thăm khám và nhận định bệnh nhân

THĂM KHÁM VÀ NHẬN ĐỊNH BỆNH NHÂNMục tiêu 1.. Kể các quy trình đánh giá thể chất của trẻ em và người lớn.. Nhận định sức khoẻ người lớn 2.1.. Các thành phần tiền sử sức khỏe... Chuẩn bị n

THĂM KHÁM VÀ NHẬN ĐỊNH BỆNH NHÂNMục tiêu

1 Kể các quy trình đánh giá thể chất của trẻ em và người lớn 2 Nêu các yêu cầu nhận định sức khỏe

3 Liệt kê và mô tả các vấn đề sức khỏe bình thường và phát hiện các vấn đề bất thường

4 Nêu áp dụng việc thăm khám thể chất trong quy trình điều dưỡng.

1 Nhận định sức khỏe của trẻ em 1.1 Tiền sử

Khithuthậpthôngtinvềtiềnsửtrẻem,cầnlưuý:−Giaotiếpkhuyếnkhíchchamẹcủatrẻthamgiatíchcực.−Khôngchỉtríchcánhân.

−Tạoramộtmôitrườnggiaotiếpthoảimái.−Dànhthờigianđểchamẹtrẻthamgiatraođổicungcấpđầyđủthôngtin.−Chúýlắngnghe,khuyếnkhíchchamẹtrẻnóichuyện.

−Cửchỉthíchhợp.−Duytrìtiếpxúcbằngmắtthểhiệnsựquantâm.−Câuhỏithíchhợp.

1.2 Bệnh sử sức khỏe

Thôngtintổngquát:tómtắtvềtìnhtrạngănuốngcủatrẻ,sựtăngvàgiảmcân.Thôngtinchung:sốngườitronggiađình,tuổi,trìnhđộvănhóacủachavàmẹtrẻ.Vấnđềliênquanđếnsứckhỏe:

−Lýdođếncơsởytếđiềutrị−Trướckhiốmtrẻlàmgì,chơihoặcănuốngởđâu?−Trẻbắtđầuốmtừkhinào?

+Cócácdấuhiệuvàtriệuchứnggì?+Trướckhitrẻbịốmtrẻđanglàmgì?+Trẻốmtrongthờigianbaolâu?+Vịtríđauởđâu?Hoặcđauchỗnào?+Códùngthuốcgìchotrẻkhông?+Cácdấuhiệuvàtriệuchứngnàokháckhông?+Cáctriệuchứngliênquancácdấuhiệu.Dấuhiệulàkếtquảkháchquanmàngườiđiềudưỡngcóthểnhìnthấyhoặcđolường,cảmthấy.

−Tiêmchủngvànhữngbệnhtrẻđãmắctừtrước.−Bệnhtrướcđâycóthểliênquantớibệnhhiệntại.−Cácbệnhmạntính.

−Nhữnglầnnhậpviệntrướcđây.−Dịứng.

1.3 Thăm khám thực thể

1.3.1 Nhìn

−Quansátđểxácđịnhtìnhtrạngsứckhỏecủatrẻ.−Quansáttừđầuđếnchân:kíchthước,hìnhthểcủađầu,tìnhtrạngda,mắt,nétmặt,ngực,bụng,tay,chânvàbànchân.

−Dấuhiệuvàsựsuynhượcvềtinhthần.

1.3.2 Sờ

−Đánhgiánhiệtđộ,tìnhtrạngdaniêm,tìnhtrạngmạch.−Tínhnhạycảm/đaucácvùngbịtổnthương.

−Tìnhtrạngxươngkhớp,kíchthước,hìnhdáng,độđànhồi.−Sựchuyểnđộngcácbộphận,cấutrúccủacơthể.

1.3.3 Gõ

−Gõnhẹvàdứtkhoáttrênmỗibộphậncủacơthể.−Xácđịnhvịtrí,kíchthước,độdầycủacơquan.−Xácđịnhnếucókhôngkhíhoặcdịchtrongcáckhoangcủacơthể.

1.3.4 Nghe

Nghenhữngâmtrongcácbộphậncủacơthểnhư:phổi,tim,mạchmáuvàởbụng.

