Đánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ An

Đánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ AnĐánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Nghệ An

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu được chia làm 2 nhóm:

- Đối tượng đánh giá thực trạng và hiệu quả can thiệp: là tất cả các BN bị NMCT có ST chênh lên được can thiệp ĐMV qua da thì đầu nhập viện tại BV Hữu Nghị đa khoa Nghệ An trước và sau khi áp dụng mô hình V-STEMI từ 8/2017-7/2021

- Đối tượng can thiệp: bao gồm người dân, hệ thống y tế (10 spoke và Hub) và quy trình xử trí cấp cứu STEMI tại BV HNĐK Nghệ An

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Các BN được chẩn đoán NMCT có ST chênh lên

- Có chỉ định PCI và được can thiệp ĐMV qua da thì đầu theo các khuyến cáo của Hội tim mạch quốc gia Việt Nam 2019 32 và Hội tim mạch Châu Âu 2017, 2018 3,26

- BN có tiền sử bệnh lý ác tính nặng kỳ vọng sống không dài (như ung thư giai đoạn cuối) hoặc không có chỉ định can thiệp động mạch vành do một nguyên nhân khách quan khác

- BN có tổn thương ĐMV nặng, phức tạp có nguy cơ tử vong khi can thiệp, có chỉ định điều trị nội khoa hoặc chuyển tuyến,…

- BN STEMI vào viện mà gia đình hoặc BN từ chối chụp và can thiệp động mạch vành chỉ điều trị nội khoa hoặc BN xin chuyển tuyến trên sau chụp ĐMV.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Thiết kế nghiên cứu cho mục tiêu 1: mô tả cắt ngang

- Thiết kế nghiên cứu cho mục tiêu 2: nghiên cứu can thiệp, đánh giá hiệu quả bằng 2 điều tra ngang tại 2 thời điểm trước và sau can thiệp

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu:

Chúng tôi tính cỡ mẫu dựa trên công thức tính cỡ mẫu ước lượng một trung bình (thời gian cửa-bóng) cho nghiên cứu cắt ngang

+ Cỡ mẫu cho mục tiêu 1: n = Z 1−α/2

• n: là cỡ mẫu tối thiểu

• Z1−α/2 = 1,96 là giá trị từ phân bố chuẩn, được tính dựa trên mức ý nghĩa thống kê 5%

• ε: là mức sai số tương đối chấp nhận, chúng tôi lấy ε = 0,05

• μ: là giá trị trung bình của quần thể

Chúng tôi tính cỡ mẫu dựa theo thời gian cửa-bóng của tác giả Võ Văn Thắng và cộng sự trong nghiên cứu “Khảo sát thời gian cửa-bóng trong can thiệp mạch vành tiên phát ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2017-2018” thời gian cửa-bóng trung bình là 153,35 ± 33,8 phút 86 Thay δ = 33,8; μ3,35 vào công thức tính được n = 75 bệnh nhân

+ Tương tự tính cỡ mẫu cho mục tiêu 2 theo công thức: n = Z 1−α/2

Chúng tôi dự kiến sau khi áp dụng mô hình, thời gian D2B giảm < 120 phút Tuy nhiên để tăng độ tin cậy chúng tôi lấy cỡ mẫu toàn bộ, lấy tất cả các

BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu xuất hiện trong thời gian lấy mẫu Chúng tôi chọn mẫu thuận tiện theo trình tự thời gian với số lượng BN STEMI xuất hiện trong khoảng thời gian 4 năm từ 1/8/2017 - 31/7/2021

- Tiêu chuẩn chọn mẫu: Tất cả BN được chẩn đoán xác định NMCT có

ST chênh lên có chụp ĐMV và can thiệp ĐMV qua da thì đầu theo khuyến cáo của Hội tim mạch quốc gia Việt Nam 2019, Hội tim mạch Châu Âu 2018 Tất cả các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi được lựa chọn theo trình tự thời gian, không phân biệt về tuổi, giới tính

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

Nghiên cứu bao gồm 3 bước: Đánh giá thực trạng trước can thiệp, tiến hành các giải pháp can thiệp áp dụng mô hình V-STEMI Nghệ An, đánh giá lại sau can thiệp để xác định hiệu quả của can thiệp) chúng tôi chia làm 2 giai đoạn

2.2.3.1 Xây dựng mô hình V-STEMI áp dụng tại Nghệ An a Thiết lập mạng lưới STEMI

- Giai đoạn chuẩn bị: Thiết lập hệ thống nhân sự quản lý bao gồm người quản lý chung điều phối chương trình, người phụ trách tại Hub, điều phối viên và các trưởng nhóm ở các Spoke, xây dựng kế hoạch hành động phát triển mạng lưới Nhóm này chịu trách nhiệm phân công vai trò, phát triển các quy trình chuẩn để chẩn đoán và điều trị với sự hợp tác của các bên liên quan trên địa bàn Nghệ An đặc biệt Sở Y tế và sau đó nhóm sẽ điều phối mạng lưới

- Giai đoạn thiết lập bản đồ các Spoke: Trong giai đoạn này, đội ngũ quản lý xác định trung tâm có khả năng PPCI là BV HNĐK Nghệ An, ước tính khoảng cách và thời gian cần thiết để vận chuyển, kiểm tra tính sẵn có của hệ thống vận chuyển cấp cứu 115, liên hệ với các đơn vị vận chuyển cấp cứu khác để xác nhận sự sẵn lòng tham gia và khả năng đáp ứng của họ với các yêu cầu Lập bản đồ các Spoke để hiểu được tình hình ở khu vực và để xác định cách bố trí tốt nhất có thể của mạng lưới, lập danh sách các nhân viên y tế tham gia vào mạng lưới

- Giai đoạn xây dựng: Nhóm quản lý làm việc với Sở Y tế, lãnh đạo của bệnh viện trung tâm (Hub) và các BV vệ tinh (Spoke) để thống nhất chủ trương và sự hợp tác của các thành phần trong mạng lưới Hub-Spoke Phân công các vai trò riêng cho từng cá nhân và chỉ định điều phối viên (trưởng nhóm) của các đơn vị Hub, Spoke, vận chuyển cấp cứu 115…

+ Chuẩn bị công tác hậu cần: mua sắm thiết bị, dụng cụ, tài liệu giảng dạy…Xây dựng, in ấn các quy trình, biểu mẫu, form STEMI, poster…

+ Soạn thảo các tờ trình, chuẩn bị các văn bản, hồ sơ pháp lý trình Ban giám đốc bệnh viện, Sở Y tế,…

+ Thiết lập mạng lưới dựa trên các nền tảng số Thành lập nhóm Zalo trung tâm ở Hub dựa trên số điện thoại đường dây nóng (Hotline) của chương trình STEMI làm trưởng nhóm Zalo và các thành viên khác bao gồm các thành viên quản lý, bác sỹ can thiệp của Trung tâm tim mạch, bác sỹ Khoa cấp cứu, nhân viên phòng Cathlab,…Ở mỗi Spoke cũng lập 1 nhóm Zalo riêng bao gồm trưởng nhóm (điều phối viên tại Spoke), tất cả bác sỹ trực cấp cứu và thêm số Hotline của chương trình STEMI vào b.Triển khai mô hình

