nguyễn thị như phượng phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng cho trẻ em từ 2 tháng đến 60 tháng tại khoa nhi bệnh viện đa khoa huyện hà trung

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NHƯ PHƯỢNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG CHO TRẺ EM

TỪ 2 THÁNG ĐẾN 60 THÁNG TẠI KHOA NHI, BỆNH VIỆN ĐA KHOA

HUYỆN HÀ TRUNG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI, NĂM 2024

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NHƯ PHƯỢNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG CHO TRẺ EM

TỪ 2 THÁNG ĐẾN 60 THÁNG TẠI KHOA NHI, BỆNH VIỆN ĐA KHOA

HUYỆN HÀ TRUNG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ-DƯỢC LÂM SÀNG

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Đào Thị Vui, Giảng viên khoa Dược lý – Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội, giáo viên đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp I này

Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám hiệu, phòng Sau đại học, các thầy cô giáo của trường Đại học Dược Hà Nội đã trực tiếp giảng dạy và truyền đạt những kiến thức quí báu và tạo điều kiện để giúp tôi hoàn thành khoá học

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Thầy thuốc ưu tú, BSCKII Vũ Văn Chính – Giám đốc Bệnh viện Đa khoa huyện Hà Trung, người lãnh đạo luôn ủng hộ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập, làm việc và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc, các bác sỹ, dược sĩ đang công tác tại Bệnh viện Đa khoa huyện Hà Trung, đặc biệt Dược sĩ CKI Tống Khắc Chấn đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành luận văn

Xin cảm ơn gia đình, tất cả bạn bè đã luôn động viên, khích lệ và tạo điều

kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành cuốn luận văn này

Hà Nội, ngày 29 tháng 01 năm 2024

HỌC VIÊN

Nguyễn Thị Như Phượng

1.1.6 Các yếu tố nguy cơ 8

1.2 Tổng quan điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em 8

1.2.1 Nguyên tắc điều trị 8

1.2.2 Nguyên tắc điều trị bằng kháng sinh 9

1.2.3 Cơ sở lựa chọn kháng sinh 9

1.2.4 Các hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong VPCĐ trên thế giới 11

1.2.5 Các hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ tại Việt Nam 12

1.3 Các kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 16

1.3.1 Nhóm β-lactam 16

1.3.2 Nhóm macrolid 19

1.3.3 Nhóm aminoglycoside 20

1.3.4 Kháng sinh nhóm khác 21

1.4 Giới thiệu về Bệnh viện Đa khoa huyện Hà Trung tỉnh Thanh Hoá 22

1.4.1 Giới thiệu về Bệnh viện 22

1.4.2 Hoạt động quản lý kháng sinh tại bệnh viện 23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 24

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 24

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 25

2.2.4 Tiêu chí phân tích và quy ước sử dụng trong nghiên cứu 25

2.2.5 Xử lý số liệu 28

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nhi viêm phổi mắc phải cộng đồng 29

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 29

3.1.2 Mức độ nặng của viêm phổi mắc phải cộng đồng ở các nhóm tuổi 30

3.1.3 Bệnh mắc kèm ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng 32

3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi 34

3.2.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện 34

3.2.2 Các kháng sinh đã sử dụng trong mẫu nghiên cứu 34

3.2.3 Các phác đồ điều trị ban đầu khi bệnh nhân mới nhập viện 36

3.2.4 Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh và lý do thay đổi phác đồ 38

3.2.5 Độ dài đợt điều trị và sử dụng kháng sinh 40

3.2.6 Hiệu quả điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng 40

3.3 Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại mẫu nghiên cứu 41

3.3.1 Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh ban đầu 41

3.3.2 Phân tích tính phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc 44

3.3.3 Phân tích tính phù hợp về đường dùng thuốc ban đầu 46

4.1.2 Mức độ nặng của viêm phổi mắc phải cộng đồng ở các nhóm tuổi 48

4.1.3 Bệnh mắc kèm ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng trong mẫu nghiên cứu 48

4.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi 49

4.2.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện 49

4.2.2 Các kháng sinh đã sử dụng trong mẫu nghiên cứu 50

4.2.3 Các phác đồ điều trị ban đầu khi bệnh nhân mới nhập viện 51

4.2.4 Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh và lý do thay đổi 51

4.2.5 Độ dài đợt điều trị và sử dụng kháng sinh 52

4.2.6 Hiệu quả điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng 53

4.3 Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại mẫu nghiên cứu 53

4.3.1 Sự phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh ban đầu 53

4.3.2 Sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc 54

4.3.3 Phân tích tính phù hợp về đường dùng thuốc ban đầu 56

4.4 Hạn chế của đề tài 56KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

3 BVNTW Bệnh viện Nhi Trung ương

9 VPCĐ Viêm phổi mắc phải cộng đồng

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế 2015 7

Bảng 1.2 Phân loại theo Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi của Bệnh viện Nhi Trung ương 8

Bảng 1.3 Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em 10

Bảng 1.4 Tóm tắt hướng dẫn sử dụng kháng sinh trên thế giới 11

Bảng 1.5 Liều lượng, đường dùng kháng sinh theo hướng dẫn của Bệnh viện Nhi trung ương 2020 15

Bảng 2.1 Liều dùng của các kháng sinh được sử dụng để phân tích trong nghiên cứu 27

Bảng 3.1 Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi và giới tính 30

Bảng 3.2 Mức độ nặng của bệnh phân theo nhóm tháng tuổi theo phân loại của BYT 31

Bảng 3.3 Mức độ nặng của bệnh theo nhóm tháng tuổi phân loại theo BVNTW 32

Bảng 3.4 Các bệnh mắc kèm viêm phổi trong mẫu nghiên cứu 33

Bảng 3.5 Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện 34

Bảng 3.6 Các kháng sinh đã sử dụng trong mẫu nghiên cứu 35

Bảng 3.7 Phác đồ điều trị VPCĐ theo mức độ nặng của bệnh 36

Bảng 3.8 Các phác đồ điều trị khi bệnh nhân mới vào nhập viện 37

Bảng 3.9 Tỷ lệ thay đổi phác đồ và lý do thay đổi phác đồ 38

Bảng 3.10 Các phác đồ kháng sinh thay đổi trong quá trình điều trị viêm phổi 39Bảng 3.11 Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện 40

Bảng 3.12 Sự phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh ban đầu so với hướng dẫn của BYT 42

Bảng 3.13 Sự phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh ban đầu so với hướng dẫn của BVNTW 43

Bảng 3.14 Sự phù hợp về liều dùng thuốc kháng sinh 44Bảng 3.15 Sự phù hợp về nhịp đưa thuốc kháng sinh so với khuyến cáo 45Bảng 3.16 Tính phù hợp đường dùng kháng sinh ban đầu 46

DANH MỤC HÌNH

Hình 3.1 Sơ đồ thu thập bệnh án nghiên cứu 29Hình 3.2 Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi 41

