LOẠN NHỊP TIM (Kỳ 4) ppt

LOẠN NHỊP TIM (Kỳ 4) 6. Nhịp nhanh trên thất kịch phát (PSVT) a- 60% do tái nhập nút N-T - Rất đều, QRS có dạng bình thường - Từ vòng tái nhập là nội bộ nút N-T, có luồng dẫn truyền trở ngược về nhĩ: vì đường gần nên nhanh có sóng P, xuất hiện trùng thời gian với QRS: P “chôn” lẫn trong phức bộ QRS. b- 40% do tái nhập N-T - Trong “vòng tái nhập” có một “bó dẫn truyền phụ” ví dụ bó Kent giữa nhĩ phải và thất phải hoặc giữa nhĩ trái và thất trái. Là biểu hiện cấp tính của Hội chứng WPW. - Rất đều, QRS “thon thả” bình thường nếu chiều của “vòng tái nhập” khi đi qua bộ nối là xuôi chiều. Trong kiểu này, trên đường đi xuống qua bộ nối (có nút N-T) vận tốc dẫn truyền xung vẫn như thường lệ, nhưng trên “đường dẫn truyền phụ” là bó Kent quay trở lui thì rất nhanh nên lên tới nhĩ rất sớm, tạo sóng P âm (hoạt tính nhĩ) nằm trùng thời gian với đoạn ST. - Hiếm hơn, QRS xoạc rộng, biến dạng nếu chiều của “vòng tái nhập” khi đi qua bộ nối là ngược chiều. - Nguy cơ nghiêm trọng nếu khi xảy cơn kịch phát mà ở nhĩ có RN vì xung lộn xộn và nhanh đến thế của RN có thể theo đường dẫn truyền phụ mà xuống thất tất cả (!) gây ngất. - Day xoang cảnh, có thể RN chậm lại ngay (cũng có thể không). B- CÁC NGOẠI TÂM THU (NTT) 1. Bắt mạch, đã nhận thấy “mạch không đều”, nếu tinh đã phân biệt được với RN (RN thì tuyệt đối vắng một cái nền nhịp đều của xoang mà vẫn còn duy trì từng quãng khi bị LN NTT). Tần số chung của mạch thường nhanh, nhưng cũng có trường hợp chậm. 2. Điện tim phân biệt NTT nhĩ, NTT bộ nối, NTT thất (NTTT): - Chú ý độ rộng QRS, sự biến dạng QRS, sóng T đồng hay ngược hướng; - Khoảng nghỉ bù toàn phần hay không. a- NTT nhĩ có thể là NTT nhĩ đa ổ (tức xung “dị địa” tạo ra nhát bóp sớm (là NTT ấy được phát ra từ nhiều nơi trong nhĩ) thường do nguyên nhân bệnh phổi. b- Nhận diện NTTT nguy hiểm (“đe dọa sinh mạng”) theo thứ tự nặng dần: - Quá dày (> 12 NTT/phút hay > 1 NTT/10 nhát bóp bình thường); - Đa dạng (tức phát sinh từ nhiều ổ); - Từng tràng (loạt, chuỗi) tức ≥ 3 NTT liền nhau. - R/T (R của phức bộ NTTT xảy ra càng sớm hơn nữa → rơi gần trúng lên đỉnh T của “phức bộ thất” bình thường ngay trước đó). C- LOẠN NHỊP THẤT 1. Nhịp nhanh thất (NNT) (tái nhập ở thất, ở Nhánh) a- Điện tim có hình thái của nhịp từ thất: - Phức bộ QRS rộng > 0,125 sec. Hình dạng QRS hệt các NTTT mà bệnh nhân vẫn thường có (trước hay sau đó). - Tần số 110 - 250/phút. Có khi chỉ 60 - 110/phút (nếu tái nhập ở đoạn dưới của vách liên thất). b- Một đặc thù về điện tim là nhịp từ thất này luôn tranh đua với nhịp xoang: - Do đó có nhát bóp “hợp nhất” (fusion) giữa 2 loại nhịp ấp. - Có nhát “bắt được” (capture) dạng gần bình thường với bóng dáng tuy mờ nhạt của sóng P đi trước (điện tim qua thực quản giúp “thấy” rõ). c- Day xoang cảnh, không hề chậm lại. d- Có thể tìm thấy sự khởi phát do ngộ độc Digoxin, thuốc tâm thần, thuốc chống loạn nhịp; do rối loạn cân bằng kiềm - toan và nước - điện giải; do NMCT cấp, các thể BTTMCB khác, viêm cơ tim, bệnh cơ tim, bệnh tim do van (nhất là van ĐMC và van HL) … 2. Cuồng thất: Day xoang cảnh không hề chậm lại. 3. Xoắn đỉnh: - Cả thế giới đều gọi bằng chữ Pháp “Torsade de pointe”. - Khác hình ảnh điện tim của RT. Sự xoắn trong không gian xung quanh đường đẳng điện của các QRS chiếu lên mặt phẳng (tờ ghi điện tim) tạo nên dạng hình sin của đỉnh R: đỉnh nhọn cứ mấy cái hướng lên lại mấy cái hướng xuống với biên độ tăng dần - giảm dần tuần tự, mỗi chu kỳ kéo dài khoảng 5 - 20 phức bộ thất QRS. - Dễ tự xóa, không kéo dài (chớ lạm dụng sốc điện đảo nhịp!) - Nhưng lại hay tái phát nhiều lần! - Tìm nguyên do ở hạ K+ và Mg++ máu, ở thời khoảng QT dài (bẩm sinh, mắc phải). . LOẠN NHỊP TIM (Kỳ 4) 6. Nhịp nhanh trên thất kịch phát (PSVT) a- 60% do tái nhập nút N-T - Rất đều, QRS có. “phức bộ thất” bình thường ngay trước đó). C- LOẠN NHỊP THẤT 1. Nhịp nhanh thất (NNT) (tái nhập ở thất, ở Nhánh) a- Điện tim có hình thái của nhịp từ thất: - Phức bộ QRS rộng > 0,125 sec vách liên thất). b- Một đặc thù về điện tim là nhịp từ thất này luôn tranh đua với nhịp xoang: - Do đó có nhát bóp “hợp nhất” (fusion) giữa 2 loại nhịp ấp. - Có nhát “bắt được” (capture)