KHÁM PHẢN XẠ Hình thức cơ bản của hoạt động thần kinh là hoạt động phản xạ. Phản xạ là sự đáp ứng của bộ máy thần kinh đối với kích thích bên ngoài hoặc bên trong thông qua thần kinh trung ương. Có nhiều loại phản xạ: - Phản xạ thông thường đi qua tuỷ như phản xạ gân, xương da, niêm mạc. - Phản xạ phức tạp đi qua não: phản xạ có điều kiện của Paphó. Ở đây chúng ta chỉ nghiên cứu các phản xạ qua tuỷ, chủ yếu đi sâu vào cách khám và đánh giá triệu chứng trên lâm sàng. I. Ý NGHĨA MỤC ĐÍCH CỦA KHÁM PHẢN XẠ. Khám phản xạ là một quá trình quan trọng trong việc khám thần kinh vì: - Có rối loạn phản xạ, chắc chắn là có tổn thương thực thể ở bộ máy thần kinh. - Đối chiếu các khoanh phản xạ với khu trú của phản xạ bị rối loạn, ta có thể biết được địa điểm của tổn thương (xem bảng). Ở trên người bình thường: - Mỗi phản xạ đều có một địa điểm cố định (vùng gây phản xạ) và hầu hết là đối xứng hai bên với nhau. - Đối với mỗi phản xạ, hai bên sẽ trả lời đều nhau, khi cường độ kích thích bằng nhau. - Mỗi phản xạ tương ứng với ba khoanh tuỷ. Theo qui ước, ta chỉ dùng khoanh giữa để chỉ. Ví dụ phản xạ bánh chè tương ứng ở tuỷ lưng L3. Khoanh tuỷ: TL2, TL3 (Theo qui ước lấy LT3), TL4. Chúng ta lần lượt nghiên cứu các loại phản xạ gân xương, phản xạ da niêm mạc, phản xạ tự động tuỷ. II. CÁC LOẠI PHẢN XẠ THÔNG THƯỜNG. 1. Phản xạ gân xương. 1.1. Nguyên tắc chung: - Người bệnh ở tư thế thoải mái cho mỗi loại chi. - Dùng búa phản xạ trong lượng đã qui định ( không dùng bất cứ một vật gì trên tay như ống nghe, tay kông, cán dao…), gõ đúng vào gân cơ và màng xương. Không gõ vào thân cơ, vì như thế là phản xạ cơ, chứ không phải phản xạ thần kinh. - Gõ từng cặp phản xạ hai bên đối xứng nhau, từ trên xuống dưới theo một trình tự nhất định, để tránh bỏ sót. - Trước một người bệnh mất phản xạ, phải chắc chắn người đó không có sự co cơ chủ động (“lên gân”) mới có giá trị. Phải giải thích để người bệnh không lên gân. Nhiều trường hợp phải dùng: + Nói chuyện với người bệnh. + Nghiệm pháp Jendrassin: người bệnh móc hai ngón tay với nhau, cố sức kéo doãi hai ngón ra trong khi đó ta tìm phản xạ gân xương bánh chè. + Gõ vào thân cơ trước khi tìm phản xạ thần kinh, nếu co giật tức là người bệnh không có sự co cơ chủ động. 1.2. Cách khám một số phản xạ chính. - Có nhiều tư thế của người bệnh khi khám phản xạ: đứng, ngồi, nằm… thường để người bệnh ở tư thế nằm vì chính xác, ít mệt người bệnh. - Khi ở tư thế nằm, thầy thuốc đứng bên phải người bệnh, cầm búa bằng ngón cái và ngón trỏ. - Gõ nhẹ nhàng, chủ yếu dùng trọng lượng búa rơi xuống, không dùng sức mình để gõ. 1.2.1. Phản xạ gân xương chi trên. · Phản xạ gân xương quay: - Tư thế: có hai cách. + Người bệnh nằm, cẳng tay gấp, hai bàn tay để lên bụng. + Tay người bệnh buông xuôi, thầy thuốc cầm tay người bệnh hơi gập lại 45 độ với mặt giường. - Địa điểm gõ: mỏm chân quay. - Phản xạ xuất hiện: gấp cẳng tay do co cơ ngửa dài. · Phản xạ tạm đầu cánh tay: - Tư thế: người bệnh nằm tay buông xuôi, thầy thuốc cầm tay người bệnh hơi kéo vào phía bụng để nâng cánh tay lên và thẳng góc với cẳng tay. - Địa điểm gõ: gân cơ tam đầu cánh tay. - Phản xạ xuất hiện: duỗi cẳng tay · Phản xạ cơ nhị đầu. - Tư thế: như khi tìm phản xạ xương quay. - Địa điểm gõ: thầy thuốc đếm ngón tay trỏ hoặc ngón cái trên gân cơ nhị đầu, rồi gõ vào trên ngón tay đệm của mình. 1.2.2. Phản xạ gân xương chi dưới. · Phản xạ gân bánh chè: - Tư thế: người bệnh nằm ngửa, chống cẳng chân