Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại mẫu nghiên cứu .... Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị v
TỔNG QUAN
Tổng quan về viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em
Viêm phổi cộng đồng hay còn gọi là viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực, đau ngực Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi [3] Đây là tình trạng viêm phổi xuất hiện ở ngoài cộng đồng hoặc trong 48 giờ đầu tiên sau khi nhập viện
Viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em là một bệnh lý thường gặp, có tỷ lệ mắc và tử vong cao, đặc biệt là ở nhóm trẻ dưới 5 tuổi Năm 2019, căn bệnh này đã cướp đi sinh mạng của 14% trẻ em dưới 5 tuổi, trở thành một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em trên toàn thế giới.
Theo UNICEF năm 2021 viêm phổi giết chết nhiều trẻ em hơn bất kỳ bệnh truyền nhiễm nào khác, cướp đi sinh mạng của hơn 700.000 trẻ em dưới 5 tuổi mỗi năm, hoặc khoảng 2.000 trẻ mỗi ngày Điều này bao gồm khoảng 190.000 trẻ sơ sinh Hầu như tất cả những cái chết này đều có thể phòng ngừa được Trên toàn cầu, có hơn 1.400 trường hợp viêm phổi trên 100.000 trẻ em, hoặc 1 trường hợp trên 71 trẻ em mỗi năm, với tỷ lệ mắc bệnh cao nhất xảy ra ở Nam Á (2.500 trường hợp trên 100.000 trẻ em) và Tây và Trung Phi (1.620 trường hợp trên 100.000 trẻ em) Kể từ năm 2000, tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi do viêm phổi đã giảm 54% [6]
Tỷ lệ mắc và phổ nguyên nhân của VPCĐ đã thay đổi đáng kể với sự ra đời của vắc-xin liên hợp chống lại các nguyên nhân chính trước đây của VPCĐ,
Haemophilusenzae type b (Hib) và Streptococcus pneumoniae (phế cầu khuẩn)
Các chương trình tiêm chủng Hib đã làm giảm tỷ lệ VPCĐ ở những nơi có thu nhập thấp và cao Việc triển khai vắc-xin phế cầu khuẩn liên hợp (PCV) muộn hơn đã dẫn đến giảm bệnh phế cầu khuẩn xâm lấn (IPD) cũng như giảm thêm tỷ lệ mắc VPCĐ và tỷ lệ nhập viện ở cả hai cơ sở [7]
Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại các nước đang phát triển là 0,29 đợt mỗi trẻ/năm và 0,05 đợt mỗi trẻ/năm ở các nước phát triển, con số này tương đương với tỷ lệ mắc mới hàng năm là 156 triệu trên toàn thế giới, trong đó có 151 triệu ở các nước đang phát triển Hầu hết các trường hợp xảy ra ở Ấn Độ (43 triệu), Trung Quốc (21 triệu) và Pakistan (10 triệu) Tuy nhiên các nghiên cứu trên quần thể lớn chỉ ra rằng tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở trẻ em dưới 5 tuổi là 0,026 đợt mỗi trẻ/năm, cho thấy rằng hơn 95% tổng số đợt viêm phổi ở trẻ nhỏ trên toàn thế giới xảy ra ở các nước đang phát triển Viêm phổi gây ra khoảng 19% tổng số ca tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi và hơn 70% số ca tử vong này xảy ra ở vùng cận Saharan Châu Phi và Đông Nam Á Ước tính tử vong do viêm phổi ở trẻ em < 5 tuổi trên thế giới là 0,26 trẻ/1000 trẻ sơ sinh sống Như vậy hàng năm có khoảng 2 triệu trẻ dưới 5 tuổi tử vong do viêm phổi (không kể viêm phổi sơ sinh: Ước tính khoảng 300.000 trẻ sơ sinh viêm phổi tử vong hàng năm) [8], [9]
Việt Nam nằm trong danh sách 15 nước (đứng thứ 9) có số ca viêm phổi mới ở trẻ cao nhất với 2,9 triệu ca/ năm, trong tất cả các trường hợp viêm phổi cộng đồng có 11 đến 20 triệu (7 đến 13%) trường hợp nghiêm trọng phải nhập viện [8]
Nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em đặc biệt ở các nước đang phát triển là vi khuẩn Vi khuẩn thưởng gặp nhất là Streptococcus pneumoniae
(phế cầu) chiếm khoảng 30 – 35% trường hợp và đây là nguyên nhân gây khoản 1/3 trường hợp viêm phổi trên trẻ < 2 tuổi [10] Tiếp đến là Hemophilus influenzae
(khoảng 10 - 30%), sau đó là các loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis,
- Ở trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi còn có thể do các vi khuẩn Gram (-) đường ruột như Klebsiella pneumoniae, E coli, Proteus
- Ở trẻ lớn 5 – 15 tuổi có thể do Mycoplasma pneumoniae, Clammydia pneumoniae, Legionella pneumophila… (thường gây viêm phổi không điển hình)
Viêm phổi cộng đồng cũng có thể do tác nhân virus Những virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp Respiratory Syncitral virus (RSV), sau đó là các virus cúm A, B, á cúm Adenovirrus, Metapneumovirus, Severe acute Respiratory Syndrome (SARS) Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể kết hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn (khoảng 20-30%) [3] Virus là nguyên nhân trong 30-67% trường hợp viêm phổi cộng đồng trên trẻ nhỏ và thường gặp ở nhóm trẻ < 1 tuổi hơn so với nhóm trẻ >
1.1.3.3 Ký sinh trùng và nấm
Viêm phổi ở trẻ em có thể do Pneumocystis carinii, Toxoplasma, Histoplasma, Candida spp [3]
- Hít sặc thức ăn, dịch dạ dày, chất béo, chất bay hơi, dị vật, hydrocarbons…
- Tăng đáp ứng miễn dịch
1.1.4 Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Theo nghiên cứu của Tổ chức Y tế thế giới viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thường có những dấu hiệu sau:
- Sốt: Dấu hiệu thường gặp nhưng độ đặc hiệu không cao vì sốt có thể do nhiều nguyên nhân Sốt có thể có ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn trong đó có viêm phổi
- Ho: Dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường hô hấp trong đó có viêm phổi
- Thở nhanh: Dấu hiệu thường gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao Theo Tổ chức Y tế thế giới ngưỡng thở nhanh của trẻ em được quy định như sau:
+ Đối với trẻ < 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút là thở nhanh
+ Đối với trẻ 2 - 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh
+ Trẻ tử 1 - 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh
- Rút lõm lồng ngực: Là dấu hiệu của viêm phổi nặng
Tiếng ran ẩm nhỏ hạt khi nghe phổi là dấu hiệu có thể gợi ý tình trạng viêm phổi Tuy nhiên, độ nhạy của dấu hiệu này thấp hơn so với việc chẩn đoán viêm phổi dựa trên hình ảnh X-quang phổi.
1.1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng
Chụp X-quang phổi là phương pháp để xác định các tổn thương phổi trong đó có viêm phổi Tuy nhiên không phải các trường hợp viêm phổi được chẩn đoán trên lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thương trên phim X-quang phổi tương ứng và ngược lại Vì vậy không nhất thiết các trường hợp viêm phổi cộng đồng nào cũng cần chụp X-quang phổi mà chỉ chụp X-quang phổi khi cần thiết (trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị tại bệnh viện) [3]
- Công thức máu và CRP: bạch cầu máu ngoại vi, bạch cầu đa nhân trung tính, CRP máu thường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn; bình thường nếu do virus hoặc do vi khuẩn không điển hình
- Xét nghiệm tìm nguyên nhân gây bệnh: dịch hô hấp (dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản, dịch rửa phế quản): soi tươi, nuôi cấy Với vi khuẩn không điển hình, có thể chẩn đoán xác định nhờ PCR tìm nguyên nhân từ dịch hô hấp hoặc ELISA tìm kháng thể trong máu [12]
1.1.5 Phân loại mức độ nặng
1.1.5.1 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế 2015 [3]
Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế năm 2015, mức độ nặng của VPCĐ được phân loại theo 3 mức độ: viêm phổi, viêm phổi nặng và viêm phổi rất nặng được trình bày cụ thể ở bảng 1.1:
Bảng 1.1 Phân loại theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế 2015
(viêm phổi nhẹ) Viêm phổi nặng Viêm phổi rất nặng
- Trẻ có các triệu chứng
+ Ho hoặc khó thở nhẹ
+ Có thể nghe thấy ran ẩm hoặc không
- Không có các triệu chứng của viêm phổi nặng như:
+ Thở rên: ở trẻ < 2 tháng tuổi
+ Tím tái và các dấu hiệu nguy hiểm khác
- Trẻ có các dấu hiệu:
+ Ho + Thở nhanh hoặc khó thở + Rút lõm lồng ngực + Phập phồng cánh mũi + Thở rên (trẻ < 2 tháng tuổi) + Có thể có dấu hiệu tím tái nhẹ
+ Có ran ẩm hoặc không + X-quang phổi có thể thấy tổn thương hoặc không
Tổng quan điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em
- Xử trí tùy theo mức độ nặng
- Điều trị nguyên nhân: lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh,
9 nhưng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng không mong muốn của thuốc Thời gian dùng kháng sinh: từ 7 đến 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh [3], [14]
1.2.2 Nguyên tắc điều trị bằng kháng sinh
- Về nguyên tắc viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác
- Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do vi khuẩn Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em [3]
1.2.3 Cơ sở lựa chọn kháng sinh
Việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định thích hợp
Theo tuổi và nguyên nhân:
+ Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là liên cầu B, tụ cầu, vi khuẩn Gram-âm, phế cầu (S pneumoniae) và H influenzae
+ Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là phế cầu (S pneumoniae) và H influenzae
+ Trẻ trên 5 tuổi ngoài S pneumoniae và H influenzae còn có thêm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila
- Theo tình trạng miễn dịch: Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải đặc biệt là trẻ bị HIV - AIDS thường bị viêm phổi do kí sinh trùng như
Pneumocystis carini., Toxoplasma, do nấm như Candida spp, Cryptococcus spp,
10 hoặc do virus như Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn như S aureus, các vi khuẩn Gram-âm và Legionella spp
- Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh
Các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng suy dinh dưỡng nặng thường là do các vi khuẩn Gram-âm hoặc tụ cầu nhiều hơn là do phế cầu và H influenzae
- Theo mức độ kháng thuốc
Bảng 1.3 Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em
Kháng sinh S pneumoniae (%) H influenzae (%) M catarrhalis (%)
Tỷ lệ kháng kháng sinh thay đổi tùy theo địa phương và môi trường, với tỷ lệ cao hơn ở khu vực thành thị, bệnh viện và nơi lạm dụng kháng sinh Ở Việt Nam, tình trạng kháng kháng sinh của Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis, những vi khuẩn phổ biến gây viêm phổi ở trẻ em, đã được thống kê trong Bảng 1.3 [3].
1.2.4 Các hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong VPCĐ trên thế giới
Các hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trên thế giới được trình bày cụ thể ở bảng 1.4:
Bảng 1.4 Tóm tắt hướng dẫn sử dụng kháng sinh trên thế giới
Viêm phổi Viêm phổi nặng
Tổ chức y tế thế giới (2014) World [15]
Trẻ thở nhanh nhưng không có dấu hiệu rút lõm lồng ngực hay các triệu chứng nguy hiểm khác nên điều trị bằng amoxicilin uống, liều lượng tối thiểu 40 mg/kg/lần, dùng hai lần mỗi ngày (tương đương 80 mg/kg/ngày), trong thời gian 05 ngày.
