Ung thư dạ dày – Phần 2 pdf

Ung thư dạ dày – Phần 2 1) Thực thể: - U bụng: + vị trí: trên rốn. + Là một khối u ranh giới rõ ràng hoặc như một mảng cứng không có ranh giới rõ. + Di động hay cố định tuỳ theo mức độ và vị trí u: u ở vị trí môn vị, hang vị khi chưa có thâm nhiễm ra xung quanh sẽ di động dễ dàng - Mảng cứng: + Do u dạng thâm nhiễm cứng hoặc u thâm nhiễm sang các tạng xung quanh. + Không di động. + ấn đau tức hay không đau. - dấu hiệu của các biến chứng do ung thư dạ dày: + hẹp môn vị: bụng lõm lòng thuyền, lắc óc ách khi đói, nôn ra thức ăn ứ đọng, u to cứng và di động. + Chảy máu tiêu hoá trên: đi ngoài phân đen, nôn máu dữ dội nếu chảy máu cấp (trường hợp ổ loét ăn thủng mạch máu dạ dày) + Thủng dạ dày: bệnh nhân thường đến với triệu chứng của thủng dạ dày, ung thư chỉ Chẩn đoán được trong mổ cấp cứu. + Tắc ruột.(?) + Hạch thượng đòn trái. + Nhân di căn gan: gan to, bụng cổ chướng: những trường hợp đến quá muộn. + U buồng trứng (u Krukenberg). 4) Cận lâm sàng: - Chụp Xquang dạ dày hàng loạt có baryt, nếu cần thiết chụp trên phim ép. + Thể sùi: *Hình khuyết, thành dạ dày lồi vào lòng đậm nét, nham nhở. *Nếu ở giữa có loét hoại tử sẽ thấy ổ đọng thuốc điển hình. *Hình ảnh cắt cụt gây chít hẹp hoàn toàn. + Thể loét: *ổ đọng thuốc lớn, bờ nham nhở, bờ cứng mất hết các nếp niêm mạc hội tụ. *ổ loét lớn ở giữa khối u lồi vào lòng có hình thấu kính. *Loét hang vị, bờ cong lớn, ổ đọng thuốc ở bờ cong nhỏ… + Thể thâm nhiễm *Một đoạn bờ cong cứng thường xuyên ở một đoạn dạ dày. *Dạ dày co rút, teo nhỏ và thuôn dài thành hình ống cứng (trường hợp thâm nhiễm toàn bộ dạ dày). *Hình khuyết, hình cao nguyên, hình cắt cụt, hình bánh đường (thương tổn ống môn vị). + Những hình ảnh khó kết luận hơn: ổ đọng thuốc hoặc hình cứng thường xuyên ở bờ cong nhỏ :cần soi dạ dày và sinh thiết để xác định. + Một số thương tổn khác như hẹp môn vị (dạ dày dãn to), ung thư tâm vị (chụp nằm đầu dốc: thành tâm vị dày, bóng mờ của u, ứ đọng thuốc ở tâm vị). + Thứ tự vị trí hay gặp của khối u: Hang môn vị > bờ cong nhỏ > bờ cong lớn và phình vị lớn. - Nội soi: Dùng ống mềm. + Thể u sùi: *Khối u lồi vào lòng dạ dày, to nhỏ không đều. *ở giữa và trên bề mặt :ăn vào tổ chức khối u có nhiều tổ chức hoại tử màu trắng sẫm, lồi lõm, nhiều hốc hoặc những ổ loét đáy trắng cứng hay những đám hoại tử chảy máu. + Thể loét: *Thương tổn thường nằm ở bờ cong nhỏ, mặt trước, mặt sau dạ dày. *ổ loét đáy nông, rộng, nham nhở, có đám sần sùi, bờ lồi lõm, không đều, gồ cao. *Niêm mạc xung quanh mất nếp, đôi khi có đám chợt nông rải rác. *Dễ chảy