Tài liệu về đái tháo đường

Tài liệu về đái tháo đường. ĐTĐ là bệnh RLCH không đồng nhất, có đặc điểm tăng glu huyết do khiếm khuyết về tiết ins, về tác động của ins, hoặc cả 2.

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐTĐ TYPE 1

ĐTĐ là bệnh RLCH không đồng nhất, có đặc điểm tăng glu huyết do khiếm khuyết về tiết ins, về tác động của ins, hoặc cả 2 Tăng glu mạn thời gian dài gây RLCH carbohydrat, protid, lipid, tổn thương nhiều cơ quan đặc biệt tim và mạch máu, thận, mắt, TK

Quá trình tự miễn dịch

• QT này diễn ra nhanh hoặc chậm (thường là nhanh)

• Các tự kháng thể: IAA, IA2, anti GAD,

Phá hủy tế bào β tụy

Thiếu Insulin hoàn toàn

90 – 95% trường hợp

ĐTĐ

Đề kháng Insulin

RL chức năng và thay đổi mô

học TB β

ĐTĐ type 2

Giảm khả năng

tiết Insulin

Giảm độ nhạy với Glucose

Mất pha tiết sớm Insulin

Mất nhịp điệu bài tiết Ins bình

Giảm số lượng

TB β

Lắng đọng AmyloidTăng glucose

kéo dài

Tăng bài tiết Ins

bù trừ TB tụy ngộ độc mỡ

Đái tháo đường là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: - Tăng glucose máu;

- Kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein; - Bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh

và các bệnh tim mạch khác I Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Glucose lúc đói ≥ 126 mg% (7,0 mmol/L) (nhịn ăn ít nhất 8h)

- Glu bất kì ≥ 200 mg% (11,1 mmol/L) + triệu chứng của tăng đường huyết - HbA1c ≥ 6,5%

- Glu 2h sau nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200mg% (11,1 mmol/L)

Trừ HbA1c, các xét nghiệm còn lại làm 2 lần khi triệu chứng của tăng đường huyết không rõ

Nghiệm pháp dung nạp glu: nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng 75g glucose, hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày II Yếu tố nguy cơ:

- BMI > 23 - THA

- RLCH Lipid (HDL <35 mg/dl, Try >250 mg/dl) - Di truyền

- Tiền sử bệnh mạch vành - Ít vận động, ăn nhiều tinh bột

- Sinh con >4kg or buồng trứng đa nang

- Sử dụng cor, thuốc ngừa thai, lợi tiểu thiazid (ức chế giải phóng insulin + tăng bài tiết catecholamin -> tăng tốc độ phân giải glycogen ở gan + tăng tiết glucagon) - ĐTĐ thai kỳ

- Rl dung nạp đường III CLS:

- Định lượng glucose huyết tương

- HbA1c: nếu chưa làm trong 3 tháng vừa qua - Bộ mỡ máu

- Tổng phân tích nước tiểu, đạm niệu 24h, ure máu, creatinine máu - XQ ngực, ECG, Siêu âm tim

- Soi đáy mắt IV Biến chứng

BC cấp

Hạ glu máu

Nhiễm toan ceton (DKA)Tăng áp lực thẩm thấu máu

(HHS)Toan acid lactic

máu: ít gặp

BC mạn

BC mạch máu lớn

Ngoại vi

BC mạch máu nhỏ

Võng mạcThậnThần kinhNhiễm trùng

1 Toan ceton:

- Glucose máu >250 mg% - Yếu tố thuận lợi khởi phát

 Nhiễm trùng

 Không tuân thủ điều trị  Stress, chấn thương  Nhồi máu

- Cơ chế

- Triệu chứng:

Thiếu Insulin trầm trọng

Mô thiếu năng lượng

Tăng tân tạo đường ở gan

Tăng ceton máu

Tăng phân giải glycogen ở gan

Tăng Glucose máu

 Trch Tăng đường huyết  Trch của tăng ceton máu:

 Buồn nôn, nôn, đau bụng

 RL tri giác: Lơ mơ, hôn mê, ngủ gà  Thở kiểu Kussmaul, hơi thở mùi trái cây  Không có dấu TK định vị

- CLS:

 Glucose huyết: > 250mg%

 KMĐM toan Chuyển hóa có tăng AG: pH < 7.2, HCO3- < 15, AG > 12

 Ceton máu, ceton niệu (+) - Cđ phân biệt:

 Tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường, Nhiễm ceton do đói or do rượu  Hạ glucose máu nếu BN có hôn mê

- Xử trí

 Cải thiện thể tích tuần hoàn + Tái tưới máu mô

 Dùng Insulin kiểm soát đường huyết và làm mất thể ceton/ giảm ALTT  Điều chỉnh toan hóa máu và RL điện giải

 Điều trị yếu tố thúc đẩy 2 Tăng áp lực thẩm thấu

- Glucose máu > 600mg% - ALTT > 320 mOs

- Không có hoặc rất ít thể ceton - Yếu tố thuận lợi khởi phát

 Bệnh mạn tính của thận, tim - Cơ chế

Tăng Glucose máu

Thiếu Insulin tương đối

Tăng tân tạo đường

Insulin vẫn đủ để ức chế tạo

Tăng ly giải GlycogenGiảm sử dụng

Tăng áp lực thẩm thấu máu

Mất nước

Tế bào TK cũng mất nước gây RL

tri giác

Ức chế sự ly giải mỡ

Vượt quá ngưỡng lọc của

Lợi niệu thẩm thấu

Giảm thể tích nội mạch

Làm nặng thêm tình trạng mất

Tăng Glucose niệu

 ALTT = 2 [Na+] + Glu (mmol/L) + Ure máu (mmol/L)  KMĐM bình thường

 Không có buồn nôn, đau bụng như ở DKA  Thể ceton (-) or ít

- Xử trí: giống DKA

[Na+] bình thường/tăng

Chuyển sang NaCl 0.45%

Chuyển dịch truyền thành Dextrose 5% + NaCl 0.45%

Chuyển Insulin thành Actrapid TTM

Bồi hoàn dịch

Đánh giá [Na+] sau 1-2h

[K+] = 3.3 - 5.2

Mục tiêu giữ [K+] từ 4-5 mmol/L

[K+] > 5.2 (không dùng

[K+] < 3.3 mmol/L

Truyền 1,5 -2 A KCl 10% 10ml mỗi h đến khi [K+] >

Kiểm tra [Glu] sau 1h [Glu] không giảm 50-70 mg% trong h đầu thì (max 10UI) mỗi h cho đến khi giảm 50-70 mg% (vẫn giữ liều

truyền Ins)

Lưu ý:

- Liều KCl trường hợp này là 20-30 meq/l (20-30mmol/l)

- Mỗi ống KCl 10% 10ml chứa 1g KCl gồm 13,4 mmol K và 13,4 mmol Cl - Luôn pha loãng và TTM chậm (không sử dụng đường tiêm trực tiếp) - 1g KCl pha loãng với tối thiểu 250 ml dịch truyền NaCl 0.9%, lắc kĩ

- Khi HCO3 <5, tăng K+ nặng, BN hôn mê, suy hô hấp/tuần hoàn kèm pH <6.9 thì xem xét bù bicarbonat, lưu ý K+ mỗi 2h vì bicar là yếu tố làm giảm K+ trong điều trị DKA/HHS bên cạnh dịch truyền và Insulin

Buồn nôn, nôn, đau bụng

Có dấu TK khu trú

Mất nước

Không có

Không buồn nôn, không nôn, không đau bụng

Không có dấu TK khu trú

Mất nước nặng

- Hạ đường huyết khi [Glu] < 70 mg% (3.8 mmol/l), thường có triệu chứng khi [Glu] <50 mg/dl

- Biến chứng hạ đường huyết quan trọng của ĐTĐ là hạ đường huyết khi đói (5-6h sau bữa ăn cuối)

- Yếu tố thúc đẩy

 Do thuốc: Ins, SU, quá liều, bỏ bữa khi dùng thuốc  Nhịn ăn, dinh dưỡng kém

 Do rượu (uống rất nhiều và không ăn)

 Mục tiêu điều trị HbA1c quá chặt chẽ, đặc biệt với người già

 Giảm chức năng thận (tác dụng của thuốc hạ đường huyết bị kéo dài) - Lâm sàng

 Biểu hiện rõ khi ĐH <50mg% (người già, ĐTĐ lâu năm, người dùng chẹn beeta thì không điển hình)

 Trch giao cảm – thượng thận: Đói lã, vã mồ hôi, run, hồi hộp, nhịp tim nhanh  Trch TK TW: Chóng mặt, RL thị giác, kích thích, ngủ gà, lơ mơ, hôn mê - Chẩn đoán xác định