Trẻ 2-59 tháng có rút lõm lồng ngực:
Amoxicilin đường uống: ít nhất
40mg/kg/liều hai lần mỗi ngày trong 05 ngày
Trẻ em từ 2–59 tháng tuổi bị viêm phổi nặng nên được điều trị bằng ampicilin (hoặc penicilin) đường tiêm và gentamicin như phương pháp điều trị đầu tay
- Ampicillin: 50 mg/kg, hoặc Benzyl penicilin: 50.000 đơn vị mỗi kg IM/IV mỗi 6 giờ trong ít nhất 05 ngày
- Gentamicin: 7,5 mg/kg IM/IV mỗi ngày một lần trong ít nhất năm ngày
- Ceftriaxone nên được sử dụng như một phương pháp điều trị bậc hai ở trẻ em bị viêm phổi nặng đã thất bại với phương pháp điều trị bậc một
Bệnh nhân ngoại trú VP thùy/viêm phế quản phổi: Amoxicilin (U)
Bệnh nhân nội trú không có dấu hiệu đe dọa tính mạng: Ampicilin (TM) Bệnh nhân suy hô hấp hoặc shock nhiễm khuẩn: cephalosporin thế hệ 3
H influlenzae sinh betalactamase hoặc phế cầu kháng penicilin: Ceftriaxon hoặc
Khi tổn thương nhiều thùy hoặc xuất hiện túi khí thành mỏng: +Vancomycin và xuống thang từ Ampicilin xuống Amoxicilin (U)
Nếu có mủ màng phổi do S.aureus: Vancomycin
12 Nếu có S.pneumoniae trong máu hoặc dịch tiết hô hấp nhạy cảm với penicilin: Ampicilin hoặc penicilin (TM), sau đó dùng Amoxicilin (U)
M pneumoniae và C pneumoniae: Azithromycin; trẻ trên 8 tuổi: Doxycyclin
Dược thư Anh cho nhi khoa (2020-2021) [17]
Trẻ sơ sinh: Benzylpenicilin + Gentamicin
Trẻ 1 tháng -18 tuổi: Amoxicilin hoặc Ampicilin (U), không đáp ứng:
+ Clarithromycin (hoặc Azithromycin hoặc Erythromycin) Nghi tụ cầu: Amoxicilin (U) + Flucloxacillin (U) hoặc Amoxicilin/acid clavulanic đơn độc Nhiễm khuẩn huyết/VP biến chứng/không uống được: Amoxicilin (T) hoặc Amoxicilin/acid clavulanic (T) hoặc Cefuroxim (T) hoặc Cefotaxim (hoặc Ceftriaxon) (T) Trẻ 1 tháng -18 tuổi dị ứng với penicilin: Clarithromycin (hoặc Azithromycin hoặc Erythromycin)
VP do tác nhân không điển hình: Clarithromycin (hoặc azithromycin hoặc Eryhtromycin) Trẻ >12 tuổi: Doxycyclin
Trường sức khoẻ trẻ em hoàng gia & Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Châu Âu-2016 [18]
Nghi M Pneumoniae hoặc C pneumoniae: Macrolide
(TM): Penicillin, Amoxicilin, Cefuroxim, Amoxicilin/Acid clavulanic, Cefotaxim, Ceftriaxon
1.2.5 Các hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ tại Việt Nam
1.2.5.1 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế 2015 [3]
Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế, khởi đầu có thể dùng:
+ Co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn S pneumoniae chưa kháng nhiều với thuốc này
+ Amoxicilin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần Theo dõi 2 - 3 ngày nếu tình trạng bệnh đỡ thì tiếp tục điều trị đủ từ 5 - 7 ngày Thời gian dùng kháng
13 sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêm phổi nặng Ở những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S pneumoniae cao có thể tăng liều lượng Amoxicilin lên 75mg/kg/ngày hoặc 90mg/kg/ngày chia 2 lần trong ngày
+ Trường hợp vi khuẩn H influenzae và B catarrhalis sinh beta- lactamase cao có thể thay thế bằng Amoxicilin-Clavulanat
+ Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần
Theo dõi sau 2-3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị đủ 5 - 10 ngày Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị như viêm phổi rất nặng Trẻ đang được dùng kháng sinh đường tiêm để điều trị viêm phổi cộng đồng có thể chuyển sang đường uống khi có bằng chứng bệnh đã cải thiện nhiều và tình trạng chung trẻ có thể dùng thuốc được theo đường uống
+ Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần phối hợp với Gentamicin 5 -7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày
+ Hoặc Chloramphenicol 100mg/kg/ngày (tối đa không quá 2g/ngày) Một đợt dùng từ 5- 10 ngày Theo dõi sau 2-3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị cho đủ
7 -10 ngày hoặc có thể dùng Ampicilin 100 - 150mg/kg/ngày kết hợp với Gentamicin 5 -7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày
Nếu không đỡ hãy đổi 2 công thức trên cho nhau hoặc dùng Cefuroxim 75
- 150 mg/kg/ngày (TM) chia 3 lần
- Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu hãy dùng:
+ Oxacilin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3-4 lần kết hợp với Gentamicin 5 -7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày
14 + Nếu không có oxacilin thay bằng: Cephalothin 100mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3-4 lần kết hợp với Gentamicin liều như trên
Nếu tụ cầu kháng methicilin cao có thể sử dụng:
+ Vancomycin 10mg/kg/lần ngày 4 lần
1.2.5.2 Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi của Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2020 [4]
Lựa chọn kháng sinh điều trị nội trú khi chưa có kháng sinh đồ Phân tầng nguy cơ trên người bệnh: Điều trị khởi đầu:
+ Nếu nghi ngờ Streptocuccus group B, L monocytogenes:
Ampicilin/Ampicilin – sulbactam Có thể kết hợp aminosid
+ Nếu nghi ngờ C trachomatis: Macrolid (azithromycin, clarithromycin, erythromycin)
+ Nếu nghi ngờ trực khuẩn Gram âm: Cefotaxim/Ceftriaxon Có thể kết hợp Aminosid
+ Nếu nghi ngờ S pneumoniae, H influenzae, S aureus:
Cefotaxim/Ceftriaxon, có thể kết hợp cloxacilin
+ Nếu nghi ngờ S pneumoniae: Ampicilin/Ampicilin – sulbactam hoặc Amoxicilin/Amoxicilin – clavulanic
+ Nếu nghi ngờ S pneumoniae, H influenzae, S aureus:
Cefotaxim/Ceftriaxon, có thể kết hợp cloxacilin
+ Nếu nghi ngờ Mycoplasma: Macrolid (azithromycin, clarithromycin, erythromycin)
+ Nếu nghi ngờ S pneumoniae, Mycoplasma: Ampicilin/Ampicilin – sulbactam hoặc Amoxicilin/Amoxicilin – clavulanic + Macrolid
- Liều lượng, đường dùng kháng sinh
Bảng 1.5 Liều lượng, đường dùng kháng sinh theo hướng dẫn của Bệnh viện
Kháng sinh Đường tiêm Đường uống
+ 150-200 mg/kg/ngày chia 6-8h/lần (S pneumoniae với MICs của penicillin ≤2.0 mcg/ml)
+ 300 – 400 mg/kg/ngày chia 6h/lần (S pneumoniae kháng penicillin với MICs ≥4 mcg/ml)
Liều tính theo ampicillin (tương tự như trên)
Amoxicilin 90 mg/kg/ngày chia 8-
50-75mg/kg/ngày (tính theo amoxicilin) chia 8-12h/lần Lưu ý liều tối đa của acid clavulanic là 5mg/kg/lần
90 mg/kg/ngày (tính theo amoxicilin) chia 8- 12h/lần
+ 50 – 100 mg/kg/ngày chia 12- 24h/lần (ưu tiên dùng cho người bệnh ngoại trú)
+ 100 mg/kg/ngày chia 12-24h/lần (Người bệnh nội trú)
Cefotaxim 100 – 200 mg/kg/ngày chia 8-12h/lần, tối đa 2g/lần Cloxacillin 150-200 mg/kg/ngày chia 6-8h/lần
20 mg/kg/ngày chia 4 lần, tối đa 4g/ngày
40 mg/kg/ngày chia 4 lần, tối đa 2g/ngày (dạng ethylsuccinate) Azithromycin
10 mg/kg/ngày thứ nhất và thứ hai, tối đa 500mg/lần, chuyển sang đường uống nếu có thể
10 mg/kg/ngày thứ nhất, 5mg/kg ngày thứ 2-5 Dùng 1 lần/ngày
Clarithromycin 15 mg/kg/ngày chia 2 lần
5-7,5 mg/kg/ngày chia 1-2 lần Amikacin 15 mg/kg/ngày, ngày 1 lần, tĩnh mạch
Các kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
1.3.1 Nhóm β-lactam β-lactam là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong điều trị VPCĐ trẻ em, có thể sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với các kháng sinh khác β-lactam được lựa chọn tùy theo mức độ nặng của bệnh bao gồm: penicillin, β-lactam/ức chế β-lactamase (amoxicilin/clavulanic, ampicilin/sulbactam), hoặc 1 số C1G, C2G và C3G (cephalothin, cefotaxim, ceftizoxim ) Cơ chế tác dụng của các β- lactam là ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, vi khuẩn không có vách tế bào che chở sẽ bị tiêu diệt [19]
- Penicilin tự nhiên bao gồm: penicilin G, penicilin V và các dẫn xuất
Penicillin G bị dịch vị phá hủy khi uống Do đó, thuốc chỉ được dùng theo đường tiêm, đặc biệt là tiêm bắp Sau 15-30 phút tiêm bắp, Penicillin G đạt nồng độ tối đa trong máu và duy trì tác dụng trong khoảng 4 giờ.
