ĐIỆN GIẬT I. HÀNH CHÍNH 1. Tên môn học: Nội bệnh lý II 2. Tên tài liệu học tập: Điện giật 3. Bài giảng: Thực hành 4. Đối tượng: Sinh viên đa khoa năm thứ 4 5. Thời gian: 3 tiết 6. Địa điểm giảng: Bệnh viện 7. Họ tên giảng viên: Ths. Lê Thị Diễm Tuyết II. MỤC TIÊU Sau khi học xong sinh viên phải có khả năng 1. Đánh giá được các tổn thương cơ bản và phối hợp trên lâm sàng của bệnh nhân bị điện giật 2. Chẩn đoán xác định và chẩn đoán được các biến chứng của điện giật 3. Chỉ định và thực hiện được xử trí cấp cứu tại chỗ bệnh nhân bị điện giật 4. Trình bày được các biện pháp chính của hồi sức tích cực đối với BN điện giật. III. NỘI DUNG YÊU CẦU CHUẨN BỊ + Địa điểm học: tại bệnh viện. Chuẩn bị các bệnh nhân điện giật (nếu có) tại khoa Cấp cứu và ĐTTC. + Sinh viên trong tổ chia thành 3-4 nhóm, mỗi nhóm từ 5-6 sinh viên, lựa chọn bệnh nhân điện giật chuẩn bị bệnh án. Hoặc lựa chọn bệnh án bệnh nhân bị điện giật do giáo viên hướng dẫn chuẩn bị. + Tát cả các sinh viên trong nhóm đều tham gia khai thác bệnh sử và hỏi tiền sử bệnh tật, thăm khám bệnh nhân điện giật. + Nhóm sinh viên sau khi đã bàn luận để đưa chẩn đoán xác định, chẩn đoán các tổn thương cơ bản và các biến chứng sẽ cử người đại diện trình bày bệnh án cho các thành viên của nhóm, của nhóm khác và giáo viên hướng dẫn. + Thảo luận của sinh viên trong tổ dưới sự hướng dẫn của giáo viên về chẩn đoán xác định, chẩn đoán mức độ các tổn thương, chẩn đoán các biến chứng ở các trường hợp bệnh nhân. + Trình bày và thực hiện các biện pháp xử trí ban đầu ở bệnh nhân bị điện giật. + Thực hiện một số biện pháp xử trí ban đầu cơ bản như các biện pháp hồi sinh tim phổi cơ bản. + Thảo luận về chỉ định các biện pháp điều trị nội khoa ở khoa HSCC cho bệnh nhân điện giật cụ thể. Và hướng xử trí ngoại khoa nếu có hcỉ định. + Bàn luận về theo dõi bệnh nhân điện giật và xử trí các biến chứng có thể gặp. THÁI ĐỘ CẦN HỌC CỦA BÀI Khi tiếp xúc với bệnh nhân bị điện giật, thái độ chỉ đạo mọi hoạt động của thày thuốc là: + Nhanh chóng nhận định các dấu hiệu sống và phát hiện các rối loạn về chức năng sống cần cấp cứu và xử trí ổn định bệnh nhân, đặc biệt là cấp cứu ngừng tuần hoàn. + Hỏi bệnh và nhất là thăm khám một cách tỷ mỷ và có hệ thống theo quy trình để đánh giá được các tổn thương cơ bản và phối hợp ở bệnh nhân bị điện giật. + Xử trí bệnh nhân điện giật cần chú trọng các biện pháp hồi sức nhất là các biện pháp hồi sinh tim phổi cơ bản và chuyên sâu đồng thời cấp cứu các tổn thương phối hợp như bỏng, sốc và chấn thương. + Trong xử trí cần khẩn trương, chính xác và phối hợp với chuyên khoa ngoại để xử trí chấn thương nếu có 1. Kỹ năng giao tiếp Yêu cầu phần lý thuyết sinh viên cần đọc trước: + Đại cương và chẩn đoán điện giật + Chẩn đoán ngừng tuần hoàn 1.1. Hỏi bệnh sử và tiền sử bệnh tật - Bối cảnh xảy ra rất có giá trị gợi ý nạn nhân bị điện giật. - Khi bị điện giật toàn bộ các cơ nạn nhân bị co giật mạnh gây ra 2 tình huống: + Nạn