2 Nhận định sức khoẻ người lớn 2.1 Lượng giá thể chất

Trựctiếptừmộtcáthểtìmnhữngvấnđềbìnhthườnghoặcbấtthườngcủangườiđểcókếtluậngiátrịvềsứckhoẻcủacáthểđó.

Tìmkiếmthôngtinliênquanvềcáthểquacácnguồndữliệutrunggiannhư−Từcácthànhviêntronggiađình.

−Từhồsơsứckhỏecánhân.−Nhậnxétcủacáccánbộytế.−Nhậnđịnhthểchấtcótrọngtâmhướngtớimụctiêuđượcxácđịnh.

2.2 Tiền sử sức khỏe

2.2.1 Những điểm lưu ý khi phỏng vấn

−Cầnthiếtlậpmộtmốiquanhệtincậygiữađiềudưỡngvàngườibệnh.−Cáccâuhỏicầncócấutrúcmạchlạc.

−Câuhỏiđóngđượcsửdụngđểthunhậncácthôngtincơbản.−Câuhỏingỏđượcsửdụngđểthunhậncácthôngtinmôtảvềvấnđềsứckhỏe,thôngtinchitiếtvềtiềnsửbệnh.

2.2.2 Hướng dẫn khai thác tiền sử

−Tạochongườibệnhnhiềucơhộinói,khôngbịngắtlời.−Khôngdùngnhữngcâuhỏihướngtớisựthiênlệchhoặcdẫndắt.−Tránhcáccâuhỏimànhữngcâuhỏiđóđượcđáplạicóhoặckhông.−Đảmbảogiữkíncácthôngtin.

−Phântíchkỹlưỡngkếtquảthuthậpđược.

2.2.3 Các thành phần tiền sử sức khỏe

−Nắmđượctiềnsửbệnh.−Nắmđượctiềnsửvềgiađìnhvàcácquanhệxãhộinếucó.−Nắmđượcthôngtinvềmọidấuhiệuvàtriệuchứngliênquanđếnvấnđềsứckhoẻ.

2.2.4 Xác định 7 vấn đề liên quan đến sức khoẻ

−Khởiđầu:vấnđềsứckhoẻbắtđầutừkhinào?Lýdođếncơsởytế.−Thờigian:vấnđềđóđãcóthựctếbaolâu?

−Vịtrí:vấnđềsứckhoẻđóởnơinào?−Mứcđộnghiêmtrọnghoặcsốlượngcủatriệuchứng.−Yếutốlàmtăng.

−Yếutốlàmgiảm.−Điềutrịtrướcđây?

2.2.5 Tiền sử bệnh trước đây: nhữngyếutốcơbảncủatiềnsửbệnhbaogồm:

−Dịtậtbẩmsinh.−Dịứngvớithuốchoặcthứcăn.−Thuốcđangsửdụng.−Chủngngừakhicònnhỏvàốmđau.−Cácbệnhmạntính.

−Tiềnsửsảnkhoa(nếulàphụnữ).−Phẫuthuậthoặctainạntrướcđây.−Trướckhinhậpviện.

Máyđohuyếtápđượcsửdụngcùngvớiốngngheđểđohuyếtáp.Đènsoi:đểkhámtai,mũi,họng.

Cânngườilớn:đểcân.Thướcdây:đểđovàsosánh.Bônggòn,ghim,nướchoa,muối,đường:đểđánhgiácáccảmgiác.Găngtay:giảmnguycơlâynhiễmkhichạmvàovùngkhámcónguycơdínhchấttiếthoặcmáu.

Chấttrơn:khámnhữngvịtrícầnđưavàosâutrongcơthểnhưkhámtrựctrànghậumôn.

Queđèlưỡi:dùngkhámtrongxoangmiệng.Đồnghồcókimdây:đếmmạch,nhịpthở,nhuđộngruộtÂmthoa:đánhgiácảm

2.4 Quy trình khám thể chất

2.4.1 Nhìn

Nhìnluôndiễnratrướckhisờ,gõvànghe.Quansáttừkhingườibệnhđivàophòngkhám,hoặctiếnhànhnhìntừphíatrướcđếnsaulưngvàtừđầuđếnchân.