máu. + Thể thâm nhiễm: *Thường nằm ở vùng hang vị, môn vị hay lan toàn bộ dạ dày. *Lòng dạ dày bị chít hẹp, trên bề mặt là đám loét chợt nông rải rác, có từng đám tổ chức hoại tử với giả mạc tráng bám thành từng mảng. + Trường hợp khó xác định: *Loét thường. *Không có ổ loét, chỉ thấy niêm mạc có vẻ dầy, mất nếp nhăn, mất bóng (thâm nhiễm). + Tiến hành sinh thiết đúng phương pháp như ung thư giai đoạn sớm ở trên hoặc kết hợp siêu âm nội soi. - Các phương pháp khác: + Siêu âm: *Siêu âm các tạng: gan, tuỵ, thận, buồng trứng phát hiện di căn. *Có giá trị trong Chẩn đoán, điều trị và tiên lượng. + Ctscanner: *Thương tổn thâm nhiễm vào các tạng ổ bụng. *xác định chính xác vị trí, kích thước, mức độ thâm nhiễm để có Chỉ định điều trị. + xét nghiệm tế bào học: *Tìm tế bào ung thư trong dịch dạ dày qua li tâm. *Nội soi sinh thiết quét bằng chổi (Brown) trên bề mặt dạ dày tìm tế bào ung thư. + xét nghiệm sinh hoá: *Nồng độ CEA tăng cao: gặp trong ung thư đường tiêu hoá nói chung. *Có giá trị theo dõi tiến triển, kết quả điều trị, theo dõi tái phát. + Sinh thiết: *Thấy rõ hình ảnh biến đổi tổ chức có tế bào ác tính xâm lấn xuống các lớp của thành dạ dày kèm theo sự loạn sản của ruột. *90% ung thư tuyến (carcinome), 10% ung thư liên kết (sarcome). II. Chẩn đoán phân biệt ung thư dạ dày: 1. Trường hợp không sờ thấy u: 1) Loét dạ dày tá tràng: - Đau bụng có chu kỳ kéo dài nhiều năm. - Không chán ăn. - Không gày sút. - điều trị thuốc dạ dày có đỡ. - Xquang: hình ảnh loét dạ dày tá tràng điển hình. - Nội soi + sinh thiết. 2) Viêm dạ dày: - Cấp hoặc mạn tính. - xuất hiện sau khi ăn các thức ăn chua cay, sau uống các loại thuốc giảm đau kháng viêm không steroid hoặc các thuốc điều trị viêm khớp. - Nội soi + sinh thiết: ổ loét chợt nông, nếp niêm mạc sưng nề, đỏ rực nhất là vùng hang môn vị, kèm thêm viêm tá tràng. 2) Polyp dạ dày: - Đơn độc, có cuống, cuống ngắn đầu to, nhiều múi, sần sùi. - Sinh thiết: 3) Viêm tuỵ mạn: - ít gặp hơn. - Cơn đau kéo dài, có từng cơn đau dữ dội. - Ăn ít, ợ hơi nhiều. - Xquang: bình thường, nội soi: bình thường, siêu âm tuỵ: hình đậm âm, hình sỏi tuỵ, hình nang giả tuỵ. 4) Bệnh lí khác: - Thoát vị hoành trào ngược. - Nội soi. 2. Khi sờ thấy u bụng: 1) U lành dạ dày: - Xquang, nội soi không thấy thương tổn thực thể niêm mạc. - Sinh thiết. - Ctscanner. 