Dựa vào tam chứng Whipple:  Trch hạ ĐH

 ĐH thấp <70mg%

 Cải thiện khi sử dụng đường để đưa ĐH về bình thường

- Nguyên tắc điều trị:

 Ngưng mọi thuốc làm hạ ĐH

 Nhanh chóng nâng ĐH về bình thường dựa vào độ nặng và tình trạng BN  Đánh giá bệnh kèm và yếu tố nguy cơ

1 BC mạch máu lớn: cơ chế chính: hình thành mảng xơ vữa

- BN ĐTĐ có tình trạng RL chuyển hóa và bất thường về đông máu Độ 1: ĐH ≥ 54mg%

Độ 2: ĐH < 54mg%

Độ 3: RL tri giác

2 BC mạch máu nhỏ:

- Cơ chế chính: tổn thương + dày màng đáy các vi mạch

- Tổn thương ở tế bào võng mạc, thận và thần kinh (các mô độc lập với Insulin: glucose di chuyển ra vào TB bất chấp nồng độ Insulin là bao nhiêu)

Oxi hóa LDL

Viêm + tổn thương thành

Tổn thương xơ vữa giàu Lipid

Tăng nguy cơ nhồi máu

Tăng nguy cơ biến cố tim mạch và

tắc mạchBất thường về

đông máu

Dễ hình thành cục máu đông

Giảm phân giải fibrin

Bất thường trong quá trình tiêu cục

máu đông

Tăng sorbitol nội-ngoại bào + Tăng các gốc oxy

hóa tự do

Tổn thương TB, thành vi mạch

Giảm tổng hợp inositol (chất cần cho TB

Hoạt hóa men Protein Kinase C

Mắt: màng đáy mao mạch dày lên, tăng sinh

Thận: dày màng đáy ở cầu thận

 Thần kinh

 Vận động: đau, yếu – teo cơ, liệt dây 3 4 6 7

 Cảm giác: đối xứng, cảm giác “mang vớ” or “mang găng” (tê bì, dị cảm), tăng cảm giác, đau lan tỏa tăng về đêm, gđ sau có thể có mất cảm giác

 Tự chủ: nhịp nhanh khi nghỉ, mất px co đồng tử, RL tiết mồ hôi  BC bàn chân ĐTĐ

Là sự phối hợp giữa BC TK, BC mạch máu ngoại vi và nhiễm trùng

Gđ 5

•Bệnh thận gđ cuối

Gđ 4 (bệnh thận LS)

•MLCT dưới bình thường

•Tiểu đạm, Alb niệu 24h >300Gđ 3 (gđ

tiềm ẩn)

•MLCT bắt đầu giảm

•Albumin niệuGđ 2 (gđ yên

•MLCT bình thường•Dày màng đáyGđ 1

•Tăng MLCT•Thận tăng kích

thước

 Mất cảm giác nhiệt, cảm giác đau

 Monofilament 10 điểm: mất cảm giác từ 4 điểm (4 điểm thì mất cảm giác từ 1 điểm)

 Mất cảm giác sâu (khám bằng rung âm thoa, đếm ngón)  Giảm/ mất phản xạ gân xương

BC thần kinh

Cảm giác

Giảm/mất cảm giác đau

Chấn thương

Vận động

Teo, yếu cơ

Biến dạng chân + nốt chai

trùng

V Thuốc kiểm soát đường huyết Wagner

6 độ

• Độ 0: không có vết loét nhưng có yếu tố gây loét (nốt chai, biến dạng bàn chân, mất cảm giác )

• Độ 1: Loét nông (chỉ tới da)• Độ 2: Loét sâu đến gân, cơ nhưng

chưa đến xương và chưa có abces• Độ 3: Loét sâu có viêm mô tế bào,

abces, viêm tủy xương• Độ 4: Hoại tử khu trú

• Độ 5: Hoại tử toàn bộ bàn chân

Texas: 4 độ

• Độ 0: Tổn thương loét đã lành• Độ 1: loét nông

• Độ 2: loét lan đến dây chằng/ bao khớp

• Độ 3: loét lan đến xương/khớp

Mỗi độ có 4 gđ: A: vết thương sạch B: VT nhiễm trùng C: VT tắc mạch

D: VT nhiễm trùng và tắc mạch

Insulin người

Regular Insulin (Human R)

Tác dụng dài

Hỗn hợp(2 pha)

Mixtard(NPH + Regular)