- Thông qua công văn triệu tập của Sở Y tế phối hợp với Hội tim mạch Việt Nam mở các lớp đào tạo cấp chứng chỉ CME về đọc điện tâm đồ, chẩn đoán và điều trị NMCTC chung cho các nhân viên trực cấp cứu tại các bệnh viện, trung tâm y tế huyện, các Spoke, các bác sỹ nội khoa BV HNĐK NA

- Tổ chức các hoạt động giáo dục đào tạo riêng tại Hub và các Spoke: đào tạo nâng cao về đọc điện tâm đồ, chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim cấp cho các bác sỹ tại Spoke, các bác sỹ Khoa cấp cứu BV HNĐK NA Tập huấn triển khai chương trình cho các bác sỹ tham gia tại Hub và Spoke

- Truyền thông giáo dục sức khỏe cho cộng đồng qua các phương tiện truyền thông xã hội như truyền hình Nghệ An, truyền hình Thành phố Vinh, báo đài, phát tờ rơi, in phác đồ cấp cứu STEMI lên poster tại các khoa cấp cứu, phòng khám BV huyện, trạm y tế xã, Tổ chức các buổi thảo luận với chuyên gia Viện tim mạch Việt Nam giữa BN và người nhà chăm sóc BN tại Hub

- Lấy BV Hữu nghị đa khoa Nghệ An là nơi có khả năng PCI làm trung tâm (Hub) và 10 spoke đưa vào mạng lưới đầu tiên Sau đó phát triển dần mạng lưới

- Thiết lập hệ thống trực can thiệp cấp cứu 24/7, lập số Hotline dùng điện thoại có khả năng kết nối Internet và chia sẻ hình ảnh để có thể nhận và gửi hình ảnh điện tâm đồ và phiếu thông tin BN (form STEMI), dùng phần mềm thông dụng hiện nay là Zalo để truyền tải hình ảnh ĐTĐ c Vận hành mô hình

- Tại Spoke khi BN STEMI xuất hiện triệu chứng được đưa đến spoke gần nhất ghi ĐTĐ Bác sỹ tiếp nhận đầu tiên gửi hình ảnh ĐTĐ về số Hotline và vào nhóm Zalo của Spoke mình (có thể gọi điện thêm qua Zalo hoặc gọi thông thường) Sau khi bác sỹ trực can thiệp mang Hotline ở Hub xác nhận chẩn đoán STEMI sẽ phản hồi và hướng dẫn cho Spoke các bước cần thiết, liên hệ vận chuyển BN đến sớm, kiểm tra các thuốc đã sử dụng, điền đầy đủ các thông tin vào form STEMI

KẾT QUẢ

CÁC THÔNG SỐ CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 72 1 Các thông tin hành chính của đối tượng nghiên cứu

Có 571 BN đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu, chúng tôi chia thành

2 nhóm tương ứng với 2 giai đoạn:

Nhóm I: nhóm BN nhập viện ở giai đoạn trước khi triển khai chương trình, áp dụng mô hình V-STEMI từ 1/8/2017-31/7/2019 gồm 249 BN

Nhóm II: nhóm BN nhập viện sau khi triển khai chương trình V-STEMI từ 1/8/2019-31/7/2021 có 322 BN

3.1.1 Các thông tin hành chính của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Một số thông tin chung của 2 nhóm bệnh nhân ở 2 giai đoạn

BN vào viện giờ hành chính (8-16h) 128 (51,4%) 174 (54%) 302 (52,9%)

BN vào viện giờ trực

BN vào viện giờ trực

BN vào viện ngày cuối tuần, nghỉ lễ 60 (24,1%) 86 (26,7%) 146 (25,6%) 0,478 Đối tượng BHYT 242 (97,2%) 306 (95%) 548 (96%)

- Đánh giá trên quần thể chung BN nhập viện giờ hành chính, BN có BHYT và BN chuyển tuyến đến là chủ yếu BN nhập viện giờ trực chiếm 47,1% so với 52,9% nhập viện giờ hành chính BN nhập viện ngày làm việc trong tuần chiếm tỷ lệ 74,4% cao hơn so với vào ngày nghỉ hoặc lễ (chỉ 25,6%)

- Đánh giá riêng ở từng giai đoạn các thông số về thời gian nhập viện, đối tượng bảo hiểm y tế hay viện phí, đối tượng chuyển tuyến đến khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở 2 giai đoạn

3.1.2 Tiền sử bệnh tật của các đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.2 So sánh tiền sử bệnh tật của đối tượng nghiên cứu ở 2 giai đoạn

Tăng huyết áp 127 (49%) 195 (39,4%) 322 (56,4%) 0,022 Thừa cân, béo phì 50 (20,1%) 73 (22,7%) 123 (21,5%) 0,455 Bệnh lý ĐMV 47 (18,9%) 69 (21,4%) 116 (20,3%) 0,452 Hút thuốc lá 40 (16,1%) 45 (14%) 85 (14,9%) 0,487 Đái tháo đường 29 (11,6%) 49 (15,2%) 78 (13,7%) 0,218 Tiền sử TBMN 19 (7,6%) 20 (6,2%) 39 (6,8%) 0,505 Tiền sử NMCT 13 (5,2%) 17 (5,3%) 30 (5,3%) 0,975 Stent hoặc CABG 16 (6,4%) 17 (5,3%) 33 (5,8%) 0,556 Rối loạn lipid máu 5 (2%) 13 (4%) 18 (3,2%) 0,169

- Các đối tượng nghiên cứu có tiền sử THA chiếm tỷ lệ cao nhất với 56,4%; tiếp đến theo thứ tự là thừa cân, béo phì (BMI ≥ 23) chiếm 21,5%; bệnh lý ĐMV (đau thắt ngực) 20,3%; hút thuốc lá 14,9%; đái tháo đường (ĐTĐ) 13,7%; tiền sử tai biến mạch não 6,8%; Stent ĐMV hoặc phẫu thuật bắc cầu chủ vành (PCI, CABG) 5,8%; tiền sử NMCT 5,3%; rối loạn lipid máu là 2%

- So sánh giữa 2 giai đoạn thì chỉ có tiền sử THA ở giai đoạn 1 cao hơn so với giai đoạn 2 có ý nghĩa thống kê còn các tiền sử bệnh lý khác đều tương đồng nhau giữa 2 nhóm BN ở 2 giai đoạn

3.1.3 Đặc điểm lâm sàng chung khi nhập viện

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới tính của bệnh nhân

Nhận xét: Ở quần thể nghiên cứu chung BN có giới tính nam chiếm ưu thế so với nữ (72,9% so với 27,1%), xét từng giai đoạn giới tính BN cũng chủ yếu là nam bao gồm nam chiếm tỷ lệ 73,5% ở giai đoạn I và 72,4% ở giai đoạn II

Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Chung

Bảng 3.3 Một số đặc điểm lâm sàng của 2 nhóm BN ở 2 giai đoạn

(n,%) (n,%) (n,%) Đau ngực điển hình 201 (81,4%) 293 (91%) 494 (86,8%) 0,002 Khó thở 216 (87,1%) 287 (89,1%) 503 (88,2%) 0,455

Buồn nôn, nôn 17 (6,8%) 31 (9,6%) 48 (8,4%) 0,369 Độ Killip III,

IV lúc vào 21 (8,4%) 25 (7,8%) 46 (8,1%) 0,771 Rối loạn nhịp 9 (3,6%) 11 (3,4%) 20 (3,5%) 0,51

Tần số tim (chu kỳ/phút) 83,69±20,3 80,07±18,37 81,64±19,3 0,058

Huyết áp tâm thu (mmHg) 122,2±25,72 123,78±25,7 123,09±25,69 0,588

(M) M: Mann-Whitney U (do biến không tuân theo quy luật chuẩn)

- Triệu chứng lâm sàng đau ngực điển hình chiếm chủ yếu (86,8%) trong đó ở giai đoạn II tỷ lệ BN đau ngực điển hình cao hơn ở giai đoạn I (p 100 chu kỳ/phút 48 19,3

Tỷ lệ BN có huyết áp tâm thu < 100 mmHg 52 20,9

- Tần số tim > 100 chu kỳ/phút và huyết áp tâm thu < 100 mmHg biểu hiện tình trạng nặng chiếm tương ứng 19,3% và 20,9% tuy nhiên phân độ Killip III và IV tương ứng tình trạng nặng chỉ chiếm 2,81 và 5,63%

3.2.3 Tình trạng sử dụng thuốc trước can thiệp

Bảng 3.6 Các thuốc đã sử dụng trước can thiệp

Dùng tại bệnh viện tuyến dưới cho BN chuyển tuyến đến (n5)

Dùng tại Khoa cấp cứu BV HNĐK NA cho

Dùng liều nạp kháng tiểu cầu kép 14 (12%) 25 (39,06%)

(Ghi chú: một số quan sát số BN thực tế thống kê được không bằng n tổng)

- Tình trạng dùng thuốc theo phác đồ điều trị STEMI tại các bệnh viện tuyến dưới còn hạn chế Tương tự tỷ lệ dùng thuốc kháng tiểu cầu kép, statin theo phác đồ tại Khoa cấp cứu-BV Hữu nghị đa khoa Nghệ An cũng còn thấp

3.2.4 Đặc điểm điện tâm đồ và kết quả chụp can thiệp động mạch vành

3.2.4.1 Đặc điểm về rối loạn nhịp và vùng ST chênh trên điện tâm đồ

Bảng 3.7 Các dạng rối loạn nhịp tim trên điện tim đồ khi nhập viện

Loại rối loạn nhịp ( n#8) Số lượng Tỉ lệ (%)

Nhịp nhanh xoang (tần số >100 ck/p) 46 19,3

Block nhĩ thất cấp III 11 4,6

Nhận xét: Rối loạn nhịp chủ yếu là nhịp nhanh xoang chiếm 19,3%; rối loạn nhịp nặng như Block nhĩ thất cấp III chiếm 4,6% trong số các BN còn lưu lại được hình ảnh điện tâm đồ

Biểu đồ 3.2 Vùng nhồi máu trên điện tâm đồ

Nhận xét: Có 238 BN (chiếm 97,54%) có ST chênh trên ĐTĐ Vị trí nhồi máu thường gặp theo thứ tự là vùng thành dưới chiếm 40,51%; vùng trước rộng 32,4%; vùng trước vách là 24,6% NMCT thất phải và vùng trước bên hiếm gặp tỷ lệ tương ứng là 0,084% và 0,42%

Trước bên Thất phải Trước vách Trước rộng Sau dưới

Số lư ợ n g BN (tỷ lệ )

Vùng nhồi máu trên điện tâm đồ

3.2.4.2 Đặc điểm về các kết quả chụp, can thiệp động mạch vành

Biểu đồ 3.3 Vị trí can thiệp các động mạch thủ phạm

Nhận xét: Nhánh ĐMV thủ phạm gây NMCT là nhánh ĐMV bị tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn nhưng có dòng chảy TIMI ≤ 2 và tương ứng với vùng định khu NMCT trên điện tâm đồ và có chỉ định đặt stent tại các vị trí này Kết quả tỷ lệ tổn thương động mạch liên thất trước chiếm chủ yếu (51,5%), tiếp đến là ĐMV phải chiếm 33,3% và động mạch mũ 8% Có 2,1%

BN tổn thương thân chung ĐMV trái có ý nghĩa, trong đó có 2 BN tắc hoàn toàn LM 5,1% BN phải can thiệp cả 2 nhánh ĐMV

RCA LCX LAD LM Hai nhánh

3.2.5 Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc tái lập dòng chảy ĐMV 3.2.5.1 Các phân đoạn từ lúc khởi phát triệu chứng đến tái lập dòng chảy Bảng 3.8 Các khoảng thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc tái lập dòng chảy ĐMV

𝐱̅ ± 𝐒𝐃 (phút) Trung vị, khoảng tứ phân vị

Từ lúc có triệu chứng đến vào BV

HNĐK Nghệ An (n"3) 981,93±1225,93 190-441-1440 Thời gian chuyển viện (n6) 67,3±42,61 30-60-80

Thời gian ghi ĐTĐ sau khi nhập viện (n$9) 13,3±10,51 8-11-16

Thời gian từ khi nhập viện đến lúc chẩn đoán STEMI (n$9) 13,46±8,32 10-11-15

Thời gian từ khi chẩn đoán STEMI đến lúc vào Cathlab (n$9) 164,41±139 70,5-121-222,5 Tổng thời gian từ khi nhập khoa cấp cứu đến vào Cathlab (n$9) 174,4±137,68 81-132-224 Thời gian từ lúc vào Cathlab đến tái thông dòng chảy (n$9) 14,8±6,26 9-14-19

Thời gian cửa-bóng D2BT 192,59±128,7 96-150-264

Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng (đau ngực, khó thở,…) đến khi nhập viện còn rất dài, trung bình hơn 16h (981,93±1225,93 phút; trung vị 441), khoảng thời gian này được chúng tôi khai thác dựa vào bệnh sử BN nhập viện Các khoảng thời gian khác cũng còn dài hơn rất nhiều so với khuyến cáo như thời gian chuyển viện trung bình 67,3±42,61 phút, thời gian ghi ĐTĐ sau khi nhập viện 13,3±10,51 phút Đặc biệt thời gian cửa-bóng trung bình còn rất dài là 192,59±128,7 phút, trung vị 150

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ các mốc thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc vào viện

Nhận xét: BN đến viện trước 1 giờ kể từ lúc khởi phát đau ngực chỉ chiếm 6,4% Số BN đến viện được làm can thiệp sớm từ 1-6 giờ kể từ khi khởi phát cơn đau ngực chiếm 34,5%; tỷ lệ BN nhập viện muộn sau 24h còn khá cao chiếm 24,5%