+ Phổ tác dụng: Phổ hẹp, tác dụng trên cầu khuẩn Gram (+) (trừ cầu khuẩn tiết penicillinase, do đó không có tác dụng trên phần lớn các chủng S aureus) [3]
- Penicillin kháng penicilinase: methicilin, oxacilin, cloxacilin, dicloxacilin, flucloxacilin, nafcilin Đây là những thuốc bền vững với penicilinase do cầu khuẩn tiết ra Nhóm này giống penicilin G về dược động học, cơ chế tác dụng, tác dụng không mong muốn, độc tính và tương tác thuốc Tuy nhiên có 1 số điểm cần lưu ý:
+ Dược động học: Tất cả các thuốc (trừ methicilin) đều bền với acid dạ dày và hấp thu tốt qua đường tiêu hóa Thức ăn làm giảm hấp thu nên thường dùng trước hoặc sau ăn ít nhất 1 giờ [19]
+ Phổ tác dụng: Các penicilin kháng penicilinase phổ kháng khuẩn hẹp đồng thời có tác dụng trên tụ cầu Hoạt tính kháng khuẩn kém hơn trên các vi khuẩn nhạy cảm với penicilin G, nhưng do có khả năng kháng penicilinase nên có tác dụng trên các chủng tiết penicilinase như S aureus và S epidermidis chưa
- Penicilin phổ rộng (penicilin nhóm A: Ampicilin, amoxicilin)
+ Dựợc động học: Bền vững với acid dịch vị nên có thể dùng qua đường tiêu hoá Amoxicilin hấp thu qua đường tiêu hóa nhanh và hoàn toàn hơn ampicillin Thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu sau khi uống từ 1-2 giờ, sau khi tiêm bắp khoảng 1h Phân bố nhanh vào các mô và dịch cơ thể Thuốc qua được nhau thai và sữa mẹ, vào dịch não tủy kém trừ khi màng não bị viêm Thải trừ chủ yếu qua thận [19]
+ Phổ tác dụng: Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn so với penicilin G trên các vi khuẩn Gram-âm như Haemophilus influenzae, E coli, và Proteus mirabilis
Các thuốc này không bền vững với enzym betalactamase nên thường được phối hợp với các chất ức chế beta-lactamase như acid clavulanic hay sulbactam [3]
Penicillin A là kháng sinh hàng đầu được lựa chọn trong điều trị VPCĐ trẻ em nhẹ Nếu việc điều trị ban đầu bằng kháng sinh này không đem lại hiệu quả như mong muốn thì amoxicilin/clavulanic hoặc ampicilin/sulbactam thường là thuốc được lựa họn thay thế [20]
+Phổ tác dụng: Các penicilin phổ kháng khuẩn rộng đồng thời có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh
+ Carboxypenicilin: Carbenicilin, Ticarcilin: Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn trên các chủng vi khuẩn Gram-âm như Pseudomonas, Enterobacter, Proteus spp Có hoạt tính mạnh hơn so với ampicilin trên cầu khuẩn Gram- dương và
Listeria monocytogenes, kém hơn piperacilin trên Pseudomonas
+ Ureidopenicilin: azlocilin, mezlocilin, piperacilin: Có tác dụng mạnh trên các chủng Pseudomonas, Klebsiella, và một số chủng vi khuẩn Gram-âm khác Piperacilin vẫn giữ được hoạt tính tương tự ampicilin trên tụ cầu Gram- dương và Listeria monocytogenes [3]
- Cephalosporin thế hệ 1 (C1G): Cephalexin, cefradin, cefazolin, cephalothin,
+ Dược động học: Cephalexin, cefradin, cefadroxil hấp thu tốt qua đường tiêu hóa Cefazolin, cephalothin ít hấp thu qua đường tiêu hóa nên dùng đường tiêm bắp hoặc tĩnh mạch Sau khi uống liều 500mg, khoảng 1-2 giờ thuốc đạt nồng độ tối đa trong mỏu khoảng 15 - 120àg/mL Thuốc phõn bố rộng khắp cơ thể, qua nhau thai và sữa mẹ nhưng ít qua dịch não tủy Thuốc hầu như không chuyển hóa trong cơ thể Thải trừ qua nước tiểu, thời gian bán thải trung bình 1-1,5 giờ [19]
+ Phổ tác dụng: Có hoạt tính mạnh trên các chủng vi khuẩn Gram-dương nhưng hoạt tính tương đối yếu trên các chủng vi khuẩn Gram-âm Phần lớn cầu khuẩn Gram-dương nhạy cảm với cephalosporin thế hệ 1 (trừ enterococci, S epidermidis và S aureus kháng methicilin) Hầu hết các vi khuẩn kỵ khí trong khoang miệng nhạy cảm, nhưng với B fragilis thuốc không có hiệu quả Hoạt tính tốt trên các chủng Moraxella catarrhalis, E coli, K pneumoniae, và P Mirabilis [3]
-Cephalosporin thế hệ 2 (C2G): Cefoxitin, cefaclor, cefprozil, cefuroxim, cefamandol…
+ Dược động học: cefaclor, cefuroxim, cefprozil dùng đường uống Cefoxitin, cefamandol dùng đường tiêm Sau khi tiêm tĩnh mạch 1g, đạt nồng độ tối đa trong mỏu là 75 - 125àg/mL Thuốc qua nhau thai và sữa mẹ ở nồng độ thấp nhưng không qua dịch não tủy (trừ cefuroxim qua một phần) Thuốc thải trừ chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng không đổi [19]
Cephalosporin thế hệ 2 có phổ tác dụng rộng hơn so với thế hệ 1, đặc biệt hiệu quả hơn với vi khuẩn Gram âm Tuy nhiên, hoạt tính của chúng vẫn yếu hơn đáng kể so với cephalosporin thế hệ 3 Ngoài ra, một số thuốc trong nhóm này như cefoxitin và cefotetan còn thể hiện tác dụng trên vi khuẩn B Fragilis.
- Cephalosporin thế hệ 3 (C3G): cefotaxim, cefixim, cefoperazon, ceftazidim, ceftriaxon…
+ Dược động học: các C3G (trừ cefixim) hấp thu kém qua đường tiêu hóa, chỉ dùng đường tiêm Sau khi tiêm 1g thuốc đạt nồng độ trong huyết tương là 60
- 140àg/mL, phõn bố rộng khắp cỏc mụ và dịch cơ thể, xõm nhập tốt vào dịch nóo
19 tủy, nhất là khi màng não bị viêm Thuốc qua được nhau thai và sữa mẹ Thuốc chuyển hóa ở gan và thải trừ chủ yếu qua thận [19]
+ Phổ tác dụng: Các cephalosporin thế hệ 3 nói chung có hoạt tính kém hơn thế hệ 1 trên cầu khuẩn Gram-dương, nhưng có hoạt tính mạnh trên vi khuẩn họ Enterobacteriaceae (mặc dù hiện nay các chủng vi khuẩn thuộc họ này đang gia tăng kháng thuốc mạnh mẽ do khả năng tiết beta-lactamase) Một số các thuốc như ceftazidim và cefoperazon có hoạt tính trên P aeruginosa nhưng lại kém các thuốc khác trong cùng thế hệ 3 trên các cầu khuẩn Gram-dương [3]
- Cephalosporin thế hệ 4 (C4G): cefepim, cefpirom
+ Dược động học: Thuốc ít hấp thu qua đường uống, chủ yếu qua đường tiêm Thuốc qua được hàng rào máu não, thải trừ gần như hoàn toàn qua thận [19]
Giới thiệu về Bệnh viện Đa khoa huyện Hà Trung tỉnh Thanh Hoá
1.4.1 Giới thiệu về Bệnh viện
Bệnh viện Đa khoa huyện Hà Trung được thành lập theo Quyết định số 660/QĐ-UBND ngày 10/3/2006, là bệnh viện Đa khoa hạng II theo Quyết định 2675/QĐ-UBND ngày 17/8/2012 của Chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hóa Địa chỉ tại Tiểu khu V, thị trấn Hà Trung, huyện Hà Trung, tỉnh Thanh Hoá Bệnh viện nằm gần đường Quốc lộ 1A Quy mô giường bệnh kế hoạch năm 2021 theo Quyết định số 4537/QĐ-UBND ngày 23/5/2010 của Chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hóa là
350 giường bệnh Bệnh viện có nhiệm vụ khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ cho cán bộ nhân dân trong huyện Hà Trung và các huyện lân cận như Hậu Lộc, Nga Sơn, Vĩnh Lộc, Bỉm Sơn, Thạch Thành…
Với quy mô 490 giường bệnh thực tế, 5 Phòng chức năng, 4 Khoa cận lâm sàng và 14 Khoa lâm sàng
23 Khoa Dược Bệnh viện được thành lập theo Thông tư 22/2011/TT-BYT Hiện nay nhân lực tại khoa Dược có 19 cán bộ với 05 dược sỹ đại học, 09 dược sỹ cao đẳng, 02 cử nhân kế toán, 01 cử nhân công nghệ thông tin và 02 kỹ sư trang thiết bị y tế
1.4.2 Hoạt động quản lý kháng sinh tại bệnh viện
- Đã thành lập Ban quản lý sử dụng kháng sinh theo Quyết định số 1109/QĐ-BVHT ngày 16 tháng 12 năm 2022 về việc kiện toàn Ban quản lý sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa huyện Hà Trung.- Ban hành Quy định số 1128/QyĐ-BVHT ngày 23 tháng 12 năm 2022 về cơ chế phối hợp, truyền thông, giám sát sử dụng thuốc kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa huyện Hà Trung.
12 năm 2022 Quy định duyệt sử dụng kháng sinh trong bệnh viện của Giám đốc Bệnh viện Đa khoa huyện Hà Trung và Kế hoạch số 26/KH-BQLSDKS ngày 16/01/2023 Kế hoạch hoạt động của Ban quản lý sử dụng kháng sinh
Hiện tại Ban quản lý sử dụng kháng sinh đã xây dựng danh mục kháng sinh cần ưu tiên quản lý và các quy định giám sát Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát sử dụng kháng sinh thông qua công tác kiểm tra hồ sơ bệnh án, báo cáo sử dụng thuốc và phân tích sử dụng thuốc hàng quí
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là bệnh án viêm phổi của bệnh nhân nhi từ 2 tháng đến 60 tháng tuổi được điều trị tại khoa Nhi – Bệnh viện Đa khoa huyện Hà Trung có thời gian vào viện từ ngày 01/4/2023 đến 30/6/2023 thoả mãn các tiêu chuẩn sau:
- Bệnh án của bệnh nhân nhi có chẩn đoán ra viện là viêm phổi (mã ICD J12-J18) và có chỉ định dùng kháng sinh
- Có thời gian điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên
- Bệnh án của bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện hoặc chẩn đoán viêm phổi sau 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện
- Bệnh án của bệnh nhân viêm phổi bị tử vong
- Bệnh nhân viêm phổi phải chuyển khoa hoặc chuyển tuyến
- Bệnh án không tiếp cận được.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu hồi cứu mô tả dựa trên các số liệu và thông tin thu thập từ bệnh án nội trú đủ tiêu chuẩn lựa chọn
2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu
- Lấy tất cả danh sách hồ sơ bệnh án điện tử điều trị tại khoa Nhi có ngày vào viện từ 01/4/2023 đến 30/6/2023 dựa vào phần mềm quản lý của phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa huyện Hà Trung
Lọc các trường hợp có độ tuổi từ 02 tháng đến 60 tháng, được chẩn đoán xác định là viêm phổi, đã có chỉ định sử dụng kháng sinh và thời gian điều trị nội trú trong một phạm vi xác định.