Ở Việt Nam, vi khuẩn là căn nguyên gây bệnh phổ biến nhất Theo thống kê của các cơ sở y tế, VPCĐ ở trẻ em là một trong những nguyên nhân hàng đầu khiến trẻ em phải nhập viện Chương trình phòng chống viêm phổi trung bình mỗi năm, 1 đứa trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp 3-5 lần, trong đó khoảng 1- 2 lần viêm phổi [2] Vì vậy, kháng sinh luôn đóng vai trò quan trọng trong điều trị viêm phổi Hầu hết các cơ sở khám chữa bệnh đang phải đối mặt với các vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh

Hiện nay, việc sử dụng quá liều, dưới liều hoặc lạm dụng thuốc kháng khuẩn đều gây ra tình trạng kháng thuốc, tạo điều kiện thuận lợi cho các vi sinh vật kháng thuốc xuất hiện, biến đổi và lây lan Thực tế nhiều người bệnh mua kháng sinh tự điều trị khi không có đơn của thầy thuốc, sử dụng kháng sinh để điều trị đối với trường hợp không do bệnh lý nhiễm khuẩn gây ra, sử dụng kháng sinh, thuốc không phù hợp với loại, chủng vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng gây ra, sử dụng không đúng liều lượng, hàm lượng, thời gian sử dụng

Bệnh viện Đa khoa huyện Hà Trung là bệnh viện đa khoa hạng II, có quy mô 490 giường bệnh Tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa huyện Hà Trung việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân nhi viêm phổi mắc phải cộng đồng đa số dựa vào kinh nghiệm, do vậy nhu cầu về giải pháp sử dụng hợp lý kháng sinh trong điều trị bệnh nhi tại bệnh viện rất cần thiết Bệnh viện Đa khoa huyện Hà Trung cũng đang chuẩn bị xây dựng phác đồ điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng cho trẻ

em Do đó, để đánh giá việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại bệnh viện có phù hợp với Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế ban hành năm 2015 [3] và Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi của Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2020 [4] để xây dựng phác đồ riêng cho bệnh

viện, chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng cho trẻ em từ 2 tháng đến 60 tháng tại khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa huyện Hà Trung” với mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nhi 2 tháng đến 60 tháng bị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa huyện Hà Trung

2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa huyện Hà Trung

3 Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa huyện Hà Trung

1.1.2 Dịch tễ

Viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em là bệnh lý phổ biến có tỷ lệ mắc và tử vong cao, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi Viêm phổi mắc phải cộng đồng đã gây tử vong 14% trẻ em dưới 5 tuổi trong năm 2019 [5]

Theo UNICEF năm 2021 viêm phổi giết chết nhiều trẻ em hơn bất kỳ bệnh truyền nhiễm nào khác, cướp đi sinh mạng của hơn 700.000 trẻ em dưới 5 tuổi mỗi năm, hoặc khoảng 2.000 trẻ mỗi ngày Điều này bao gồm khoảng 190.000 trẻ sơ sinh Hầu như tất cả những cái chết này đều có thể phòng ngừa được Trên toàn cầu, có hơn 1.400 trường hợp viêm phổi trên 100.000 trẻ em, hoặc 1 trường hợp trên 71 trẻ em mỗi năm, với tỷ lệ mắc bệnh cao nhất xảy ra ở Nam Á (2.500 trường hợp trên 100.000 trẻ em) và Tây và Trung Phi (1.620 trường hợp trên 100.000 trẻ em) Kể từ năm 2000, tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi do viêm phổi đã giảm 54% [6]

Tỷ lệ mắc và phổ nguyên nhân của VPCĐ đã thay đổi đáng kể với sự ra đời của vắc-xin liên hợp chống lại các nguyên nhân chính trước đây của VPCĐ,

Haemophilusenzae type b (Hib) và Streptococcus pneumoniae (phế cầu khuẩn)

Các chương trình tiêm chủng Hib đã làm giảm tỷ lệ VPCĐ ở những nơi có thu nhập thấp và cao Việc triển khai vắc-xin phế cầu khuẩn liên hợp (PCV) muộn hơn đã dẫn đến giảm bệnh phế cầu khuẩn xâm lấn (IPD) cũng như giảm thêm tỷ lệ mắc VPCĐ và tỷ lệ nhập viện ở cả hai cơ sở [7]

Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại các nước đang phát triển là 0,29 đợt mỗi trẻ/năm và 0,05 đợt mỗi trẻ/năm ở các nước phát triển, con số này tương đương với tỷ lệ mắc mới hàng năm là 156 triệu trên toàn thế giới, trong đó có 151 triệu ở các nước đang phát triển Hầu hết các trường hợp xảy ra ở Ấn Độ (43 triệu), Trung Quốc (21 triệu) và Pakistan (10 triệu) Tuy nhiên các nghiên cứu trên quần thể lớn chỉ ra rằng tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở trẻ em dưới 5 tuổi là 0,026 đợt mỗi trẻ/năm, cho thấy rằng hơn 95% tổng số đợt viêm phổi ở trẻ nhỏ trên toàn thế giới xảy ra ở các nước đang phát triển Viêm phổi gây ra khoảng 19% tổng số ca tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi và hơn 70% số ca tử vong này xảy ra ở vùng cận Saharan Châu Phi và Đông Nam Á Ước tính tử vong do viêm phổi ở trẻ em < 5 tuổi trên thế giới là 0,26 trẻ/1000 trẻ sơ sinh sống Như vậy hàng năm có khoảng 2 triệu trẻ dưới 5 tuổi tử vong do viêm phổi (không kể viêm phổi sơ sinh: Ước tính khoảng 300.000 trẻ sơ sinh viêm phổi tử vong hàng năm) [8], [9].

Việt Nam nằm trong danh sách 15 nước (đứng thứ 9) có số ca viêm phổi mới ở trẻ cao nhất với 2,9 triệu ca/ năm, trong tất cả các trường hợp viêm phổi cộng đồng có 11 đến 20 triệu (7 đến 13%) trường hợp nghiêm trọng phải nhập

viện [8]

1.1.3 Nguyên nhân

1.1.3.1 Vi khuẩn

Nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em đặc biệt ở các nước đang

phát triển là vi khuẩn Vi khuẩn thưởng gặp nhất là Streptococcus pneumoniae

(phế cầu) chiếm khoảng 30 – 35% trường hợp và đây là nguyên nhân gây khoản

1/3 trường hợp viêm phổi trên trẻ < 2 tuổi [10] Tiếp đến là Hemophilus influenzae (khoảng 10 - 30%), sau đó là các loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis,

Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens )

- Ở trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi còn có thể do các vi khuẩn Gram (-) đường ruột

như Klebsiella pneumoniae, E coli, Proteus

- Ở trẻ lớn 5 – 15 tuổi có thể do Mycoplasma pneumoniae, Clammydia

pneumoniae, Legionella pneumophila… (thường gây viêm phổi không điển hình)

[3]

1.1.3.2 Virus

Viêm phổi cộng đồng cũng có thể do tác nhân virus Những virus thường

gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp Respiratory Syncitral virus (RSV), sau đó là các virus cúm A, B, á cúm Adenovirrus, Metapneumovirus,