nhân bị bắn ra vài mét và có nguy cơ bị chấn thương thêm. + Nạn nhân bị dán chặt vào nơi truyền điện (cần đề phòng nạn nhân ngã gây thêm chấn thương khi ngắt đòng điện). - Biểu hiện ngừng tim phổi: Thường là ngừng tuần hoàn do rung thất rồi ngừng thở - Bỏng, các yếu tố về vị trí, cường độ dòng điện ảnh hưởng đến mức độ tổn thương bỏng - Các hoàn cảnh gây chấn thương như ngã, va đập, rơi từ trên cao và tìm hiểu cơ chế có thể gây chấn thương 1.2. Thuyết phục người nhà bệnh nhân bệnh nhân hợp tác trong chẩn đoán và điều trị bệnh (mức độ cần đạt: 2) 2. Kỹ năng thăm khám Yêu cầu phần lý thuyết sinh viên cần đọc trước: + Chẩn đoán điện giật + Chẩn đoán ngừng tuần hoàn + Chẩn đoán các tổn thương phối hợp ở bệnh nhân bỏng 2.1. Phát hiện ngừng tim phổi: Thường là ngừng tuần hoàn do rung thất rồi ngừng thở nhưng cũng có khi nạn nhân ngừng thở trước rồi mới ngừng tim. Chẩn đoán dựa vào: + Ngất: Mặt nạn nhân trắng bệch (ngất trắng) rồi tím dần, hôn mê, ngừng thở, xảy ra ngay sau khi bị điện giật. + Mạch bẹn hoặc mạch cảnh không bắt được. + Đồng tử giãn. 2.2. Các tổn thương phối hợp: - Bỏng: Tại nơi tiếp xúc với dòng điện tuỳ thuộc vào hiệu điện thế, thời gian tiếp xúc với dòng điện càng dài, bỏng càng nặng, vết bỏng có mùi khét, cháy da nơi tiếp xúc với dòng điện, không chảy nước, không mủ, khó đánh giá mức độ sâu của bỏng. - Chấn thương có thể gặp: Gẫy xương, chấn thương sọ não, chấn thương bụng, ngực, thậm chí đa chấn thương. - Suy thận sau điện giật: Vài giờ sau khi bị điện giật bệnh nhân hồi tỉnh dần, xuất hiện đi tiểu màu đỏ sẫm, sau đó vô niệu, nước tiểu có myoglobin do dòng điện gây huỷ hoại tổ chức cơ phóng thích myoglobin làm tắc ống dẫn thận gây suy thận cấp. 3. Kỹ năng làm thủ thuật Các kỹ năng cấp cứu hồi sinh tim phổi cơ bản (mức độ cần đạt 2). Sốc điện cấp cứu: sinh viên học theo hướng dẫn của giáo viên và kiến tập trên lâm sàng (mức độ cần đạt: 1). 4. Kỹ năng ra quyết định: (mức độ càn đạt: 2) Yêu cầu phần lý thuyết sinh viên cần đọc trước: + Các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy và cần thiết ở bệnh nhân điện giật + Chẩn đoán bệnh nhân điện giật + Điều trị bệnh nhân điện giật 4.1. Chẩn đoán xác định và chẩn đoán các tổn thương do điện giật - Chẩn đoán ngừng tuần hoàn - Chẩn đoán diện tích và độ bỏng - Chẩn đoán các biến chứng: sốc, suy thận cấp sau điện giật - Định hướng chẩn đoán các chấn thương 4.2.Ra quyết định Điều trị Tại chỗ - Cắt nguồn điện càng nhanh càng tốt. Chú ý đề phòng nạn nhân ngã, đảm bảo cách điện tốt cho người cứu nạn tránh điện giật hàng loạt. - Tiến hành hồi sinh tim phổi cơ bản: + Đấm vào vùng trước tim 5 cái, nếu tim không đập trở lại cần tiến hành kỹ thuật hồi sinh tim phổi cho đến khi: . Kíp cấp cứu lưu động đến. . Hoặc tim đập lại, bệnh nhân tự thở được. Các biện pháp cấp cứu khi nhân viên y tế đến. - Khai thông đường hô hấp: Hút đờm dãi, lấy dị vật - Hô hấp hỗ trợ bằng bóng Ambu có oxy. - Tiến hành đặt NKQ sau