Đại cương Ung thư dạ dày (Kỳ 2) 3. Giải phẫu bệnh lý: - Đại thể: + Thể loét: ổ loét 2-4cm, bờ méo mó lồi lên, mật độ cứng, có tổ chức K ở bờ và đáy ổ loét. Trong loét DD K hoá (tổ chức K ở bờ ổ loét). + Thể sùi: khối u to sùi như súp lơ, đáy rộng, phát triển vào trong lòng DD. Đường kính khối u 3-4cm có khi còn to hơn chiếm toàn bộ lòng DD. + Thâm nhiễm: UTDD đét (linite plastique): u thâm nhiễm nông trên niêm mạc dạ dày tạo thành những mảng cứng làm nếp niêm mạc bị dẹt xuống, nhãn lớp niêm mạc trở thành đục, cứng và dính vào các lớp sâu hơn của thành DD, hiếm hơn ở u lan tràn toàn bộ dạ dày, thành dạ dày 2-3cm và cứng như sụn. Ba thể trên đơn độc hoặc kết hợp với nhau - Di căn của UTDD: + Theo bạch mạch, tĩnh mạch tới hạch mạc treo ruột, gan, lách, hạch trên đòn (hạch Troisier), hoặc hạch Winchow. + Do tiếp giáp di căn tới: tuỵ, đại tràng, gan, lách, buồng trứng (khối u Krukenbeng), vào ống ngực, gây cổ trướng dưỡng chấp. - Vi thể: + K biểu mô điển hình tuyến thiếu biệt hoá (Undifferentated carcinoma) có cấu trúc từng bè hay là dạng tuyến. + K không điển hình: tế bào có tính chất ái toan, nhỏ, có không bào chứa nhầy (gọi là hình nhẵn mặt đá) hoặc có bọt. 4. Triệu chứng học: a. Triệu chứng lâm sàng: Lâm sàng lúc đầu chỉ là triệu chứng cơ năng khêu gợi K dạ dày. - Triệu chứng cơ năng: (dấu hiệu sớm của ung thư dạ dày) + Đầy bụng sau khi ăn, khó tiêu, lúc đầu còn thưa về sau thành liên tục + Ăn mất ngon, mới đầu chán ăn thịt mỡ, về sau chán ăn bất kỳ loại thức ăn nào. + Buồn nôn sau khi ăn, ngày càng tăng rồi nôn, lúc đầu nôn ít sau nôn nhiều với bất kỳ loại thức ăn nào. + Thay đổi đặc tính cơn đau: đau thượng vị mất chu kỳ, kéo dài hơn, không giảm khi dùng thuốc (loại trước đây cắt cơn đau tốt). + Thiếu máu (ù tai, hoa mắt) kèm theo ỉa phân đen rỉ rả không để ý, tình cờ bác sĩ phát hiện hoặc làm Weber-Mayer (+). + Suy nhược, mệt mỏi, sút cân không cắt nghĩa được nguyên nhân - Triệu chứng thực thể (thường đã muộn) + Khám thấy khối u vùng thượng vị: thường ở trên hoặc ngang rốn (có thể thấy ở dưới rốn nếu dạ dày sa) u rắn chắc, nổi rõ sau bữa ăn, di động ít nhiều sang trái, phải di động theo nhịp thở lên xuống. Tính di động không còn nếu K dính vào tạng lân cận (do K lan tràn). + Dấu hiệu hẹp môn vị, Bouveret (+) đột ngột. Dấu hiệu thủng dạ dày: bụng co cứng, mất vùng đục trước gan, choáng, nôn máu, ỉa phân đen. + Dấu hiệu ngoài đường tiêu hoá: - Đột nhiên sốt kéo dài, phù 2 chân, viêm tắc tĩnh mạch tái phát. - Gan to đau, mặt gan lổn nhổn (có thể có di căn của UTDD) - Di căn phúc mạc: sờ bụng lổn nhổn, có dịch ổ bụng. - Sờ thấy hạch Troisier (ở hố thượng đòn trái, di động dưới da, nhỏ sờ kỹ mới thấy khi bệnh nhân hít sâu vào). b. Triệu chứng cận lâm sàng: - X-quang + Hình ảnh X-quang thể loét của UTDD: - Thể loét sùi (K ulcero-vegettant): hình ảnh ổ loét sâu, xung quanh có viền nổi cao lên thành gờ (H1) - UTDD dạng loét (K.Ulceriforme): có trên X-quang hình ảnh các niêm mạc bất thường tiếp cận với ổ loét (H3) cách một quầng sáng viền xung quanh ổ loét bị phù nề. - UTDD dạng K bề mặt (K superficiel) về X-quang khó biết phải phối hợp với nội soi. Nội soi thấy 1 đám rộng niêm mạc bị ăn mòn có thể bằng lòng bàn tay, bề mặt không đều, có thể có loét hơi sâu nổi lên một số đảo nhỏ của tổ chức lành niêm mạc. + Hình ảnh X-quang