Quansátsựcânxứngcủacácbộphậncủacơthể.Quansáttìnhtrạngda,niêm,sựhôhấp

Quansátnhữngdấuhiệubấtthườngtrêncơthể,nhữngvùngdađổimàu,lởloét.Mụcđíchcủanhìn:tìnhtrạngsứckhỏetổngquát.

2.4.2 Sờ

Sửdụngcácđầungóntayđểsờnắnmộtcáchnhẹnhànghaysờsâuvớicảbàntayđểlượnggiá:

−Nhiệtđộ.−Độẩm.−Phảnứngvớiđaukhiđụngchạm.−Cảmgiácmạchđập.

−Sựrung.−Tổnthươngchung.Sờsâu,sửdụngmộthoặccảhaibàntayvàcácngóntayduỗithẳngđểnhậnđịnhcácbộphậntrongkhoangbụng,cáckhốibátthườngnằmsâubêntrong.Xácđịnhvịtrínhữngpháthiệnbấtthường,cảmnhậnổrắnchắc,diđộng,kíchthướcvàđau.

2.4.3 Gõ

Gõphátsinhracácâmthanhđểkhámphá,xácđịnhvịtrí,tínhđặchayrỗnghaychứakhícủacáctổchứcnằmdướinơigõ.

Gõcũngđượcsửdụngđểxácđịnhnếucókhốiu.Phảnứngvớiđaucủacơthể.

Âmgõ:−Âmvang:âmcao,giốngnhưtiếngtrống.Âmnàythườngnghethấykhigõtrênvùngdạdày,phôi.

−Âmđục:âmcao.Giốngnhưâm“thịch”,âmnàythườngnghethấykhigõlênvùnggan,lách.

−Âmcao:tiếngtrầm.Âmnàythườngngheđượckhigõlêncáckhốiu.−Tăngcộnghưởng:âmtothườngngheđượckhigõlênvùngphổicótrànkhí.

2.4.4 Nghe

Nghecácâmdocáccơquanvàcấutrúctrongcơthểphátra:nghetiếngrìràophếnang,nghenhuđộngruột,tiếngthổidodòngmáuchảyquachỗhẹp.

2.5 Chuẩn bị người bệnh trước khi khám thực thể Giảithíchmụcđíchkhám

Đảmbảochongườibệnhđượcthoảimái,tiệnnghi.Yêucầungườibệnhcởibỏquầnáongoài,bộclộvịtrícầnkhám.Dùngmềnhoặcvảitrảiđểchephủlênngườibệnh,nhữngvịtríkhôngcầnkhám.Luôngiảithíchchongườibệnhbiếtbạnđangkhámgìvàthôngtinvớingườibệnhtrongsuốtquátrìnhkhám.

Chuẩnbịdụngcụthămkhámđầyđủ.

2.6 Thăm khám thực thể

Rửataytrướckhikhámthựcthểchongườibệnh.Khámtheotrìnhtựđểtránhbỏsót.

ápdụngquytrìnhthămkhám:nhìn->sờ->gõ->nghe,chỉriêngthămkhámvùngbụngthìtheotrìnhtự:Nhìn->nghe->gõ->sờ.

Luônngồihoặcđứngbênphảicủangườibệnhkhithămkhám.Ghinhậnnhữngdấuhiệubấtthườngchứkhôngđượcchẩnđóanbệnh

2.6.1 Da

*Nhìn:−Khởiđầubằngviệcquansáttoànbộvùngda.−Cầnchúýsắctốvàmàusắccủada,cũngnhưcácvếtchàm,sẹo,vếtbầm,tímvàcácnốttổnthương.

−Vịtrí?bờcủavếttổnthương?Dịchtiếthaykhô?−Cầnquansáttừphíatrướcrasau.

*Sờ:−Kiểmtranhiệtđộ,độẩm,độcăngvàđộđànhồicủada.−Dùngđầungóntayđểsờvaonhậnđịnhsựẩmvànhẵnhaylồilõmcủada.−Nốttổnthươngtrênda,cầnsờnắnviềnxungquanhcácnốttổnthươngxemcónổilênhayphẳnghaylõmsovơimặtda.

−Nhậnđịnhcảmgiácsaukhisờ,haymấtcảmgiác.