Severe acute Respiratory Syndrome (SARS) Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng

nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể kết hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn (khoảng 20-30%) [3] Virus là nguyên nhân trong 30-67% trường hợp viêm phổi cộng đồng trên trẻ nhỏ và thường gặp ở nhóm trẻ < 1 tuổi hơn so với nhóm trẻ > 2 tuổi [10]

1.1.3.3 Ký sinh trùng và nấm

Viêm phổi ở trẻ em có thể do Pneumocystis carinii, Toxoplasma,

Histoplasma, Candida spp [3] 1.1.3.4 Không do vi sinh

- Hít sặc thức ăn, dịch dạ dày, chất béo, chất bay hơi, dị vật, hydrocarbons…

- Tăng đáp ứng miễn dịch - Thuốc, chất phóng xạ [11]

1.1.4 Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

- Ho: Dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường hô hấp trong đó có viêm phổi

- Thở nhanh: Dấu hiệu thường gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao Theo Tổ chức Y tế thế giới ngưỡng thở nhanh của trẻ em được quy định như sau:

+ Đối với trẻ < 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút là thở nhanh + Đối với trẻ 2 - 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh + Trẻ tử 1 - 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh

- Rút lõm lồng ngực: Là dấu hiệu của viêm phổi nặng - Ran ẩm nhỏ hạt: Nghe phổi có ran âm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi tuy nhiên độ nhạy thấp so với viêm phổi được xác định bằng hình ảnh X-quang [3]

1.1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- Hình ảnh X-quang phổi

Chụp X-quang phổi là phương pháp để xác định các tổn thương phổi trong đó có viêm phổi Tuy nhiên không phải các trường hợp viêm phổi được chẩn đoán trên lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thương trên phim X-quang phổi tương ứng và ngược lại Vì vậy không nhất thiết các trường hợp viêm phổi cộng đồng nào cũng cần chụp X-quang phổi mà chỉ chụp X-quang phổi khi cần thiết (trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị tại bệnh viện) [3]

- Công thức máu và CRP: bạch cầu máu ngoại vi, bạch cầu đa nhân trung tính, CRP máu thường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn; bình thường nếu do virus hoặc do vi khuẩn không điển hình

- Xét nghiệm tìm nguyên nhân gây bệnh: dịch hô hấp (dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản, dịch rửa phế quản): soi tươi, nuôi cấy Với vi khuẩn không điển hình, có thể chẩn đoán xác định nhờ PCR tìm nguyên nhân từ dịch hô hấp hoặc ELISA tìm kháng thể trong máu [12]

1.1.5 Phân loại mức độ nặng

1.1.5.1 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế 2015 [3]

Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế năm 2015, mức độ nặng của VPCĐ được phân loại theo 3 mức độ: viêm phổi, viêm phổi nặng và viêm phổi rất nặng được trình bày cụ thể ở bảng 1.1:

Bảng 1.1 Phân loại theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế 2015

Viêm phổi (viêm phổi nhẹ) Viêm phổi nặng Viêm phổi rất nặng

- Trẻ có các triệu chứng

+ Ho hoặc khó thở nhẹ + Sốt

+ Thở nhanh + Có thể nghe thấy ran ẩm hoặc không

- Không có các triệu chứng của viêm phổi nặng như:

+ Rút lõm lồng ngực + Phập phồng cánh mũi

+ Thở rên: ở trẻ < 2 tháng tuổi

+ Tím tái và các dấu hiệu nguy hiểm khác

- Trẻ có các dấu hiệu: + Ho

+ Thở nhanh hoặc khó thở + Rút lõm lồng ngực + Phập phồng cánh mũi + Thở rên (trẻ < 2 tháng tuổi) + Có thể có dấu hiệu tím tái nhẹ

+ Có ran ẩm hoặc không + X-quang phổi có thể thấy tổn thương hoặc không

- Không có các dấu hiệu nguy hiểm của viêm phổi rất nặng (Tím tái nặng, suy hô hấp nặng, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật hoặc hôn mê )

- Trẻ có thể có các triệu chứng của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng

- Có thêm 1 trong các dấu hiệu nguy hiểm sau đây:

+ Tím tái nặng + Không uống được + Ngủ li bì khó đánh thức

+ Thở rít khi nằm yên + Co giật hoặc hôn mê + Tình trạng suy dinh dưỡng nặng

1.1.5.2 Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi của Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2020 [4]:

Theo Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi của Bệnh viện

Nhi Trung ương năm 2020, mức độ nặng của VPCĐ được phân loại theo 2 mức độ: viêm phổi và viêm phổi nặng được trình bày cụ thể ở bảng 1.2:

Bảng 1.2 Phân loại theo Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi

của Bệnh viện Nhi Trung ương

Trẻ ho, thường có sốt kèm theo ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau đây:

- Thở nhanh so với tuổi - Rút lõm lồng ngực - Khám phổi thấy bất thường: rale ẩm nhỏ hạt, hội chứng đông đặc, giảm thông khí khu trú, ran nổ, ran phế quản…

Trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau: - Dấu hiệu toàn thân nặng:

+ Bỏ bú hoặc không uống được + Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê + Co giật

- Suy hô hấp nặng: Thở rên, rút lõm lồng ngực nặng, tím da niêm mạc hoặc SpO2<90%

1.1.6 Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố thuận lợi làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tiến triển nhanh, nặng và nguy cơ tử vong cao

+ Độ tuổi: Trẻ càng nhỏ càng dễ mắc, đặc biệt là trẻ sơ sinh + Tình trạng khi sinh: Trẻ đẻ non, thiếu tháng, thiếu cân suy dinh dưỡng, trẻ sinh mổ

+ Dị tật bẩm sinh: Tim bẩm sinh, dị dạng bộ máy hô hấp, suy giảm miễn dịch bẩm sinh

+ Các yếu tố khác: Điều kiện nuôi dưỡng thiếu thốn, môi trường sống ô nhiễm, yếu tố cơ địa dị ứng, tăng mẫn cảm đường thở [13]

1.2 Tổng quan điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em

1.2.1 Nguyên tắc điều trị

- Xử trí tùy theo mức độ nặng - Điều trị triệu chứng

- Điều trị nguyên nhân: lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh,

nhưng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng không mong muốn của thuốc Thời gian dùng kháng sinh: từ 7 đến 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh [3], [14]

1.2.2 Nguyên tắc điều trị bằng kháng sinh

- Về nguyên tắc viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác

- Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do vi khuẩn Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em [3]

1.2.3 Cơ sở lựa chọn kháng sinh

Việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định thích hợp

Theo tuổi và nguyên nhân: + Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là liên

cầu B, tụ cầu, vi khuẩn Gram-âm, phế cầu (S pneumoniae) và H influenzae

+ Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là phế cầu (S

pneumoniae) và H influenzae

+ Trẻ trên 5 tuổi ngoài S pneumoniae và H influenzae còn có thêm

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila

- Theo tình trạng miễn dịch: Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải đặc biệt là trẻ bị HIV - AIDS thường bị viêm phổi do kí sinh trùng như

