Tài liệu về đái tháo đường

Tài liệu về đái tháo đường. ĐTĐ là bệnh RLCH không đồng nhất, có đặc điểm tăng glu huyết do khiếm khuyết về tiết ins, về tác động của ins, hoặc cả 2.

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐTĐ TYPE 1

ĐTĐ là bệnh RLCH không đồng nhất, có đặc điểm tăng glu huyết do khiếm khuyết về tiết ins, về tác động của ins, hoặc cả 2 Tăng glu mạn thời gian dài gây RLCH carbohydrat, protid, lipid, tổn thương nhiều cơ quan đặc biệt tim và mạch máu, thận, mắt, TK

Quá trình tự miễn dịch

• QT này diễn ra nhanh hoặc chậm (thường là nhanh)

• Các tự kháng thể:

IAA, IA2, anti GAD,

Phá hủy tế bào β tụy

Thiếu Insulin hoàn toàn

90 – 95% trường hợp ĐTĐ

Đề kháng

Insulin

RL chức năng và thay đổi mô học TB β

Mất pha tiết sớm Insulin

Mất nhịp điệu bài tiết Ins bình thường

Giảm

số lượng

TB β

Lắng đọng Amyloid

Tăng glucose kéo dài

Tăng bài tiết Ins

Đái tháo đường là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau:

- Tăng glucose máu;

- Kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein;

- Bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh

và các bệnh tim mạch khác

I Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Glucose lúc đói ≥ 126 mg% (7,0 mmol/L) (nhịn ăn ít nhất 8h)

- Glu bất kì ≥ 200 mg% (11,1 mmol/L) + triệu chứng của tăng đường huyết

- HbA1c ≥ 6,5%

- Glu 2h sau nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200mg% (11,1 mmol/L)

Trừ HbA1c, các xét nghiệm còn lại làm 2 lần khi triệu chứng của tăng đường huyết không rõ

Nghiệm pháp dung nạp glu: nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng 75g glucose, hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày

II Yếu tố nguy cơ:

- Ít vận động, ăn nhiều tinh bột

- Sinh con >4kg or buồng trứng đa nang

- Sử dụng cor, thuốc ngừa thai, lợi tiểu thiazid (ức chế giải phóng insulin + tăng bài tiết catecholamin -> tăng tốc độ phân giải glycogen ở gan + tăng tiết glucagon)

- HbA1c: nếu chưa làm trong 3 tháng vừa qua

- Bộ mỡ máu

- Tổng phân tích nước tiểu, đạm niệu 24h, ure máu, creatinine máu

- XQ ngực, ECG, Siêu âm tim

Tăng áp lực thẩm thấu máu (HHS)

Toan acid lactic máu: ít gặp

BC mạn

BC mạch máu lớn

Tim

Não

Ngoại vi

BC mạch máu nhỏ

Võng mạc Thận Thần kinh Nhiễm trùng

Mô thiếu năng lượng

Tăng tân tạo đường ở

gan

Tăng ceton máu

Tăng phân giải glycogen ở gan

Tăng Glucose máu

 Trch Tăng đường huyết

 Trch của tăng ceton máu:

 Buồn nôn, nôn, đau bụng

 RL tri giác: Lơ mơ, hôn mê, ngủ gà

 Thở kiểu Kussmaul, hơi thở mùi trái cây

 Không có dấu TK định vị

- CLS:

 Glucose huyết: > 250mg%

 KMĐM toan Chuyển hóa có tăng AG: pH < 7.2, HCO3- < 15, AG > 12

 Ceton máu, ceton niệu (+)

- Cđ phân biệt:

 Tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường, Nhiễm ceton do đói or do rượu

