Bệnh cơ tim giãn (Kỳ 2) doc

Bệnh cơ tim giãn (Kỳ 2) V. Diễn biến tự nhiên và tiên lượng 1. Diễn biến tự nhiên của bệnh sẽ dẫn đến suy tim tăng dần và có thể bị tử vong trong bệnh cảnh suy tim nặng hay rối loạn nhịp. 2. Tỷ lệ tử vong trong vòng 5 năm là 40 đến 80%. Trong đại đa số các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong trong vòng 1 năm là 25% và 2 năm là 35 đến 40%. Tuy nhiên các tác giả cũng chỉ ra rằng các bệnh nhân sống quá 2 hoặc 3 năm đầu có tiên lợng lâu dài tốt hơn rất nhiều. Tình trạng ổn định sẽ gặp trong khoảng 20 đến 50% các trờng hợp nhng chức năng thất trái trở về bình thờng rất hiếm gặp trong thực tế. 3. Tiên lợng dựa vào các yếu tố sau: triệu chứng của bệnh nhân, phân số tống máu của thất trái, chỉ số tim, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, ngoại tâm thu thất đa ổ, hạ natri máu và tăng yếu tố ANF (atrial natriuretic factor). Ngoài ra các yếu tố khác cũng có thể ảnh hởng đến tiên lợng nh nghiện rợu, tiền sử gia đình bị bệnh cơ tim, kích thớc buồng thất trái giãn nhiều, áp lực nhĩ trái tăng, rung nhĩ, tăng hàm lợng norepinephrine máu. Các yếu tố sau đây không có liên quan đến tiên lợng là tuổi, thời gian mắc bệnh, tiền sử nhiễm virus, ngoại tâm thu thất đơn giản. VI. Điều trị A. Điều trị nội khoa Nhằm mục đích ổn định tình trạng suy tim. Việc điều trị bao gồm chế độ ăn hạn chế muối và nớc, giảm hoạt động của tim bằng giảm tiền gánh, hậu gánh và nhịp tim, tăng sức co bóp của cơ tim. 1. Thuốc lợi tiểu khi cho phải căn cứ vào chức năng thận và thể tích dịch trong cơ thể. Chỉ định tốt trong trờng hợp tăng áp ĐMP, ứ trệ tại phổi và ngoại biên rõ ràng. Quá liều lợi tiểu sẽ làm rối loạn điện giải và urê máu từ đó làm giảm cung lợng tim. Lợi tiểu đợc lựa chọn là các loại lợi tiểu quai nh- Furosemid, Torsemid hay Bumetanide. Còn Thiazid thờng không đợc khuyên dùng do hiệu quả kém. 2. Thuốc giãn mạch làm giảm gánh cho tim nh ức chế men chuyển dạng Angiotensin, Nitrat và Hydralazin trong đó ức chế men chuyển dạng Angiotensin là thuốc nên đợc lựa chọn hàng đầu. Cần chú ý tác dụng hạ huyết áp t thế của thuốc giãn mạch. 3. Digitalis là thuốc đợc lựa chọn trong các trờng hợp rung nhĩ có tần số thất cao. Hơn nữa các nghiên cứu còn chỉ ra rằng nó có tác dụng cải thiện phân số tống máu, cải thiện khả năng gắng sức của bệnh nhân và triệu chứng lâm sàng ngay cả đối với các bệnh nhân có nhịp xoang. Tuy nhiên trong nghiên cứu mới đây (nghiên cứu DIG) Digoxin không làm thay đổi tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân suy tim khi so sánh với giả dợc. Do đó ở các trờng hợp nhịp xoang chỉ nên dùng Digitalis khi bệnh nhân có tim to, rối loạn chức năng thất trái nhiều và không đáp ứng với điều trị lợi tiểu cũng nh thuốc ức chế men chuyển dạng Angiotensin. 4. Thuốc kháng vitamin K cần đợc sử dụng khi bệnh nhân có huyết khối trong buồng tim, có rung nhĩ hay đã có tiền sử tắc mạch. 5. Điều trị rối loạn nhịp trong bệnh cơ tim giãn thờng gặp nhiều khó khăn. Trong số các loại thuốc chống loạn nhịp thì Amiodaron là thuốc dờng nh- có hiệu quả và ít tác dụng phụ nhất. Tại các nớc phát triển việc sử dụng máy phá rung tự động cho kết quả tơng đối khả quan đối với các rối loạn nhịp phức tạp. 6. Thuốc chẹn bêta giao cảm. Hiện tại duy nhất chỉ có Carvedilol là thuốc đợc chấp nhận dùng để điều trị suy tim tại Hoa Kỳ. Tuy nhiên, các nghiên cứu mới đây cũng chỉ ra rằng các thuốc khác nh Bisoprolol hay Metoprolol cũng có hiệu quả làm giảm tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân suy tim. Liều khởi đầu cần rất thấp và hết sức thận trọng khi nâng liều điều trị. B. Điều trị phẫu thuật ghép tim Chỉ định trong các trờng hợp NYHA 3 hoặc 4 không đáp ứng với điều trị nội khoa (đã bao gồm cả chẹn bêta). Tuy nhiên, phẫu thuật này tốn kém và mới chỉ đợc thực hiện tại một số trung tâm y học lớn. Thực hành BỆNH TIM MẠCH NGUYỄN LÂN VIỆT (Chủ biên) Tài liệu tham khảo 1. Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997:1077-1104. 2. Fauci AS, ed. Harrison's principles of internal medicine, 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:785-791. 3. Kopecky SL, Gersh BJ. Dilated cardiomyopathy and myocarditis: natural history, etiology, clinical manifestations, and management. Curr Probl Cardiol 1987;12:573– 647. 4. Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 2000. 5. Alexander RW, Schlant RC, Fuster V, eds. Hurst's the heart. New York: McGraw-Hill, 1998:2205-2239. 6. Otto C. The practice of clinical echocardiography. Philadelphia: WB Saunders, 1997:389-403. 7. Topol EJ, ed. Textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998:607-637. . Bệnh cơ tim giãn (Kỳ 2) V. Diễn biến tự nhiên và tiên lượng 1. Diễn biến tự nhiên của bệnh sẽ dẫn đến suy tim tăng dần và có thể bị tử vong trong bệnh cảnh suy tim nặng hay rối. kháng vitamin K cần đợc sử dụng khi bệnh nhân có huyết khối trong buồng tim, có rung nhĩ hay đã có tiền sử tắc mạch. 5. Điều trị rối loạn nhịp trong bệnh cơ tim giãn thờng gặp nhiều khó khăn giảm hoạt động của tim bằng giảm tiền gánh, hậu gánh và nhịp tim, tăng sức co bóp của cơ tim. 1. Thuốc lợi tiểu khi cho phải căn cứ vào chức năng thận và thể tích dịch trong cơ thể. Chỉ định