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ các mốc thời gian cửa - bóng đạt được

Nhận xét: Thời gian cửa-bóng trung bình là 192,59±128,7 phút, trong đó số

BN được can thiệp sớm dưới 90 phút kể từ khi đến bệnh viện chỉ chiếm 21,3%

BN có D2BT trên 120 phút chiếm đa số (61,8%)

Trước 1 giờ 1-6 giờ 6-12 giờ 12-24 giờ Sau 24 giờ

Các mốc thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc vào BV HNĐK NA

Dưới 60 phút 60-90 phút 90-120 phút Trên 120 phút

Tỷ lệ mốc thời gian cửa-bóng đạt được

3.2.5.2 Các số yếu tố liên quan thời gian cửa bóng

Bảng 3.9 Các yếu tố bệnh nhân liên quan đến thời gian cửa-bóng

> 80 tuổi 64 190,56±106,46 Đối tượng Bảo hiểm y tế 242 194,01±129,66

Ngày thường 189 190,13±123,41 0,948 Ngày nghỉ, lễ 60 200,33±144,95 (M)

Giờ trực 0-8h 36 284,67±145,43 Độ Killip lúc vào viện

Không 234 195±130,61 (M) Huyết áp tối đa lúc vào

Chuyển tuyến 185 198,89±129,2 (M) Chẩn đoán NMCT tuyến dưới lên

ST chênh trên ĐTĐ lúc vào điển hình

- Các yếu tố như giới tính, nhóm tuổi trước và sau nghỉ hưu, già yếu, đối tượng BHYT và viện phí có thời gian cửa-bóng chênh lệch không có ý nghĩa thống kê mặc dù D2BT của nhóm BN nữ là 194,88±115,06 phút cao hơn so với của nhóm nam giới là 191,76±133,56 phút điều này có thể do nhóm BN nữ có triệu chứng ít rầm rộ hơn nên ít được chú ý hơn Tương tự D2BT của nhóm BN có độ tuổi < 62 cao hơn so với nhóm 62-

80 tuổi và nhóm trên 80 tuổi

- BN nhập viện trong giờ hành chính từ 8h đến 16h chiếm tỷ lệ là 51,4%;

BN nhập viện ngoài giờ hành chính trong khoảng thời gian từ 16h - 8h sáng hôm sau chiếm 48,6%; nhập viện vào ngày nghỉ lễ, tết, ngày cuối tuần chiếm 24,1% So sánh D2BT ở các nhóm BN nhập viện vào ngày làm việc trong tuần thấy thấp hơn so với vào ngày nghỉ-lễ tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê D2BT của nhóm vào giờ hành chính và vào giờ trực từ 16-24h thấp hơn nhiều so với D2BT của nhóm vào giờ trực từ 0-8h sáng hôm sau (p < 0,001)

- D2BT của nhóm BN nặng Killip III,IV thấp hơn so với nhóm Killip I,II do BN nặng thường được ưu tiên xử trí trước (p > 0,05)

- Các BN có tiền sử PCI hoặc CABG, huyết áp tối đa lúc vào >100mmHg và BN được chẩn đoán NMCT từ tuyến dưới có D2BT thấp hơn so với nhóm ngược lại, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

- Nhóm BN có ĐTĐ biểu hiện ST chênh vùng sau dưới (DII,DIII,aVF) có thời cửa-bóng thấp hơn có ý nghĩa (p 120 phút

Nhận xét: Ở giai đoạn trước áp dụng mô hình V-STEMI tỷ lệ BN có D2BT dưới

90 phút chỉ chiếm rất thấp 21,3%; sang giai đoạn sau tỷ lệ có D2BT dưới 90 phút tăng lên rõ rệt chiếm 57,8% sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

Bảng 3.20 So sánh thời gian cửa-bóng giữa các nhóm BN ở 2 giai đoạn Đối tượng Giai đoạn I (n$9)

BN chuyển tuyến chung (nA5)

BN nhập viện giờ hành chính (n02)

BN nhập viện giờ trực 16-24h (n6)

BN nhập viện giờ trực 0-8h (n)

BN vào ngày nghỉ-lễ 200,3±144,9 92,7±51,1 0,000

Nhận xét:Thời gian cửa-bóng ở các nhóm BN tự đến, chuyển tuyến đến, vào viện giờ hành chính hay giờ trực, ngày nghỉ-lễ đều giảm có ý nghĩa ở giai đoạn 2 Tuy nhiên BN vào giờ trực từ 0-8h ở giai đoạn 2 có D2BT vẫn còn khá cao so với các nhóm còn lại (117,5±89,7)

Biểu đồ 3.9 So sánh D2BT và số lượng BN theo từng quý giữa 2 giai đoạn

- Thời gian cửa-bóng trung bình giảm đều theo từng mốc 3 tháng, đặc biệt sau khi áp dụng chương trình V-STEMI (đường màu đỏ) Tuy nhiên trong khoảng thời gian Đại dịch Covid lên cao điểm D2BT có xu hướng tăng nhẹ rồi đi ngang so với trước đó

- Số lượng BN cơ bản tăng ổn định từng quý sau khi áp dụng chương trình

T h ời gian c ửa b ón g tr u n g b ìn h (ph ú t) Thời gian cửa bóng và số lượng BN theo từng quý ở 2 giai đoạn

Số BN giai đọan trước triển khai V-STEMI

Số BN giai đọan sau triển khai V-STEMI

Thời gian cửa bóng (phút)

3.3.1.5 Ngày điều trị trung bình, tỷ lệ tử vong, suy tim trong thời gian nằm viện ở 2 giai đoạn

Bảng 3.21 Tỷ lệ tử vong, nặng xin về

- Ngày điều trị trung bình ở giai đoạn sau khi áp dụng mô hình V-STEMI giảm đáng kể, mức thống kê rất có ý nghĩa (p< 0,001) Tình trạng suy tim sớm sau can thiệp chưa thấy sự khác biệt có ý nghĩa ở 2 giai đoạn

- Tỷ lệ tử vong nội viện là 10% ở giai đoạn I, tương ứng ở giai đoạn II là 3,7% Nguy cơ tử vong ở giai đoạn I cao hơn 0,394 lần so với giai đoạn II, BN ở nhóm trước khi triển khai chương trình STEMI Nghệ An có tỷ lệ tử vong cao hơn có ý nghĩa (p 23) trong nghiên cứu của chúng tôi khá lớn, chiếm 21,5% đây cũng là một trong những yếu tố nguy cơ cao gây bệnh lý tim mạch

Về tiền sử bệnh lý ĐMV trong nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ BN có bệnh lý ĐMV như đau thắt ngực, NMCT cũ, stent ĐMV hoặc mổ bắc cầu chủ vành chiếm tỷ lệ tương ứng 20,3%; 5,3%; 5,8% và bệnh lý mạch não chiếm

