THẤP TIM (Kỳ 3) ppt

THẤP TIM (Kỳ 3) B. Các xét nghiệm chẩn đoán 1. Các dấu hiệu là bằng chứng của nhiễm liên cầu nhóm A (GAS): a. Có thể xác định thông qua ngoáy họng tìm thấy liên cầu (nuôi cấy hoặc xét nghiệm kháng nguyên nhanh) hoặc các phản ứng huyết thanh thấy tăng nồng độ kháng thể kháng liên cầu. b. Xét nghiệm ASLO (AntiStreptoLysin O) là một phản ứng thông dụng hiện nay. Sự tăng nồng độ ASLO trên 2 lần so với chứng (khoảng trên 310 đơn vị Todd) có giá trị xác định dấu hiệu nhiễm GAS. Tuy nhiên ASLO còn có thể tăng trong một số bệnh lý khác nh: viêm đa khớp, bệnh Takayasu, Schoenlein-Henoch, hoặc thậm chí ở một số trẻ bình thờng. c. Để xác định bằng chứng nhiễm GAS trớc đó có thể dùng xét nghiệm ASLO nhắc lại nhiều lần hoặc một số kháng thể khác nh: anti-DNAase B; anti- hydaluronidase; anti-streptokinase; anti-NADase… d. Hiện nay có một số que thử nhanh có sẵn để thử với một số kháng thể kháng GAS, nhng độ chính xác không cao và có ý nghĩa tham khảo. 2. Sinh thiết: a. Sinh thiết cơ tim có thể cho thấy hình ảnh hạt Aschoff, là hình ảnh hạt thâm nhiễm gặp trong thấp tim. Hạt này gặp ở khoảng 30% số bệnh nhân có các đợt thấp tái phái và thờng thấy ở vách liên thất, thành thất, tiểu nhĩ. b. Các hình ảnh tế bào học còn cho thấy hình ảnh viêm nội mạc tim với đặc trng là phù và thâm nhiễm tổ chức màng van tim. c. Sinh thiết cơ tim không có ích trong giai đoạn cấp của thấp tim, nó chỉ nên chỉ định và có giá trị phân biệt khi thấp tim tái phát và khó phân biệt với các bệnh thấp khớp mạn khác. 3. Một số xét nghiệm máu khác: a. Tăng bạch cầu, thiếu máu nhợc sắc/bình sắc. b. Tốc độ máu lắng tăng và protein C phản ứng tăng. 4. Xquang tim phổi: Thờng thì không có biến đổi gì đặc biệt trong thấp tim. Một số tròng hợp có thể thấy hình tim to, rốn phổi đậm hoặc phù phổi. 5. Điện tâm đồ: a. Thờng hay thấy hình ảnh nhịp nhanh xoang, có khi PR kéo dài (bloc nhĩ thất cấp I). b. Một số trờng hợp có thể thấy QT kéo dài. c. Khi bị viêm màng ngoài tim có thể thấy hình ảnh điện thế ngoại vi thấp và biến đổi đoạn ST. 6. Siêu âm Doppler tim: a. Có thể giúp đánh giá chức năng tim. b. Hình ảnh hở van tim ngay cả khi không nghe thấy đợc trên lâm sàng. c. Có thể thấy tổn thơng van hai lá và van động mạch chủ. Giai đoạn sau có thể thấy hình ảnh van dày lên, vôi hoá cùng các tổ chức dới van. IV. Điều trị A. Điều trị đợt cấp Một khi đã có chẩn đoán xác định thấp tim thì các biện pháp sau là cần thiết: 1. Loại bỏ ngay sự nhiễm liên cầu: (xem Bảng 11-3) bằng thuốc kinh điển Benzathine Penicillin G 600.000 đơn vị (đv) tiêm bắp sâu 1 lần duy nhất cho bệnh nhân dới 27 kg, và 1,2 triệu đv cho bệnh nhân trên 27 kg, tiêm bắp sâu 1 lần duy nhất. Nếu bệnh nhân bị dị ứng với penicillin thì dùng thay bằng Erythromycine 40mg/kg/ngày, uống chia 2 lần/ngày, trong 10 ngày liên tục. 2. Chống viêm khớp: phải đợc bắt đầu càng sớm càng tốt ngay khi có chẩn đoán. a. Aspirin: là thuốc đợc chọn hàng đầu và hiệu quả nhất. Liều thờng dùng là 90 - 100 mg/kg/ ngày, chia làm 4-6 lần. Thuờng dùng kéo dài từ 4-6 tuần tuỳ thuộc vào diễn biến lâm sàng. Có thể giảm liều dần dần sau 2-3 tuần. Nếu sau khi dùng Aspirin 24-36 giờ mà không hết viêm khớp thì cần phải nghĩ đến nguyên nhân khác ngoài thấp tim. b. Prednisolone đợc khuyến cáo dùng cho những trờng hợp có kèm viêm tim nặng. Liều dùng là 2 mg/kg/ngày chia 4 lần và kéo dài 2-6 tuần. Giảm liều dần trớc khi dừng. c. Một số thuốc giảm viêm chống đau không phải corticoid có thể đợc dùng thay thế trong một số hoàn cảnh nhất định. 3. Điều trị múa giật Sydenham: bao gồm các biện pháp nghỉ ngơi tại gi- ờng, tránh các xúc cảm, dùng các biện pháp bảo vệ và có thể dùng một số thuốc nh: Phenobarbital, Diazepam, Haloperidol, hoặc steroid. Việc phòng bệnh tiếp tục theo chế độ cũng là biện pháp tránh đợc tái phát múa giật Sydenham. 4. Chế độ nghỉ ngơi trong giai đoạn cấp là rất quan trọng. Đầu tiên là nghỉ tại giờng, sau là vận động nhẹ trong nhà rồi vận động nhẹ ngoài trời và trở về bình thờng (Bảng 11-2). Chế độ này tuỳ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh. Bảng 11-2. Chế độ nghỉ ngơi đối với bệnh nhân thấp tim. Chế độ Chỉ viêm khớp Viêm tim nhẹ Viêm tim vừa Viêm tim nặng Ngh ỉ tại giờng 1 - 2 tuần 2 – 3 tuần 4 - 6 tuần 2 - 4 tháng Vận đ ộng nhẹ trong nhà 1 - 2 tuần 2 – 3 tuần 4 - 6 tuần 2 - 3 tháng Vận đ ộng nhẹ ngoài trời 2 tuần 2 – 4 tuần 1 - 3 tháng 2 - 3 tháng Tr ở về sinh hoạt b ình Sau Sau 6 Sau 3 Thay đổi tuỳ tr- thờng 4 - 6 tuần - 10 tuần - 6 tháng ờng hợp . mạc tim với đặc trng là phù và thâm nhiễm tổ chức màng van tim. c. Sinh thiết cơ tim không có ích trong giai đoạn cấp của thấp tim, nó chỉ nên chỉ định và có giá trị phân biệt khi thấp tim. bị viêm màng ngoài tim có thể thấy hình ảnh điện thế ngoại vi thấp và biến đổi đoạn ST. 6. Siêu âm Doppler tim: a. Có thể giúp đánh giá chức năng tim. b. Hình ảnh hở van tim ngay cả khi không. nhẹ của bệnh. Bảng 11-2. Chế độ nghỉ ngơi đối với bệnh nhân thấp tim. Chế độ Chỉ viêm khớp Viêm tim nhẹ Viêm tim vừa Viêm tim nặng Ngh ỉ tại giờng 1 - 2 tuần 2 – 3 tuần 4 -