 Hạ glucose máu nếu BN có hôn mê

- Xử trí

 Cải thiện thể tích tuần hoàn + Tái tưới máu mô

 Dùng Insulin kiểm soát đường huyết và làm mất thể ceton/ giảm ALTT

 Điều chỉnh toan hóa máu và RL điện giải

 Điều trị yếu tố thúc đẩy

2 Tăng áp lực thẩm thấu

- Glucose máu > 600mg%

- ALTT > 320 mOs

- Không có hoặc rất ít thể ceton

- Yếu tố thuận lợi khởi phát

 Bệnh mạn tính của thận, tim

- Cơ chế

Tăng Glucose máu

Thiếu Insulin tương đối

Tăng ly giải Glycogen

Giảm sử dụng Glucose

Tăng áp lực thẩm thấu máu

Vượt quá ngưỡng lọc của thận

Lợi niệu thẩm thấu

Giảm thể tích nội mạch

Làm nặng thêm tình trạng mất nước

Tăng Glucose niệu

Chuyển dịch truyền thành Dextrose 5% + NaCl 0.45%

Chuyển Insulin thành Actrapid TTM

200 (HHS) cho đến khi BN tỉnh

[K+] > 5.2 (không dùng K+)

[K+] < 3.3 mmol/L

Truyền 1,5 -2 A KCl 10% 10ml mỗi h đến khi [K+] >

3.3

Kiểm tra [Glu] sau 1h [Glu] không giảm 50-70 mg% trong h đầu thì (max 10UI) mỗi h

cho đến khi giảm 50-70 mg% (vẫn giữ liều

truyền Ins)

Lưu ý:

- Liều KCl trường hợp này là 20-30 meq/l (20-30mmol/l)

- Mỗi ống KCl 10% 10ml chứa 1g KCl gồm 13,4 mmol K và 13,4 mmol Cl

- Luôn pha loãng và TTM chậm (không sử dụng đường tiêm trực tiếp)

- 1g KCl pha loãng với tối thiểu 250 ml dịch truyền NaCl 0.9%, lắc kĩ

- Khi HCO3 <5, tăng K+ nặng, BN hôn mê, suy hô hấp/tuần hoàn kèm pH <6.9 thì xem xét bù bicarbonat, lưu ý K+ mỗi 2h vì bicar là yếu tố làm giảm K+ trong điều trị DKA/HHS bên cạnh dịch truyền và Insulin

Buồn nôn, nôn, đau bụng

Có dấu TK khu trú

Mất nước

HHS

Không có

Không buồn nôn, không nôn, không đau bụng

Không có dấu

TK khu trú

Mất nước nặng

- Hạ đường huyết khi [Glu] < 70 mg% (3.8 mmol/l), thường có triệu chứng khi [Glu] <50 mg/dl

- Biến chứng hạ đường huyết quan trọng của ĐTĐ là hạ đường huyết khi đói (5-6h sau bữa ăn cuối)

- Yếu tố thúc đẩy

 Do thuốc: Ins, SU, quá liều, bỏ bữa khi dùng thuốc

 Nhịn ăn, dinh dưỡng kém

 Do rượu (uống rất nhiều và không ăn)

 Mục tiêu điều trị HbA1c quá chặt chẽ, đặc biệt với người già

 Giảm chức năng thận (tác dụng của thuốc hạ đường huyết bị kéo dài)

- Lâm sàng

 Biểu hiện rõ khi ĐH <50mg% (người già, ĐTĐ lâu năm, người dùng chẹn beeta thì không điển hình)

 Trch giao cảm – thượng thận: Đói lã, vã mồ hôi, run, hồi hộp, nhịp tim nhanh

 Trch TK TW: Chóng mặt, RL thị giác, kích thích, ngủ gà, lơ mơ, hôn mê

- Nguyên tắc điều trị:

 Ngưng mọi thuốc làm hạ ĐH

 Nhanh chóng nâng ĐH về bình thường dựa vào độ nặng và tình trạng BN

 Đánh giá bệnh kèm và yếu tố nguy cơ

 Cụ thể

 BN tỉnh: uống nước đường (10-15g glucose), lặp lại mỗi 15ph cho đến khi tình trạng ổn và ĐH > 80 mg%

 Hôn mê/ thay đổi tri giác: Tiêm 50ml Glu 30-50% sau đó duy trì truyền

TM chậm Glu 5-10% duy trì [Glu] >120mg%

BC mạn

1 BC mạch máu lớn: cơ chế chính: hình thành mảng xơ vữa

- BN ĐTĐ có tình trạng RL chuyển hóa và bất thường về đông máu

Độ 1: ĐH ≥ 54mg%

Độ 2: ĐH < 54mg%

Độ 3: RL tri giác

2 BC mạch máu nhỏ:

- Cơ chế chính: tổn thương + dày màng đáy các vi mạch

- Tổn thương ở tế bào võng mạc, thận và thần kinh (các mô độc lập với Insulin: glucose di chuyển ra vào TB bất chấp nồng độ Insulin là bao nhiêu)

