NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP (Kỳ 2) pot

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP (Kỳ 2) III. Cận lâm sàng A. Điện tâm đồ (ĐTĐ): Là một trong những thăm dò rất có giá trị để chẩn đoán NMCT cấp và định khu NMCT. ĐTĐ cần đợc làm ngay khi bệnh nhân nhập viện và làm nhắc lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán cũng nh theo dõi. Những thay đổi trên ĐTĐ biến thiên theo thời gian mới có nhiều giá trị. Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ là: 1. Xuất hiện sóng Q mới (rộng ít nhất 30 ms và sâu 0,20 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo sau: D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL, hoặc 2. Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0,10 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên, hoặc 3. Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên. Bảng 3-2. Liên quan giữa vị trí NMCT cấp và tỷ lệ tử vong. Tỷ lệ tử vong (%) Vị trí NMCT Thay đổi trên ĐTĐ Trong 30 ngày Trong 1 năm Đoạn gần của ĐMLTT (LAD) (NMCT tr- ớc rộng) ST chênh lên ở V1-6, DI, aVL hoặc kèm theo bloc nhánh trái 19,6 25,6 Đoạn giữa của LAD ST chênh lên V1-6, DI và aVL 9,2 12,5 Đoạn xa của LAD ST chênh lên ở V1-4, hoặc D1, aVL và V5-6 6,8 10,2 NMCT sau dới rộng (Đoạn gần của ĐMV phải hoặc động mạch mũ) ST chênh lên ở D2, D3, aVF và kèm theo một trong các chuyển đạo sau 6,4 8,4 NMCT sau dới nhỏ (Đoạn xa của ĐMV phải hoặc ĐM mũ) V1, V3R, V4R V5-6 R>S ở V1, V2 hoặc ST chênh lên chỉ ở D2, D3 và aVF 4,5 6,7 Lu ý là: sóng Q thờng xuất hiện trung bình sau 8-12 giờ, tuy nhiên trong một số trờng hợp không có sóng Q mà chỉ có biến đổi của đoạn ST (NMCT không Q - hay NMCT dới nội tâm mạc). Trờng hợp NMCT thất phải thì cần làm thêm các chuyển đạo V3R đến V6R để tìm các biến đổi này. Trong trờng hợp kèm theo bloc nhánh phải hoàn toàn, việc chẩn đoán trên ĐTĐ trở nên khó khăn hơn. Nếu bệnh nhân có NMCT trớc bên có thể thấy hình ảnh sóng T chênh đồng hớng với phức bộ QRS ở V1-V4. <v:shapetype id="_x0000_t75" coordsize="21600,21600" o:spt="75" o:preferrelative="t" path="m@4@5l@4@11@9@11@9@5xe" filled="f" stroked="f"> Hình 3-1. NMCT sau dới cấp. B. Các men sinh học trong huyết thanh bệnh nhân 1. Creatine Kinase (CK): 3 iso-enzyme của men này là CK-MB, CK-MM, CK-BB đại diện cho cơ tim, cơ vân và não theo thứ tự trên. Bình thờng CK-MB chiếm khoảng <5% lợng CK toàn phần (bình thờng CK toàn phần trong huyết thanh từ 24-190 U/l ở 37 o C và CK-MB < 24 U/l). a. Men này bắt đầu tăng 3-12 giờ sau nhồi máu, đỉnh cao khoảng 24 giờ và trở về bình thờng sau 48-72 giờ. b. Lu ý là men này có thể tăng trong một số trờng hợp khác nh viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, sau mổ tim, sau sốc điện. Nó cũng tăng trong một số bệnh khác nh: chấn thơng sọ não, chấn thơng cơ (kể cả tiêm truyền), tiêu cơ vân, bệnh viêm cơ, suy thận mạn, tập thể lực quá mạnh 2. Troponin: bao gồm Troponin I và T, là hai loại men có giá trị chẩn đoán cao và khá đặc hiệu cho cơ tim, hơn nữa nó còn có giá trị tiên lợng bệnh. Các men này bắt đầu tăng khá sớm sau NMCT (3-12 giờ) đạt đỉnh ở 24-48 giờ và tăng tơng đối dài (5-14 ngày). 3. Lactate DeHydrogenase (LDH): bao gồm 5 iso-enzymes và gặp ở mọi mô trong cơ thể. LDH tăng từ 8-12 giờ sau nhồi máu, đạt đỉnh ở 24-48 giờ và kéo dài 10-14 ngày. Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trong NMCT. Giờ Hình 3-2. Thay đổi các men sau NMCT cấp (theo giờ). 4. Các Transaminase SGOT và SGPT: ít đặc hiệu cho cơ tim. Tuy nhiên ở điều kiện của chúng ta thì xét nghiệm các men này cũng vẫn có giá trị nhất định. Trong NMCT thì SGOT tăng nhiều hơn SGPT. C. Siêu âm tim: cũng rất có giá trị, đặc biệt trong những thể NMCT không Q hoặc có bloc nhánh. Thờng thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu. Mức độ rối loạn từ giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thờng và phình thành tim. Siêu âm tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái, các biến chứng cơ học của NMCT (thủng vách tim gây thông liên thất, hở van tim do đứt dây chằng), tràn dịch màng tim, huyết khối trong buồng tim D. Thăm dò phóng xạ tới máu cơ tim: thờng không cần dùng trong giai đoạn cấp của NMCT. Các thăm dò này có ích ở giai đoạn sau để đánh giá mức độ tới máu cho từng vùng cơ tim và sự sống còn của cơ tim nhằm giúp ích cho chỉ định can thiệp mạch vành. . NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP (Kỳ 2) III. Cận lâm sàng A. Điện tâm đồ (ĐTĐ): Là một trong những thăm dò rất có giá trị để chẩn đoán NMCT cấp và định khu NMCT. ĐTĐ cần. (thủng vách tim gây thông liên thất, hở van tim do đứt dây chằng), tràn dịch màng tim, huyết khối trong buồng tim D. Thăm dò phóng xạ tới máu cơ tim: thờng không cần dùng trong giai đoạn cấp của. giờ sau nhồi máu, đỉnh cao khoảng 24 giờ và trở về bình thờng sau 48-72 giờ. b. Lu ý là men này có thể tăng trong một số trờng hợp khác nh viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, sau mổ tim, sau