- Sau đó tiến hành tìm kiếm bệnh án lưu trữ tại Phòng Kế hoạch tổng hợp
- Loại bỏ các bệnh án theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ
- Sau khi lọc được các bệnh án thoả mãn yêu cầu, tiến hành thu thập các thông tin qua “Phiếu thu thập thông tin bệnh án” (Phụ lục 1)
2.2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nhi 2 tháng đến 60 tháng viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa huyện Hà Trung
- Đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
- Mức độ nặng của viêm phổi mắc phải cộng đồng ở các nhóm tuổi
- Bệnh mắc kèm ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng
2.2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trong mẫu nghiên cứu
- Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
- Các kháng sinh đã sử dụng trong mẫu nghiên cứu
- Các phác đồ điều trị ban đầu khi bệnh nhân mới nhập viện
- Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh và lý do thay đổi phác đồ
- Các phác đồ kháng sinh thay đổi trong quá trình điều trị
- Độ dài đợt điều trị và sử dụng kháng sinh
- Hiệu quả điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng
2.2.3.3 Phân tích tính phù hợp cuả việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại mẫu nghiên cứu
- Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu
- Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh thay thế
- Phân tích tính phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc
- Phân tích tính phù hợp về đường dùng thuốc ban đầu
2.2.4 Tiêu chí phân tích và quy ước sử dụng trong nghiên cứu
2.2.4.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của viêm phổi trẻ em
Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015) và Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi của Bệnh viện Nhi Trung ương (2020), mức độ nặng của viêm phổi trẻ em được phân loại như sau: Viêm phổi nhẹ được xác định khi trẻ có các triệu chứng ho, sốt, thở nhanh nhẹ, không có dấu hiệu suy hô hấp Viêm phổi vừa được chẩn đoán khi trẻ có các triệu chứng lâm sàng của viêm phổi mức độ nhẹ, kèm theo suy hô hấp nhẹ, không có triệu chứng của sốc/suy tuần hoàn Viêm phổi nặng/rất nặng được xác định khi trẻ có các biểu hiện lâm sàng của viêm phổi mức độ nhẹ hoặc vừa, kèm theo suy hô hấp nặng, có các biểu hiện của sốc/suy tuần hoàn.
2.2.4.2 Đánh giá hiệu quả điều trị
Hiệu quả điều trị dựa trên kết luận của bác sỹ khi ra viện được ghi trong hồ sơ bệnh án
- Điều trị thành công bao gồm:
+ Khỏi: hết hoàn toàn các triệu chứng lâm sàng
+ Đỡ: các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú
- Điều trị không thành công bao gồm:
+ Không thay đổi: tình trạng bệnh nhân không được cải thiện
+ Nặng hơn: tình trạng bệnh nhân có chiều hướng xấu đi
2.2.4.3 Về phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh ban đầu
Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng phác đồ điều trị VPCĐ ở trẻ em trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 [3] và Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi của Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2020 [4] được nêu cụ thể tại mục 1.2.5 Các hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em tại Việt Nam làm phác đồ tham chiếu để phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh ban đầu
Phác đồ không phù hợp khi phác đồ có ít nhất 1 thuốc không nằm trong phác đồ tham chiếu
2.2.4.4 Tiêu chuẩn phân tích liều dùng, đường dùng và nhịp đưa thuốc
Liều dùng và nhịp độ dùng thuốc trong nghiên cứu được so sánh với các hướng dẫn chính thức, bao gồm Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 và Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi của Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2020 Việc tuân thủ các hướng dẫn này giúp đảm bảo tính hợp lý và an toàn trong sử dụng kháng sinh, góp phần hạn chế tình trạng kháng thuốc ngày càng gia tăng.
Nếu BN sử dụng các kháng sinh không phù hợp với phác đồ thì chúng tôi vẫn đánh giá liều dùng và nhịp đưa thuốc căn cứ vào tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất nếu như kháng sinh đó có chỉ định viêm phổi Chúng tôi lấy khoảng liều chuẩn từ liều nhỏ nhất đến liều lớn nhất được công bố Liều theo đơn vị tiêu chuẩn (mg/kg/24h)
Liều dùng khuyến cáo đối với các kháng sinh được sử dụng tại bệnh viện được trình bày cụ thể trong bảng 2.1 dưới đây:
Bảng 2.1 Liều dùng của các kháng sinh được sử dụng để phân tích trong nghiên cứu [3], [4] , [22]
Liều dùng và nhịp đưa thuốc
Amikacin Tiêm - 15 mg/kg/ngày, ngày 1 lần -
Amoxicilin + acid clavulanic Tiêm - 50-75mg/kg/ngày (tính theo amoxicilin) chia 8-12h/lần -
150-200 mg/kg/ngày chia 6- 8h/lần (S pneumoniae (với MICs của penicillin ≤2.0 mcg/ml))
300-400 mg/kg/ngày chia 6h/lần (S pneumoniae (với MICs của penicillin
10 mg/kg/ngày thứ nhất, 5mg/kg ngày thứ 2-5 Dùng
30-60 mg/kg/ngày chia 6-12h/lần
50- 200mg/kg/ngày chia làm 2-3 lần
40- 80mg/kg/ngày chia làm 3-4 lần
Cefpodoxim Uống - 10mg/kg/ngày chia 12h/lần
150-200mg/kg/ngày chia 6-8h/lần
Bệnh nhân có suy giảm chức năng thận
Do đặc điểm bệnh lý suy thận ở trẻ em là không đặc trưng và thực tế bệnh án tại đơn vị không ghi rõ chiều cao của bệnh nhân nên không tính được GFR
Toàn bộ dữ liệu được nhập, xử lý trên phần mềm Microsoft Office Excel Các biến không liên tục được thống kê theo tần xuất và tỷ lệ phần trăm Các biến liên tục được mô tả bởi giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm bệnh nhân nhi viêm phổi mắc phải cộng đồng
3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Nhiều kết quả khảo sát đã cho thấy giữa khả năng mắc bệnh viêm phổi với lứa tuổi và giới tính có mối quan hệ với nhau Kết quả khảo sát của chúng tôi có đề cập đến vấn đề này và được trình bày ở bảng 3.1 dưới đây:
Phần mềm quản lý hồ sơ bệnh án của bệnh viện
Bệnh án bệnh nhân vào viện từ ngày 01/4/2023 đến ngày 30/6/2023 có chẩn đoán viêm phổi mã ICD từ J15-J18 (281 bệnh án)
- Bệnh án của bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện
Bệnh nhân có tuổi từ 2 tháng đến 60 tháng tuổi: 210 bệnh án
195 bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ
Mẫu nghiên cứu: 195 bệnh án
Hình 3.1 Sơ đồ thu thập bệnh án nghiên cứu
Bảng 3.1 Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi và giới tính
Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ
Những số liệu từ bảng trên cho thấy: Tỷ lệ viêm phổi ở nam (61,54%) cao hơn của nữ (38,46%) Tỷ lệ mắc viêm phổi cao nhất ở nhóm tuổi từ 2-12 tháng tuổi (27,18%), tỷ lệ mắc viêm phổi thấp nhất ở nhóm tuổi > 48-60 tháng tuổi (12,82%)
3.1.2 Mức độ nặng của viêm phổi mắc phải cộng đồng ở các nhóm tuổi
Tất cả các bệnh nhân viêm phổi vào viện điều trị đều được các bác sĩ phân loại mức độ nặng của bệnh
3.1.2.1 Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế 2015
Phân loại mức độ nặng của bệnh theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ
Y tế 2015 được trình bày cụ thể tại bảng 3.2:
Bảng 3.2 Mức độ nặng của bệnh phân theo nhóm tháng tuổi theo phân loại của BYT
Viêm phổi Viêm phổi nặng
Viêm phổi rất nặng Tổng
Kết quả tại bảng 3.2 cho thấy: Trong số 195 bệnh nhân làm khảo sát, bệnh nhân nhi bị viêm phổi chiếm tỷ lệ 83,59%, bệnh nhân nhi viêm phổi nặng chiếm 12,31%, bệnh nhân nhi viêm phổi rất nặng chiếm 4,1% Đối với từng mức độ nặng của viêm phổi, tỷ lệ mắc viêm phổi cũng giảm dần theo nhóm tháng tuổi của bệnh nhân Cụ thể với nhóm bệnh nhân mắc viêm phổi, nhóm tháng tuổi mắc cao nhất là 2-12 tháng tuổi (22,56%) và giảm dần đến nhóm tháng tuổi >48-60 tháng tuổi (4,10%) Đối với nhóm bệnh nhân mắc viêm phổi nặng, nhóm tháng tuổi mắc cao nhất là 2-12 tháng tuổi (22,56%) rồi đến nhóm tháng tuổi > 12-24 tháng tuổi (3,08%) Đối với 8 bệnh nhân mắc viêm phổi rất nặng thì có 5 bệnh nhân thuộc nhóm >12-24 tháng tuổi tỷ lệ 2,56%
3.1.2.2 Theo Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi của Bệnh viện Nhi Trung ương 2020
Phân loại mức độ nặng của bệnh theo Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi của Bệnh viện Nhi Trung ương được trình bày cụ thể tại bảng 3.3:
Bảng 3.3 Mức độ nặng của bệnh theo nhóm tháng tuổi phân loại theo
Viêm phổi Viêm phổi nặng Tổng
Kết quả tại bảng 3.3 cho thấy: Trong số 195 bệnh nhân làm khảo sát, bệnh nhân nhi bị viêm phổi chiếm tỷ lệ 95,9%, bệnh nhân nhi viêm phổi nặng chiếm 4,1% Đối với từng mức độ nặng của viêm phổi, tỷ lệ mắc viêm phổi cũng giảm dần theo nhóm tháng tuổi của bệnh nhân Cụ thể với nhóm bệnh nhân mắc viêm phổi, nhóm tháng tuổi mắc cao nhất là 2-12 tháng tuổi (26,67%) và giảm dần đến nhóm tháng tuổi >48-60 tháng tuổi (12,82%)
Trong số 8 bệnh nhân viêm phổi nặng, có 05 bệnh nhân ở nhóm 12-24 tháng tuổi, 01 bệnh nhân ở lứa tuổi >2-12 tháng tuổi, 01 bệnh nhân ở nhóm >24-
36 tháng tuổi, 1 bệnh nhân ở nhóm >36-48 tháng tuổi Không có bệnh nhân viêm phổi nặng ở các nhóm >48-60 tháng tuổi
3.1.3 Bệnh mắc kèm ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng
Khi khảo sát 195 bệnh nhân viêm phổi, chúng tôi thấy có 88 bệnh nhân viêm phổi có bệnh mắc kèm (45,13%) trong đó có 78 bệnh nhân có 1 bệnh mắc
33 kèm (40%) và 10 bệnh nhân có 2 bệnh mắc kèm (5,13%) Các bệnh mắc kèm được thống kê ở bảng 3.4:
Bảng 3.4 Các bệnh mắc kèm viêm phổi trong mẫu nghiên cứu
Số lượng bệnh mắc kèm Số bệnh nhân Tỷ lệ % trên tổng số bệnh nhân
Số bệnh nhân không có bệnh mắc kèm 107 54,87
Số bệnh nhân có 1 bệnh mắc kèm 78 40,00
Số bệnh nhân có 2 bệnh mắc kèm 10 5,13
Bệnh mắc kèm thường gặp Số lượt xuất hiện Tỷ lệ % trên tổng số lần xuất hiện
Co giật do sốt cao 8 8,16
Rối loạn nước điện giải 4 4,08
Tổng số lượt xuất hiện 98 100
Tổng số lượt xuất hiện/Tổng số bệnh nhân có 1-2 bệnh mắc kèm 98 lượt/88 bệnh nhân
Những số liệu ở bảng 3.4 cho thấy: Trong số các bệnh mắc kèm thì Rối loạn tiêu hóa là bệnh phối hợp chiếm tỷ lệ cao nhất 35,71%, tiếp theo đó là Viêm mũi họng chiếm tỷ lệ 26,53%
Ngoài ra một số bệnh khác như: Viêm tai giữa chiếm tỷ lệ 9,18%, Co giật do sốt cao chiếm tỷ lệ 8,16%, Viêm hạch cổ …chiếm tỷ lệ dưới 10% Vì vậy để điều trị có hiệu quả tốt nhất cho bệnh viêm phổi, cần kết hợp điều trị hợp lý và
34 tích cực các bệnh này và phải theo dõi sát nhiệt độ của bệnh nhân khi bị sốt cao.