ĐTĐ

Oxi hóa LDL

Viêm + tổn thương thành mạch

Tổn thương xơ vữa giàu Lipid

Tăng nguy cơ nhồi máu

Tăng nguy cơ biến

cố tim mạch và tắc mạch

Bất thường về đông máu

Dễ hình thành cục máu đông

Giảm phân giải fibrin

Bất thường trong quá trình tiêu cục máu đông

Tổn thương TB, thành

vi mạch

Giảm tổng hợp inositol (chất cần cho TB

myo-TK)

Hoạt hóa men Protein Kinase C

Mắt: màng đáy mao mạch dày lên, tăng sinh

Thận: dày màng đáy ở cầu thận

 Thần kinh

 Vận động: đau, yếu – teo cơ, liệt dây 3 4 6 7

 Cảm giác: đối xứng, cảm giác “mang vớ” or “mang găng” (tê bì, dị cảm), tăng

cảm giác, đau lan tỏa tăng về đêm, gđ sau có thể có mất cảm giác

 Tự chủ: nhịp nhanh khi nghỉ, mất px co đồng tử, RL tiết mồ hôi

 BC bàn chân ĐTĐ

Là sự phối hợp giữa BC TK, BC mạch máu ngoại vi và nhiễm trùng

Gđ 5

•Bệnh thận gđ cuối

Gđ 4 (bệnh thận LS)

•MLCT dưới bình thường

•Tiểu đạm, Alb niệu 24h >300

Gđ 3 (gđ tiềm ẩn)

•MLCT bắt đầu giảm

•Albumin niệu

Gđ 2 (gđ yên lặng)

•MLCT bình thường

LS bàn chân ĐTĐ

 Tê, dị cảm, cảm giác mang vớ, đối xứng

 Biến dạng bàn chân Charcot

 Bàn chân có lỗ đào, vết loét, nấm móng,…

 Giảm tưới máu bàn chân

 Mất cảm giác nhiệt, cảm giác đau

 Monofilament 10 điểm: mất cảm giác từ 4 điểm (4 điểm thì mất cảm giác từ 1

điểm)

 Mất cảm giác sâu (khám bằng rung âm thoa, đếm ngón)

 Giảm/ mất phản xạ gân xương

 Phân độ

ĐTĐ

BC mạch máu

Giảm tưới máu

da, đầu chi

Chấn thương

Vận động

Teo, yếu cơ

Biến dạng chân + nốt chai

V Thuốc kiểm soát đường huyết

Wagner

6 độ

• Độ 0: không có vết loét nhưng có yếu

tố gây loét (nốt chai, biến dạng bàn

chân, mất cảm giác )

• Độ 1: Loét nông (chỉ tới da)

• Độ 2: Loét sâu đến gân, cơ nhưng

chưa đến xương và chưa có abces

• Độ 3: Loét sâu có viêm mô tế bào,

abces, viêm tủy xương

và tắc mạch

NPH (Insulatard)

Tác dụng dài

Glargine (Lantus)

Determir

Hỗn hợp (2 pha)

Mixtard (NPH + Regular)

Novomix

a Sulfonylure

- Thế hệ 1: Tolbutamide, diabetol,…

- Thế hệ 2: Gliclazide, glimepiride

- Kích thích bài tiết Ins không phụ thuộc vào nồng độ Glucose

- Giảm biến chứng mạch máu nhỏ

Biguanid (Metformin)

TZD

Ức chế glucosidase

α-Glucobay

Thuốc tác dụng lên Incretin

Ức chế DPP4

đồng vận GLP1, GIP

Ức chế chất đồng vận chuyển Na-Glu

SGLT2

- Chuyển hóa qua gan, thải qua thận

- Có thể thay thế Metformin khi dị ứng Metformin

- CCĐ: ĐTĐ type 1, type 2 ở người trẻ, PNCT – CCB, suy gan nặng, suy thận nặng

(suy gan/thận nhẹ nên sử dụng Gliclazid or Glipizide liều thấp nhất có hiệu quả)

- Liều hiệu quả tối ưu = ½ liều max, tăng hơn không tăng tác dụng mà chỉ tăng thêm

tdp

- Dùng trước ăn 30ph

- Tdp: Tăng cân, hạ đường huyết, RLTH, tăng men gan

b Non – SU (Glinide)

- Kích thích bài tiết Ins sau ăn

- Đại diện: Nateglinid, repaglinid (có ở vn), …

- Không thể thay thế Metformin

- Uống trước các bữa ăn 15ph (do tác dụng làm giảm glu nhanh), liều max

16mg/ngày

- Chuyển hóa qua gan và đào thải qua mật (Repaglinid)

- CCĐ: giống SU, nhưng Repaglinid có thể dùng ở BN suy thận

- Tdp: Hạ đường huyết (nguy cơ thấp hơn SU)

Tách ra nhanh

Thời gian kích thích tiết Ins

ngắn lại

- Không bị chuyển hóa, thải trừ nguyên vẹn qua thận

- Phòng ngừa BC mạch máu lớn và nhỏ (SU chỉ phòng ngừa BC mm nhỏ)

- Thuốc đầu tay trong điều trị ĐTĐ type 2

- Dùng trước or sau ăn, khởi đầu từ liều thấp và tăng dần mỗi 5 – 7 ngày để tránh

tdp trên tiêu hóa

- CCĐ:

 Thiếu oxy mô (Suy hô hấp, suy tim cấp…)

 Toan ceton, lactic

 Cre ≥ 1.5 mg% (133) ở nam và ≥ 1.4 mg% (124 mmol/l) ở nữ

Cơ chế khác

Hoạt hóa AMPK

Giảm tân tạo đường

Giảm tân tạo đường

Giảm tổng hợp Try, LDL, VLDL

d Ức chế α - glucosidase

- Không tác động đến Insulin

- Cơ chế: ức chế men α – glucosidase → không cắt cacbohydrat thành dạng đường

đơn → cơ thể không hấp thu được → giảm hấp thu glucose ở ruột non → hạ ĐH

- Tác dụng giảm glu sau ăn → uống thuốc ngay trước ăn or ngay khi ăn miếng đầu

e Thuốc tác dụng lên Incretin

- Tác dụng giảm glu lúc đói và cả sau ăn

Men DPP4 GLP1 bị thoái

hóa

- Tdp

 Ức chế DPP4: Viêm đường hô hấp trên, Viêm tụy cấp

 Đồng vận GLP1: Buồn nôn, nôn, chán ăn

- CCĐ: <18 tuổi, toan ceton, ĐTĐ type 1, ĐTĐ type 2 nghi thiếu insulin trầm trọng

- SGLT2 gây ra tình trang toan ceton nhưng ĐH vẫn ở mức bình thường

SGLT2 (empagliflozin)và GLP1 (liraglutide) đã đc chứng minh giảm biến cố tim mạch lớn và tử vong tim mạch

Tỉ lệ Insulin/glucagon giảm càng thấp

Thận

Tăng glu niệu

Glu máu giảm

Tăng tân tạo đường

ở gan

Thể ceton

Tăng sản xuất glucose nội sinh khi đói + sau ăn

Độ thanh thải glu ở

BN dùng chẹn SGLT2 nhiễm toan ceton cao gấp đôi người nhiễm toan ceton không dùng

ĐH ở mức bình thường

Giảm tiết Insulin Tăng tiết glucagon

Tăng ly giải mỡ

Thể cetonThuốc ức chế

SGLT2

g Thiazolidinedione (glitazone)

- Cơ chế

 Tăng nhạy cảm của cơ và tổ chức mỡ với insulin bằng cách hoạt hóa PPARg (peroxisome proliferator-activated receptor g) → tăng thu nạp glucose từ máu

 Ngăn cản quá trình sản xuất glucose từ gan

 Tăng nhạy cảm của insulin ở cơ vân, đồng thời

- Dùng 1 lần mỗi ngày không phụ thuộc bữa ăn

- Thuốc chính sẵn có là Pioglitazone Thuốc này có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với các thuốc uống khác hoặc insulin