thể xâm nhiễm đét dạ dày (linite plastique): có thể khu trú hay lan rộng toàn bộ dạ dày. Lòng đoạn tổn thương hẹp lại phía trên bị giãn rộng (khu trú) dạ dày không co bóp. Khi tổn thương lan rộng tâm vị và môn vị hé mở làm thuốc rơi xuống như hình tuyết rơi + X-quang UTDD thể sùi (K vegetant): có hình khuyết vì tổn thương phát triển trên bề mặt niêm mạc - Triệu chứng nội soi: soi khi dạ dày sinh thiết đảm bảo chính xác 95%. Thường có 3 hình ảnh gặp khi nội soi (đơn độc hoặc kết hợp): + Thể loét: - Một ổ loét sùi, méo mó không đều, đáy bẩn, hoại tử. - Bờ cao, dầy, nham nhở nhiều hạt to nhỏ không đều, thường có chảy máu trên ổ loét. - Niêm mạc xung huyết, ổ loét nhạt màu, nếp niêm mạc dừng lại ở cách xa ổ loét. + Thể sùi: (vegetant) - Một khối u xù xì to nhỏ không đều không có cuống. - Trên mặt và giữa các khối u sùi có đọng các chất hoại tử với các dịch nhầy máu. - Đáy và niêm mạc xung quanh các u sùi cứng và không có nhu động. + Thể thâm nhiễm (Linite plastique) rất khó nhận định. - Nếu thâm nhiễm lan toả rộng việc bơm hơi vào dạ dày gặp trở ngại vì mới bơm vào một ít bệnh nhân đã nôn ra hết, có khi không tiến hành soi được. - Nếu khu trú một vùng cũng khó chẩn đoán nếu nó ở thân dạ dày niêm mạc chỉ hơi dày lên, nhợt nhạt không có nhu động như niêm mạc xung quanh. - Ung thư thâm nhiễm vùng hang vị làm cho vùng này méo mó mất nhu động, màu nhợt nhạt, lỗ môn vị không đóng mở nhịp nhàng mà chỉ co bóp nhẹ hoặc thường xuyên mở làm dịch tá tràng có thể trào ngược lên được. ĐỐI CHIẾU NỘI SOI VỚI CÁC THỂ GIẢI PHẪU TRONG K. BỀ MẶT DẠ DÀY Hình ảnh nội soi Ung thư bề mặt DD Thể giải phẫu I D ạng lồi (Exophytique) II D ạng nông bề mặt (Superficiel) - Lồi lên I Polyp ác tính II a II b - Phẳng - Loét nông (exulcere) III Dạng loét II c III K loét - Xét nghiệm sinh học: + Độ toan: nghiệm pháp Histamin hoặc Pentagastin. Bình thường HCl toàn phần 2g/l, HCl tự do 1,70g/l. UTDD vô toan gặp trong 50% trường hợp, thiểu toan gặp 25% trường hợp. + Các enzym của dịch vị: Lacticodehydrogenase (LDH). Bình thường 0- 350 đơn vị, UTDD tăng 800-1000 đơn vị. + Acid lactic: bình thường 100mcg/l, trong UTDD trên 100mcg/l gặp 50% UTDD và 2% trong loét dạ dày lành tính. + Định lượng CEA (Carcino Embryo Antigen) có ý nghĩa theo dõi bệnh nhân sau mổ, cắt khối u. Nếu sau mổ nồng độ CEA cao dai dẳng hoặc đột nhiên CEA cao lên thì có lý do chắc chắn rằng khi mổ chưa lấy hết tổ chức K hoặc K tái phát (nếu CEA dưới 2,5mg/ml thì 80% bệnh nhân sống được >2 năm). + Huỳnh quang Tetracyclin: cho bệnh nhân uống 5 ngày Tetracyclin 1g/ngày, ngày thứ 6 bệnh nhân nhịn đói và được hút dịch vị hoặc rửa dạ dày lấy dịch vị (hay nước dạ dày) quay ly tâm lấy cặn đem chiếu Ultraviolet tế bào K ngấm Tetracyclin thành màu hồng. + Máu: HC, HST giảm + Phân: Werber-Mayer (+) . Đại cương Ung thư dạ dày (Kỳ 2) 3. Giải phẫu bệnh lý: - Đại thể: + Thể loét: ổ loét 2-4cm, bờ méo mó lồi lên, mật độ cứng,. xâm nhiễm đét dạ dày (linite plastique): có thể khu trú hay lan rộng toàn bộ dạ dày. Lòng đoạn tổn thư ng hẹp lại phía trên bị giãn rộng (khu trú) dạ dày không co bóp. Khi tổn thư ng lan rộng. đầu chỉ là triệu chứng cơ năng khêu gợi K dạ dày. - Triệu chứng cơ năng: (dấu hiệu sớm của ung thư dạ dày) + Đầy bụng sau khi ăn, khó tiêu, lúc đầu còn thưa về sau thành liên tục + Ăn mất ngon,