2.6.2 Tóc và da đầu

QuansátkíchthướcvàhìnhdángcủađầuCáctổnthươnghoặculồitrêndađầu.Kiểmtradađầupháthiệnbấtthường.

Nhậnđịnhvềnhữngkếtquảbấtthườngnếucó.Nhậnđịnhtìnhtrạngtóc:nhúmtócgiữataycáivàngóntaytrỏđểquansát,đánhgiátìnhtrạngtóc:khô,mượt,dễgẫy?

Phânbốcủatóc:hói?Rụngtóc?Córụngtócthìcầnmôtảkiểurụngtóc.Dấuhiệubấtthườngcủatóc.

2.6.3 Vùng cổ và tuyến giáp

Nhậnđịnhdanơivùngcổ.Nhậnđịnhtìnhtrạnghạchởvùngcổ,xácđịnhxemcóhạchnổiởcổhaykhông,nếucóthìhạchởvịtrínào?Diđộng?Nônghaysâu?Đauhaykhông?Cótiếtdịch?

Sưngcáchạchbạchhuyếtlàcóbiểuhiệnnhiễmkhuẩn.Sờnắnđánhgíakíchthước,hìnhdáng,cảmgiácnhạycảmvớiđauvàdiđộngcủacáchạchbạchhuyết.

Hình7.1.Khámtócvàdađầu

Đánhgiátuyếngiáp:nhìnxemtuyếngiápcótohaykhông?Chongườibệnhuốngnướcnhìnxemsụngiápdiđộngnhưthếnào?Tuyếngiápcótohaykhông,tomộtthùyhoặccảhaithùy.

Đứngởphíasaucủangườiđượckhám,đểđầungườibệnhhơihạthấpcằmxuốngdưới,dùngđầungóntaytrỏvàngóngiữađểsờnắnhaibêntuyếngiápđểđánhgiákíchthước.

Dùngtayphảiđểsờnắnthùyphảitrongkhiđóbảongườiđónuốt,sờnắnthùybêntráigiốngnhưquitrìnhnêutrên,xácđịnhcủatuyếngiáp.

Dùngốngngheđểtìmtiếngthổibấtthườngởtuyếngiáp:nếucócóthểdotuyếngiápgâychènépđộngmạchcổtạoâmthanhbấtthườngởvùngnày.

Hình 7.2.Khámtuyếngiáp

2.6.4 Mắt

2.6.4.1 Hỏi tiền sử bệnh về mắt người bệnh Ông/bàđãbịvấnđềnàytừbaogiờ?

Bệnhbắtđầuxuấthiệnkhinào?Ông/bàcóbịtổnthươngởmắttrướcđâykhông?Bệnhxuấthiệnnhưthếnào?

Ông/bàcóthấyngứamắtkhông?Cósưngnềkhông?

Ông/bàđãdùngthuốchoặcđãxửlýgìđểđiềutrịbệnh?

2.6.4.2 Khám mắt

Nhìnhaimắt,mimắt,hìnhdángcủalôngmày,vịtrí,tínhđốixứngvàchuyểnđộngcủamắt.

Cầnđánhgiámàusắcvàkếtcấucủamimắttrênvàmimắtdưới.Kéomimắtdướixuốngphíadướiđểkiểmtramàngtiếphợp.Chúýmàusắcvàcácdấuhiệubấtthườngtrêncủngmạcvàgiácmạc.Khámmốngmắt,hìnhdáng,màusắc,sắctốmốngmắt.

Khámđồngtửdùngđènchiếuvàomắtđểđokíchthước,hìnhdáng,đápứngvớiánhsángcủađồngtử

Kiểmtrathịlực:nhìnxadùngbảngSwellenchartđểbảngxacáchmắtngườibệnh6métđểđánhgiáđộcận,xemngườibệnhcóthểđọcđếnhàngthứmấytrongbảngthịlực.Nếungườibệnhđọcđượcđếnhàngcuốicùngthìdùngbảngnhìngầnđểcáchxamắt15cmđến20cmđểđánhgiáđộviễncủamắt.

2.6.5 Khám tai

2.6.5.1 Hỏi tiền sử bệnh về tai của người bệnh− Ông/bàđãbịvấnđềnàytừbaogiờ?

−Bệnhbắtđầuxuấthiệnkhinào?

