thăm khám và nhận định bệnh nhân

THĂM KHÁM VÀ NHẬN ĐỊNH BỆNH NHÂNMục tiêu 1.. Kể các quy trình đánh giá thể chất của trẻ em và người lớn.. Nhận định sức khoẻ người lớn 2.1.. Các thành phần tiền sử sức khỏe... Chuẩn bị n

THĂM KHÁM VÀ NHẬN ĐỊNH BỆNH NHÂN

Mục tiêu

1 Kể các quy trình đánh giá thể chất của trẻ em và người lớn

2 Nêu các yêu cầu nhận định sức khỏe

3 Liệt kê và mô tả các vấn đề sức khỏe bình thường và phát hiện các vấn đề bất thường

4 Nêu áp dụng việc thăm khám thể chất trong quy trình điều dưỡng.

1.3.1 Nhìn

−Quansátđểxácđịnhtìnhtrạngsứckhỏecủatrẻ.

−Quansáttừđầuđếnchân:kíchthước,hìnhthểcủađầu,tìnhtrạngda,mắt,nétmặt,ngực,bụng,tay,chânvàbànchân.

2 Nhận định sức khoẻ người lớn

2.1 Lượng giá thể chất

Trựctiếptừmộtcáthểtìmnhữngvấnđềbìnhthườnghoặcbấtthườngcủangườiđểcókếtluậngiátrịvềsứckhoẻcủacáthểđó.

2.2.2 Hướng dẫn khai thác tiền sử

2.2.4 Xác định 7 vấn đề liên quan đến sức khoẻ

Chấttrơn:khámnhữngvịtrícầnđưavàosâutrongcơthểnhưkhámtrựctrànghậumôn.

Queđèlưỡi:dùngkhámtrongxoangmiệng.

Đồnghồcókimdây:đếmmạch,nhịpthở,nhuđộngruộtÂmthoa:đánhgiácảm

Quansáttìnhtrạngda,niêm,sựhôhấp

Quansátnhữngdấuhiệubấtthườngtrêncơthể,nhữngvùngdađổimàu,lởloét.Mụcđíchcủanhìn:tìnhtrạngsứckhỏetổngquát.

2.4.2 Sờ

Sửdụngcácđầungóntayđểsờnắnmộtcáchnhẹnhànghaysờsâuvớicảbàntayđểlượnggiá:

Xácđịnhvịtrínhữngpháthiệnbấtthường,cảmnhậnổrắnchắc,diđộng,kíchthướcvàđau.

2.4.3 Gõ

Gõphátsinhracácâmthanhđểkhámphá,xácđịnhvịtrí,tínhđặchayrỗnghaychứakhícủacáctổchứcnằmdướinơigõ.

Gõcũngđượcsửdụngđểxácđịnhnếucókhốiu.

Phảnứngvớiđaucủacơthể.

Âmgõ:

−Âmvang:âmcao,giốngnhưtiếngtrống.Âmnàythườngnghethấykhigõtrênvùngdạdày,phôi.

−Âmđục:âmcao.Giốngnhưâm“thịch”,âmnàythườngnghethấykhigõlênvùnggan,lách.

−Âmcao:tiếngtrầm.Âmnàythườngngheđượckhigõlêncáckhốiu.

−Tăngcộnghưởng:âmtothườngngheđượckhigõlênvùngphổicótrànkhí.

2.4.4 Nghe

Nghecácâmdocáccơquanvàcấutrúctrongcơthểphátra:nghetiếngrìràophếnang,nghenhuđộngruột,tiếngthổidodòngmáuchảyquachỗhẹp.

2.5 Chuẩn bị người bệnh trước khi khám thực thể Giảithíchmụcđíchkhám

Bốtrínơikhámkínđáo.

Phòngkhámthoángkhí,nhiệtđộthíchhợp,khôngnónghoặclạnhquá.

ánhsángtrongphòngkhámphảivừađủ,cầncóánhsánghộitụđểdễnhìnnhữngdiđộngbấtthườngtrêncơthểhoặccáccơquantrongsâu.

Đảmbảochongườibệnhđượcthoảimái,tiệnnghi.

Yêucầungườibệnhcởibỏquầnáongoài,bộclộvịtrícầnkhám.

Dùngmềnhoặcvảitrảiđểchephủlênngườibệnh,nhữngvịtríkhôngcầnkhám.Luôngiảithíchchongườibệnhbiếtbạnđangkhámgìvàthôngtinvớingườibệnhtrongsuốtquátrìnhkhám.

−Nhậnđịnhcảmgiácsaukhisờ,haymấtcảmgiác.

2.6.2 Tóc và da đầu

QuansátkíchthướcvàhìnhdángcủađầuCáctổnthươnghoặculồitrêndađầu.Kiểmtradađầupháthiệnbấtthường.