6,8% tương đương với nghiên cứu của các tác giả trong nước

Hút thuốc lá làm tổn thương tế bào nội mạc, tăng tình trạng viêm, tiêu fibrin, tăng kết tập tiểu cầu và làm ảnh hưởng tới chức năng điều hòa mạch máu, do vậy làm tăng nguy cơ xơ vữa ĐMV 96 Tỷ lệ hút thuốc lá trong nghiên cứu của chúng tôi là 14,9% thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn (31,54%) 96 và nghiên cứu của Nguyễn Văn Tân (20,52%) Đái tháo đường được coi là yếu tố nguy cơ cao nhất đối với BMV, trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ ĐTĐ chiếm 13,7%, cao hơn nhiều so với tỷ lệ ĐTĐ chung của dân số Việt Nam năm 2016 là 5,42% 97 Tuy nhiên tỷ lệ này thấp hơn khi so sánh với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn 15,4% 96 và của Đỗ Hồng Kiên 20,7% 95

Ngoài ra, rối loạn lipid máu (RLLPM) cũng là một trong những yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch do vữa xơ động mạch, 98 tỷ lệ có RLLPM trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ khá thấp 3,2%

4.1.3 Đặc điểm lâm sàng chung khi nhập viện

Trong nghiên cứu của chúng tôi BN nam chiếm chủ yếu và cao gần gấp 2,7 lần so với nữ, ở giai đoạn trước và sau áp dụng mô hình V-STEMI tỷ lệ giới tính là tương đương nhau và giới tính chủ yếu là nam tương ứng chiếm tỷ lệ 73,5% và 72,4% Tuổi trung bình chung của BN là 70,16±11,72 tuổi, tuy nhiên BN ở giai đoạn II trẻ hơn so với giai đoạn I và khác biệt có ý nghĩa (p< 0,01), BN nhiều tuổi nhất 96 tuổi, BN trẻ tuổi nhất là 33 tuổi Điều này phù hợp với xu hướng chung ngày càng trẻ hóa của BN bị bệnh lý ĐMV Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của BN nằm ở ngưỡng có nguy cơ cao của bệnh ĐMV ( ≥ 65 tuổi), ngoài ra tuổi của nam giới thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với tuổi nữ giới (p < 0,01) Các nghiên cứu về yếu tố nguy cơ của BMV đã chứng minh tuổi cao trên 65 làm gia tăng nguy cơ mắc BMV cũng như gia tăng các biến cố của BMV 99 Về quần thể nghiên cứu chung, so sánh với các tác giả nước ngoài, BN của chúng tôi có độ tuổi trung bình cao hơn có thể do cỡ mẫu của chúng tôi còn khiêm tốn và thời gian nghiên cứu còn ngắn, ngoài ra có thể do mô hình bệnh tật ở các nước phát triển tỷ lệ bệnh ĐMV cao hơn và xuất hiện sớm hơn trong quần thể dân cư Theo Takagi K và cộng sự nghiên cứu trên 1735 BN STEMI Nhật Bản tuổi trung bình là 68,5 tuổi và nam chiếm 75,4% 100 còn Duband Benjamin và cộng sự ở Pháp nghiên cứu trên 2590

BN có tuổi trung bình là 63 ± 14 tuổi và 74% là nam giới 73 Như vậy ngoài tuổi thấp hơn, tỷ lệ nam của 2 nghiên cứu trên cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi Tuy nhiên khi so sánh với nghiên cứu của các tác giả trong nước kết quả nghiên cứu của chúng tôi BN có tuổi trung bình cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn (64 tuổi) 96 , của Trần Hòa (62 tuổi) 94 và Phạm Văn Hùng (trung bình 60 tuổi) 101 điều này là do sự trẻ hóa dần trong mô hình bệnh lý tim mạch chuyển hóa chung của cả nước Nam giới chiếm đa số phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới cũng như trong nước của Nguyễn Quang Tuấn, Phạm Văn Hùng 96,101,102

Về đặc điểm lâm sàng của BN lúc nhập viện trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng đau ngực điển hình và khó thở chiếm đa số (86,8%và 88,2%) điều này có thể do BN đến viện khá muộn Trong số 571 BN STEMI tỷ lệ Killip III/IV là 8,1% cao hơn khi so sánh với nghiên cứu của Trần Hòa là 2%

94; Đỗ Hồng Kiên là 5,5% 95 và của Phạm Văn Hùng là 5,7% 101 ; nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn là 21,7% 96 Tần số tim trung bình là 81,64 ± 19,3 chu kỳ/phút (thấp nhất 38 cao nhất 161 chu kỳ/phút) và huyết áp tâm thu, tâm trương tương ứng là 123,09±25,69 mmHg (thấp nhất 40 mmHg, cao nhất 200 mmHg) và 73,69±14,55 mmHg (20; 110mmHg) đa số nằm trong giới hạn bình thường Đánh giá về tình trạng nặng của BN khi nhập viện qua phân độ Killip và huyết động chúng tôi thấy khác biệt về huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và phân độ Killip trên lâm sàng lúc nhập viện ở hai giai đoạn không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) mặc dù trên thực tế tỷ lệ BN nhập viện có Killip nặng (III, IV) thấp hơn ở giai đoạn sau áp dụng V-STEMI thể hiện BN được nhập viện sớm hơn khi tim chưa bị suy BN có độ Killip III/IV biểu hiện suy tim, sốc tim và tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao do thường đến viện trong tình trạng muộn.

BÀN LUẬN VỀ HIỆN TRẠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN PCI Ở BN STEMI GIAI ĐOẠN TRƯỚC TRIỂN KHAI V-STEMI TẠI NGHỆ AN

4.2.1 Đặc điểm nghề nghiệp, trình độ của đối tượng nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi ở giai đoạn này BN nhập viện có trình độ phổ thông là chủ yếu chiếm 83,9% so với 16,1% là các đối tượng cao đẳng, đại học, sau đại học hoặc mù chữ còn lại Nghề nghiệp chủ yếu là các đối tượng hưu trí và kinh doanh khác chiếm phần lớn Đặc điểm này cũng phù hợp với mức tuổi cao của BN ở tuổi sau nghỉ hưu Trình độ học vấn thấp và điều kiện về kinh tế khó khăn là một rào cản hạn chế BN nhập viện sớm để được PCI kịp thời

4.2.2 Một số đặc điểm về tình trạng bệnh nhân khi nhập viện

Về các đặc điểm lâm sàng của BN ở giai đoạn trước triển khai V-STEMI có tỷ lệ biểu hiện tình trạng nặng khá cao với nhịp tim nhanh trên 100 chu kỳ/phút và huyết áp dưới 100mmHg, độ Killip III, IV Điều này được lý giải do nhóm BN này thường nhập viện muộn và dẫn đến trạng suy tim hoặc sốc tim

4.2.3 Tình trạng sử dụng thuốc trước can thiệp

Tỷ lệ BN được dùng thuốc theo phác đồ điều trị STEMI khi vào cấp cứu còn thấp, ngay cả tại Khoa cấp cứu của BV Hữu nghị đa khoa Nghệ An Đặc biệt là tình trạng sử dụng liều nạp thuốc kháng tiểu cầu kép rất thấp, vấn đề này cũng gây ra sự kéo dài thời gian chậm trễ PCI cho BN STEMI do sau khi hội chẩn chuyên khoa tim mạch có chẩn đoán xác định thì BN mới được bổ sung liều nạp Những hạn chế này thường do các bác sỹ trực cấp cứu ít được cập nhật về kiến thức tim mạch, đặc biệt là những thay đổi trong chẩn đoán và điều trị BN STEMI theo các khuyến cáo mới nhất của các hội tim mạch