- Tdp: tăng cân, giữ nước và rối loạn chức năng gan

- CCĐ: suy tim, tổn thương gan, thận, tiền sử liên quan K bàng quang Nhiều chuyên gia, nhiều quốc gia cũng khuyến cáo không nên phối hợp nhóm thuốc glitazone với insulin

Thuốc gây tăng cân: SU, non – SU, TZD,

Thuốc làm giảm cân: Ức chế α-glycoside, GLP1, SGLT2

Lipid máu

• LDL < 100 mg/dl (2.6 mmol/l)

• Triglycerid < 150 mg/dl

• HDL > 40 mg/dl ở nam

or > 50 mg/dl ở nữ

• Nếu có bệnh mạch vành LDL < 70 mg/dl

Thuốc điều trị lần lượt:

Metformin, SGLT2, SU, non – SU, …

- Không dung nạp glucose, có thể dùng SU điều trị thay thế

- BMI > 23 nên lựa chọn Metformin

- BMI < 23 nên lựa chọn nhóm SU

Chỉ định sử dụng insulin:

– Có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu mức HbA1C trên 9,0% mà mức

glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l

– Người bệnh đái tháo đường nhưng đang mắc một bệnh cấp tính khác; ví dụ nhiễm trùng

nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ…

– Người bệnh đái tháo đường suy thận có chống chỉ định dùng thuốc viên hạ glucose máu;

người bệnh có tổn thương gan…

– Người đái tháo đường mang thai hoặc đái tháo đường thai kỳ

– Người điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc viên không hiệu quả; người bị dị

ứng với các thuốc viên hạ glucose máu…

Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1c

Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1c

Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1c

Thay đổi lối sống +/- Metformin

Metformin nếu chưa dùng or Metformin + 1 nhóm khác

Metformin + 2 nhóm khác

Thuốc viên + insulin tiêm nhiều lần +/- thuốc không phải insulin

Các phác đồ điều trị insulin tăng cường

- Ins 2 pha tiêm 2 lần/ ngày: ngay trước ăn sáng và tối

- Basal plus: ins nền + 1 mũi ins nhanh

- Basal bolus: ins nền + 2 mũi ins nhanh

Phác đồ basal:

- Thường bắt đầu với liều 10 UI nền, chỉnh liều (tăng 2-3 đơn vị mỗi 3 ngày) đến khi đạt mục tiêu glu đói

- Ins nền: tiêm 1 mũi tối trước ngủ

- Tổng liều Insulin hàng ngày (TDI) = 0,55 x Cân nặng (kg)

 40-50% của TDI = Insulin nền/cơ bản (basal/background) Liều insulin thường hằng định ngày qua ngày

 50-60% của TDI = Insulin bolus

Lưu ý:

 Tổng liều insulin ban đầu chỉ là ước lượng, thực tế có thể ít hoặc nhiều hơn Không có liều tối đa

 Thử đường huyết đói sáng để chỉnh liều insulin basal

 Thử đường huyết trước ăn để chỉnh liều bolus

Phác đồ tiêm 2 mũi với insulin trộn trước (mixtard, Humulin 70/30)

 Tính tổng liều insulin/ngày (TDI)

- Tiêm dưới da trước ăn sáng = 2/3 TDI

- Tiêm dưới da trước ăn tối = 1/3 TDI

Ví dụ: BN nặng 82 kg

TDD = 0,55 x 82 = 45 UI/ngày

Sáng 2/3 = 30 UI Tiêm dưới da trước ăn 30 phút

Chiều 1/3 = 15 UI Tiêm dưới da trước ăn 30 phút

- ĐTĐ type 1

Liều insulin cần thiết ở BN ĐTĐ típ1 từ 0,5 – 1,0 UI/kg cân nặng/ngày

Liều khởi đầu thường từ 0,4 – 0,5 UI/kg/ngày Liều thông thường 0,7 UI/kg

- ĐTĐ type 2

Liều insulin cần thiết ở BN ĐTĐ típ 2 từ 0,6 đến >1,0 UI/kg/ngày

Liều khởi đầu từ 0,2 UI/kg/ngày