Pneumocystis carini., Toxoplasma, do nấm như Candida spp, Cryptococcus spp,

hoặc do virus như Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn như S

aureus, các vi khuẩn Gram-âm và Legionella spp

- Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh Các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng suy dinh dưỡng nặng thường là do các vi khuẩn Gram-âm hoặc tụ cầu nhiều hơn là

Ở Việt Nam tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp gây

viêm phổi ở trẻ em đó là S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis được thống

kê ở bảng 1.3 [3]

1.2.4 Các hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong VPCĐ trên thế giới

Các hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trên thế giới được trình bày cụ thể ở bảng 1.4:

Bảng 1.4 Tóm tắt hướng dẫn sử dụng kháng sinh trên thế giới

Tổ chức y tế thế giới (2014) World [15]

Trẻ thở nhanh không có rút lõm lồng ngực hoặc các dấu hiệu nguy hiểm khác: amoxicilin đường uống ít nhất 40 mg/kg/liều hai lần mỗi ngày (80 mg/kg/ngày) trong 05 ngày

Trẻ 2-59 tháng có rút lõm lồng ngực: Amoxicilin đường uống: ít nhất 40mg/kg/liều hai lần mỗi ngày trong 05

ngày

Trẻ em từ 2–59 tháng tuổi bị viêm phổi nặng nên được điều trị bằng ampicilin (hoặc penicilin) đường tiêm và gentamicin như phương pháp điều trị đầu tay

- Ampicillin: 50 mg/kg, hoặc Benzyl penicilin: 50.000 đơn vị mỗi kg IM/IV mỗi 6 giờ trong ít nhất 05

ngày

- Gentamicin: 7,5 mg/kg IM/IV mỗi

ngày một lần trong ít nhất năm ngày

- Ceftriaxone nên được sử dụng như một phương pháp điều trị bậc hai ở trẻ em bị viêm phổi nặng đã thất bại với

phương pháp điều trị bậc một Hội Nhi khoa Canada (2015) [16]

Bệnh nhân ngoại trú VP thùy/viêm phế quản phổi: Amoxicilin (U) Bệnh nhân nội trú không có dấu hiệu đe dọa tính mạng: Ampicilin (TM) Bệnh nhân suy hô hấp hoặc shock nhiễm khuẩn: cephalosporin thế hệ 3

H influlenzae sinh betalactamase hoặc phế cầu kháng penicilin: Ceftriaxon hoặc

Cefotaxim Khi tổn thương nhiều thùy hoặc xuất hiện túi khí thành mỏng: +Vancomycin và xuống thang từ Ampicilin xuống Amoxicilin (U)

Nếu có mủ màng phổi do S.aureus: Vancomycin

Nếu có S.pneumoniae trong máu hoặc dịch tiết hô hấp nhạy cảm với penicilin:

Ampicilin hoặc penicilin (TM), sau đó dùng Amoxicilin (U)

M pneumoniae và C pneumoniae: Azithromycin; trẻ trên 8 tuổi: Doxycyclin

Dược thư Anh cho nhi khoa (2020-2021) [17]

Trẻ sơ sinh: Benzylpenicilin + Gentamicin Trẻ 1 tháng -18 tuổi: Amoxicilin hoặc Ampicilin (U), không đáp ứng: + Clarithromycin (hoặc Azithromycin hoặc Erythromycin) Nghi tụ cầu: Amoxicilin (U) + Flucloxacillin (U) hoặc Amoxicilin/acid clavulanic đơn độc Nhiễm khuẩn huyết/VP biến chứng/không uống được: Amoxicilin (T) hoặc Amoxicilin/acid clavulanic (T) hoặc Cefuroxim (T) hoặc Cefotaxim (hoặc Ceftriaxon) (T) Trẻ 1 tháng -18 tuổi dị ứng với penicilin: Clarithromycin (hoặc Azithromycin hoặc Erythromycin)

VP do tác nhân không điển hình: Clarithromycin (hoặc azithromycin hoặc Eryhtromycin) Trẻ >12 tuổi: Doxycyclin

Trường sức khoẻ trẻ em hoàng gia & Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Châu Âu-2016 [18]

Trẻ < 5 tuổi: Amoxicilin (U)

Nghi M Pneumoniae hoặc C

pneumoniae: Macrolide

(TM): Penicillin, Amoxicilin, Cefuroxim, Amoxicilin/Acid clavulanic, Cefotaxim, Ceftriaxon

1.2.5 Các hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ tại Việt Nam

1.2.5.1 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế 2015 [3]

- Viêm phổi (không nặng)

Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế, khởi đầu có thể dùng:

+ Co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn S

pneumoniae chưa kháng nhiều với thuốc này

+ Amoxicilin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần Theo dõi 2 - 3 ngày nếu tình trạng bệnh đỡ thì tiếp tục điều trị đủ từ 5 - 7 ngày Thời gian dùng kháng

sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêm phổi nặng

Ở những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S pneumoniae cao

có thể tăng liều lượng Amoxicilin lên 75mg/kg/ngày hoặc 90mg/kg/ngày chia 2 lần trong ngày

+ Trường hợp vi khuẩn H influenzae và B catarrhalis sinh beta-

lactamase cao có thể thay thế bằng Amoxicilin-Clavulanat - Viêm phổi nặng

+ Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần + Ampicilin 100 - 150 mg/kg/ngày

Theo dõi sau 2-3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị đủ 5 - 10 ngày Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị như viêm phổi rất nặng Trẻ đang được dùng kháng sinh đường tiêm để điều trị viêm phổi cộng đồng có thể chuyển sang đường uống khi có bằng chứng bệnh đã cải thiện nhiều và tình trạng chung trẻ có thể dùng thuốc được theo đường uống

Nếu không đỡ hãy đổi 2 công thức trên cho nhau hoặc dùng Cefuroxim 75 - 150 mg/kg/ngày (TM) chia 3 lần

- Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu hãy dùng: + Oxacilin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3-4 lần kết hợp với Gentamicin 5 -7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày

+ Nếu không có oxacilin thay bằng: Cephalothin 100mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3-4 lần kết hợp với Gentamicin liều như trên

Nếu tụ cầu kháng methicilin cao có thể sử dụng: + Vancomycin 10mg/kg/lần ngày 4 lần

1.2.5.2 Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi của Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2020 [4]

Lựa chọn kháng sinh điều trị nội trú khi chưa có kháng sinh đồ Phân tầng nguy cơ trên người bệnh: Điều trị khởi đầu:

- Trẻ nhỏ dưới 6 tháng

+ Nếu nghi ngờ Streptocuccus group B, L monocytogenes:

Ampicilin/Ampicilin – sulbactam Có thể kết hợp aminosid

+ Nếu nghi ngờ C trachomatis: Macrolid (azithromycin, clarithromycin,

+ Nếu nghi ngờ S pneumoniae: Ampicilin/Ampicilin – sulbactam hoặc

+ Nếu nghi ngờ S pneumoniae, Mycoplasma: Ampicilin/Ampicilin –

sulbactam hoặc Amoxicilin/Amoxicilin – clavulanic + Macrolid - Liều lượng, đường dùng kháng sinh