Hình 7.3.Bảngđothịlực

−Ông/bàcóbịtổnthươngởtaitrướcđâykhông?−Bệnhxuấthiệnnhưthếnào?

−Ông/bàcóthấyngứahaycódịchởtaikhông?−Cósưngnềkhông?Cóùtai?Thínhlựccógiảmkhông?−Ông/bàđãdùngthuốchoặcđãxửlýgìđểđiềutrịbệnh?

2.6.5.2 Khám tai

−Quansátkíchthướctai,sờcáccấutrúcbênngoài.−Sửdụngđènsoitaihoặcđènrọiđểkiểmtraốngtaingoài.−Xemốngtaitrongbằngđènsoibằngcanuyn.

−Quansátkỹmàngnhĩ,cácmốccủaxương,bóngsángtrênmàngnhĩ.Nếungườibệnhbịgiảmthínhlực,cầnhỏithêm:

−Thínhlựccógiảmđộtngộtkhông?−Ông/bàhiệntạihoặctrướcđócóthấyđautaikhông?−Ông/bàcótiềnsửviêmtaikhông?

−Ông/bàcódùngthuốcđểđiềutrịkhông?Nếucógồmnhữngthuốcgì?−Gầnđâyông/bàcóbịảnhhưởngbởinhữngtiếngồnlớnkhông?Nóithầmmộtbêntai,cáchtai30cmvàyêucầungườibệnhlặplại,sosánhcảhaibêntaixemsựcânxứngvàkhảnăngthínhlựccủangườibệnh.

−Ông/bàcóthấyngứavàchảynướcmũikhông?−Cósưngnềkhông?Cócảmthấykhóthở?Cóchảydịchhaymáuởmũi?−Ông/bàđãdùngthuốchoặcđãxửlýgìđểđiềutrịbệnh?

2.6.6.2 Khám mũi

Hình 7.5.Khámmũi

−Quansáttổnthương,chảymáuhoặcmũimấtcânđối.Sựthôngsuốtcủamũi.−Kiểmtratừnglỗmũimộtxemcópolip,vẹováchngăn,hoặctăngtiếtdịchkhông?

2.6.7 Khám miệng và họng

2.6.7.1 Hỏi tiền sử bệnh về miệng và họng của người bệnh− Ông/bàđãbịvấnđềnàytừbaogiờ?

Bệnhbắtđầuxuấthiệnkhinào?−Ông/bàcóbịtổnthươngởmiệngvàhọngtrướcđâykhông?−Bệnhxuấthiệnnhưthếnào?

−Ông/bàcóthấyngứahayđauhọngkhông?−Cósưngnềkhông?Khàntiếng?Đớlưỡi?−Ông/bàđãdùngthuốchoặcđãxửlýgìđểđiềutrịbệnh?

2.6.7.2 Khám miệng và họng

Hình 7.6.Khámhọng

−Quansátmôi:màusắc,độẩmvàtổnthươngnếucó.−Khámhọng,răngvàlợixemcóhìnhảnhbấtthường?sâurăng,nhachu,viêmnướu,herpes.

−Khámvòmmiệng,amidanvànhậnđịnhvịtrícủalưỡigàcócânxứngkhingườibệnhkêuaa?nếuthấylưỡigàlệchmộtbênthìcóthểdotổnthươngdâythầnkinhIX.

−Đánhgiásứccơcủalưỡixemcókhánglạivớilựckhông?đánhgiádâythầnkinhXII.

2.6.8 Khám phổi

2.6.8.1 Hỏi tiền sử bệnh về phổi của người bệnh

Hình 7.8.Cácvịtrínghevùngphổi

Hình 7.9.Cácvịtrígõtrênvùngphổi

Ông/bàđãbịvấnđềnàytừbaogiờ?

−Ông/bàcóthấyho,đaungực,khóthởkhông?−Cókèmtheotriệuchứnggì?

−Ông/bàđãdùngthuốchoặcđãxửlýgìđểđiềutrịbệnh?