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi
3.2.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
Khi khảo sát bệnh án, những bệnh án được xem là có sử dụng kháng sinh khi bệnh án có ghi rõ đã dùng kháng sinh Những bệnh án được xem là không rõ đã dùng kháng sinh hay chưa nếu có ghi đã dùng thuốc nhưng không ghi rõ thuốc gì Chúng tôi thu được kết quả trình bày ở bảng 3.5:
Bảng 3.5 Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện
Bệnh nhân Viêm phổi Viêm phổi nặng
Viêm phổi rất nặng Tổng cộng n % n % n % n % Đã sử dụng kháng sinh 4 2,05 2 1,03 0 0,00 6 3,08
Chưa sử dụng kháng sinh 18 9,23 9 4,62 6 3,08 33 16,92
Trong 195 mẫu nghiên cứu, chỉ có 33 trẻ chưa sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện chiếm tỷ lệ thấp 16,92% Chỉ có 6 trẻ được xác định là có dùng kháng sinh trước khi nhập viện chiếm tỷ lệ 3,08%, còn 156 trẻ được biết có dùng thuốc trước khi nhập viện nhưng không rõ có dùng kháng sinh chiếm tỷ lệ cao 80%
3.2.2 Các kháng sinh đã sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Kháng sinh là loại thuốc quan trọng hàng đầu để điều trị viêm phổi Việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý không những đem lại hiệu quả điều trị cao, mà còn góp phần hạn chế hiện tượng vi khuẩn kháng thuốc
Chúng tôi xin thống kê toàn bộ các kháng sinh đã được sử dụng trong điều
35 trị viêm phổi ở Bệnh viện trong mẫu nghiên cứu, không phân biệt dùng khởi đầu hay thay thế Các kháng sinh này được trình bày ở bảng 3.6:
Bảng 3.6 Các kháng sinh đã sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Nhóm kháng sinh Tên kháng sinh Đường dùng Lượt dùng Tỷ lệ
Những số liệu ở bảng 3.6 cho thấy: Các kháng sinh được sử dụng trong
36 mẫu nghiên cứu thuộc 3 nhóm kháng sinh: beta-lactam, aminoglycosid và macrolid Nhóm beta-lactam chiếm tỷ lệ 77,6% được sử dụng nhiều nhất cả về chủng loại và tỷ lệ bệnh nhi được dùng, trong đó nhóm penicilin chiếm 11,6%, nhóm cephalosporin được sử dụng nhiều nhất chiếm 66%; nhóm aminosid chiếm tỷ lệ 21,6%; macrolid được sử dụng ít nhất chiếm tỷ lệ 0,7%
3.2.3 Các phác đồ điều trị ban đầu khi bệnh nhân mới nhập viện
Các phác đồ điều trị ban đầu sử dụng theo mức độ nặng của bệnh được trình bày ở bảng 3.7:
Bảng 3.7 Phác đồ điều trị VPCĐ theo mức độ nặng của bệnh
Mức độ nặng của bệnh Tổng
Viêm phổi Viêm phổi nặng
Phác đồ phối hợp kháng sinh 26 15,95 6 25 0 0 32 16,41
Phác đồ điều trị ban đầu của bệnh nhi có 163 trường hợp chiếm tỷ lệ 83,59% là phác đồ đơn độc, còn phác đồ phối hợp có 32 trường hợp chiếm tỷ lệ 16,41% Trong viêm phổi thường, tỷ lệ dùng phác đồ đơn độc là 84,05%, phác đồ phối hợp là 15,95% Trong viêm phổi nặng, tỷ lệ dùng phác đồ đơn độc là 75%, phác đồ phối hợp là 25% Trong viêm phổi rất nặng, tỷ lệ dùng phác đồ đơn độc là 100%
Việc điều trị viêm phổi bằng kháng sinh theo kinh nghiệm là một thực tế lâm sàng đã được chấp nhận trên toàn thế giới Chúng tôi xin thống kê những phác đồ điều trị viêm phổi khi bệnh nhân mới vào nhập viện Các phác đồ này được
37 trình bày ở bảng 3.8 như sau:
Bảng 3.8 Các phác đồ điều trị khi bệnh nhân mới vào nhập viện
Phác đồ điều trị ban đầu Đường dùng
Cephalosporin + macrolid Ceftizoxim+Azithromycin Tiêm 1 0,51
Bảng 3.8 cho thấy có 12 phác đồ ban đầu sử dụng để điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng cho trẻ em tại bệnh viện, trong đó có 7 phác đồ kháng sinh đơn độc và 5 phác đồ phối hợp Hầu hết bác sĩ dùng phác đồ đơn độc làm phác đồ điều trị ban đầu (chiếm 83,59%), toàn bộ phác đồ đơn độc ban đầu đều sử dụng nhóm kháng sinh beta – lactam Trong đó cephalosporin thế hệ 3 chiếm đến
38 67,69%, nhóm penicilin chỉ chiếm 15,9% Trong các kháng sinh ban đầu được sử dụng thì kháng sinh có tần xuất dùng nhiều nhất ở cả phác đồ đơn độc và phối hợp là ceftizoxim chiếm tỷ lệ 51,28% Có 6 bệnh nhân chỉ dùng kháng sinh bằng đường uống cho phác đồ ban đầu chiếm tỷ lệ 3,08%, còn lại 189 bệnh nhân đều có kháng sinh dùng đường tiêm chiếm 96,92% Trong phác đồ phối hợp: cephalosporin + aminosid chiếm 15,9%
3.2.4 Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh và lý do thay đổi phác đồ
Trong những trường hợp cần thiết như bệnh nhân không đỡ, bệnh tiến triển chậm có thể phối hợp thêm kháng sinh hoặc có thể đổi kháng sinh đang dùng thành kháng sinh khác Trong những trường hợp bệnh nhân đỡ, bệnh tiến triển tốt thì có thể điều trị xuống thang chuyển kháng sinh đường tiêm sang đường uống hoặc bớt kháng sinh Kết quả khảo sát tỷ lệ thay đổi phác đồ kháng sinh và lý do thay đổi phác đồ được trình bày trong bảng 3.9 dưới đây:
Bảng 3.9 Tỷ lệ thay đổi phác đồ và lý do thay đổi phác đồ Đặc điểm Lý do thay đổi Số lượng Tỷ lệ (%)
Không thay đổi phác đồ 154 78,97
Có thay đổi phác đồ
Triệu chứng lâm sàng không cải thiện 32 16,41
Bảng 3.9 cho thấy có 154 bệnh nhân không thay đổi phác đồ kháng sinh trong quá trình điều trị chiếm tỷ lệ 78,97%, 41 bệnh nhân có thay đổi phác đồ chiếm tỷ lệ 21,03%
Trong 41 bệnh nhân có thay đổi phác đồ điều trị có 32 bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng không cải thiện với tỷ lệ 16,41%, còn 9 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 4,62% phải thay đổi do hết thuốc Tất cả các trường hợp thay đổi phác đồ đều thay đổi 1 lần, không có bệnh nhân nào thay đổi phác đồ lần 2
- Các phác đồ kháng sinh thay đổi trong quá trình điều trị
Thông thường, bệnh nhân sau khi được điều trị kháng sinh từ 1-3 ngày mà
39 triệu chứng chưa cải thiện, bác sỹ thường sẽ thay đổi phác đồ điều trị để nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị được thống kê ở bảng 3.10 sau:
Bảng 3.10 Các phác đồ kháng sinh thay đổi trong quá trình điều trị viêm phổi
Có 41 bệnh nhân (100%) phải thay đổi phác đồ điều trị và chỉ thay đổi 1 lần Tất cả các trường hợp thay đổi phác đồ đều phối hợp thêm Amikacin Trong số đó, có 19 trường hợp (46,34%) phối hợp thêm Amikacin từ phác đồ đơn độc ban đầu là Ceftizoxim.
3.2.5 Độ dài đợt điều trị và sử dụng kháng sinh
Thời gian sử dụng kháng sinh ở đây chúng tôi tính từ liều kháng sinh đầu tiên đến lúc kết thúc đợt điều trị bằng kháng sinh tại bệnh viện, không kể thời gian sử dụng kháng sinh (trong mọi trường hợp) do bệnh nhân đã sử dụng trước khi đến bệnh viện Kết quả khảo sát được chúng tôi ghi lại ở bảng 3.11:
Bảng 3.11 Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện
Thời gian sử dụng kháng sinh
Những số liệu ở bảng 3.11 cho thấy số bệnh nhận sử dụng 3-5 ngày chiếm tỷ lệ 15,9%, số bệnh nhân sử dụng kháng sinh >5-7 ngày chiếm tỷ lệ 34,87%, số bệnh nhân điều trị >7-14 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 49,23% Thời gian sử dụng kháng sinh của bệnh nhân viêm phổi và viêm phổi rất nặng dao động từ 5 đến 11 ngày, trung vị là 7 ngày, còn với bệnh nhân viêm phổi nặng dao động từ 5 đến 10 ngày, trung vị là 7,5 ngày
3.2.6 Hiệu quả điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng
Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại mẫu nghiên cứu
3.3.1 Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh ban đầu
Việc phân tích sự phù hợp của kháng sinh ban đầu trong điều trị VPCĐ tại bệnh viện được chúng tôi lựa chọn phân tích sự phù hợp theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế 2015 và theo Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi của Bệnh viện Nhi Trung ương
3.3.1.1 Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế 2015
Thực tế tại đơn vị những thuốc trong phác đồ tại Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế rất ít được sử dụng Kết quả đánh giá được thể hiện trong bảng 3.12 dưới đây:
Bảng 3.12 Sự phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh ban đầu so với hướng dẫn của BYT
Phác đồ điều trị ban đầu Phù hợp Không phù hợp Thực tế sử dụng n (%) n (%)
Amoxicilin + acid clavulanic 4 (2,05) Ampicilin + Sulbactam - 23 (11,79) Cefoperazon + Sulbactam - 12 (6,15) Cefoperazon +
Tỷ lệ phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp so với phác đồ sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 khá cao, lên đến 97,95% Chỉ có 4 trường hợp bệnh nhân nhi viêm phổi được lựa chọn phác đồ điều trị ban đầu phù hợp với khuyến cáo chiếm 2,05% Với bệnh nhân viêm phổi nặng và viêm phổi rất nặng đều không có trường hợp nào phù hợp với hướng dẫn
43 Trong các phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu thì phác đồ kháng sinh không phù hợp chiếm cao nhất là kháng sinh Ceftizoxim chiếm tỷ lệ 39,48%
3.3.1.2 Theo Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi của Bệnh viện Nhi Trung ương
Chúng tôi đánh giá tính hợp lý của các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu theo Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi của Bệnh viện Nhi Trung ương Kết quả đánh giá được thể hiện trong bảng 3.13:
Bảng 3.13 Sự phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh ban đầu so với hướng dẫn của BVNTW
VPCĐ Phác đồ điều trị ban đầu Phù hợp Không phù hợp n (%) n (%)
Tỷ lệ phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp so với phác đồ sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi của Bệnh viện Nhi Trung ương ban hành năm 2020 là
44 93,85% Chỉ có 12 trường hợp bệnh nhân nhi viêm phổi được lựa chọn phác đồ điều trị ban đầu phù hợp với khuyến cáo chiếm 6,15%
3.3.2 Phân tích tính phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc
Liều dùng và nhịp đưa thuốc thực tế được so sánh với Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT năm 2015 và Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi của Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2020
Kết quả phân tích về sự phù hợp về liều dùng thuốc của các kháng sinh được tổng kết ở bảng 3.14 như sau:
Bảng 3.14 Sự phù hợp về liều dùng thuốc kháng sinh
Kháng sinh trong nghiên cứu
Phù hợp Không phù hợp n % n %
Kháng sinh phù hợp với Hướng dẫn
Kháng sinh không phù hợp với Hướng dẫn
Liều sử dụng các kháng sinh trong nghiên cứu tương đối thấp, dẫn đến tỷ lệ kê đơn phù hợp chỉ đạt 33,96% Đáng chú ý, có tới 66,04% (177/268) đơn thuốc kê liều chưa chuẩn theo khuyến cáo Trong số đó, Ceftizoxim có tỷ lệ kê liều không phù hợp cao nhất với 38,43%.
