ĐẠI CƯƠNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (Kỳ 11) docx

ĐẠI CƯƠNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (Kỳ 11) 3. Điều trị biến chứng đái tháo đường: Có rất nhiều biến chứng, cả cấp và mạn, một số biến chứng về tim mạch như THA, bệnh mạch vành, thận thì đã trình bày ở các phần điều trị theo chuyên khoa. Ở đây chỉ trình bày sơ lược về điều trị các biến chứng cấp thường gặp như hôn mê toan ceton, hôn mê tăng thẩm thấu, biến chứng mạn như biến chứng thần kinh. 3.1. Biến chứng nhiễm toan-ceton (acidocetose): Điều trị này thực hiện ở trung tâm đặc biệt và chuyên khoa, theo dõi chặt chẽ. 3.1.1. Chống mất nước và cung cấp muối: Để tái lập lại dịch trong lĩnh vực ngoại bào và tăng thể tích. Phải biết trọng lượng của bệnh nhân trước khi bị nhiễm toan: nếu mất 10% trọng lượng thì bù lượng dịch tương đương trọng lượng đã mất. Ví dụ bệnh nhân 60 kg, mất 10% trọng lượng thì bù 6 lít: 3 lít trong 6 giờ đầu và 3 lít trong 24 giờ sau, gồm: - Dung dịch muối đẳng trương: 1-2 lít trong 2 giờ đầu (nếu HA tối đa < 80 mmHg và không có hoại tử cơ tim, thì chuyền dịch có phân tử lớn). - Rồi ngưng thay bằng dung dịch Glucose 5%, thậm chí 10% nếu Glucose < 2 g/l, bao gồm: + 2 lít trong 4 giờ tiếp theo. + 3 lít trong 12 giờ sau nữa. 3.1.2. Điều trị insulin: - Insulin nhanh có thể cho liều đến 300 UI - Liều dùng: 5-10 UI/giờ insulin nhanh bằng seringue điện. Hoặc bolus 10 UI; nếu chuyền không được thì TB (tránh liều cao). 3.1.3. Cân bằng điện giải: Bicarbonat: chỉ định cẩn thận vì có nguy cơ hạ kali máu: + Nếu tần số thở > 26 lần/phút. + pH máu giảm < 7,1 mới chỉ định chuyền Bicarbonat. Nếu không sẽ gây phản ứng dội kiềm chuyền hoá một khi ceton bị chuyển hoá. Kiềm chuyển hoá sẽ làm thay đổi sự trao đổi Kali làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim. Liều 500-750 ml Bicarbonat đẳng trương (chú ý không chuyền một mình Bicarbonat, mà phải cho cùng muối đẳng trương). 3.1.4. Kali: Có thể cung cấp kali sau khi điều trị, tuỳ theo điện giải đồ và biến đổi điện tim. 3.1.5. Các điều trị khác: - Kháng sinh. - Điều trị bệnh nguyên. - Ngăn ngừa biến chứng xuất huyết tiêu hoá do thuyên tắc mạch. 3.2. Biến chứng hôn mê tăng thẩm thấu: 3.2.1. Bù dịch: Mất nước do tăng thẩm thấu thường đến 10-11 lít/24giờ, mất cả ngoại bào lẫn nội bào. Vì thế cần cung cấp nước khối lượng lớn, nhưng khó vì theo lý thuyết phải chuyền nước nhược trương nhanh, phải có sẵn để dùng tức thì (nước cất và Glucose đẳng trương), nên hoàn toàn bệnh nhân phải ở khoa đặc biệt (có nguy cơ vỡ hồng cầu). Thực tế thường dùng muối đẳng trương: Clorure natri 0,9%, 1-2 lít trong 1-2 giờ đầu. Sau đó bù nhược trương 0,45%. Lượng dịch bù có thể là 6-8 lít/12 giờ đầu, phần còn lại trong 24 hoặc 48 giờ sau. 3.2.2. Insulin: Tiêm ngay, liều thấp hơn liều của nhiễm toan acidocetose; đầu tiên 10-15 UI, rồi 1-2 UI mỗi 1/2 giờ bằng séringue điện. Nếu không có séringue điện, thì dùng séringue thường cho liều 5-10 UI, lập lại mỗi 2 giờ/lần, nếu glucose máu < 200 mg% thì phải chuyền Glucose 5% hoặc Dextrose 5%, nhưng phải duy trì glucose máu 250-300 mg%, tránh phù não. 3.2.3. Điều chỉnh Kali máu: theo dõi kỹ điện giải đồ để xem có hạ kali không, nếu có cho kali 10-30 mmol/L. 3.2.4. Héparine: cho sớm tránh thuyên tắc, để thay đổi tiên lượng. 