NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP – Phần 2 pot

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP – Phần 2 III. TIÊN LƯỢNG A- NGUY CƠ CAO, NGUY CƠ THẤP Tiên lượng xấu nếu độ rộng vùng nhồi máu (nói đúng hơn, khối lượng vùng hoại tử) càng lớn, nếu vị trí mặt trước, có HA hạ > 30 mmHg, có sốt … Nhưng lại thấy tiên lượng xấu (thậm chí tử vong cao nhất) chủ yếu phụ thuộc vào sự xuất hiện các biến chứng như Loạn nhịp tim (LNT) (nhất là rung thất (RT) và ngay trong vòng 2 giờ đầu) và Suy bơm (nhất là sốc do tim, phù phổi cấp). Riêng về suy bơm thì Killip & Kimball đã lập bảng xếp loại phân ra 4 tầng I-IV nhằm tiên lượng mỗi NMCT cấp sau lần khám đầu tiên: Killip I - (hoàn toàn không ứ huyết phổi): tử vong < 5%. Killip II - (ran ứ đọng < 1/3 dưới, hoặc ngựa phi T3 đơn độc): tử vong 10 - 20%. Killip III - (phù phổi cấp do biến chứng suy thất trái nặng hoặc do biến chứng sa van hai lá cấp): tử vong 35 - 45%. Killip IV - trụy mạch và sốc do tim, đôi khi do NMCT thất phải: tử vong 75 - 85%. Từ đó nảy sinh phân loại nhóm bệnh nhân nguy cơ cao và nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp: Xếp mỗi BN đang NMCT cấp vào nhóm nguy cơ cao hay nhóm nguy cơ thấp là dựa sự có mặt hay không một trong các biến chứng LNT, suy bơm (Killip III/IV), vỡ tim, huyết khối - thuyên tắc … Do đó cùng là NMCT cả nhưng tiên lượng khác xa nhau, và cả độ vất vả và khó khăn chữa trị khác xa nhau. Đây là một khái niệm mới, rất hữu ích trong thực hành (1 ví dụ ai cần được vận động sớm, ai lại tuyệt đối cấm). B- TỬ SUẤT Nếu không được điều trị, tử suất trong 4 tuần lễ đầu 30 - 40%, tùy nước, trong số chết này thì khoảng ½ dồn vào giờ đầu, thường là chưa vào viện, mà chủ yếu do RT và loạn nhịp tim khác. IV. CÁC BIẾN CHỨNG SỚM CỦA NMCT A- CÁC BIẾN CHỨNG ĐIỆN HỌC 1. Loạn nhịp tim (LNT) Nặng nhất là Rung thất (RT) rồi đến nhịp nhanh thất (NTT). Cũng coi là rất nặng nếu những LNT khác kéo dài làm biến đổi huyết động, tụt HA, suy tim. - Các loạn nhịp trên thất: * Nhịp nhanh xoang: không phải khi nào cũng lành tính cả, thường kèm suy tim, hạ oxy máu, lo âu, hạ thể tích lưu thông. * Nhịp chậm xoang thường xảy ra ở NMCT sau - dưới; hoặc sau khi điều trị tái tưới máu cho ĐM vành phải. * Nhịp nhanh kịch phát trên thất (PSVT) (nay gọi “Nhịp nhanh tái nhập nút nhĩ - thất”) hiếm khi xảy ra trong NMCT. * Nhịp bộ nối thường xảy ra ở NMCT sau - dưới, là nhịp thoát lành tính ở BN nhịp chậm xoang, nhịp bộ nối này là loại chậm (30 - 60 lần/phút). Còn có loại nhanh (70 - 130 lần/phút) hiếm hơn; nhưng chớ lầm nó với Nhịp nhanh tái nhập nút nhĩ - thất. * Rung nhĩ (RN) thường gặp và quan trọng vì làm nặng thêm TMCB cơ tim (do đáp ứng thất nhanh, lại mất sự đóng góp của nhĩ vào việc đổ đầy thất). Nhưng trong 6 tuần đầu (thời kỳ cấp của NMCT) RN thường chỉ thoảng qua. - Các loạn nhịp thất: Bốn dạng ngoại tâm thu thất (NTTT) nguy hiểm (dày, đa dạng, chuỗi, R trên T); Nhịp tự thất “nhanh” chiếm tới 20% BN trong 2 ngày đầu, nhất là những BN vừa được điều trị tái tưới máu; RT; nhịp nhanh thất (NNT) không kéo dài (kiểu NTTT chuỗi) hoặc kéo dài (> 30 giây). NTT tiên phát thường trong 4 giờ đầu, sang kỷ nguyên tái tưới máu chỉ còn chiếm 5% BN nằm viện; có NTT muộn (> 48 giờ đầu). 