4.2.4 Đặc điểm điện tâm đồ và kết quả chụp can thiệp động mạch vành

4.2.4.1 Đặc điểm về rối loạn nhịp và vùng ST chênh trên điện tâm đồ Đặc điểm về ĐTĐ rối loạn nhịp chủ yếu là nhịp nhanh xoang, các rối loạn nhịp nặng như Block nhĩ thất cấp III chiếm 4,6% Các trường hợp block nhĩ thất cấp III (BA-V III) thường do biến chứng của NMCT thành sau Tỷ lệ BA-

V III trong nghiên cứu của chúng tôi ở giai đoạn này tương đương với nghiên cứu của Phạm Văn Hùng và Trần Hòa 94,101 nhưng thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn (BA-V III là 7,2%) 96 Trong nghiên cứu của chúng tôi ở giai đoạn I này vị trí NMCT của BN trên ĐTĐ thường gặp theo thứ tự là vùng thành dưới tiếp đến là vùng trước rộng, vùng trước vách còn các vùng trước bên và nhồi máu thất phải ít gặp NMCT thành sau thường gây ra rối loạn nhịp, block nhĩ thất các mức độ khác nhau, còn NMCT thành trước là một trong các yếu tố tiên lượng nặng ở BN NMCT được can thiệp ĐMV qua da vì các nhánh ĐMV thành trước cấp máu cho một diện cơ tim rộng và khi bị NMCT ảnh hưởng đến chức năng tâm thu thất trái nhanh hơn và nhiều hơn so với bên phải Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ BN bị NMCT vùng trước là 58,3% tương đương so với nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn (58%) 96 , cao hơn so với nghiên cứu của Hoàng Quốc Hòa (51,5%) 84 và Võ Thành Nhân (48,5%) 85

4.2.4.2 Đặc điểm về các kết quả chụp, can thiệp động mạch vành

Về kết quả chụp và can thiệp ĐMV chúng tôi xác định nhánh ĐMV thủ phạm gây NMCT là nhánh ĐMV bị tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn nhưng có dòng chảy TIMI ≤ 2 và tương ứng với vùng định khu NMCT trên ĐTĐ và có chỉ định đặt stent tại các vị trí này Ngoài ra đối với các động mạch RCA, LCX, LAD tổn thương có ý nghĩa là khi hẹp > 70% hoặc tắc hoàn toàn, còn với thân chung động mạch vành trái LM là khi hẹp > 50% Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy tỷ lệ BN có tổn thương phối hợp 2 hoặc 3 nhánh ĐMV chiếm tỷ lệ nhỏ, chủ yếu tổn thương đơn độc các nhánh RCA, LCX hoặc LAD Xét về tỷ lệ tổn thương có ý nghĩa ĐMV thì động mạch liên thất trước chiếm chủ yếu 51,1%, trong đó có 20,6% là tắc hoàn toàn từ đoạn I, BN bị tắc hoàn toàn từ đoạn II chiếm 5,9% và BN bị tắc từ đoạn III chiếm 12,6%; tiếp đến là động mạch vành phải chiếm tỷ lệ 33,3% trong đó có 8,4% tắc hoàn toàn từ đoạn I; động mạch mũ chiếm 8,0% Kết quả của nghiên cứu chúng tôi cũng tương đương với kết quả của Nguyễn Quang Tuấn tổn thương gặp chủ yếu là động mạch liên thất trước 60,3% động mạch vành phải 32,5% và động mạch mũ 7,2% 96 ; nghiên cứu của Hoàng Quốc Hòa tổn thương 48,5% LAD, 43% RCA và 7,8% LCX 84

4.2.5 Thời gian từ khởi phát triệu chứng đến tái lập dòng chảy ĐMV

4.2.5.1 Các phân đoạn từ lúc khởi phát triệu chứng đến tái lập dòng chảy

Trong nghiên cứu này ở giai đoạn trước triển khai V-STEMI thời gian cửa-bóng và các phân đoạn thời gian trong tổng thời gian thiếu máu cục bộ cơ tim còn rất dài (bảng 3.8) Đặc biệt thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc nhập viện, điều này thường do ý thức của người dân về bảo vệ sức khỏe bản thân còn thấp, kiến thức về NMCT của cộng đồng còn hạn chế và việc phát hiện, chẩn đoán ban đầu ở tuyến cơ sở chưa thực sự tốt Các rào cản làm chậm trễ quá trình PPCI ở khoảng thời gian này còn do các thủ tục hành chính khi chuyển tuyến, đặc biệt trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân chuyển từ tuyến dưới đến chiếm chủ yếu Trên thực tế, BN phải thực hiện đầy đủ các thủ tục hành chính khi chuyển viện mới được hưởng BHYT đúng tuyến nên mất một khoảng thời gian dài để giải quyết các thủ tục này thì mới chuyển được BN STEMI từ các Spoke đến Bệnh viện HNĐK NA từ khâu chốt hồ sơ, xin giấy chuyển viện, Do đó cần có sự chung tay cải tiến quy trình đối với BN STEMI nói riêng và BN cấp cứu cần chuyển tuyến nói chung để giảm thời gian thủ tục hành chính khi chuyển tuyến từ spoke Nghiên cứu của James G Jollis và cộng sự trên 114.871

BN STEMI ở Mỹ giai đoạn 2018-2021 cũng chỉ ra rằng các thủ tục chuyển tuyến đã làm tăng tổng thời gian thiếu máu cơ tim so với BN tự đến BV có PCI hoặc

Các khoảng thời gian từ lúc BN nhập viện đến lúc được tái tưới máu ĐMV thủ phạm còn cao hơn rất nhiều so với các nghiên cứu trên thế giới, điều này do sự chậm trễ của các nhân viên y tế đặc biệt là từ khâu tiếp nhận, ghi ĐTĐ và hội chẩn với bác sỹ tim mạch tại khoa cấp cứu

Tỷ lệ BN có thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc nhập viện dưới 1h còn rất thấp, đặc biệt BN nhập viện muộn sau 24h còn cao do nhận thức của cộng đồng về các dấu hiệu nhận biết bệnh còn kém (biểu đồ 3.4) Thời gian cửa bóng còn rất dài 192,59±128,7 phút và tỷ lệ BN có D2BT dưới 90 phút cũng còn rất thấp, chủ yếu là trên 120 phút Kết quả này tương đương với kết quả cách đây hơn 20 năm của Mỹ trong Nghiên cứu sổ bộ National Registry of Myocardial Infarction III/IV công bố năm 2005 cho thấy D2BT của 4.278 BN ở Mỹ trong thời gian từ 2002-2004 là 180 phút, trong đó chỉ có 4% có thời gian này < 90 phút, 15% < 120 phút 70