Nhậnđịnhvềnhữngkếtquảbấtthườngnếucó.

Nhậnđịnhtìnhtrạngtóc:nhúmtócgiữataycáivàngóntaytrỏđểquansát,đánhgiátìnhtrạngtóc:khô,mượt,dễgẫy?

Phânbốcủatóc:hói?Rụngtóc?

Córụngtócthìcầnmôtảkiểurụngtóc.

Dấuhiệubấtthườngcủatóc.

2.6.3 Vùng cổ và tuyến giáp

Nhậnđịnhdanơivùngcổ.

Nhậnđịnhtìnhtrạnghạchởvùngcổ,xácđịnhxemcóhạchnổiởcổhaykhông,nếucóthìhạchởvịtrínào?Diđộng?Nônghaysâu?Đauhaykhông?Cótiếtdịch?

Sưngcáchạchbạchhuyếtlàcóbiểuhiệnnhiễmkhuẩn.

Sờnắnđánhgíakíchthước,hìnhdáng,cảmgiácnhạycảmvớiđauvàdiđộngcủacáchạchbạchhuyết.

Hình7.1.Khámtócvàdađầu

Đánhgiátuyếngiáp:nhìnxemtuyếngiápcótohaykhông?

Chongườibệnhuốngnướcnhìnxemsụngiápdiđộngnhưthếnào?Tuyếngiápcótohaykhông,tomộtthùyhoặccảhaithùy.

Đứngởphíasaucủangườiđượckhám,đểđầungườibệnhhơihạthấpcằmxuốngdưới,dùngđầungóntaytrỏvàngóngiữađểsờnắnhaibêntuyếngiápđểđánhgiákíchthước.

Dùngtayphảiđểsờnắnthùyphảitrongkhiđóbảongườiđónuốt,sờnắnthùybêntráigiốngnhưquitrìnhnêutrên,xácđịnhcủatuyếngiáp.

Dùngốngngheđểtìmtiếngthổibấtthườngởtuyếngiáp:nếucócóthểdotuyếngiápgâychènépđộngmạchcổtạoâmthanhbấtthườngởvùngnày.

2.6.5 Khám tai

2.6.5.1 Hỏi tiền sử bệnh về tai của người bệnh

− Ông/bàđãbịvấnđềnàytừbaogiờ?

−Bệnhbắtđầuxuấthiệnkhinào?

−DùngnghiệmphápRinnerTestvàWesbertestđểđánhgiásựdẫntruyềnâmthanhtrongxương.

−Khámvòmmiệng,amidanvànhậnđịnhvịtrícủalưỡigàcócânxứngkhingườibệnhkêuaa?nếuthấylưỡigàlệchmộtbênthìcóthểdotổnthươngdâythầnkinhIX.

−Đánhgiásứccơcủalưỡixemcókhánglạivớilựckhông?đánhgiádâythầnkinhXII.

2.6.8 Khám phổi

2.6.8.1 Hỏi tiền sử bệnh về phổi của người bệnh

Hình 7.8.Cácvịtrínghevùngphổi

Hình 7.9.Cácvịtrígõtrênvùngphổi

Ông/bàđãbịvấnđềnàytừbaogiờ?

Vùngnáchvàvùngtrênxươngđònphùnềhoặccóhạchbạchhuyết.

Khámlưng:hìnhdáng,đườngviền,kíchthướcvàsựcânđốicủahaibênngực.Sờnắnngựcphíatrướcvàphíasau:phảnứngvớiđau.

Nhậnđịnhcảmgiácrungthanhở2bênphổiđểsosánh.

Đặt2ngóncáicủa2bàntaylênvịtrícộtsốngsố10,cácngóntaycònlạiômtheokhungsườn,bảongườibệnhhítvàovàthởrađểđánhgiáđộgiãnnởlồngngựctheochiềutrướcsau

(khoảngcáchgiữa2ngóncáikhoảng6cmlàbìnhthường).

Hình 7.7.Khámphổi

Gõvùnglưngkhingườibệnhhítvàovàthởrađểđánhgiáđộgiãnnởlồngngựctheochiềutrêndưới,cơhoànhgiãnnở6cmlàbìnhthường.

Gõvùngphổiởlưngvàngựctheonhưhìnhvẽđểđánhgiáđộvangtrongcủa2bênphổi,nếucótràndịchhaytrànkhíthìtiếnggõsẽthayđổi.Khigõnhớgõ2bênvịtríđốixứngnhauđểtiệnviệcsosánhvàpháthiệnnhữngbấtthường.Nghe:dùngốngngheđặtbêncácvịtríởvùngphổi,cũngngheđốixứngcả2bênphổiđểcósựsosánhrìràophếnangởhaibên,giúpviệcchẩnđoánbệnhdễdàng.