cho đầu gối gấp lại một góc 45 độ, thầy thuốc luồn cẳng tay trái xuống dưới khoeo chân và hơi nâng hai chân người bệnh lên. - Địa điểm gõ: gân cơ tứ đầu đùi (không gõ vào thẳng xương bánh chè). - Phản xạ xuất hiện: hất cẳng chân ra phía trước. · Phản xạ gân gót. - Tư thế: người bệnh nằm ngửa, ngả đùi ra phía ngoài, đầu gối hơi thấp. Có thể người bệnh quỳ gối để thả hai bàn chân ra khỏi giường (áp dụng tư thế này khi phản xạ yếu không rõ). - Địa điểm gõ: thầy thuốc nắm đầu bàn chân, hơi kéo ra phía trên cho duỗi ra, gõ vào gân Achille. - Phản xạ xuất hiện: giật cơ tam đầu cẳng chân, mũi bàn chân như đạp xuống vào tay thầy thuốc. 1.3. Thay đổi bệnh lý của phản xạ gân xương. 1.3.1. Tăng phản xạ. · Tiêu chuẩn. - Co giật đoạn chi mạch, đột ngột. - Biên độ giật của chi rộng. - Ở mức độ tăng phản xạ cao hơn, có thể: + Phản xạ lan truyền: Gõ không đúng chỗ quy định cũng có phản xạ. Thí dụ trong tăng phản xạ bánh chè, gõ vào xương chày cũng giật mạnh cẳng chân. + Phản xạ đa động: gõ một cái, chi giật 3-4 lần. + Giật liên tục bàn chân và xương bánh chè (clonus): nắm bàn chân người bệnh kéo mạnh mấy cái theo chiều dọc từ dưới lên rồi giữ nguyên tư thế gấp tối đa của bàn chân, bàn chân sẽ giật liên tục (clonus đu piet) hoặc nắm ngang xương bánh chè, đẩy mạnh xuống vài ba cái, rồi giữ nguyên ở tư thế đẩy xuống, xương bánh chè sẽ co giật liên tục (clonus de la rotule). · Giá trị triệu chứng cuả tăng phản xạ. - Có tổn thương bó tháp nghĩa là có tổn thương tế bào thần kinh trung ương. - Thường tăng phản xạ đi đôi với tăng trương lực cơ. Nhưng cũng có trường hợp trương lực cơ giảm mà phản xạ gân xương lại tăng (trường hợp liệt mềm chuyển sang liệt cứng). 1.3.2. Giảm phản xạ hoặc mất phản xạ. · Tiêu chuẩn: - Mất phản xạ: cơ không giật tí nào (khi tìm phản xạ nên chú ý nhìn và sờ vào các cơ chứ không phải chỉ chú ý đến có giật chi hay không). - Giảm phản xạ: Cơ giật yếu, phải nhìn kỹ mới thấy. · Giá trị triệu chứng: Giảm hoặc mất phản xạ gân xương có giá trị triệu chứng như nhau, chứng tỏ có tổn thương một điểm nào đó trên cung phản xạ. Ví dụ: tổn thương tế bào thần kinh cảm giác, rễ sau, sừng trước tuỷ sống. Còn gặp trong một số tổn thương đột ngột bó tháp ở giai đoạn đầu: chảy máu não, đứt ngang tuỷ. - Phản xạ đảo ngược: khi ta gõ đúng quy định, nhưng chi lại giật ngược lại. Giá trị triệu chứng coi như mất hay giảm phản xạ. 2. Phản xạ, da niêm mạc. 2.1. Phản xạ da: Người bệnh ở tư thế doãi cơ thoải mái. Dùng vật đầu nhọn nhưng không quá sắc, rạch vào những vùng quy định trên da, sẽ phát sinh phản xạ. 2.1.1. Phản xạ da bụng. - Tư thế: người bệnh nằm ngửa hai chân chống lên để cơ bụng mềm. - Địa điểm kích thích: có 3 trung tâm khác nhau: + Da bụng trên: kích thích phía trên rốn. + Da bụng giữa: kích thích ngang rốn. + Da bụng dưới: kích thích phía dưới rốn. - Phản xạ xuất hiện: cơ bụng co giật, nhìn rốn như rúm lại. 2.1.2. Phản xạ da bìu: - Tư thế: người bệnh nằm ngửa, đùi hơi ngửa ra ngoài. - Địa điểm kích thích: kích thích 1/3 trên của mặt trên đùi. - Phản xạ xuất hiện: Da bìu co dúm lại, tinh hoàn đi lên phía trên. 2.1.3. Giá trị triệu chứng: - Khi phản xạ da mất hoặc giảm tức là bệnh lý chứng tỏ có tổn thương thần kinh. - Trong trường hợp liệt ½ thân mà phản xạ gân xương không cho biết chắc chắn tổn thương ở bên nào thì lúc đó phản xạ da bên nào mất là bên đó có bệnh lý (nghĩa là liệt bên đó). 