2. Rối loạn dẫn truyền (blôc) - Các blôc nhĩ - thất thường ở NMCT sau - dưới: * Độ II - typ Mobitz I (có chu kỳ Wenkebach) thường ở NMCT sau - dưới) * Độ II - Mobitz II, thường ở NMCT mặt trước rộng (dễ tiến triển sang độ III). * Độ III (“blôc tim” hoàn toàn, nhĩ - thất phân ly), nhịp rất chậm kiểu nhịp thoát thất. Nó có thể xảy ra rất đột ngột, tử suất cao trong NMCT mặt trước rộng với “tiền triệu” chỉ là blôc độ I hoặc dạng nào đó của “blôc nội thất”. Blôc độ III trong NMCT sau - dưới ít nguy hiểm hơn. Song cả 2 loại đều sẵn tiềm năng tiến tới vô tâm thu. - Các blôc nhánh: chiếm tới 10% NMCT Hệ His-Purkinje chứa 3 “bó” (fascicule) vì riêng nhánh trái gồm 2 bó (phân nhánh trái - trước và phân nhánh trái - sau). Nay phân biệt: * Blôc 1 bó: blôc nhánh phải (BNP), hoặc blôc phân nhánh trái - trước (BPNTT) hoặc blôc phân nhánh trái - sau (BPNTTS). * Blôc 2 bó: BNT, hoặc BNP kèm BPNTT, hoặc BNP kèm BPNTS. * Blôc 3 bó: theo định nghĩa, đó là blôc 2 bó kèm blôc nhĩ - thất độ I. Blôc 2 hoặc 3 bó nếu mới xảy ra trong NMCT mặt trước rộng: dễ tạo vô tâm thu. B- CÁC BIẾN CHỨNG SUY BƠM - Biến chứng quan trọng của NMCT (nhất là khi khối hoại tử càng lớn) là suy thất trái, suy tâm thu, và cả suy tâm trương (loạn chức năng tâm trương với “thất cứng” tức là giảm giãn năng - compliance). - Như đã nêu trên, phân loại suy tim Killip & Kimball (xem) là để dùng riêng trong NMCT. - Mức nặng nhất của Suy bơm là “Sốc do tim” (Killip IV). Sốc là hạ tưới máu mô, mà biểu hiện không chỉ là Trụy mạch (HA tâm thu < 90 mmHg), mà nên nhớ còn 4 tiêu chuẩn nữa: thiểu/vô niệu, loạn ý thức, đầu chi nhợt, lạnh ẩm, toan huyết (có khi biểu hiện bằng thở chu kỳ). - Trong sốc do tim cũng như trong các suy thất trái nặng, áp lực ĐM phổi bít PAOP (pulmonary artery occlusive pressure) > 18 mmHg. - Nguyên nhân sốc do tim: * Không chỉ do loạn chức năng tâm thu nặng/trên nền hoại tử rộng và TMCB bao quanh nó (xem sinh lý bệnh ở trên), mà có khi còn có thể: * Do biến chứng cơ học của NMCT như vỡ thành thất, “vỡ” (thủng) vách liên thất, sa van hai lá cấp, LNT kéo dài … * Do NMCT ở thất trái (mặt hoành)(#) còn bị thêm cả thất phải (NMCT/TP): thường là bệnh cảnh một NMCT mặt hoành, bỗng đáng chú ý có TM cổ nổi mà không kèm ứ huyết phổi (và phổi sáng trên X quang), bèn làm thêm điện tim V3R, V4R thấy NMCT cả thất phải nữa (đoạn ST chênh lên, có Q hoại tử tuy xuất hiện hơi trễ). Nên nhớ ứ huyết TM cổ, mà “áp lực đổ đầy thất trái” lại tụt (đánh giá qua “áp lực ĐM phổi bít” - PAOP - < 15 - 18 mmHg). Đáng chú ý siêu âm tim, xét chức năng tâm thu của thất phải giảm (dựa vào phân suất tống máu [EF] của thất phải) giúp khẳng định chẩn đoán NMCT/TP. C- CÁC BIẾN CHỨNG CƠ HỌC (VỠ TIM) Nói chung xảy ra trong tuần lễ đầu. Phân biệt 3 vị trí chính (3 thể, 3 mức độ): 1. Vỡ thành tự do thất trái Chảy máu vào trung thất. Chảy gọn vào khoang màng ngoài tim, gây Chèn ép tim. Một thể không toàn phần gọi là Phình thất giả - túi do cả 2 lá của màng ngoài tim hứng lấy máu từ chỗ vỡ trào ra. Ở đây cũng như ở khâu Chèn ép tim: thường hay có Phân ly điện - cơ, nhịp chậm. 2. Vỡ (thủng, rách) vách liên thất Tạo ra một “thông liên thất mắc phải cấp”. Xuất hiện một âm thổi tâm thu mới. 3. “Vỡ” (đứt rời hoặc chỉ rách hoặc chỉ rối loạn chức năng) cơ nhú ở cột cơ của một trong hai lá van, tạo nên sa van, cho nên sinh ra “Hở hai lá cấp”, với triệu chứng phụt ngược rất rõ, xuất hiện một âm thổi tâm thu mới. D- CÁC BIẾN CHÚNG HUYẾT KHỐI - THUYÊN TẮC 1. Tái phát NMCT Hoại tử lan rộng, hoặc thêm hoại tử cơ tim mới (đau ngực lại, ST chênh lên lại, do đó làm men tim sẽ thấy tăng lên). 2. Thuyên tắc đại tuần hoàn Thường sau 1 - 3 tuần. Cục thuyên tắc xuất phát từ mặt trong thành thất trái tới não, mạc treo, các chi, họa hoằn có chui vào mạch vành. 3. Thuyên tắc động mạch phổi Xuất phát điểm thường là viêm tắc TM chân, nhân NMCT gây giảm cung lượng tim, làm nghèo nàn lưu lượng tuần hoàn ngoại vi, làm tăng ứ huyết tĩnh mạch và tăng áp lực TM, cục thuyên tắc bứt ra chạy lên tim phải rồi tới ĐM phổi. Hoàn cảnh càng thuận lợi cho thuyên tắc nếu: nằm bất động quá dài, lạm dụng lợi tiểu khiến máu cô đặc hơn. Nếu thuyên tắc khối lớn, cũng hay có điện tim của Phân ly điện - cơ. E- CÁC BIẾN CHỨNG SỚM KHÁC 1. Viêm màng ngoài tim cấp - Xảy ra ngay sau mấy ngày đầu (chớ lầm với hội chứng Dressler xảy muộn tuần 3 - 10). Chiếm 15 - 25% những NMCT xuyên thành rộng: - Đau dữ điển hình ngay phía sau xương ức lan ra sau lưng, Nitrat không đỡ, tăng thêm khi cử động hoặc thở sâu, giảm bớt khi ngồi dậy ngả người phía trước. Tiếng cọ màng ngoài tim, hoặc giữa nó với màng phổi. - Không kể mức độ chỉ là “Phản ứng màng ngoài tim”, ta có dạng viêm và dạng tràn dịch. Tràn dịch phát hiện (và đo bề dày lớp dịch) bằng siêu âm. - Trên điện tim, đoạn PR chênh xuống, điểm J dâng cao và đoạn ST chênh lên và lõm nên gọi là, “hình ảnh yên ngựa” (nhưng không có hình ảnh soi gương), điện thế R thấp dần, thậm chí so le. 2. Đột tử Được tim mạch học trước kia xếp làm 1 trong 5 “đại biến chứng” NMCT. Nhưng ngày nay, với đơn vị hồi sức bám sát BN, những tử vong này được xếp vào mục các nguyên nhân cụ thể (đều đã đề cập ở trên) như: - Vỡ tim (thường gặp hơn cả). - Các LNT: RT (tương đương ngưng tuần hoàn): NNT khi chuyển thành RT; hoặc kiểu NTT thất 4 dạng “đe dọa sinh mạng” rồi chuyển NNT và RT; vô tâm thu / trên nền blôc nặng. - Sốc do tim. - Thuyên tắc phổi khối lớn. - Thuyên tắc MV ngay ở đoạn thân chung MV trái (xuất phát điểm là huyết khối mặt trong thất trái). V. CÁC BIẾN CHỨNG MUỘN CỦA NMCT 1. Hội chứng Dressler (tên cũ là “Hội chứng sau NMCT” không còn thích hợp) - Xảy ra muộn (ở tuần thứ 3 - 10) vì hiện tượng tự miễn (cần chừng