VẾT THƯƠNG NGỰC (Kỳ 2) IV. Rối loạn sinh lý bệnh: 1.Rối loạn hô hấp : + Hoạt động chức năng của hệ thống hô hấp bị rối loạn nặng do: - Thành ngực: bị đứt rách các cơ hô hấp. - Màng phổi: bị tràn máu và tràn khí. - Nhu mô phổi: bị chèn ép do tràn máu,tràn khí màng phổi.Bản thân nhu mô phổi còn bị tụ máu,phù nề do vết thương ở nhu mô phổi. - Đường thở: bị co thắt và ùn tắc chất xuất tiết. Có trường hợp tổn thương mạch máu trong nhu mô phổi làm chảy máu vào đường thở gây tắc đường thở cấp tính. + Trong vết thương tràn khí màng phổi hở còn có hai hiện tượng: - Hô hấp đảo chiều: Khi thở vào, áp lực trong khoang màng phổi giảm xuống nên không khí sẽ qua ống vết thương tràn vào khoang màng phổi làm phổi bên tổn thương bị ép lại và đẩy một lượng khí nhất định ra khỏi nó.Trong thì thở vào các hiện tượng trên lại diễn biến theo chiều ngược lại.Kết quả là có một lượng khí chạy luẩn quẩn trong đường thở .Nó vừa làm mất đi một lượng khí trao đổi (thông khí chết) đồng thời gây cản trở dòng khí lưu thông trong đường thở. - Lắc lư trung thất: Khi thở vào,không khí bên ngoài qua ống vết thương tràn vào khoang màng phổi bên tổn thương sẽ đẩy trung thất lệch về bên phổi lành. Khi thở ra các hiện tượng trên xảy ra theo chiều ngược lại. Sự lắc lư qua lại này của trung thất sẽ kích thích các trung tâm phản xạ của phổi và trung thất,đồng thời còn làm cho các cuống mạch ở nền tim bị xoắn vặn gây ra những rối loạn nặng nề về huyết động. + Trong vết thương tràn khí màng phổi van: khí tràn vào khoang màng phổi theo một chiều (không thoát ra theo hướng ngược lại được) qua vết thương ở thành ngực (van ngoài) hay vết thương ở phổi-phế quản (van trong) làm cho áp lực trong khoang màng phổi tăng dần lên, chèn ép và đẩy phổi, tim, các mạch máu trong trung thất lệch sang bên đối diện, dẫn đến các rối loạn hô hấp và tuần hoàn rất nghiêm trọng, có thể nhanh chóng dẫn tới tử vong. 2.Rối loạn tuần hoàn : + Tim và màng tim: - Bản thân tim và màng tim có thể bị vết thương nặng, bị tràn máu màng ngoài tim… - Tim bị chèn ép do tràn máu, tràn khí khoang màng phổi. - Tăng gánh tim phải do nhu mô phổi bị phù nề, chèn ép. - Thiếu máu cơ tim do tim phải đập nhanh đáp ứng lại tình trạng thiếu ôxy và giảm khối lượng máu lưu hành của cơ thể. + Hệ thống mạch máu: - Các mạch máu lớn trong trung thất có thể bị chèn ép do tràn máu,tràn khí màng phổi,bị xoắn vặn do lắc lư trung thất - Các mạch ngoại vi thường bị co thắt do Sốc chấn thương. + Khối lượng máu lưu hành: bị giảm do mất máu. 3.Sốc : Những rối loạn nặng về Hô hấp và Tuần hoàn nói trên tác động lẫn nhau tạo nên vòng xoắn bệnh lý làm bệnh ngày càng nặng hơn, kết hợp với tình trạng đau đớn do vết thương và các kích thích phản xạ thần kinh ở phổi, màng phổi, trung thất sẽ làm cho bệnh nhân nhanh chóng bị Sốc chấn thương nặng. V. Triệu chứng chẩn đoán: 1. Hỏi bệnh : 2. Khám lâm sàng: + Hỏi bệnh (hỏi bệnh nhân hoặc người hộ tống ): - Thời gian, hoàn cảnh, cơ chế tổn thương, tuổi