2.2. Phản xạ da lòng bàn chân và dấu Babinski. - Tư thế: người bệnh nằm ngửa, chân hơi doãi ra ngoài. - Địa điểm kích thích: kích thích dọc bờ ngoài bàn chân, vòng xuống phía lòng bàn chân gần nếp gấp các ngón chân. - Phản xạ xuất hiện: bình thường phản xạ sẽ trả lời bằng ngón cái và các ngón khác cụp xuống. Trường hợp bệnh lý, ngón cái sẽ duỗi ra và các ngón con xoè ra như nan quạt (dấu Babinski+). Dấu hiệu Babinski có giá trị tuyệt đối trên lâm sàng, có thể viết theo phương trình sau đây: Babinski (+): có tổn thương thực thể của bó tháp. Do đó khi khám phản xạ để phát hiện dấu Babinski, cần phải rất thận trọng: - Phải khám đi khám lại nhiều lần, nhất là các trường hợp nghi ngờ. - Đối với người có da bàn chân dày thành chai. Phải ủ ấm và có khi phải ngâm nước nóng bàn chân cho da được mềm và tăng cường độ kích thích. - Phải phân biệt với Babinski giả, thể hiện như sau: + Khi kích thích, ngón cái cụp vào rồi mới duỗi ra. + Hoặc khi kích thích quá mạnh, người bệnh phản ứng đột ngột rụt bàn chân lại (từ là duỗi) ngón cái cũng duỗi theo. Do đó tính chất quan trọng của dấu Babinski, người ta còn dùng nhiều nghiệm pháp khác nhau, nhưng đều nhằm mục đích phát hiện tổn thương bó tháp, có giá trị triệu chứng như dấu Babinski: + Dấu Oppeheim: vuốt dọc theo xương chày. + Dấu Gordon: bóp mạnh vào cơ cẳng chân sau. + Dấu Schaeffer: bóp mạnh vào gân Achilie. Các nghiệm pháp trên cấu dương tính (có tổn thương bó tháp) thì ngón cái cũng duỗi ra và các ngón con xoè ra như nan quạt. Ở chi trên, có một dấu hiệu có ý nghĩa như dấu Babinski: đó là dấu Hoffmann. Bàn tay người bệnh để sấp, cầm đầu ngón tay giữa bật vài cái. Dấu hiệu Hoffmann dương tính (bệnh lý) khi mỗi lần bật như vậy, ngón cái và ngón trỏ ngườibệnh sẽ có động tác khép lại như gọng kìm. 3. Các phản xạ chống đỡ: Giống như dấu Babinski, phản xạ chống đỡ chỉ xuất hiện trong trạng thái bệnh lý. Thường biểu hiện ở chi dưới, xuất hiện khi dùng vật kích thích ở đầu chi (véo da, châm kim). Có 3 loại: - Phản xạ thu ngắn. - Phản xạ duỗi dài. - Phản xạ duỗi dài chéo. Hay gặp nhất là phản xạ thu ngắn: khi kích thích, sẽ xuất hiện hiện tượng ba co: bàn chân co vào cẳng chân, cẳng chân co vào đùi, đùi co vào mình. Ở chi trên rất ít khi gặp phản xạ chống đỡ. Giá trị triệu chứng: phản xạ chống đỡ là hiện tượng tự động tuỷ (nên còn gọi là phản xạ tự động tuỷ) gặp trong tổn thương tế bào thần kinh trung ương, đặc biệt gặp trong liệt cứng do ép tuỷ). Trong trường hợp này hiện tượng ba co có giá trị chẩn đoán quyết định, đồng thời còn có giá trị chẩn đoán địa điểm bị ép. Nếu bị kích thích (bấu, véo) từ dưới lên trên, chỗ nào hết xuất hiện hiện tượng ba co, tức là giới hạn giữa tuỷ bị ép và chổ tuỷ lành. BẢNG KHU TRÚ NHƯNG PHẢN XẠ GÂN, XƯƠNG, DA CHỦ YẾU Tên phản xạ gân xương Tia phản xạ da Vùng tuỷ tương ứng xương quay C6 Tam đầu cánh tay C7 Nhị đầu Bụng trên Bụng dưới Bụng giữa Co biu’ C5 D8 D14 D10 Bánh chè TL1 TL3 Gân Asin S1 . loại phản xạ: - Phản xạ thông thường đi qua tuỷ như phản xạ gân, xương da, niêm mạc. - Phản xạ phức tạp đi qua não: phản xạ có điều kiện của Paphó. Ở đây chúng ta chỉ nghiên cứu các phản xạ qua. sâu vào cách khám và đánh giá triệu chứng trên lâm sàng. I. Ý NGHĨA MỤC ĐÍCH CỦA KHÁM PHẢN XẠ. Khám phản xạ là một quá trình quan trọng trong việc khám thần kinh vì: - Có rối loạn phản xạ, chắc chắn. TL4. Chúng ta lần lượt nghiên cứu các loại phản xạ gân xương, phản xạ da niêm mạc, phản xạ tự động tuỷ. II. CÁC LOẠI PHẢN XẠ THÔNG THƯỜNG. 1. Phản xạ gân xương. 1.1. Nguyên tắc chung: - Người