Bảng 1.5 Liều lượng, đường dùng kháng sinh theo hướng dẫn của Bệnh viện

Nhi trung ương 2020

Ampicillin

+ 150-200 mg/kg/ngày chia 6-8h/lần

(S pneumoniae với MICs của

penicillin ≤2.0 mcg/ml) + 300 – 400 mg/kg/ngày chia 6h/lần

(S pneumoniae kháng penicillin với

MICs ≥4 mcg/ml) + Tối đa 2g/ngày Ampicillin +

Sulbactam

Liều tính theo ampicillin (tương tự như trên)

8-12h/lần, tối đa 4g/ngày Amoxicilin+

Clavulanic

50-75mg/kg/ngày (tính theo amoxicilin) chia 8-12h/lần Lưu ý liều tối đa của acid clavulanic là 5mg/kg/lần

90 mg/kg/ngày (tính theo amoxicilin) chia 8-12h/lần

Ceftriaxon

+ 50 – 100 mg/kg/ngày chia 24h/lần (ưu tiên dùng cho người bệnh ngoại trú)

12-+ 100 mg/kg/ngày chia 12-24h/lần (Người bệnh nội trú)

+ tối đa 4g/ngày Cefotaxim 100 – 200 mg/kg/ngày chia 8-12h/lần,

tối đa 2g/lần Cloxacillin 150-200 mg/kg/ngày chia 6-8h/lần Erythromycin

20 mg/kg/ngày chia 4 lần, tối đa 4g/ngày

(dạng lactobionate)

40 mg/kg/ngày chia 4 lần, tối đa 2g/ngày (dạng ethylsuccinate) Azithromycin

10 mg/kg/ngày thứ nhất và thứ hai, tối đa 500mg/lần, chuyển sang đường uống nếu có thể

Dùng 1 lần/ngày

10 mg/kg/ngày thứ nhất, 5mg/kg ngày thứ 2-5 Dùng 1 lần/ngày

Gentamicin hoặc

Tobramycin

5-7,5 mg/kg/ngày chia 1-2 lần Amikacin 15 mg/kg/ngày, ngày 1 lần, tĩnh mạch

30-60 phút

1.3 Các kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

1.3.1 Nhóm β-lactam

β-lactam là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong điều trị VPCĐ trẻ em, có thể sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với các kháng sinh khác β-lactam được lựa chọn tùy theo mức độ nặng của bệnh bao gồm: penicillin, β-lactam/ức chế β-lactamase (amoxicilin/clavulanic, ampicilin/sulbactam), hoặc 1 số C1G, C2G và C3G (cephalothin, cefotaxim, ceftizoxim ) Cơ chế tác dụng của các β- lactam là ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, vi khuẩn không có vách tế bào che chở sẽ bị tiêu diệt [19]

1.3.1.1 Các Penicilin

- Penicilin tự nhiên bao gồm: penicilin G, penicilin V và các dẫn xuất

+ Dược động học: Khi uống penicilin G bị mất hoạt tính bởi dịch vị Thuốc dùng được các đường tiêm nhưng chủ yếu là tiêm bắp Sau khi tiêm bắp 15-30 phút, penicilin G đạt nồng độ tối đa trong máu và duy trì tác dụng khoảng 4 giờ [19]

+ Phổ tác dụng: Phổ hẹp, tác dụng trên cầu khuẩn Gram (+) (trừ cầu khuẩn

tiết penicillinase, do đó không có tác dụng trên phần lớn các chủng S aureus) [3]

- Penicillin kháng penicilinase: methicilin, oxacilin, cloxacilin, dicloxacilin, flucloxacilin, nafcilin

Đây là những thuốc bền vững với penicilinase do cầu khuẩn tiết ra Nhóm này giống penicilin G về dược động học, cơ chế tác dụng, tác dụng không mong muốn, độc tính và tương tác thuốc Tuy nhiên có 1 số điểm cần lưu ý:

+ Dược động học: Tất cả các thuốc (trừ methicilin) đều bền với acid dạ dày và hấp thu tốt qua đường tiêu hóa Thức ăn làm giảm hấp thu nên thường dùng trước hoặc sau ăn ít nhất 1 giờ [19]

+ Phổ tác dụng: Các penicilin kháng penicilinase phổ kháng khuẩn hẹp đồng thời có tác dụng trên tụ cầu Hoạt tính kháng khuẩn kém hơn trên các vi khuẩn nhạy cảm với penicilin G, nhưng do có khả năng kháng penicilinase nên có

tác dụng trên các chủng tiết penicilinase như S aureus và S epidermidis chưa

kháng methicilin [3] - Penicilin phổ rộng (penicilin nhóm A: Ampicilin, amoxicilin)

+ Dựợc động học: Bền vững với acid dịch vị nên có thể dùng qua đường tiêu hoá Amoxicilin hấp thu qua đường tiêu hóa nhanh và hoàn toàn hơn ampicillin Thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu sau khi uống từ 1-2 giờ, sau khi tiêm bắp khoảng 1h Phân bố nhanh vào các mô và dịch cơ thể Thuốc qua được nhau thai và sữa mẹ, vào dịch não tủy kém trừ khi màng não bị viêm Thải trừ chủ yếu qua thận [19]

+ Phổ tác dụng: Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn so với penicilin G trên các

vi khuẩn Gram-âm như Haemophilus influenzae, E coli, và Proteus mirabilis

Các thuốc này không bền vững với enzym betalactamase nên thường được phối hợp với các chất ức chế beta-lactamase như acid clavulanic hay sulbactam [3]

Penicillin A là kháng sinh hàng đầu được lựa chọn trong điều trị VPCĐ trẻ em nhẹ Nếu việc điều trị ban đầu bằng kháng sinh này không đem lại hiệu quả như mong muốn thì amoxicilin/clavulanic hoặc ampicilin/sulbactam thường là thuốc được lựa họn thay thế [20]

- Penicilin kháng Pseudomonas aeruginosa:

+Phổ tác dụng: Các penicilin phổ kháng khuẩn rộng đồng thời có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh

+ Carboxypenicilin: Carbenicilin, Ticarcilin: Phổ kháng khuẩn mở rộng

hơn trên các chủng vi khuẩn Gram-âm như Pseudomonas, Enterobacter, Proteus

spp Có hoạt tính mạnh hơn so với ampicilin trên cầu khuẩn Gram- dương và

Listeria monocytogenes, kém hơn piperacilin trên Pseudomonas

+ Ureidopenicilin: azlocilin, mezlocilin, piperacilin: Có tác dụng mạnh

trên các chủng Pseudomonas, Klebsiella, và một số chủng vi khuẩn Gram-âm

khác Piperacilin vẫn giữ được hoạt tính tương tự ampicilin trên tụ cầu

Gram-dương và Listeria monocytogenes [3]

1.3.1.2 Các Cephalosporin

- Cephalosporin thế hệ 1 (C1G): Cephalexin, cefradin, cefazolin, cephalothin,

cefadroxil

+ Dược động học: Cephalexin, cefradin, cefadroxil hấp thu tốt qua đường tiêu hóa Cefazolin, cephalothin ít hấp thu qua đường tiêu hóa nên dùng đường tiêm bắp hoặc tĩnh mạch Sau khi uống liều 500mg, khoảng 1-2 giờ thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu khoảng 15 - 120µg/mL Thuốc phân bố rộng khắp cơ thể, qua nhau thai và sữa mẹ nhưng ít qua dịch não tủy Thuốc hầu như không chuyển hóa trong cơ thể Thải trừ qua nước tiểu, thời gian bán thải trung bình 1-1,5 giờ [19]