đó bóp bóng có oxy qua NKQ. - Tiếp tục ép tim ngoài lồng ngực nếu tim chưa đập trở lại. - Sau khi tim đập lại, đánh giá sơ bộ tình trạng chấn thương và chức năng sống. Sau đó vận chuyển đến trung tâm hồi sức cấp cứu: - Chỉ đặt ra khi có mạch, bệnh nhân tự thở lại. - Tiếp tục hồi sức trong quá trình vận chuyển. Tại trung tâm hồi sức cấp cứu: - Ghi điện tâm đồ - Lắp monitor theo dõi nhịp tim - huyết áp. - Các thủ thuật cần làm: + Đặt NKQ (nếu chưa đặt) khi có cấp cứu ngừng tuần hoàn + Thở máy oxy 100% sau 1 giờ giảm dần FiO 2 xuống <60% + Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên hoặc trung tâm để bù dịch, truyền kiềm. + Đặt ống thông dạ dày. + Theo dõi nước tiểu. - Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân. *Điều trị nội khoa: + Chống rối loạn nhịp tim: Khi có rung thất sóng lớn thì sốc điện: lần 1 (150J), nếu không có kết quả, cứ mỗi lần sốc điện sau đó thì tăng lên 50J so với lần trước đó. + Chống sốc bằng truyền dịch dựa vào CVP, nếu huyết áp không lên thì dùng thuốc vận mạch: dopamin, dobutamin. + Chống toan chuyển hoá: truyền natribicacbonat 1,4%, 4,2%. + Chống rối loạn điều hoà thân nhiệt sau ngừng tim, thiếu oxy não bằng đông miên. + Chống suy thận cấp do tiêu cơ vân: Truyền dịch, đặc biệt cần truyền ngay dung dịch natribicarbonat để tăng đào thải myoglobine đề phòng tắc ống thận cấp gây suy thận cấp do tiêu cơ vân cấp, tiêm tĩnh mạch furosemid để có nước tiểu ≥ 2500 ml/24h, nếu không kết quả thì lọc màng bụng, thận nhân tạo. + Chống suy hô hấp: thở máy O 2 100% trong 30 phút đến 1 giờ sau đó giảm dần xuống FiO 2 < 60%. + Chống co giật: đông miên, thiopental, diazepam. *Điều trị ngoại khoa: + Xử trí vết bỏng do điện giật: rửa betadin, xịt pulvo và thay băng hàng ngay để tránh nhiễm khuẩn thứ phát. + Xử trí: gãy xương, trật khớp do ngã khi bị điện giật. TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH 1. Vũ Văn Đính. Hồi sức cấp cứu. Nhà xuất bản y học. 2001 2. Vũ Văn Đính. Cẩm nang cấp cứu. Nhà xuất bản y học. 2000 ĐIỆN GIẬT KẾ HOẠCH BÀI GIẢNG I. HÀNH CHÍNH 1. Tên môn học: Nội bệnh lý 4 2. Tên tài liệu học tập: Điện giật 3. Bài giảng: Thực hành 4. Đối tượng: Sinh viên đa khoa năm thứ 4 5. Thời gian: 3 tiết 6. Địa điểm giảng: Bệnh viện 7. Họ tên giảng viên: Ths. Lê Thị Diễm Tuyết II. MỤC TIÊU Sau khi học xong sinh viên phải có khả năng 1. Đánh giá được các tổn thương cơ bản và phối hợp trên lâm sàng của bệnh nhân bị điện giật 2. Chẩn đoán xác định và chẩn đoán được các biến chứng của điện giật 3. Chỉ định và thực hiện được xử trí cấp cứu tại chỗ bệnh nhân bị điện giật 4. Trình bày được các biện pháp chính của hồi sức tích cực đối với BN điện giật. III. NỘI DUNG 1. Mở đầu - Định nghĩa - Là một cấp cứu cần được thực hiện ngay tại chỗ khẩn trương kịp thời. - Sau khi tim đập lại và tự thở được phải đưa ngay nạn nhân vào viện để tiếp tục theo dõi và điều trị những biến chứng xảy ra. - Sinh bệnh học + Khi bị điện giật tử vong có thể