2.6.9 Khám vú

2.6.9.1 Hỏi tiền sử bệnh về vú của người bệnh

− Ông/bàđãbịvấnđềnàytừbaogiờ?

−Bệnhbắtđầuxuấthiệnkhinào?

−Bệnhxuấthiệnnhưthếnào?

−Ông/bàcóthấyngứa,xuấttiếtởvúhaynúmvúkhông?

−Cósưngnềkhông?Cóđómdađổimàukhông?Cóthấykhốiuhayhạchởvúhayhõmnáchkhông?

−Ông/bàđãdùngthuốchoặcđãxửlýgìđểđiềutrịbệnh?

2.6.9.2 Khám vú

Quansátsựcânxứngcủa2bênvúởtưthếngồithẳnglưng,khomlưng(hơicúingườiratrước),vàyêucầungườibệnhđưa2taylênđầuưỡnngựcrasau.Quansátsựtiếtdịchởnúmvú?Cáctổnthươngtrênda?

Hình 7.10 Khám vú

Chongườibệnhnằmtrêngiườngvớiphầnngựcđượckêcaolênvàsờtheohìnhnanhoahayxoắnốctừngoàiđilầnvàotrongđểpháthiệnsớmcáckhốiubấtthường(theonhưhìnhvẽminhhoạ).

−Códấuhiệumệtbấtthườngdùkhônggắngsứckhông?

−Ông/bàđãdùngthuốchoặcđãxửlýgìđểđiềutrịbệnh?

2.6.10.2 Khám tim

−Đánhgiátìnhtrạngphù:ấnlõm2mmlàphùđộ1,ấnlõm4mm:phùđộ2,ấnlõm6mmlàphùđộ3,ấnlõm8mmlàphùđộ4.

−Đohuyếtáp.Đếmmạchtrướckhikhámtim.

−Xácđịnhmỏmtimởliênsườn5vàtrungđòntrái,sờnắnvàđịnhvịmỏmtim,đếmnhịptim,xácđịnhnếucórungmưu.

−Xácđịnhcácmốccủatim:ngheđượctiếngtimrõnhất.

+ổvanđộngmạchchủởliênsườn2bờứcphảivàliênsườn3bờứctrái.+ổvanđộngmạchphổiởliênsườn2bờứctrái.

+ổvan3láởliênsườn4bờứctrái.

+ổvan2láởliênsườn5vàtrungđòntrái.

PháthiệncácâmthổiS1vàS2.VớiS1(tâmthu)tiếngbùmlàâmthanhcủatiếngtimthứnhất,biểuhiệnsựđóngcủavanhailávàvanbalácủatim.Tiếngtimthứhai,S2(tâmtrương)cóâmtặc.NócóâmhơicaohơnâmbùmcủaS1dovanđộngmạchchủvàvanđộngmạchphổiđóng.

−Phânbiệttiếngthổi.Tiếngthổiđượcphânloạidựavàođộlớncủaâm:+Rấtnhỏ,đôikhirấtkhókhănmớingheđược.

+Imlặngnhưngđôikhicóthểngheđượcngaysaukhiđặtốngnghelênngực.+Hơito.

+To.

+Rấtto,đôikhicóthểngheđượcngaycảkhimớiđặtmộtphầnmàngnghelênngực.

+Gõđểxácđịnhbónghơicủadạdày(nếukhôngcócóthểdạdàyđãbịthủng).+Gõbụngđểxácđịnhkíchthước,độrắnchắccủatổchứchoặccơquannằmtrongkhoangbụng:ganlách.Trungbìnhởngườilớnthìkíchthướcthùyphảicủagankhoảng6cm–12cmvàkíchthướcláchthìkhôngvượtquá7cm.

−Cửđộngđược,khánglạiđượcmộtsốlực:độ4.

−Cửđộngđược,cóthểthựchiệnđượctoànbộcácchuyểnđộngchốnglạivớitrọnglựccơthể,sứccơbìnhthường:độ5.

Khámtoànbộcáckhớptrêncơthể:cổ,vai,khuỷutay,cổtay,bàntay,ngóntay,cộtsốngthắtlưng,háng,gối,cổchân,bànchân,ngónchân.Tìmxemtầmvậnđộngvàsứccơởtừngkhớpđểpháthiệncácdấuhiệubấtthường.

Teocơhoặcgiảmtrươnglựccơ Suydinhdưỡng

LiệtbấtđộngĐauởcổtayhoặckhuỷutay Viêmbaogân(viêmbaohoạtdịch)

Ngườiđócónhắclạinhanhđượctừsốhaiđếnsốsáukhông?