- Nhịp đưa thuốc theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT năm 2015 và
Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi của Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2020 có tính tương đồng nên kết quả phân tích về sự phù hợp về nhịp đưa thuốc của các kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường được tổng kết trong bảng 3.15 dưới đây:
Bảng 3.15 Sự phù hợp về nhịp đưa thuốc kháng sinh so với khuyến cáo
Kháng sinh trong nghiên cứu Đường dùng
Nhịp đưa thuốc chuẩn (trong 24h)
Nhịp đưa thuốc thực tế (trong 24h)
Kháng sinh phù hợp với Hướng dẫn
(21,64) - Kháng sinh không phù hợp với Hướng dẫn
Kết quả bảng 3.15 cho thấy tỷ lệ nhịp đưa thuốc không phù hợp với khuyến cáo với tỷ lệ 54,5% Nhịp đưa thuốc phù hợp với khuyến cáo chiếm tỷ lệ 45,5% Kháng sinh có nhịp đưa thuốc phù hợp cao nhất là amikacin với tỷ lệ 21,64% Kháng sinh ceftizoxim có tỷ lệ nhịp đưa thuốc không phù hợp cao nhất chiếm 38,43%
3.3.3 Phân tích tính phù hợp về đường dùng thuốc ban đầu
Kết quả khảo sát đường dùng kháng sinh ban đầu tại bệnh viện được trình bày tại bảng 3.16 như sau:
Bảng 3.16 Tính phù hợp đường dùng kháng sinh ban đầu
Mức độ nặng của bệnh Đường dùng khuyến cáo
Phù hợp Không phù hợp n % n %
Viêm phổi rất nặng (n=8) Tiêm 7 3,59 1 0,51
Kết quả từ bảng 3.17 cho thấy tỷ lệ phù hợp đường dùng so với khuyến cáo rất thấp, chỉ ở mức 17,44% Đường dùng kháng sinh ban đầu không phù hợp chiếm tỷ lệ 82,56% Trong đó đường dùng kháng sinh ban đầu trong điều trị viêm phổi không phù hợp chiếm tỷ lệ cao nhất 81,54%
BÀN LUẬN
Đặc điểm bệnh nhân nhi viêm phổi mắc phải cộng đồng trong mẫu nghiên cứu
Trong thời gian lấy mẫu từ tháng 4/2023 đến tháng 6/2023, nhóm nghiên cứu thu thập được 195 bệnh nhân thỏa mãn tiểu chuẩn lựa chọn và loại trừ để đưa vào nghiên cứu
4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Tỷ lệ trẻ mắc bệnh có sự khác biệt theo giới tính và độ tuổi Theo nhiều nghiên cứu, trẻ nam có tỷ lệ mắc cao hơn trẻ nữ Độ tuổi mắc bệnh thường rơi vào khoảng 2-12 tháng tuổi và giảm dần ở trẻ lớn hơn Một số nghiên cứu cụ thể cho thấy: Nghiên cứu của Phạm Anh Tuân tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh chỉ ra rằng 62,8% trẻ mắc bệnh là nam và độ tuổi mắc cao nhất là 2-12 tháng tuổi (63,3%); Nghiên cứu của Nguyễn Quang Huy tại Bệnh viện Đa khoa huyện Thanh Chương-Nghệ An ghi nhận tỷ lệ mắc ở trẻ nam là 55,61%, độ tuổi mắc cao nhất cũng là 2-12 tháng tuổi (47,02%); Nghiên cứu của Vương Lệ Hà tại bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào Cai cho thấy tỷ lệ viêm phổi ở nam cao hơn nữ (58,78% so với 41,22%) và nhóm tuổi mắc viêm phổi cao nhất là 2-12 tháng tuổi (35,14%).
Nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu khác đều cho thấy, lứa tuổi mắc viêm phổi hay gặp nhất là dưới 12 tháng tuổi Điều đó chứng tỏ có mối liên quan giữa tỷ lệ mắc bệnh và khả năng đề kháng của trẻ Ở trẻ nhỏ, đường hô hấp nhỏ hẹp và ngắn, khi bị viêm dễ gây phù nề niêm mạc đường thở nên trẻ hay gặp các cơn khó thở, viêm dễ dàng lan rộng ra xung quanh, khi trẻ bị viêm phổi bệnh thường tiến triển rất nhanh và nặng Khi trẻ lớn hơn, cơ quan hô hấp phát triển nhanh và hoàn thiện dần, hệ miễn dịch cũng được nâng cao, do vậy tỉ lệ bị viêm phổi cũng giảm hẳn, cùng với đó các biến chứng nặng nề cũng ít gặp hơn
Tỷ lệ trẻ nam mắc viêm phổi cao hơn trẻ nữ chúng tôi chưa có căn cứ để
48 lý giải Có thể nguyên nhân là do sự mất cân bằng giới tính ở Việt Nam những năm gần đây Ngoài ra, trẻ nam hiếu động hơn trẻ nữ nên dễ tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ gây bệnh hơn
4.1.2 Mức độ nặng của viêm phổi mắc phải cộng đồng ở các nhóm tuổi
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi, viêm phổi nặng và viêm phổi rất nặng lần lượt là 83,59%, 12,31% và 4,1% Tỷ lệ này tương đồng với kết quả nghiên cứu của Hà Thị Lan tại Bệnh viện Đa khoa huyện Nga Sơn - Thanh Hóa Tuy nhiên, tỷ lệ viêm phổi nặng trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn đáng kể so với nghiên cứu của Lê Nhị Trang tại Bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc tỉnh Thanh Hóa.
Nếu như đánh giá mức độ nặng của viêm phổi theo Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi của Bệnh viện Nhi Trung ương ban hành năm 2020 [4] thì nghiên cứu của chúng tôi chỉ có viêm phổi và viêm phổi nặng Tỷ lệ bệnh nhân nhi bị viêm phổi chiếm 95,9%, bệnh nhân nhi viêm phổi nặng chiếm 4,1% và không có bệnh nhân nhi viêm phổi rất nặng
Theo Hướng dẫn của BYT và của BVNTW đối với từng mức độ viêm phổi, tỷ lệ mắc viêm phổi đều giảm dần theo nhóm tháng tuổi của bệnh nhân Cụ thể với nhóm bệnh nhân mắc viêm phổi, nhóm tháng tuổi mắc cao nhất là 2-12 tháng tuổi và giảm dần đến nhóm tháng tuổi >48-60 tháng tuổi Điều này có thể lý giải trẻ nhỏ sức đề kháng kém hơn so với trẻ lớn
4.1.3 Bệnh mắc kèm ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng trong mẫu nghiên cứu
Ngoài bệnh chính là viêm phổi, bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn mắc thêm một số bệnh lý khác Tỷ lệ mắc kèm 1-2 bệnh là 45,13%, trong đó chủ yếu là rối loạn tiêu hóa chiếm 35,71% trong tổng số các bệnh mắc kèm, sau đến bệnh viêm mũi họng chiếm 26,53%, viêm tai giữa (9,18%), co giật do sốt cao (8,16%) Điều này cũng có điểm tương đồng kết quả của Lê Nhị Trang
49 tại Bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc tỉnh Thanh Hóa, tỷ lệ bệnh mắc kèm là 22,31% trong đó chủ yếu là rối loạn tiêu hóa chiếm 48,15%, viêm họng chiếm 18,52% [27] Theo nghiên cứu của Hà Thị Lan tại Bệnh viện Đa khoa huyện Nga Sơn - Thanh Hóa tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm là 82,3% cao hơn nghiên cứu của chúng tôi [26]
Nguyên nhân có thể bệnh nhi bị viêm phổi dẫn đến sức đề kháng giảm nên càng dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn khác như viêm mũi họng, viêm tai giữa, sốt cao dẫn đến co giật Bên cạnh đó việc sử dụng kháng sinh cũng có thể gây ra tác dụng phụ trên đường tiêu hóa cho trẻ, vì thế việc điều trị cho trẻ cần chú ý đến các bệnh đường tiêu hóa, tránh những kháng sinh có tỷ lệ gây rối loạn tiêu hóa cao.
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi
4.2.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
Việc khai thác tiền sử dùng kháng sinh trước đó có ý nghĩa quan trọng trong hướng dẫn lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu phù hợp Hiện nay, tình trạng kháng kháng sinh đã trở nên báo động do tình trạng lạm dụng kháng sinh trong cộng đồng, dẫn đến sự xuất hiện của các chủng vi khuẩn kháng thuốc, ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 83,08% bệnh nhân đã dùng thuốc trước khi nhập viện, nhưng chỉ có 3,08% bệnh án xác định rõ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh, trong khi 80% bệnh án còn lại không khai thác được thông tin về loại kháng sinh mà bệnh nhân đã dùng Trong số 6 bệnh nhân có cấy máu dương tính, chỉ có 1 bệnh nhân (16,67%) ghi nhận tiền sử dùng kháng sinh trước đó.