xẩy ra ngay tức khắc do rối loạn nhịp tim, ngừng thở do trung tâm hoặc tình trạng co cơ hô hấp + Những tổn thương phối hợp do điện giật gây ra nhất là chấn thương do ngã cũng làm cho tình trạng nạn nhân nặng lên. Nội dung học tập chủ yếu Thời gian Phương pháp dạy Phương tiện Hoạt động của sinh viên Đánh giá Kỹ năng giao tiếp: Khai thác bệnh sử và tiền sử Thuyết phục bệnh nhân và người nhà bệnh nhân bệnh nhân hợp tác trong chẩn 45 phút Câu hỏi dẫn dắt Thảo luận nhóm Tình huống lâm sàng cụ thể Bệnh nhân Phấn bảng Trả lời câu hỏi Thảo luận Đóng vai Qua quan sát Qua trả lời câu hỏi Qua đóng vai Qua thảo luận đoán và đièu trị bệnh Đóng vai Kỹ năng thăm khám Phát hiện ngừng tuần hoàn Chẩn đoán bỏng Chẩn đoán các tổn thương phối hợp Phát hiện chấn thương phối hợp 35 phút Sinh viên khám, giáo viên hướng dẫn và sửa chữa Bảng kiểm Bệnh nhân Điện tim Phim X quang Khám bệnh nhân Quan sát Trả lời câu hỏi Thảo luận Qua quan sát sinh viên khám Qua trả lời câu hỏi Bằng bảng kiểm Kỹ năng làm thủ thuật Các kỹ thuật hồi sinh tim phổi cơ bản Kiến tập sốc điện phá rung thất 10 phút Thuyết trình Hỏi sinh viên Thảo luận Bệnh nhân Ca lâm sàng Quan sát Trả lời câu hỏi Thảo luận nhóm, phân tích kết quả Qua quan sát Qua trả lời câu hỏi Qua thảo luận Kỹ năng ra quyết định Chẩn đoán ngừng tuần hoàn Đánh giá mức độ các tổn thương phối hợp Ra y lệnh Chẩn đoán nguyên nhân Ra quyết định điều trị Xử trí ban đầu Điều trị tại khoa HSCC Đinh hướng xử trí ngoại khoa 35 phút Thảo luận nhóm Ca lâm sàng cụ thể Hỏi sinh viên Phấn bảng Thảo luận Trả lời câu hỏi Phân tích lợi ích, chỉ định chống chỉ định hay nguy cơ của các biện pháp điều trị Qua thảo luận Qua trả lời câu hỏi Qua phân tích Tóm tắt những điểm quan trọng cần thu hoạch trong bài giảng 10 phút Thuyết trình Phấn bảng Nghe, ghi Qua quan sát và hỏi sinh viên IV. ĐÁNH GIÁ NGAY SAU BUỔI HỌC Trắc nghiệm, câu hỏi ngắn Sử dụng bảng kiểm (hồi sinh tim phổi cơ bản-bài ngừng tuần hoàn) V. ĐÁNH GIÁ HẾT MÔN HỌC Thi lâm sàng VI. VẬT LIỆU DẠY HỌC 1. Bệnh án bệnh nhân bao gồm điện tim, các xét nghiệm 2. Bảng kiểm hồi sinh tim phổi cơ bản 3. Các ca lâm sàng bổ sung VII. TÀI LIỆU HỌC TẬP CHỦ YẾU CHO SINH VIÊN 3. Vũ Văn Đính. Hồi sức cấp cứu. Nhà xuất bản y học. 2001 4. Vũ Văn Đính. Cẩm nang cấp cứu. Nhà xuất bản y học. 2000 VIII. SỐ LƯỢNG TÀI LIỆU HỌC TẬP CHỦ YẾU CHO SINH VIÊN: đủ . quy và cần thiết ở bệnh nhân điện giật + Chẩn đoán bệnh nhân điện giật + Điều trị bệnh nhân điện giật 4.1. Chẩn đoán xác định và chẩn đoán các tổn thương do điện giật - Chẩn đoán ngừng tuần hoàn -. đoán điện giật + Chẩn đoán ngừng tuần hoàn 1.1. Hỏi bệnh sử và tiền sử bệnh tật - Bối cảnh xảy ra rất có giá trị gợi ý nạn nhân bị điện giật. - Khi bị điện giật toàn bộ các cơ nạn nhân bị co giật. sàng của bệnh nhân bị điện giật 2. Chẩn đoán xác định và chẩn đoán được các biến chứng của điện giật 3. Chỉ định và thực hiện được xử trí cấp cứu tại chỗ bệnh nhân bị điện giật 4. Trình bày được