+ Phổ tác dụng: Có hoạt tính mạnh trên các chủng vi khuẩn Gram-dương nhưng hoạt tính tương đối yếu trên các chủng vi khuẩn Gram-âm Phần lớn cầu

khuẩn Gram-dương nhạy cảm với cephalosporin thế hệ 1 (trừ enterococci, S

epidermidis và S aureus kháng methicilin) Hầu hết các vi khuẩn kỵ khí trong

khoang miệng nhạy cảm, nhưng với B fragilis thuốc không có hiệu quả Hoạt tính tốt trên các chủng Moraxella catarrhalis, E coli, K pneumoniae, và P Mirabilis

[3] -Cephalosporin thế hệ 2 (C2G): Cefoxitin, cefaclor, cefprozil, cefuroxim, cefamandol…

+ Dược động học: cefaclor, cefuroxim, cefprozil dùng đường uống Cefoxitin, cefamandol dùng đường tiêm Sau khi tiêm tĩnh mạch 1g, đạt nồng độ tối đa trong máu là 75 - 125µg/mL Thuốc qua nhau thai và sữa mẹ ở nồng độ thấp nhưng không qua dịch não tủy (trừ cefuroxim qua một phần) Thuốc thải trừ chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng không đổi [19]

+ Phổ tác dụng: Các cephalosporin thế hệ 2 có hoạt tính mạnh hơn trên vi khuẩn Gram-âm so với thế hệ 1 (nhưng yếu hơn nhiều so với thế hệ 3) Một số

thuốc như cefoxitin, cefotetan cũng có hoạt tính trên B Fragilis [3]

- Cephalosporin thế hệ 3 (C3G): cefotaxim, cefixim, cefoperazon, ceftazidim, ceftriaxon…

+ Dược động học: các C3G (trừ cefixim) hấp thu kém qua đường tiêu hóa, chỉ dùng đường tiêm Sau khi tiêm 1g thuốc đạt nồng độ trong huyết tương là 60 - 140µg/mL, phân bố rộng khắp các mô và dịch cơ thể, xâm nhập tốt vào dịch não

tủy, nhất là khi màng não bị viêm Thuốc qua được nhau thai và sữa mẹ Thuốc chuyển hóa ở gan và thải trừ chủ yếu qua thận [19]

+ Phổ tác dụng: Các cephalosporin thế hệ 3 nói chung có hoạt tính kém hơn thế hệ 1 trên cầu khuẩn Gram-dương, nhưng có hoạt tính mạnh trên vi khuẩn họ Enterobacteriaceae (mặc dù hiện nay các chủng vi khuẩn thuộc họ này đang gia tăng kháng thuốc mạnh mẽ do khả năng tiết beta-lactamase) Một số các thuốc

như ceftazidim và cefoperazon có hoạt tính trên P aeruginosa nhưng lại kém các

thuốc khác trong cùng thế hệ 3 trên các cầu khuẩn Gram-dương [3] - Cephalosporin thế hệ 4 (C4G): cefepim, cefpirom

+ Dược động học: Thuốc ít hấp thu qua đường uống, chủ yếu qua đường tiêm Thuốc qua được hàng rào máu não, thải trừ gần như hoàn toàn qua thận [19]

+ Phổ tác dụng: Cephalosporin thế hệ 4 có phổ tác dụng rộng hơn so với

thế hệ 3 và bền vững hơn với các beta-lactamase (nhưng không bền với Klebsiella

pneumoniae carbapenemase (KPC) nhóm A) Thuốc có hoạt tính trên cả các

chủng Gram-dương, Gram-âm (bao gồm Enterobacteriaceae và Pseudomonas)

[3]

1.3.1.3 Các chất ức chế β-lactamase

Các chất ức chế lactamase là những chất có cấu trúc tương tự lactamase nhưng có hoạt tính kháng khuẩn rất yếu, vì vậy không dùng đơn độc trong lâm sàng Khi gắn vào β-lactamase, các chất ức chế β-lactamase này làm mất hoạt tính của các enzyme nên bảo vệ các kháng sinh có cấu trúc β-lactamase khỏi bị phân hủy Chính vì thế, các chất ức chế β-lactamase chỉ dùng phối hợp với nhóm penicilin để nới rộng phổ tác dụng của penicilin với các vi khuẩn tiết ra β-lactamase Các chất trong nhóm gồm acid clavulanic, sulbactam và tazobactam [19]

β-1.3.2 Nhóm macrolid

Gồm: erythromycin, oleandomycin, roxithromycin, clarithromycin, azithromycin, spiramycin…

- Phổ kháng khuẩn:

Macrolid có phổ kháng khuẩn hẹp, chủ yếu tập trung vào một số chủng vi khuẩn Gram-dương và một số vi khuẩn không điển hình

Macrolid có hoạt tính trên cầu khuẩn Gram-dương (liên cầu, tụ cầu), trực

khuẩn Gram-dương (Clostridium perfringens, Corynebacterium diphtheriae,

Listeria monocytogenes) Thuốc không có tác dụng trên phần lớn các chủng trực

khuẩn Gram-âm đường ruột và chỉ có tác dụng yếu trên một số chủng vi khuẩn

Gram-âm khác như H influenzae và N meningitidis, tuy nhiên lại có tác dụng khá tốt trên các chủng N gonorrhoeae Kháng sinh nhóm macrolid tác dụng tốt trên các vi khuẩn nội bào như Campylobacter jejuni, M pneumoniae, Legionella

pneumophila, C trachomatis, Mycobacteria (bao gồm M scrofulaceum, M kansasii, M avium-intracellulare - nhưng không tác dụng trên M fortuitum) [3]

1.3.3 Nhóm aminoglycoside

Các kháng sinh thuộc nhóm này bao gồm kanamycin, gentamicin, neltimicin, tobramycin, amikacin: Không hấp thu qua đường tiêu hóa nên thường dùng đường tiêm [19]

- Phổ kháng khuẩn

Các kháng sinh nhóm aminoglycosid hoạt phổ rộng, có tác dụng mạnh trên vi khuẩn gram âm, còn trên vi khuẩn gram dương thì tác dụng kém penicilin [19], tuy nhiên phổ kháng khuẩn của các thuốc trong nhóm không hoàn toàn giống nhau Kanamycin cũng như streptomycin có phổ hẹp nhất trong số các thuốc nhóm

này, chúng không có tác dụng trên Serratia hoặc P aeruginosa Tobramycin và

gentamicin có hoạt tính tương tự nhau trên các trực khuẩn Gram-âm, nhưng

tobramycin có tác dụng mạnh hơn trên P aeruginosa và Proteus spp., trong khi gentamicin mạnh hơn trên Serratia Amikacin và trong một số trường hợp là

neltimicin, vẫn giữ được hoạt tính trên các chủng kháng gentamicin vì cấu trúc của các thuốc này không phải là cơ chất của nhiều enzym bất hoạt aminoglycosid [3] Do đó, amikacin được sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn gram âm kháng gentamicin [21]

dương và Gram-âm, tuy nhiên Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis, và

enterococci thường kháng thuốc Thêm vào đó, do đưa vào sử dụng đã khá lâu nên hiện nay Co-trimoxazol đã bị kháng với tỷ lệ rất cao [3]