2) U gan, u đại tràng ngang, u tuỵ. - Xquang, nội soi, siêu âm. 2) U buồng trứng: Xquang, nội soi, siêu âm, Ctscanner. III. Chẩn đoán khả năng phẫu thuật: 1. Không mổ những trường hợp đã có di căn xa và toàn thân yếu: - Cổ chướng. - Hạch thượng đòn trái. - Di căn gan: nhiều nhân, rải rác cả 2 thuỳ . Nếu tình trạng toàn thân tốt thì vẫn có thể mổ. 2. Khi mổ ra không cắt dạ dày nếu: - Di căn phúc mạc. - U đã thâm nhiễm chặt vào cuống gan. - U đã thâm nhiễm vào nhiều tạng: gan, đại tràng, mạc treo đại tràng ngang. Nếu hẹp, có thể làm nối vị tràng hoặc mở thông hỗng tràng cho ăn. IV. Điều trị: phẫu thuật là chủ yếu, miễn dịch, và hoá trị liệu là hỗ trợ, tia xạ không tác dụng. 1. Phẫu thuật: Là điều trị chủ yếu. 1) Chỉ định: - Ung thư giai đoạn đầu. - Ung thư giai đoạn tiến triển trên bệnh nhân có đủ khả năng phẫu thuật. - Ung thư giai đoạn tiến triển điển hình trên lâm sàng, cận lâm sàng còn có thể phẫu thuật được hoặc điều trị tạm thời hoặc triệt để. - Ung thư dạ dày có biến chứng cấp tính: phẫu thuật tạm thời hay triệt để là phụ thuộc vào thương tổn. - Trường hợp ung thư di căn xa nhưng toàn thân khá, phẫu thuật triệt để hay tạm thời. 2) Phương pháp phẫu thuật triệt để: - Nguyên tắc: Cắt dạ dày bán phần hoặc toàn bộ không để lại tổ chức ung thư. + Cắt rộng rãi khối u: lấy hết tổ chức u, vượt quá tổ chức lành phía trên thương tổn > 5cm, phía dưới thương tổn lấy hết môn vị. [...]... hạch của dạ dày kiểu cuốn chiếu + Cắt toàn bộ mạc nối lớn 3) Một số trường hợp: - ung thư dạ dày cực dưới (hang môn vị): + Cắt dạ dày bán phần: *Phía dưới cắt môn vị *Phía trên cắt khối u ít nhất 8cm *Lấy hết mạc nối lớn *Nạo vét hạch: tối thiểu phải vét hạch đến hết chặng 2 (R2) tức là hạch ở cuống gan, vành vị, tâm phình vị, cuống lách R3 đối với ung thư giai đoạn sớm + Cắt toàn bộ dạ dày: Khi thư ng... cắt toàn bộ) - ung thư dạ dày cực trên (tâm vị): + Phương pháp Sweet: *Cắt thực quản + cực trên dạ dày *Nối thực quản + dạ dày còn lại sau khi đã tạo hình môn vị + Cắt dạ dày hoàn toàn 2 điều trị hoá chất: - - Đa trị liệu: 5FU + Adriamycin + Mytomycin - V Hỗ trợ Chỉ định: Ung thư di căn ở mọi giai đoạn Tiên lượng: phụ thuộc: 1 Mức độ phát triển tại chỗ (tương quan với các tạng lân cận) 2 Hạch di căn . thành dạ dày kèm theo sự loạn sản của ruột. *90% ung thư tuyến (carcinome), 10% ung thư liên kết (sarcome). II. Chẩn đoán phân biệt ung thư dạ dày: 1. Trường hợp không sờ thấy u: 1) Loét dạ dày. bộ). - ung thư dạ dày cực trên (tâm vị): + Phương pháp Sweet: *Cắt thực quản + cực trên dạ dày. *Nối thực quản + dạ dày còn lại sau khi đã tạo hình môn vị. + Cắt dạ dày hoàn toàn. 2. điều. loét ăn thủng mạch máu dạ dày) + Thủng dạ dày: bệnh nhân thư ng đến với triệu chứng của thủng dạ dày, ung thư chỉ Chẩn đoán được trong mổ cấp cứu. + Tắc ruột.(?) + Hạch thư ng đòn trái. + Nhân