4 bệnh nhân bị viêm phổi và 2 bệnh nhân bị viêm phổi nặng đều đã sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện Theo nghiên cứu của Hà Thị Lan, tỷ lệ trẻ chưa sử dụng kháng sinh trước khi đến viện rất cao chiếm 92,7%, chỉ có 7,3% trẻ đã sử dụng kháng sinh trước khi đến viện [26]
Thực tế cần có phác đồ phù hợp cho những bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện và cũng cần xác định được loại kháng sinh đã dùng để đánh giá phác đồ bác sỹ lựa chọn có phù hợp hay không Tuy nhiên, trong bệnh án không có dữ liệu nào xác định được bệnh nhân có dùng kháng sinh hay không và đã sử dụng kháng sinh loại gì trước khi nhập viện Vì vậy việc đánh giá phác
50 đồ sử dụng kháng sinh ban đầu đối với bệnh nhân trước khi nhập viện chỉ là tương đối
4.2.2 Các kháng sinh đã sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Hiện tại Bệnh viện chúng tôi chưa có phòng xét nghiệm vi sinh nên chưa phân lập được vi khuẩn gây bệnh Do đó phác đồ kháng sinh được sử dụng nói chung phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm bác sỹ điều trị và danh mục thuốc sẵn có tại bệnh viện
Kết quả nghiên cứu cho thấy có 3 nhóm kháng sinh: beta-lactam, aminoglycosid và macrolid Nhóm beta-lactam được sử dụng nhiều nhất cả về chủng loại và tỷ lệ bệnh nhi được dùng Trong đó nhóm Cephalosporin thế hệ 3 được sử dụng nhiều nhất chiếm 66%, nhóm aminosid chiếm tỷ lệ 21,6%, nhóm penicilin chiếm 11,6%, macrolid được sử dụng ít nhất chiếm tỷ lệ 0,7% Kết quả này có sự tương đồng với một số nghiên cứu khác Theo nghiên cứu của Lê Nhị Trang tại Bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc tỉnh Thanh Hóa, kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là Cephalosporin thế hệ 3 chiếm 38,16%, Aminosid chiếm 37,44%, Penicilin chiếm 6,04%, Macrolid chiếm 0,24% [27] Kết quả nghiên cứu của Phạm Anh Tuân cũng cho thấy nhóm Cephalosporin thế hệ 3 chiếm tỷ lệ cao nhất 76,1% [23] Nghiên cứu của Trần Ngọc Hoàng tại bệnh viện đa khoa huyện Văn Bàn, nhóm cephalosporin chiếm tỷ lệ cao nhất với 54,93% [28]
Kháng sinh nhóm macrolid được kê với tỷ lệ khá thấp (0,7%) Theo như khuyến cáo của các hướng dẫn điều trị chuẩn thì macrolid được chỉ định trong những trường hợp viêm phổi không điển hình
Trong nghiên cứu của chúng tôi, aminosid là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều thứ 2 sau nhóm cephalosporin chiếm tỷ lệ 21,6% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Lê Nhị Trang cho kết quả là Aminosid được sử dụng nhiều thứ 2 với tỷ lệ 37,44% [27] và nghiên cứu của Phạm Thùy Linh tại bệnh viện đa khoa Hà Đông cũng cho thấy aminosid chiếm tỷ lệ đứng thứ 2 (17,8%) [29] Tuy nhiên lại cao hơn nhiều so với nhiều nghiên cứu khác Nghiên cứu của Nguyễn Quang Huy tại Bệnh viện Đa khoa huyện Thanh Chương-Nghệ An nhóm
51 aminosid được sử dụng với tỷ lệ khá thấp, chỉ chiếm 4,43% [24] Nghiên cứu của Trần Ngọc Hoàng tại bệnh viện đa khoa huyện Văn Bàn-Lào Cai (7,04%) [28] và Phạm Anh Tuân tại bệnh viện Sản Nhi-Quảng Ninh (6,1%) [23] Kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất là amikacin với 2 đường tiêm truyền tĩnh mạch chậm và tiêm bắp Amikacin thường được sử dụng phối hợp với các nhóm kháng sinh khác để điều trị những nhiễm khuẩn nặng do Gram (-) gây ra, là kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn nhanh, mạnh, phụ thuộc vào nồng độ, có tác dụng hậu kháng sinh (PAE) Cần đặc biệt lưu ý aminosid có độc tính trên thận phụ thuộc vào nồng độ đáy và thời gian sử dụng (quá 5 ngày nguy cơ độc thận cao hơn), đặc biệt khi kết hợp với nhóm cephalosporin và cần hiệu chỉnh liều theo chức năng thận, nhất là khi sử dụng cho trẻ nhỏ
4.2.3 Các phác đồ điều trị ban đầu khi bệnh nhân mới nhập viện
Kết quả khảo sát của chúng tôi cho thấy phác đồ điều trị ban đầu của bệnh nhi có 83,59% là phác đồ đơn độc, còn phác đồ phối hợp chiếm 16,41% Phác đồ đơn độc là cephalosporin thế hệ 3 và các penicilin, trong đó cephalosporin thế hệ
3 chiếm tỷ lệ 39,49% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả của nghiên cứu Thái Thị Thanh Lân tại khoa Nhi Trung tâm Y tế huyện Tân Kỳ, trong đó phác đồ đơn độc chiếm tỷ lệ 89,6%, phác đồ phối hợp chiếm tỷ lệ 10,4% [30] Trong nghiên cứu của Lê Nhị Trang, Trần Ngọc Hoàng, phác đồ đơn độc chiếm đa số với tỷ lệ lần lượt là 68,6%, 97,48%, phác đồ đơn độc được sử dụng nhiều nhất là caphalosporin thế hệ 3 với tỷ lệ lần lượt là 37,19%, 51,26% [27], [28] Phác đồ kháng sinh phối hợp chiếm tỷ lệ cao nhất là ceftizoxim phối hợp Aminosid Trong Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng ở trẻ em của Bộ Y tế và của Bệnh viện Nhi Trung ương cũng khuyến cáo, chỉ kết hợp aminosid với trường hợp viêm phổi nặng [3], [4]
4.2.4 Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh và lý do thay đổi
Nghiên cứu của chúng tôi có 41/195 (chiếm 21,03%) trường hợp thay đổi phác đồ điều trị và 154/195 (chiếm 78,97%) trường hợp là không thay đổi phác đồ Tỷ lệ thay đổi phác đồ của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Phạm Anh Tuân
52 với 14/196 (chiếm 6,1%) trường hợp có thay đổi phác đồ điều trị [23] và nghiên cứu của Nguyễn Quang Huy với 5/151 (chiếm 3,31%) trường hợp có thay đồi phác đồ điều trị [24] Nhưng có tỷ lệ tương đồng so với nghiên cứu của Vương
Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị theo nghiên cứu này là 27,7% (41/148), thấp hơn so với nghiên cứu của Lê Nhị Trang (39,67% - 96/242).
Tất cả 41 bệnh nhân có thay đổi phác đồ 1 lần và không có bệnh nhân nào phải thay đổi phác đồ hai lần
Có 78,04% trường hợp phải thay đổi phác đồ điều trị do triệu chứng bệnh nhân không cải thiện, thường chuyển từ phác đồ đơn sang phác đồ phối hợp Toàn bộ các trường hợp thay đổi này đều bao gồm amikacin, trong đó 46,34% chuyển từ ceftizoxim đơn liều sang phối hợp với amikacin Ngoài ra, lý do thay đổi phác đồ còn lại là hết thuốc, buộc phải thay thế bằng thuốc khác, chiếm 21,95%.
Một trong những hoạt động của chương trình giám sát sử dụng kháng sinh là chuyển đổi đường dùng kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống, việc này đã được chứng minh là hiệu quả, an toàn, tiết kiệm chi phí, giảm thời gian nằm viện Theo khuyến cáo, bệnh nhân sau khi sử dụng kháng sinh sẽ được theo dõi 2-3 ngày và cân nhắc chuyển kháng sinh sang đường uống Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận được bất cứ một bệnh nhân nào được chuyển đổi đường dùng từ đường tiêm sang đường uống Chúng tôi đề xuất lãnh đạo đơn vị và bác sỹ điều trị cần quan tâm đến vấn đề này, đồng thời khoa Dược cũng cần xây dựng số lượng kháng sinh đủ và sát với thực tế để không có hiện tượng hết thuốc xảy ra
4.2.5 Độ dài đợt điều trị và sử dụng kháng sinh
Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại mẫu nghiên cứu
4.3.1 Sự phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh ban đầu
Do bệnh viện vẫn chưa xây dựng phác đồ điều trị riêng nên chúng tôi sử dụng 2 tài liệu “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 của Bộ Y tế và Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi của Bệnh viện Nhi Trung ương 2020 để phân tích sự phù hợp và xây dựng hướng dẫn tối ưu nhất cho bệnh viện
Theo hướng dẫn của BYT, amoxicillin là kháng sinh hàng đầu được lựa chọn, với amoxicillin/acid clavulanic là lựa chọn thứ 2 Với viêm phổi nặng và viêm phổi rất nặng thì benzyl penicillin hoặc ampicillin là lựa chọn hàng đầu
54 Nhóm nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ chỉ định kháng sinh ban đầu phù hợp là 4 trường hợp chiếm 2,05%, tỷ lệ không phù hợp là 97,95% Tất cả 41 bệnh nhân (100%) có thay đổi phác đồ điều trị đều chưa phù hợp theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh Đối với bệnh nhân viêm phổi nặng kháng sinh dùng chủ yếu lại là ampicillin/sulbactam hoặc cephalosporin thay vì ampicillin hoặc benzyl penicillin như hướng dẫn Đối với bệnh nhân viêm phổi rất nặng kháng sinh dùng chủ yếu là ampicillin/sulbactam hoặc cephalosporin thay vì ampicillin hoặc benzyl penicillin phối hợp thêm gentamicin như hướng dẫn
Nếu như đánh giá sự phù hợp của phác đồ kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu so với Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi của Bệnh viện Nhi Trung ương ban hành năm 2020, kháng sinh được sử dụng đa dạng hơn, với viêm phổi không nặng có thêm các kháng sinh uống như cefpodoxim, cefuroxim, cefalexin, với viêm phổi nặng có thêm kháng sinh uống trong một số trường hợp nặng và kháng sinh tiêm tĩnh mạch như ampicillin + sulbactam, cefotaxim, ceftriaxon Do đó, theo Hướng dẫn của BVNTW có 12 bệnh nhân có chỉ định kháng sinh ban đầu phù hợp tăng hơn so với Hướng dẫn của BYT chỉ có
4 bệnh nhân có chỉ định kháng sinh ban đầu phù hợp Đối với bệnh nhân viêm phổi thì tất cả kháng sinh dùng chủ yêu là tiêm thay vì uống như hướng dẫn
Lý giải cho kết quả này là một phần do cung ứng, một phần do ảnh hưởng bởi kinh nghiệm của bác sỹ do quan điểm các kháng sinh có thể giúp ngăn ngừa bội nhiễm, biến chứng (điều trị bao vây) Bên cạnh đó thói quen tự sử dụng kháng sinh điều trị và việc chưa kiểm soát được tình trạng bán kháng sinh không có đơn tại các nhà thuốc, quầy thuốc dẫn đến khó khăn cho bác sỹ khi lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu cho bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng
4.3.2 Sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc
Liều dùng và nhịp đưa thuốc thực tế được so sánh với Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT năm 2015 và Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi của Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2020 Nếu BN sử dụng các kháng sinh
55 không phù hợp với phác đồ thì chúng tôi vẫn đánh giá liều dùng và nhịp đưa thuốc căn cứ vào tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất Sau khi đối chiếu chúng tôi nhận thấy liều dùng còn có một số trường hợp chưa phù hợp
Trong hầu hết các bệnh án, bác sỹ kê liều kháng sinh theo đơn vị tính (ví dụ: 2 lọ tiêm tĩnh mạch chậm 8h-16h), liều dùng mg/kg/24h được chúng tôi quy đổi từ liều bác sỹ kê trong bệnh án theo đơn vị tính Vì thế tỷ lệ kê liều phù hợp với khuyến cáo chiếm tỷ lệ 33,96% Liều chưa phù hợp theo khuyến cáo chiếm tỷ lệ khá cao 177/268 lượt kê chiếm 66,04% Amikacin có liều kê phù hợp cao nhất so với các kháng sinh khác 37/58 lượt (15,81%), Ceftizoxim có liều kê không phù hợp là cao nhất chiếm tỷ lệ 38,43% lượt kê Việc sử dụng thuốc với liều thấp hơn liều khuyến cáo sẽ không đủ nồng độ điều trị dẫn đến điều trị giảm hiệu quả, kết quả có thể kéo dài đợt điều trị và tạo điều kiện cho vi khuẩn kháng kháng sinh Việc dùng liều cao hơn liều khuyến cáo có thể dẫn đến nguy cơ gặp tác dụng phụ của thuốc cao hơn và gây lãng phí
Aminosid là kháng sinh phụ thuộc nồng độ, hiệu quả điều trị phụ thuộc vào nồng độ đỉnh của thuốc trong huyết thanh (Cpeak) so với nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) Vì vậy, yếu tố thời gian không quan trọng bằng việc đạt được tỷ số Cpeak/MIC tối ưu Việc sử dụng amikacin với liều thấp hơn khuyến cáo có thể không hiệu quả do không đạt được Cpeak mong muốn Ngược lại, sử dụng liều cao hơn khuyến cáo có thể gây ra tác dụng phụ trên thận và thính giác, ngay cả ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường.