Novomix

a Sulfonylure

- Thế hệ 1: Tolbutamide, diabetol,… - Thế hệ 2: Gliclazide, glimepiride

- Kích thích bài tiết Ins không phụ thuộc vào nồng độ Glucose - Giảm biến chứng mạch máu nhỏ

- Cơ chế Kích thích bài tiết Ins(Dùng trước ăn 30ph)

non-SU (meglitinide)

Tăng nhạy cảm của TB với Ins

Biguanid (Metformin)

Ức chế glucosidase

Thuốc tác dụng lên Incretin

Ức chế DPP4

đồng vận GLP1, GIP

Ức chế chất đồng vận chuyển Na-Glu

SGLT2

- Chuyển hóa qua gan, thải qua thận

- Có thể thay thế Metformin khi dị ứng Metformin

- CCĐ: ĐTĐ type 1, type 2 ở người trẻ, PNCT – CCB, suy gan nặng, suy thận nặng (suy gan/thận nhẹ nên sử dụng Gliclazid or Glipizide liều thấp nhất có hiệu quả) - Liều hiệu quả tối ưu = ½ liều max, tăng hơn không tăng tác dụng mà chỉ tăng thêm

tdp

- Dùng trước ăn 30ph

- Tdp: Tăng cân, hạ đường huyết, RLTH, tăng men gan b Non – SU (Glinide)

- Kích thích bài tiết Ins sau ăn

- Đại diện: Nateglinid, repaglinid (có ở vn), … - Cơ chế

- Không thể thay thế Metformin

- Uống trước các bữa ăn 15ph (do tác dụng làm giảm glu nhanh), liều max 16mg/ngày

- Chuyển hóa qua gan và đào thải qua mật (Repaglinid)

- CCĐ: giống SU, nhưng Repaglinid có thể dùng ở BN suy thận - Tdp: Hạ đường huyết (nguy cơ thấp hơn SU)

Tách ra nhanh

Thời gian kích thích tiết Ins ngắn lại

- Không bị chuyển hóa, thải trừ nguyên vẹn qua thận

- Phòng ngừa BC mạch máu lớn và nhỏ (SU chỉ phòng ngừa BC mm nhỏ) - Thuốc đầu tay trong điều trị ĐTĐ type 2

- Dùng trước or sau ăn, khởi đầu từ liều thấp và tăng dần mỗi 5 – 7 ngày để tránh tdp trên tiêu hóa

- Tdp: RLTH, giảm B12, giảm B9, toan máu Metformin

Kích thích tụy tiết Insulin

Cơ chế khác

Hoạt hóa AMPK

Giảm tân tạo đường

Giảm tân tạo đường từ lactat

Toan lactic nếu dùng nhiều

Tăng oxi hóa acid béo

Toan ceton nếu dùng nhiều (Sản phẩm là thể ceton)

Giảm tổng hợp Try, LDL, VLDL

d Ức chế α - glucosidase - Không tác động đến Insulin

- Cơ chế: ức chế men α – glucosidase → không cắt cacbohydrat thành dạng đường đơn → cơ thể không hấp thu được → giảm hấp thu glucose ở ruột non → hạ ĐH - Tác dụng giảm glu sau ăn → uống thuốc ngay trước ăn or ngay khi ăn miếng đầu

tiên - CCĐ:

 Kém hấp thu  Bệnh về ruột

 Mất bù chuyển hóa cấp  Suy gan, suy thận - Tdp: RLTH

e Thuốc tác dụng lên Incretin

- Tác dụng giảm glu lúc đói và cả sau ăn Ruột

Men DPP4 GLP1 bị thoái hóa

- CCĐ: <18 tuổi, toan ceton, ĐTĐ type 1, ĐTĐ type 2 nghi thiếu insulin trầm trọng - SGLT2 gây ra tình trang toan ceton nhưng ĐH vẫn ở mức bình thường

SGLT2 (empagliflozin)và GLP1 (liraglutide) đã đc chứng minh giảm biến cố tim mạch lớn và tử vong tim mạch

Tỉ lệ

Insulin/glucagon giảm càng thấp

Tăng glu niệu

Glu máu giảm

Tăng tân tạo đường ở gan

Thể ceton

Tăng sản xuất glucose nội sinh khi

đói + sau ăn

Độ thanh thải glu ở BN dùng chẹn SGLT2 nhiễm toan

ceton cao gấp đôi người nhiễm toan ceton không dùng

ĐH ở mức bình thường

Giảm tiết Insulin Tăng tiết glucagon

Tăng ly giải mỡ

Thể cetonThuốc ức chế

SGLT2

g Thiazolidinedione (glitazone) - Cơ chế

 Tăng nhạy cảm của cơ và tổ chức mỡ với insulin bằng cách hoạt hóa PPARg (peroxisome proliferator-activated receptor g) → tăng thu nạp glucose từ máu