và tiền sử các bệnh khác. - Những dấu hiệu ban đầu : tiếng “phì phò” ở miệng vết thương, Ngất, Khó thở, Ho ra máu + Khám toàn thân: phải nhanh chóng khám xác định các triệu chứng quan trọng để đánh giá ngay mức độ Sốc, Suy tuần hoàn và Suy hô hấp cấp. + Khám Vết thương: chú ý xác định vị trí, độ rộng, mức độ tổn thương phần mềm thành ngực, độ sâu vết thương. Cần phân biệt rõ: - Vết thương thành ngực: độ sâu vết thương không tới lá thành màng phổi. - Vết thương ngực kín: miệng vết thương thường nhỏ. Đường ống vết thương đã được bịt kín lại nhờ tổ chức phần mềm của thành ngực, không có hiện tượng không khí ra vào qua lỗ vết thương. Có thể sờ thấy dấu hiệu “lép bép” do tràn khí dưới da quanh vết thương và vùng ngực,cổ. - Vết thương ngực hở: tại chỗ vết thương thấy có tiếng “phì phò” và sùi bọt máu theo nhịp thở của bệnh nhân. - Vết thương ngực van: khi bệnh nhân hít vào thì thấy tiếng rít của không khí vào màng phổi qua lỗ vết thương ở thành ngực (van ngoài) hay nghe thấy trên phổi bằng ống nghe (van trong). Khi thở ra không thấy hiện tượng đó. + Khám lồng ngực: có thể phát hiện thấy - Hội chứng Tràn khí khoang màng phổi. - Hội chứng Tràn dịch (máu) khoang màng phổi. - Hội chứng Tràn khí-tràn máu màng phổi. - Diện đục tim: to ra (khi có tràn máu màng ngoài tim) hoặc bị di chuyển do trung thất bị chèn đẩy sang bên lành (khi có tràn dịch, tràn khí màng phổi). + Một số tổn thương cần chú ý: - Vết thương tim: vị trí vết thương tương ứng với vùng giải phẫu của tim. Xác định có tam chứng Beck (Huyết áp động mạch giảm thấp, Huyết áp tĩnh mạch tăng, Tiếng tim mờ). - Vết thương ngực-bụng: vị trí vết thương ở từ mức liên sườn V trở xuống. Có các dấu hiệu thủng tạng rỗng hay chảy máu trong ổ bụng. Các tạng trong ổ bụng có thể thoát vị qua vết thương cơ hoành lên lồng ngực (có khi thấy cả dịch dạ dày, dịch tá tràng, mạc nối lớn, quai ruột, dạ dày ở miệng vết thương thành ngực). 3. Các khám xét cận lâm sàng: + Chiếu và chụp X.quang ngực: Xác định được hình ảnh tràn khí dưới da, mức độ tràn dịch và tràn khí khoang màng phổi, hình phổi bị ép hay xẹp, hình giãn rộng của bóng tim, hình trung thất bị di lệch hoặc mở rộng, hình ảnh thoát vị cơ hoành sau chấn thương + Chọc hút màng phổi: Để xác định chẩn đoán tràn máu và tràn khí màng phổi. Đồng thời cũng có tác dụng điều trị trong những trường hợp tràn máu, tràn khí màng phổi mức độ nhẹ. . hấp cấp. + Khám Vết thương: chú ý xác định vị trí, độ rộng, mức độ tổn thương phần mềm thành ngực, độ sâu vết thương. Cần phân biệt rõ: - Vết thương thành ngực: độ sâu vết thương không tới. tràn khí dưới da quanh vết thương và vùng ngực, cổ. - Vết thương ngực hở: tại chỗ vết thương thấy có tiếng “phì phò” và sùi bọt máu theo nhịp thở của bệnh nhân. - Vết thương ngực van: khi bệnh. phổi. - Vết thương ngực kín: miệng vết thương thường nhỏ. Đường ống vết thương đã được bịt kín lại nhờ tổ chức phần mềm của thành ngực, không có hiện tượng không khí ra vào qua lỗ vết thương.