2.6.8.2 Khám phổi

Đặtngườibệnhởtưthếngồi,nếumệtthìđểtưthếnằm.Quansáthìnhdáng,kíchthướcvàsựcânđốicủangựcphíatrướcvàphíasau.Quansátsựthởvàtầnsốthở.

Sựtổnthương,vếtbầm,sẹo,vếtmổ,màusắccủada.Vùngnáchvàvùngtrênxươngđònphùnềhoặccóhạchbạchhuyết.Khámlưng:hìnhdáng,đườngviền,kíchthướcvàsựcânđốicủahaibênngực.Sờnắnngựcphíatrướcvàphíasau:phảnứngvớiđau.

Nhậnđịnhcảmgiácrungthanhở2bênphổiđểsosánh.Đặt2ngóncáicủa2bàntaylênvịtrícộtsốngsố10,cácngóntaycònlạiômtheokhungsườn,bảongườibệnhhítvàovàthởrađểđánhgiáđộgiãnnởlồngngựctheochiềutrướcsau

(khoảngcáchgiữa2ngóncáikhoảng6cmlàbìnhthường).

Hình 7.7.Khámphổi

Gõvùnglưngkhingườibệnhhítvàovàthởrađểđánhgiáđộgiãnnởlồngngựctheochiềutrêndưới,cơhoànhgiãnnở6cmlàbìnhthường.

Gõvùngphổiởlưngvàngựctheonhưhìnhvẽđểđánhgiáđộvangtrongcủa2bênphổi,nếucótràndịchhaytrànkhíthìtiếnggõsẽthayđổi.Khigõnhớgõ2bênvịtríđốixứngnhauđểtiệnviệcsosánhvàpháthiệnnhữngbấtthường.Nghe:dùngốngngheđặtbêncácvịtríởvùngphổi,cũngngheđốixứngcả2bênphổiđểcósựsosánhrìràophếnangởhaibên,giúpviệcchẩnđoánbệnhdễdàng.

2.6.9 Khám vú

2.6.9.1 Hỏi tiền sử bệnh về vú của người bệnh− Ông/bàđãbịvấnđềnàytừbaogiờ?

−Bệnhbắtđầuxuấthiệnkhinào?

−Ông/bàcóthấyngứa,xuấttiếtởvúhaynúmvúkhông?−Cósưngnềkhông?Cóđómdađổimàukhông?Cóthấykhốiuhayhạchởvúhayhõmnáchkhông?

−Ông/bàđãdùngthuốchoặcđãxửlýgìđểđiềutrịbệnh?

2.6.9.2 Khám vú

Quansátsựcânxứngcủa2bênvúởtưthếngồithẳnglưng,khomlưng(hơicúingườiratrước),vàyêucầungườibệnhđưa2taylênđầuưỡnngựcrasau.Quansátsựtiếtdịchởnúmvú?Cáctổnthươngtrênda?

Hình 7.10 Khám vú

Chongườibệnhnằmtrêngiườngvớiphầnngựcđượckêcaolênvàsờtheohìnhnanhoahayxoắnốctừngoàiđilầnvàotrongđểpháthiệnsớmcáckhốiubấtthường(theonhưhìnhvẽminhhoạ).

2.6.10 Khám tim

2.6.10.1 Hỏi tiền sử bệnh về bệnh tim của người bệnh− Ông/bàđãbịvấnđềnàytừbaogiờ?

−Bệnhbắtđầuxuấthiệnkhinào?−Ông/bàcóbịtổnthươngởvùngngực,timtrướcđâykhông?−Bệnhxuấthiệnnhưthếnào?

−Ông/bàcóthấymệt,đaungực,khóthởkhông?−Cóphùởchikhông?Cókiểmtrahuyếtápthườngxuyênkhông?Bìnhthườngchỉsốhuyếtápbaonhiêu?

−Códấuhiệumệtbấtthườngdùkhônggắngsứckhông?−Ông/bàđãdùngthuốchoặcđãxửlýgìđểđiềutrịbệnh?

2.6.10.2 Khám tim

−Đánhgiátìnhtrạngphù:ấnlõm2mmlàphùđộ1,ấnlõm4mm:phùđộ2,ấnlõm6mmlàphùđộ3,ấnlõm8mmlàphùđộ4.

−Đohuyếtáp.Đếmmạchtrướckhikhámtim.