 Ngăn cản quá trình sản xuất glucose từ gan

 Tăng nhạy cảm của insulin ở cơ vân, đồng thời - Dùng 1 lần mỗi ngày không phụ thuộc bữa ăn

- Thuốc chính sẵn có là Pioglitazone Thuốc này có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với các thuốc uống khác hoặc insulin

- Tdp: tăng cân, giữ nước và rối loạn chức năng gan

- CCĐ: suy tim, tổn thương gan, thận, tiền sử liên quan K bàng quang Nhiều chuyên gia, nhiều quốc gia cũng khuyến cáo không nên phối hợp nhóm thuốc glitazone với insulin

Thuốc gây tăng cân: SU, non – SU, TZD,

Thuốc làm giảm cân: Ức chế α-glycoside, GLP1, SGLT2 Mục tiêu điều trị

Đường huyết• HbA1c < 7%

• Glu đói (trước ăn) 80 130 mg/dl (4.4 - 7.2 mmol/l)

-• Glu sau ăn < 180 mg/dl (10 mmol/l)

Huyết áp• < 140/990

• <130/80 nếu bệnh thận, trẻ

Lipid máu• LDL < 100 mg/dl (2.6

• Triglycerid < 150 mg/dl

• HDL > 40 mg/dl ở nam or > 50 mg/dl ở nữ• Nếu có bệnh mạch

vành LDL < 70 mg/dl

Thuốc điều trị lần lượt:

Metformin, SGLT2, SU, non – SU, …

- Không dung nạp glucose, có thể dùng SU điều trị thay thế - BMI > 23 nên lựa chọn Metformin

- BMI < 23 nên lựa chọn nhóm SU

– Người đái tháo đường mang thai hoặc đái tháo đường thai kỳ

– Người điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc viên không hiệu quả; người bị dị ứng với các thuốc viên hạ glucose máu…

Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1c

Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1c

Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1c

Thay đổi lối sống +/- Metformin

Metformin nếu chưa dùng or Metformin + 1 nhóm khác

Metformin + 2 nhóm khác

Thuốc viên + insulin tiêm nhiều lần +/- thuốc không phải insulin

Các phác đồ điều trị insulin tăng cường

- Ins 2 pha tiêm 2 lần/ ngày: ngay trước ăn sáng và tối - Basal plus: ins nền + 1 mũi ins nhanh

- Basal bolus: ins nền + 2 mũi ins nhanh Phác đồ basal:

- Thường bắt đầu với liều 10 UI nền, chỉnh liều (tăng 2-3 đơn vị mỗi 3 ngày) đến khi đạt mục tiêu glu đói

- Ins nền: tiêm 1 mũi tối trước ngủ

- Tổng liều Insulin hàng ngày (TDI) = 0,55 x Cân nặng (kg)

 40-50% của TDI = Insulin nền/cơ bản (basal/background) Liều insulin thường hằng định ngày qua ngày

 50-60% của TDI = Insulin bolus Lưu ý:

 Tổng liều insulin ban đầu chỉ là ước lượng, thực tế có thể ít hoặc nhiều hơn Không có liều tối đa

 Thử đường huyết đói sáng để chỉnh liều insulin basal  Thử đường huyết trước ăn để chỉnh liều bolus

Phác đồ tiêm 2 mũi với insulin trộn trước (mixtard, Humulin 70/30)  Tính tổng liều insulin/ngày (TDI)

- Tiêm dưới da trước ăn sáng = 2/3 TDI - Tiêm dưới da trước ăn tối = 1/3 TDI Ví dụ: BN nặng 82 kg

Liều insulin cần thiết ở BN ĐTĐ típ 2 từ 0,6 đến >1,0 UI/kg/ngày Liều khởi đầu từ 0,2 UI/kg/ngày

Thường 0,3-0,6 UI/kg/ngày Phòng ngừa hạ ĐH

 Đánh giá lại phác đồ insulin nếu lượng đường trong máu giảm xuống dưới 100 mg/dL (5.6 mmol / L)

 Điều chỉnh lại chế độ dùng insulin khi mức đường huyết dưới 70 mg/dL (3.9 mmol/L)