Nhịp đưa thuốc của các kháng sinh tại nghiên cứu này có tỷ lệ 45,5% phù hợp về số lần trong ngày, chủ yếu là 2 lần trên ngày, đường dùng là tiêm tĩnh mạch chậm Tỷ lệ đúng cao nhất về nhịp đưa thuốc là amikacin, azithromycin, cefoperazon + sulbactam, cefoperazon và cefpodoxim đúng 100% Thuốc đưa không đúng nhịp là ampicillin + sulbactam, cefotiam, ceftizoxim là các thuốc khuyến cáo nhịp đưa thuốc 3-4 lần/ngày nhưng thực tế tiêm 2 lần/ngày Nguyên nhân do lịch tiêm của khoa chỉ 2 lần/ngày, nếu nhịp đưa thuốc ≥ 3 lần/ngày thì
56 phải tiêm thuốc vào ngoài giờ hành chính, thời gian đó không đảm bảo nhân lực để cho bệnh nhân sử dụng thuốc được Nhóm beta-lactam là kháng sinh phụ thuộc thời gian tác dụng hậu kháng sinh không có hoặc rất thấp, có đặc tính dược lực học và dược động học là thời gian duy trì nồng độ thuốc tự do trong máu trên nồng độ ức chế tối thiểu (%T/MIC) Phần lớn các kháng sinh ampicillin + sulbactam, cefotiam, ceftizoxim đều không duy trì được nồng độ điều trị theo thời gian, do đó chưa đạt được hiệu quả điều trị Vì vậy nhóm nghiên cứu đề xuất cân nhắc thay đổi nhịp đưa thuốc từ 2 lần/ngày lên 3-4 lần/ngày theo khuyến cáo để đảm bảo bệnh nhân được sử dụng thuốc cho kết quả tối ưu
4.3.3 Phân tích tính phù hợp về đường dùng thuốc ban đầu
Hầu hết các hướng dẫn liên quan đến điều trị viêm phổi trẻ em, đa phần khuyến cáo bệnh nhân nên dùng thuốc theo đường uống vì các ưu điểm mà đường dùng này mang lại [3] [12],[33] Do trẻ em là đối tượng đặc biệt nên trong những trường hợp có thể uống thuốc thì nên ưu tiên dùng đường uống vì an toàn hơn, ít rủi ro hơn đường tiêm, chi phí thấp và tiện dùng Trẻ em thường không thể nuốt viên nén hoặc viên nang thì có thể sử dụng dạng siro hoặc dạng hỗn dịch phù hợp
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ phù hợp đường dùng so với khuyến cáo rất thấp, chỉ ở mức 17,44% Đường dùng kháng sinh ban đầu không phù hợp chiếm tỷ lệ 82,56% Trong đó đường dùng kháng sinh ban đầu trong điều trị viêm phổi không phù hợp chiếm tỷ lệ cao nhất 81,54% Đường uống rất ít dùng do đối với trẻ việc cho uống thuốc rất khó khăn nên thường sử dụng đường tiêm, một phần do chế độ thanh toán bảo hiểm y tế nếu bệnh nhân dùng đường uống thì khi nhập viện bảo hiểm sẽ không thanh toán Ngoài ra có thể còn một yếu tố đến từ gia đình người bệnh là khi cho trẻ đến viện và điều trị nội trú, bố mẹ có tâm lý không yên tâm khi thấy con không được tiêm thuốc Vì vậy việc phổ biến tuyên truyền, nâng cao sự hiểu biết cho người dân là một vấn đề cần phải được đẩy mạnh.
Hạn chế của đề tài 56 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
Mặc dù đã rất cố gắng triển khai nghiên cứu một cách khoa học và bám
57 sát vào những mục tiêu đã đề ra trong nghiên cứu nhưng nghiên cứu của chúng tôi vẫn còn những hạn chế nhất định như:
- Bệnh viện Đa khoa huyện Hà Trung chưa làm được vi sinh nên kháng sinh được điều trị cho bệnh nhân chủ yếu theo kinh nghiệm
- Phác đồ theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế ban hành năm
2015 chưa có bản cập nhật mới Theo Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi của Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2020 việc lựa chọn kháng sinh điều trị nội trú khi chưa có kháng sinh đồ không hướng dẫn theo mức độ nặng của
VP mà phân tầng nguy cơ trên người bệnh Nếu áp theo BV Nhi thì cách đánh giá vẫn chưa thật thấu đáo
- Phương pháp nghiên cứu là hồi cứu mô tả trên hồ sơ bệnh án nên việc thu thập thông tin còn hạn chế như:
Do chưa thu thập đầy đủ thông tin về chiều cao của bệnh nhân, hồ sơ bệnh án chưa khai thác kỹ lưỡng Do đó, không thể xác định liều dùng và nhịp độ tiêm thuốc phù hợp cho bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận.
+ Bệnh nhân khi vào viện chưa được khai thác kĩ tiền sử kháng sinh đã dùng loại nào Nên khi phân tích, đánh giá đưa ra loại kháng sinh tiếp theo phù hợp với bệnh nhân rất khó
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN
Qua kết quả nghiên cứu 195 trẻ em nhập viện điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa huyện Hà Trung, chúng tôi đưa ra một số kết luận sau:
1 Đặc điểm bệnh nhân nhi viêm phổi mắc phải cộng đồng
Lứa tuổi mắc cao nhất là từ 02 – 12 tháng tuổi (chiếm 27,18%) Lứa tuổi mắc thấp nhất là > 48 – 60 tháng tuổi (chiếm 12,82%) Tỷ lệ mắc viêm phổi ở nam (61,54%) cao hơn nữ (38,46%)
Tỷ lệ bệnh nhân nhi bị viêm phổi chiếm 95,9%, bệnh nhân nhi viêm phổi nặng chiếm 4,1% (phân loại theo Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi của Bệnh viện Nhi Trung ương ban hành năm 2020)
BN có bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ 45,13%, phổ biến là rối loạn tiêu hoá (35,71%) và viêm mũi họng (26,53%)
Tất cả các bệnh án đều không được làm xét nghiệm vi sinh
2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi
Trẻ chưa sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện chiếm tỷ lệ thấp 16,92%
Có 83,08% bệnh nhân nhi đã sử dụng thuốc trước khi nhập viện nhưng chỉ có 3,08% bệnh án xác định trẻ đã dùng kháng sinh
Các kháng sinh đã sử dụng trong mẫu nghiên cứu thuộc 3 nhóm beta- lactam, aminoglycosid và macrolid Kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là nhóm beta – lactam (77,6%) trong đó cephalosporin thế hệ 3 chiếm 66%, penicilin chiếm 11,6%
Các phác đồ điều trị ban đầu khi bệnh nhân mới nhập viện có 7 phác đồ đơn độc (chiếm 83,59%) và 5 phác đồ phối hợp (chiếm 16,41%) Trong viêm phổi, tỷ lệ dùng phác đồ đơn độc là 84,05%, phác đồ phối hợp là 15,95% Trong viêm phổi nặng, tỷ lệ dùng phác đồ đơn độc là 75%, phác đồ phối hợp là 25% Trong viêm phổi rất nặng, tỷ lệ dùng phác đồ đơn độc là 100% Trong phác đồ đơn độc: Cephalosporin thế hệ 3 chiếm 67,69%, penicilin chiếm 15,9%, phác đồ
59 phối hợp: cephalosporin + aminosid chiếm 15,9%
Về sự thay đổi phác đồ trong điều trị: 41/195 (chiếm 21,03%) trường hợp thay đổi phác đồ điều trị 1 lần, lý do chủ yếu do triệu chứng lâm sàng không cải thiện (78,05%) Phác đồ thay đổi nhiều nhất là hợp phối hợp thêm amikacin từ phác đồ đơn độc ban đầu là ceftizoxim chiếm tỷ lệ 46,34%
Về độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh: số bệnh nhân điều trị >7-14 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 49,23%, tiếp đến số bệnh nhân sử dụng kháng sinh >5-7 ngày chiếm tỷ lệ 34,87% Thời gian sử dụng kháng sinh của bệnh nhân viêm phổi và viêm phổi rất nặng dao động từ 5 đến 11 ngày, trung vị là 7 ngày, còn với bệnh nhân viêm phổi nặng dao động từ 5 đến 10 ngày, trung vị là 7,5 ngày
Hiệu quả điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng: khỏi chiếm 76,92%, đỡ chiếm 23,08%
3 Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại mẫu nghiên cứu
Tỷ lệ phác đồ điều trị ban đầu phù hợp so với phác đồ sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi của Bệnh viện Nhi Trung ương ban hành năm 2020 là 6,15%
Sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc: tỷ lệ kê liều phù hợp với khuyến cáo chiếm tỷ lệ 33,96% Liều chưa phù hợp theo khuyến cáo chiếm tỷ lệ khá cao 66,04% Nhịp đưa thuốc phù hợp với khuyến cáo chiếm tỷ lệ 45,5% Kháng sinh có nhịp đưa thuốc phù hợp cao nhất là amikacin với tỷ lệ 21,64%, ceftizoxim có tỷ lệ nhịp đưa thuốc không phù hợp cao nhất chiếm 38,43%
Từ kết quả của nghiên cứu, chúng tôi có một số đề xuất như sau:
1 Khai thác kỹ lịch sử dùng thuốc của bệnh nhân để có bổ sung thông tin cho việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
2 Đo chiều cao của bệnh nhân để phục vụ cho quá trình theo dõi và điều chỉnh hợp lý kháng sinh có độc tính cao trên thận
3 Nhấn mạnh vai trò của nhịp đưa thuốc đối với kháng sinh beta – lactam
4 Phải xây dựng hướng dẫn điều trị riêng cho bệnh viện làm cơ sở để tổ chức các buổi tập huấn nhằm tăng cường sử dụng kháng sinh hiệu quả, an toàn, hợp lý.