đó tuần để tạo xong kháng thể). Biến chứng ít hẳn đi ở thời đại nong MV và tiêu sợi huyết. - Sốt, đau ngực khi hít vào sâu. Khám có tiếng cọ và tràn dịch màng ngoài tim (có thể cả màng phổi). Tăng bạch cầu, tăng tốc độ máu lắng và tăng hiệu giá “kháng thể kháng cơ tim”, đoạn ST chênh lên kiểu đồng vận nhiều chuyển đạo. - Rất hiếm khi biến chứng về sau thành viêm màng ngoài tim co thắt. 2. Phình thất - Thuộc nhóm biến chứng cơ học, thường là sau NMCT trước - mỏm. - Trước đó thường đã qua giai đoạn mỏng dần ở thành tim bị nhồi máu. Siêu âm tim thấy “loạn động vùng”, huyết khối thành tim. - Đoạn ST cứ vẫn giữ chênh lên sau NMCT, chẳng trở về đẳng điện. - Khẳng định chẩn đoán bằng siêu âm tim hoặc chụp buồng tim (nếu dự tính phẫu). 3. Đau thắt ngực sau NMCT - Chiếm tới 20 - 30% bệnh nhân. - Tái xuất hiện cơn đau ngực hoặc biến đổi mới ST hay T. Phải làm lại Troponin hoặc “chất đánh dấu tim” khác, thấy không tăng. - Nếu có điều kiện, chụp ĐM vành vì thường có chỉ định can thiệp. [...]... lớp cơ tim sát nội tâm mạc tiến tới lớp cơ tim sát thượng tâm mạc Giờ thứ nhất có thể bắt đầu hoại tử, để sẽ trở nên xuyên thành thường ở giờ thứ 6 (*) Ở đây, chớ nói rằng có “đau thắt ngực” vì nếu ĐTN thì làm gì có hoại tử, đâu đã sang thể bệnh NMCT (**) Nói xet động học là xét biến đổi theo thời gian kiểu trình tự có tính quy luật (***) Nói tắt cho cụm từ “chất đánh dấu sinh học về hoại tử mô cơ tim ... đi kèm NMCT mặt hoành thất trái (vì 85% dân số có động mạch vành phải trội (right dominant) tức nó phụ trách tưới máu chung cả 2 vùng cơ tim ấy) như những trường hợp sốc nêu trên với tử vong có thể tới 30%! Có nghĩa rằng còn có (1) những NMCT/TP đơn độc (chỉ chiếm khoảng 3% tổng NMCT), (2) những NMCT/TP đi kèm tắc nhánh mũ của động mạch vành trái trội (left dominant), (3) hoặc đi kèm tắc nhánh liên...4 NMCT tái phát - Chiếm 5 - 20 % bệnh nhân, lại đau ngực hoặc ST lại chênh dần lên, cần làm lại Troponin, xác định có tăng lại - Tiên lượng nặng, bị suy thất trái, nguy cơ sốc do tim 5 Suy tim Nhưng lý do cụ thể rất khác nhau, cần xét để điều trị: do TMCB lan rộng, phình thất trái, NMCT nhiều lần tái phát … 6... tắc nhánh mũ của động mạch vành trái trội (left dominant), (3) hoặc đi kèm tắc nhánh liên thất trước: nhưng tất cả 3 dạng NMCT/TP này ít gây rối loạn huyết động, chẳng gây nên sốc (GS.BS Nguyễn Huy Dung Tim mạch học - Bài giảng hệ Nội khoa) . NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP – Phần 2 III. TIÊN LƯỢNG A- NGUY CƠ CAO, NGUY CƠ THẤP Tiên lượng xấu nếu độ rộng vùng nhồi máu (nói đúng hơn, khối lượng vùng hoại. trái Chảy máu vào trung thất. Chảy gọn vào khoang màng ngoài tim, gây Chèn ép tim. Một thể không toàn phần gọi là Phình thất giả - túi do cả 2 lá của màng ngoài tim hứng lấy máu từ chỗ. màng ngoài tim co thắt. 2. Phình thất - Thuộc nhóm biến chứng cơ học, thường là sau NMCT trước - mỏm. - Trước đó thường đã qua giai đoạn mỏng dần ở thành tim bị nhồi máu. Siêu âm tim thấy “loạn