1.3.4.2 Vancomycin

- Là kháng sinh glycopeptid

- Phổ tác dụng: Vancomycin có hoạt tính diệt khuẩn in vitro và in vivo với nhiều vi khuẩn Gram dương, bao gồm Staphylococcus aureus (gồm cả chủng

kháng methicilin, MRSA), tụ cầu coagulase - âm tính, liên cầu nhóm D không

thuộc họ cầu khuẩn đường ruột (Streptococcus bovis), cầu khuẩn đường ruột (Enterococcus faecalis), liên cầu nhóm viridans, Corynebacterium và

Clostridium Vancomycin có hoạt tính diệt khuẩn in vitro với các vi khuẩn Gram

dương Streptococcus pyogenes (liên cầu beta - huyết nhóm A), Streptococcus

agalactiae (liên cầu nhóm B), Streptococcus pneumoniae (gồm cả chủng kháng

penicilin), Listeria monocytogenes, Actinomyces và Lactobacilus Vancomycin không có hoạt tính in vitro đối với vi khuẩn Gram âm, Mycobacterium và nấm

- Dược động học: Vancomycin được hấp thu không đáng kể qua đường uống, sinh khả dụng đường uống dưới 5% Do đó thuốc được dùng qua đường tiêm để điều trị các nhiễm khuẩn toàn thân [21]

1.3.4.3 Cloramphenicol

- Là kháng sinh nhóm phenicol: thường có tác dụng kìm khuẩn, nhưng cũng có tác dụng diệt khuẩn ở nồng độ cao hoặc đối với những vi khuẩn rất nhạy

cảm với thuốc

- Phổ kháng khuẩn: Cloramphenicol có tác dụng chống lại nhiều vi khuẩn

Gram dương hiếu khí, bao gồm cả Streptococcus pneumoniae và nhiều chủng

Streptococci Các trực khuẩn Gram dương như Bacillus anthracis, Yersinia pestis

thường nhạy cảm với cloramphenicol Cloramphenicol cũng có tác dụng chống

lại nhiều vi khuẩn Gram âm hiếu khí, bao gồm Haemophilus influenzae, Neisseria

meningitidis, Salmonella, Proteus mirabilis, Pseudomonas mallei, Ps cepacia, Vibrio cholerae, Francisella tularensis, Yersinia pestis, Brucella và Shigella

Cloramphenicol cũng có tác dụng trên nhiều vi khuẩn kỵ khí, bao gồm

Bacteroides fragilis, Clostridium, Fusobacterium, Prevotella melaninogenica và Veillonella Các vi khuẩn nội bào như Rickettsia, Chlamydia và Mycoplasma nhạy

cảm với cloramphenicol Thuốc không có tác dụng trên nấm [21]

- Tuy nhiên, do đưa vào sử dụng đã rất lâu nên hiện nay phần lớn các chủng vi khuẩn gây bệnh đã kháng các thuốc nhóm phenicol với tỷ lệ cao, thêm vào đó nhóm thuốc này lại có độc tính nghiêm trọng trên tạo máu dẫn đến hiện tại thuốc không còn được sử dụng phổ biến trên lâm sàng [3]

1.4 Giới thiệu về Bệnh viện Đa khoa huyện Hà Trung tỉnh Thanh Hoá

1.4.1 Giới thiệu về Bệnh viện

Bệnh viện Đa khoa huyện Hà Trung được thành lập theo Quyết định số 660/QĐ-UBND ngày 10/3/2006, là bệnh viện Đa khoa hạng II theo Quyết định 2675/QĐ-UBND ngày 17/8/2012 của Chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hóa Địa chỉ tại Tiểu khu V, thị trấn Hà Trung, huyện Hà Trung, tỉnh Thanh Hoá Bệnh viện nằm gần đường Quốc lộ 1A Quy mô giường bệnh kế hoạch năm 2021 theo Quyết định số 4537/QĐ-UBND ngày 23/5/2010 của Chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hóa là 350 giường bệnh Bệnh viện có nhiệm vụ khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ cho cán bộ nhân dân trong huyện Hà Trung và các huyện lân cận như Hậu Lộc, Nga Sơn, Vĩnh Lộc, Bỉm Sơn, Thạch Thành…

Với quy mô 490 giường bệnh thực tế, 5 Phòng chức năng, 4 Khoa cận lâm sàng và 14 Khoa lâm sàng

Khoa Dược Bệnh viện được thành lập theo Thông tư 22/2011/TT-BYT Hiện nay nhân lực tại khoa Dược có 19 cán bộ với 05 dược sỹ đại học, 09 dược sỹ cao đẳng, 02 cử nhân kế toán, 01 cử nhân công nghệ thông tin và 02 kỹ sư trang thiết bị y tế

1.4.2 Hoạt động quản lý kháng sinh tại bệnh viện

- Đã thành lập Ban quản lý sử dụng kháng sinh theo Quyết định số 1109/QĐ-BVHT ngày 16 tháng 12 năm 2022 về việc kiện toàn Ban quản lý sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa huyện Hà Trung của Giám đốc Bệnh viện Đa khoa huyện Hà Trung Ban hành Quy định số 1128/QyĐ-BVHT ngày 23 tháng 12 năm 2022 Quy định duyệt sử dụng kháng sinh trong bệnh viện của Giám đốc Bệnh viện Đa khoa huyện Hà Trung và Kế hoạch số 26/KH-BQLSDKS ngày 16/01/2023 Kế hoạch hoạt động của Ban quản lý sử dụng kháng sinh

Hiện tại Ban quản lý sử dụng kháng sinh đã xây dựng danh mục kháng sinh cần ưu tiên quản lý và các quy định giám sát Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát sử dụng kháng sinh thông qua công tác kiểm tra hồ sơ bệnh án, báo cáo sử dụng thuốc và phân tích sử dụng thuốc hàng quí

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án viêm phổi của bệnh nhân nhi từ 2 tháng đến 60 tháng tuổi được điều trị tại khoa Nhi – Bệnh viện Đa khoa huyện Hà Trung có thời gian vào viện từ ngày 01/4/2023 đến 30/6/2023 thoả mãn các tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh án của bệnh nhân nhi có chẩn đoán ra viện là viêm phổi (mã ICD J12-J18) và có chỉ định dùng kháng sinh

- Có thời gian điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án của bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện hoặc chẩn đoán viêm phổi sau 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện

- Bệnh án của bệnh nhân viêm phổi bị tử vong - Bệnh nhân viêm phổi phải chuyển khoa hoặc chuyển tuyến - Bệnh án không tiếp cận được