Ngườiđócóthểnghenhắcđượcmộtdanhmụcgồmbakhoản,sau5phút.

Bất thường Nguyên nhân có thể do

Khôngđápứng/tâmtrạngkhôngthíchhợp NghiệnthuốchoặcsuynhượcHưngcảm(hànhviquákhích)cóthểđập

Dâythịgiác(II) Thịlực DùngsơđồkhámmắtcủaSnellenđể

khám.Bệnhnhânđứngcáchsơđồchừng20feet(#6m),chemộtbênmắt.Đánhgiáthịlựccủangườibệnh,nếungườibệnhkhôngnhìnthấyđượchoặccórốiloạntrongtrongkhảnăngnhìnthìdâythầnkinhnàycótổnthương.Dâyvậnnhãn

trán,mặt,cằm Cảmgiác:dùnggòn,vậtnhọnđểđánh

giácảmnhậncủangườibệnhtrênnhữngvịtríởvùngmặttrongkhingườibệnhnhắmmắt

LàmRinnertestvàWesbertestđánhgiásựdẫntruyềnâmthanhtrongxương,sosánhsựdẫntruyềnâmthanhtrongxươngvàkhôngkhí

Dùngđèlưỡiđểđèlưỡixuốngvàbảobệnhnhânnóiahquansátxemlưỡigàngườibệnhcódiđộnghaykhông?Vịtrícónằmởgiữakhông?

(XI) đònchũm,cơ

thang

bệnhngồi,yêucầungườibệnhxoaymặtquatrái,phải,cúiratrước,ưỡnrasau,vàngườithămkhámlàmlựcphảnlạicácđộngtácđóđểđánhgiásứccơ.Đặttayngườikhámlênhaivaibệnhnhânvàyêucầungườibệnhnângvailên,ngườikhámlàmlựccảnngượclạiđểđánhgiásứccơvùngnày

Dâyhạthiệt

(XII) Vậnđộngcáccơởlưỡi Nghegiọngnóicủahọ.Quansátlưỡicủahọxemcócửđộng

haybấtthườnggìkhông?

Dùngqueđèlưỡngđánhgiásứccơcủalưỡi

2.6.13.3 Khám các phản xạ gân xương

Phảnxạcóthểcócácvấnđềvềthầnkinhhoặcsựmấtcânbằngđiệngiải.Phảnxạgânsâulàsựcotựchủcủacơ.chủyếuvàolựckíchthíchtrênân.Ngườikhámnhậnđịnhsựđápứngcủaphảnxạgânsâubằngcáchdùngbúaphảnxạgõvàođầugânbámvàoxươngởcácvịtrí:cơtamđầu,cơnhịđầu,cơcánhtayquay,cơtứđầuđùi,gânAchilles.

Hình7.15 Phảnxạcơcánhtayquay

2.6.13.4 Khám cảm giác Cảm giác nông:

Dùngcácdụngcụnhẹnhưgòn,quegònphếtnhẹlênvùngdacầnđánhgiácảmgiácvàhỏingườibệnhcócảmnhậnđượchaykhông?(ngườibệnhphảinhắmmặttrongkhikhám).

Dùngdụngcụbénnhọnvàtà:cũnglàmnhưtrên(trướckhikhámnênđịnhnghĩachongườibệnhnhậnbiếtcảmgiáccủavậtnhọn,vậttày).

Ngườikhámnắmmộtngóntayhoặcchântrongkhingườibệnhnhắmmắt:xemngườibệnhcónhậnbiếtđượcngónnàođượcchạmkhông?

Chongườibệnhnắmmộtvậttrongtaytrongkhiđangnhắmmắtvànhậnbiếtxemvậtđólàgì?

Cảm giác sâu

Dùngâmthoađểđánhgiásựdẫntruyềnâmthanhtừtrongxươngởnhữngvùngxacủacơthể.

2.6.13.5 Khám tiểu não

Tiểunãolàtrungkhugiữthăngbằngchocơthể,đểđánhgiáxemchứcnăngtiêunãocóbịtổnthươngkhôngngườikhámyêucầungườibệnhlàmcácđộngtácsau:Dùngngóntaytrỏcủahaibàntayliêntụcthayphiênnhauchỉvàochópmũicủamình.

Dùngngóntrỏchỉvàongóntayđangdiđộngcủangườikhámrốichỉvàochópmũicủamình.

Trả lời ngắn các câu hỏi:

1.Nêu7vấnđềcầnhỏikhipháthiệnbấtthườngtrênngườibệnh.2.Nêu4bướcthămkhámchínhkhithămkhámthểchất.3.Nêuthangđiểmđánhgiámứcđộphảnxạgânxương.4.Kểtên12đôidâythầnkinhsọ.