3.2.5. Kháng sinh: điều trị nhiễm trùng tiên hoặc thứ phát. 3.2.6. Điều trị nguyên nhân. 3.2.7. Chống sốc. - Thuốc vận mạch Dobutamin 5-15 µg/kg/phút, hoặc Dopamin 3-5 µg/kg/phút. - Chuyền plasma. Tóm lại: Trong 36 giờ đầu phải đạt đến mục đích sau: - Glucose máu gần 250 mg%. - Nồng độ thẩm thấu HT gần <3 20 mOsm/kg nước. - Lượng NT giảm gần 50 ml/giờ. 3.3. Điều trị biến chứng thần kinh ĐTĐ: 3.3.1. Thuốc ức chế Aldo-réductase: * Sorbinil: điều trị trong 1 năm, cải thiện lâm sàng tốt và tỏ ra có hiệu quả đối với bệnh lý thần kinh mới khởi phát, nhưng tổn thương lâu, nặng thì kết quả hạn chế. * Torestat: cũng cho kết quả tốt sau 6 tháng điều trị, không có tác dụng phụ trầm trọng. 3.3.2. Myo-inositol: có tăng thêm sự dẫn truyền thần kinh, nhưng không ngăn chặn được sự ứ Sorbitol. 3.3.3. Ức chế Sorbitol-dehydrogenase: giảm oxyde hóa sorbitol thành Fructose bằng chất S.0773 là một tiền dược (prodrug) được cung cấp bởi Geinsen và cộng sự, liều 100 mg/kg/ngày x 3 ngày. 3.3.4. Điều trị hạ HA tư thế: Trong thời gian đầu, thông thường phải sửa đổi tình trạng giảm thể tích máu, phối hợp với thuốc. Thuốc điều trị hiệu quả nhất là: - Khoáng Corticoid như Fludrocortison, liều 100-300 g/ngày (với thực đơn nhiều muối, 2-6 g muối/ngày). - Métoclopramid (Primperan): thuốc đối kháng Dopaminergic, liều Primperan 10 mg/viên x 3 lần/ngày. - Thuốc đối kháng thụ thể alpha-adrenergic tiền synap: + Yohimbin viên 2mg, liều 4mg x 3 lần/ngày. + Cẩn thận ở bệnh nhân có tiền sử TBMMN - Dihydroergotamin: thuốc co động mạch, ngoài điều trị migrain còn điều trị hạ HA tư thế do thần kinh, do có tác dụng đối kháng thụ thể serotonin 5 HT2, nhưng liều cao có tác dụng đồng vận thụ thể adrenergic và tác dụng serotonic. + Tamik*, viên 3mg x 2 viên/ngày, trong khi ăn; + Seglor* nang 5mg, Ikaran LP* viên 5mg, liều 10mg/ngày, chia 2. + Không nên phối hợp bêta-bloquant: - Ức chế bêta: ở một số rất ít bệnh nhân có tăng thụ thể bêta, thì Propranolol được chỉ định (liều thấp). - Thuốc đồng vận alpha 1: Nếu thất bại khi dùng các loại thuốc trên, thì dùng chất đồng vận alpha 1 như Midodrine (gutron). Liều 2.5-4 mg mỗi 6 giờ, thông thường phối hợp với Dihydroergotamin và Cafein. - Thuốc đồng vận của somatostatin có tác dụng dài: đối với các thể hạ HA tư thế khó trị, xảy ra trong thời kỳ sau ăn, thì dùng Octreotid liều 0,1-0,5 g/kg TDD vào buổi sáng hoặc tối. - Thuốc ức chế tổng hợp Prostaglandin: như Indomethacin, Ibuprofen, cũng có khả năng sửa đổi hạ HA tư thế sau ăn ở bệnh nhân ĐTĐ. . ĐẠI CƯƠNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (Kỳ 11) 3. Điều trị biến chứng đái tháo đường: Có rất nhiều biến chứng, cả cấp và mạn, một số biến chứng