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Thiết kế nghiên cứu hồi cứu mô tả dựa trên các số liệu và thông tin thu thập từ bệnh án nội trú đủ tiêu chuẩn lựa chọn

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

- Lấy tất cả danh sách hồ sơ bệnh án điện tử điều trị tại khoa Nhi có ngày vào viện từ 01/4/2023 đến 30/6/2023 dựa vào phần mềm quản lý của phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa huyện Hà Trung

- Lọc lấy những bệnh án có độ tuổi từ 02 tháng đến 60 tháng, được chẩn đoán xác định là viêm phổi, có chỉ định kháng sinh, có thời gian điều trị nội trú từ 03 ngày trở lên

- Sau đó tiến hành tìm kiếm bệnh án lưu trữ tại Phòng Kế hoạch tổng hợp - Loại bỏ các bệnh án theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

- Sau khi lọc được các bệnh án thoả mãn yêu cầu, tiến hành thu thập các thông tin qua “Phiếu thu thập thông tin bệnh án” (Phụ lục 1)

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nhi 2 tháng đến 60 tháng viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa huyện Hà Trung

- Đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu - Mức độ nặng của viêm phổi mắc phải cộng đồng ở các nhóm tuổi - Bệnh mắc kèm ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng

2.2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trong mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện - Các kháng sinh đã sử dụng trong mẫu nghiên cứu - Các phác đồ điều trị ban đầu khi bệnh nhân mới nhập viện - Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh và lý do thay đổi phác đồ - Các phác đồ kháng sinh thay đổi trong quá trình điều trị

- Độ dài đợt điều trị và sử dụng kháng sinh - Hiệu quả điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng

2.2.3.3 Phân tích tính phù hợp cuả việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại mẫu nghiên cứu

- Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu - Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh thay thế - Phân tích tính phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc

- Phân tích tính phù hợp về đường dùng thuốc ban đầu

2.2.4 Tiêu chí phân tích và quy ước sử dụng trong nghiên cứu

2.2.4.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của viêm phổi trẻ em

Mức độ nặng của viêm phổi trẻ em được phân loại theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế ban hành năm 2015 [3] và theo Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi của Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2020 [4] được trình bày cụ thể tại bảng 1.1 và bảng 1.2

2.2.4.2 Đánh giá hiệu quả điều trị

Hiệu quả điều trị dựa trên kết luận của bác sỹ khi ra viện được ghi trong hồ sơ bệnh án

- Điều trị thành công bao gồm: + Khỏi: hết hoàn toàn các triệu chứng lâm sàng + Đỡ: các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú

- Điều trị không thành công bao gồm: + Không thay đổi: tình trạng bệnh nhân không được cải thiện + Nặng hơn: tình trạng bệnh nhân có chiều hướng xấu đi

2.2.4.3 Về phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh ban đầu

Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng phác đồ điều trị VPCĐ ở trẻ em trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 [3] và Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi của Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2020 [4] được nêu cụ thể tại mục 1.2.5 Các hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em tại Việt Nam làm phác đồ tham chiếu để phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh ban đầu

Phác đồ không phù hợp khi phác đồ có ít nhất 1 thuốc không nằm trong phác đồ tham chiếu

2.2.4.4 Tiêu chuẩn phân tích liều dùng, đường dùng và nhịp đưa thuốc

Liều dùng và nhịp đưa thuốc thực tế được so sánh với Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT năm 2015 và Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi của Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2020

Nếu BN sử dụng các kháng sinh không phù hợp với phác đồ thì chúng tôi vẫn đánh giá liều dùng và nhịp đưa thuốc căn cứ vào tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất nếu như kháng sinh đó có chỉ định viêm phổi Chúng tôi lấy khoảng liều chuẩn từ liều nhỏ nhất đến liều lớn nhất được công bố Liều theo đơn vị tiêu chuẩn (mg/kg/24h)

Liều dùng khuyến cáo đối với các kháng sinh được sử dụng tại bệnh viện được trình bày cụ thể trong bảng 2.1 dưới đây:

Bảng 2.1 Liều dùng của các kháng sinh được sử dụng để phân tích trong

Ampicilin + Sulbactam Tiêm -

Liều tính theo ampicillin: 150-200 mg/kg/ngày chia 6-

8h/lần (S pneumoniae (với

MICs của penicillin ≤2.0

mcg/ml)) 300-400 mg/kg/ngày chia

6h/lần (S pneumoniae (với

MICs của penicillin ≥4mcg/ml)) Tối đa 2g/ngày

-

Azithromycin Uống -

10 mg/kg/ngày thứ nhất, 5mg/kg ngày thứ 2-5 Dùng

Cefoperazon +

30-60 mg/kg/ngày chia 6-12h/lần

200mg/kg/ngày

50-chia làm 2-3 lần

80mg/kg/ngày

40-chia làm 3-4 lần Cefpodoxim Uống - 10mg/kg/ngày chia 12h/lần Tối đa 200 mg/lần -

200mg/kg/ngày

150-chia 6-8h/lần

Bệnh nhân có suy giảm chức năng thận

Do đặc điểm bệnh lý suy thận ở trẻ em là không đặc trưng và thực tế bệnh án tại đơn vị không ghi rõ chiều cao của bệnh nhân nên không tính được GFR

2.2.5 Xử lý số liệu

Toàn bộ dữ liệu được nhập, xử lý trên phần mềm Microsoft Office Excel Các biến không liên tục được thống kê theo tần xuất và tỷ lệ phần trăm Các biến liên tục được mô tả bởi giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Sơ đồ thu thập bệnh án nghiên cứu như sau:

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nhi viêm phổi mắc phải cộng đồng

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Nhiều kết quả khảo sát đã cho thấy giữa khả năng mắc bệnh viêm phổi với lứa tuổi và giới tính có mối quan hệ với nhau Kết quả khảo sát của chúng tôi có đề cập đến vấn đề này và được trình bày ở bảng 3.1 dưới đây:

Phần mềm quản lý hồ sơ bệnh án của

bệnh viện

Bệnh án bệnh nhân vào viện từ ngày 01/4/2023 đến ngày 30/6/2023 có chẩn đoán viêm

phổi mã ICD từ J15-J18 (281 bệnh án)

Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh án của bệnh nhân mắc

viêm phổi bệnh viện - Không tiếp cận được

(15 bệnh án)

Bệnh nhân có tuổi từ 2 tháng đến 60 tháng tuổi: 210 bệnh án

195 bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

Mẫu nghiên cứu: 195 bệnh án

Hình 3.1 Sơ đồ thu thập bệnh án nghiên cứu

Bảng 3.1 Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi và giới tính

Nhóm tháng tuổi

Số lượng

Tỷ lệ (%) Số lượng

Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ

(12,82%)

3.1.2 Mức độ nặng của viêm phổi mắc phải cộng đồng ở các nhóm tuổi

Tất cả các bệnh nhân viêm phổi vào viện điều trị đều được các bác sĩ phân loại mức độ nặng của bệnh

3.1.2.1 Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế 2015

Phân loại mức độ nặng của bệnh theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế 2015 được trình bày cụ thể tại bảng 3.2: