩnh mạch ngoại biên. Nếu sóng T cao lên phải tạm ngừng ngay và giảm tốc độ khi bắt đầu truyền lại. 5. Điều chỉnh tình trạng nhiễm toan nặng - Chỉ định dùng ngay bicarbonat TM khi: + Toan xêtôn gây sốc hay hôn mê. + pH < 7,2 + Tăng kali máu nhất là khi có suy thận. - Cách tính mức thiếu hụt: HCO 3 thiếu hụt (mmol) = 0,5 × P (kg) × (HCO 3 mong muốn - HCO 3 đo được) - Cách bù: lượng bicarbonate không cần nhiều. Chỉ 1-2 chai 500 ml 1,4% là đủ vì bản thân việc đưa lại insulin vào cơ thể đã làm ngừng quá trình xêtôn hóa máu 6. Điều trị các biến chứng - Chống nhiễm khuẩn, bội nhiễm: nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu và phổi có ngay khi vào viện và trong quá trình cấ p cứu. - Tắc mạch. 7. Chăm sóc toàn diện - Chế độ dinh dưỡng bớt ngặt nghèo hơn trước. Bệnh nhân phải được dinh dưỡng đầy đủ để đảm bảo lượng calo cần thiết, nhất là khi có nhiễm khuẩn nặng. Vì vậy sau khi bệnh nhân đã tỉnh và xêtôn niệu âm tính thì bắt đầu cho ăn qua sonde dạ dày. - Chế độ chăm sóc điều dưỡng. . chứng hôn mê khác của ĐTĐ: + Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu + Hôn mê do hạ đường máu: bệnh nhân ĐTĐ đang dùng thuốc hạ đường máu đột nhiên hôn mê phải nghĩ ngay đến hôn mê do hạ đường máu. + Hôn mê. mê nhiễm toan lactic - Nhiễm toan xêtôn không do ĐTĐ: do uống quá nhiều rượu, nhiễm xêtôn ở bệnh nhân nhịn đói: đường máu không tăng và ngược lại có khi hạ phải truyền thêm đường. - Các nhiễm. HÔN MÊ NHIỄM TOAN XÊTÔN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG I. Đại cương - Là một cấp cứu chuyển hóa nguy kịch dễ gây tử vong trong thời gian ngắn. - Nguyên nhân: do thiếu hụt cấp