Trong nghiên cứu của chúng tôi ở giai đoạn trước triển khai V-STEMI

BN nhập viện có thời gian kể từ lúc khởi phát triệu chứng trung bình 981,93±1225,93 phút BN nhập viện trước 1 giờ kể từ lúc khởi phát đau ngực chỉ chiếm 6,4% Khoảng thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc vào bệnh viện trong nghiên cứu của Trần Chí Dũng là 240 phút 104 thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi ở giai đoạn trước áp dụng V-STEMI Ngoài ra vị trí địa lý nhiều địa bàn ở tỉnh Nghệ An cách xa BV HNĐKNA, làm cho thời gian vận chuyển chung BN từ tuyến dưới đến dài thêm, thời gian chuyển viện trung bình 67,3±42,61 phút do đó làm tăng đáng kể thời gian ở giai đoạn trước nhập viện So sánh với các tác giả khác như theo nghiên cứu của Bernhard Jọger và cộng sự trong mạng lưới Vienna-STEMI, sự chậm trễ trung bỡnh liờn quan đến dịch vụ cấp cứu y tế EMS từ địa điểm của BN (tương ứng với lần tiếp xúc y tế đầu tiên) đến khi nhập viện tại cửa bệnh viện có khả năng PCI là 39 phút, thấp hơn nhiều so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi Cũng theo nghiên cứu này có sự khác biệt đáng chú ý về thời gian vận chuyển liên quan đến ban ngày, kéo dài đáng kể từ nửa đêm đến 04:00 sáng Giải thích cho điều này là do sự sẵn có của nguồn nhân lực như số lượng bác sĩ và nhân viên y tế trực, sự kéo dài thời gian kích hoạt EMS vào ban đêm, số lượng trung tâm đang hoạt động khi có cuộc gọi đến (các trung tâm ít hoạt động hơn vào ban đêm), khoảng cách giữa các trung tâm EMS từ vị trí của BN, và khoảng đến trung tâm PPCI đang hoạt động tương ứng xa hơn 17

Thời gian ghi ĐTĐ sau khi nhập viện trong nghiên cứu của chúng tôi ở giai đoạn này là khá dài (13,3±10,51 phút, trung vị 11), đây là khoảng thời gian chúng ta có thể thực hiện rút ngắn được để chẩn đoán nhanh STEMI ngay sau khi BN nhập viện, giúp giảm D2BT Thời gian này trong nghiên cứu của Trần Chí Dũng là 10 phút 104 , nghiên cứu của Huỳnh Trung Cang là 5 phút 105 , thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi

Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc chẩn đoán có STEMI trong nghiên cứu của chúng tôi là 13,46±8,32 phút, trung vị 11 phút Chúng ta cũng có thể rút ngắn thời gian này lại nếu thời gian ghi điện tim được rút ngắn hơn khi có triệu chứng nghi ngờ, nhân viên y tế đọc kết quả điện tim sớm hơn và chẩn đoán được đoạn ST có chênh lên hay không Theo nghiên cứu của Huỳnh Trung Cang 105 , thời gian này dao động từ 8-20 phút Do đó, thời gian này có thể rút ngắn xuống trong quá trình tiếp cận BN ban đầu

Tổng thời gian từ khi nhập khoa cấp cứu đến lúc vào phòng can thiệp (Cathlab) ở giai đoạn trước áp dụng V-STEMI là 174,4±137,68 phút, trung vị

132 phút Đây là khoảng thời gian từ khi BN nhập viện được thực hiện công tác tiếp nhận, ghi điện tim đồ, chẩn đoán, mời bác sĩ tim mạch hội chẩn, bác sĩ tim mạch can thiệp chỉ đinh và giải thích cho gia đình về thủ thuật PCI nên thời gian này kéo dài So sánh với kết quả nghiên cứu của Trần Chí Dũng thời gian này là 100 phút 104 , Huỳnh Trung Cang dao động từ 42-160 phút 105 , nghiên cứu của Trần Đăng Lâm là 132,21 phút 87 Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian này kéo dài có thể do quy trình tiếp nhận BN, giấy tờ, thủ tục hành chính, kinh phí, chuẩn bị BN, chuẩn bị phòng can thiệp tim mạch…Khắc phục được các yếu tố chủ quan này sẽ rút ngắn D2BT xuống tối đa cho BN STEMI

Thời gian cửa bóng (D2B) trong nghiên cứu của chúng tôi ở giai đoạn này trung bình là 192,59±128,7 phút cao hơn nhiều so với các nghiên cứu của các tác giả trong nước như nghiên cứu của Trần Hòa là 78,2 ± 15,4 phút 94 , Phạm Văn Hùng 134 ± 58 phút 101 , Huỳnh Trung Cang trung bình là 135 phút 105 , Hoàng Quốc Hòa là 145,9 phút 84 , nghiên cứu của Trần Đăng Lâm là 153,35 phút 87 Tuy nhiên kết quả nghiên cứu của chúng tôi D2B tương đương với kết quả nghiên cứu của Trần Chí Dũng trung bình là 195 phút 104 và của Martin Busk và cộng sự trong nghiên cứu DANAMI-II là 198 phút 106

BÀN LUẬN VỀ HIỆU QUẢ ÁP DỤNG CHƯƠNG TRÌNH V-STEMI 132 1 Các chỉ số chung trước và sau khi triển khai V-STEMI

STEMI là một tình trạng bệnh lý nghiêm trọng với tỷ lệ mắc và tử vong cao nếu xảy ra chậm trễ trong điều trị tái tưới máu Ở nhiều nước trên thế giới đã có nhiều mô hình được áp dụng nhằm rút ngắn thời gian tái thông ĐMV cho BN và đã đạt được nhiều thành tựu to lớn, đưa được tổng thời gian thiếu máu cơ tim về dưới mức khuyến cáo Tuy nhiên còn có nhiều vùng miền vì những lý do khách quan lẫn chủ quan sự chậm trễ trong việc tái thông ĐMV thủ phạm ở BN STEMI vẫn diễn ra làm gia tăng gánh nặng về bệnh tật cho xã hội Trong nghiên cứu của chúng tôi mặc dù tiến hành ở một tỉnh còn nhiều khó khăn về tình hình kinh tế xã hội, điều kiện địa lý phức tạp nhưng đã cải thiện được rõ rệt các tiêu chí về tái tưới máu sớm cho BN STEMI, giúp giảm đáng kể tỷ lệ tử vong nội viện, thời gian nằm viện Chúng tôi đánh giá hiệu quả áp dụng mô hình V-STEMI thông qua nghiên cứu các yếu tố hệ thống như tổ chức hệ thống, thay đổi nhận thức của người dân (BN STEMI) và nhân viên y tế tiếp cận BN đầu tiên về STEMI, sự cải thiện về kiến thức thái độ thực hành của các bác sỹ trực cấp cứu ở Hub và Spoke,…được đánh giá trực tiếp hoặc gián tiếp thông qua quá trình nhập viện, chẩn đoán và điều trị của BN STEMI được PPCI tại Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An từ 1/8/2019-31/7/2021 (giai đoạn II) bao gồm thời gian khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện, thời gian cửa-bóng, thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ suy tim sớm, tỷ lệ chẩn đoán chính xác NMCT, tỷ lệ dùng thuốc theo phác đồ điều trị STEMI của bác sỹ,…

4.3.1 Các chỉ số chung trước và sau khi triển khai V-STEMI

4.3.1.1 Các đặc điểm về cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu

Sau khi triển khai chương trình V-STEMI bệnh nhân đa phần được nhập viện và chẩn đoán sớm hơn nên các chỉ số về xét nghiệm sinh hóa, miễn dịch máu đều thấp hơn ở giai đoạn trước đó khi cơ tim chưa bị tổn thương nặng và chưa bị suy đa tạng Điều này được giải thích do BN ở giai đoạn trước khi triển khai chương trình V-STEMI thường nhập viện muộn hơn (thậm chí rất muộn) nên trình trạng toàn thân cũng như các chỉ số xét nghiệm thường nặng nề hơn Các chỉ số về vị trí nhồi máu trên ĐTĐ, trên kết quả chụp ĐMV, số nhánh ĐMV bị tổn thương của các đối tượng nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở 2 giai đoạn, điều này giải thích về cơ bản các đối tượng ở 2 giai đoạn đều có tính chất tổn thương ĐMV tương đồng nhau trong quần thể nghiên cứu

4.3.1.2 So sánh tình trạng sử dụng thuốc theo phác đồ khi nhập viện

Nhờ các lớp tập huấn về cập nhật chẩn đoán và điều trị STEMI sau khi triển khai chương trình V-STEMI các bác sỹ ở tuyến dưới đã được bổ sung kiến thức trong xử trí ban đầu BN STEMI, cụ thể là tỷ lệ dùng thuốc theo phác đồ tăng lên rõ rệt Tỷ lệ dùng liều nạp kháng kết tập tiểu cầu kép tăng hơn 2 lần mặc dù còn hạn chế về nguồn cung cấp thuốc theo phác đồ điều trị STEMI tại tuyến huyện Tương tự như đối với các bác sỹ bệnh viện tuyến dưới, nhờ cập nhật kiến thức qua các lớp đào tạo của chương trình V-STEMI, các bác sỹ Khoa cấp cứu BV HNĐK NA đã thay đổi căn bản tình trạng sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu, đối với các BN STEMI tự đến tỷ lệ dùng Aspirin đơn thuần giảm thay vào đó là sử dụng thuốc kháng tiểu cầu kép, đặc biệt kháng tiểu cầu thế hệ mới như Ticagrelor, sử dụng statin theo phác đồ điều trị STEMI theo các khuyến cáo mới

4.3.1.3 So sánh các khoảng thời gian từ lúc BN có triệu chứng đến khi được tái thông ĐMV thủ phạm và D2BT

Sau khi áp dụng mô hình V-STEMI nhờ triển khai đồng bộ các lớp đào tạo cho các bác sỹ tham gia trực cấp cứu ở các tuyến cũng như các buổi tư vấn cho BN và người nhà BN đang điều trị tại BV HNĐKNA, các chương trình truyền thông giáo dục sức khỏe, đưa tin trên Đài phát thanh và truyền hình tỉnh Nghệ An, Đài phát thanh và truyền hình Thành phố Vinh, Báo Nghệ An, các poster về STEMI tại các phòng khám BV huyện,…đã góp phần nâng cao ý thức của cộng đồng về các dấu hiệu bệnh lý tim mạch cũng như triệu chứng cơn đau tim giúp giảm đáng kể khoảng thời gian trung bình từ lúc BN có triệu chứng đến khi vào Khoa cấp cứu BV HNĐKNA xuống hơn 36% Các phân đoạn thời gian trong tổng thời gian thiếu máu cục bộ cơ tim đã được cải thiện, giảm rất nhiều so với khi chưa áp dụng mô hình V-STEMI Mặc dù khoảng thời gian chậm trễ trước viện còn khá dài tuy nhiên cũng đã đạt được những kết quả đáng khích lệ nhờ sự cải thiện của hệ thống, giúp chúng tôi từng bước bổ sung hoàn thiện thêm mô hình trong tương lai

Có mối liên hệ chặt chẽ giữa thời gian chậm trễ và tỷ lệ tử vong ở BN STEMI được điều trị bằng PPCI Nó có thể được tách ra thành sự chậm trễ từ lúc các triệu chứng khởi phát đến lúc nhập viện và chậm trễ từ lúc nhập viện đến nong bóng Những dữ liệu được trình bày ở đây cho thấy những nỗ lực để cải thiện thời gian cửa-bóng, giảm tỷ lệ tử vong, tàn tật sau STEMI có thể được tập trung vào nỗ lực giáo dục để nâng cao nhận thức của người dân, của nhân viên y tế về sự cần thiết phải gọi cấp cứu nhanh chóng, nhập viện sớm, cải thiện giám sát BN nghi ngờ có hội chứng mạch vành cấp

4.3.1.4 Các mốc thời gian cửa-bóng đạt được ở 2 giai đoạn

Xét trên quần thể đối tượng nghiên cứu chung, ở giai đoạn II sau khi áp dụng mô hình V-STEMI thời gian cửa-bóng đã giảm rất ngoạn mục, chỉ còn chưa đến ẵ so với giai đoạn I Tỷ lệ BN đạt D2BT theo khuyến cỏo (dưới 90 phút) tăng 2,71 lần; tỷ lệ BN có D2BT >120 phút giảm từ 61,8% xuống còn 17,1% Ở giai đoạn sau áp dụng mô hình V-STEMI tỷ lệ BN có thời gian cửa- bóng dưới 90 phút tăng lên so với giai đoạn trước rõ rệt chiếm 57,8% (p < 0,001) Mặt khác tỷ lệ BN đạt thời gian cửa-bóng < 60 phút cũng tăng lên đáng kể ở giai đoạn sau khi áp dụng chương trình V-STEMI Những BN sau khi áp dụng mô hình mà vẫn còn bị trì hoãn PCI gây chậm trễ D2BT đa phần là do các yếu tố khách quan như phải chờ máy chụp mạch DSA, chờ xét nghiệm Covid, Các nhóm đối tượng BN tự đến hay chuyển từ tuyến dưới đến đều có D2BT giảm ý nghĩa, đặc biệt BN nhập viện giờ hành chính đã đạt được D2BT trung bình theo khuyến cáo của Hội tim mạch quốc gia và các Hội tim mạch Châu Âu, Hoa Kỳ (trung bình 85,5±35,2 phút) Mặt khác tỷ lệ thời gian D2B

≤ 90 phút ở những BN nhập viện trong giờ hành chính đạt cao hơn Kết quả phần nào chứng minh việc rút ngắn thời gian cửa-bóng đòi hỏi phải xác định chính xác những yếu tố chủ quan ảnh hưởng đến thời gian cửa-bóng trong giờ hành chính và ngoài giờ hành chính nhằm cải thiện chúng Đánh giá theo từng quý, sau khi triển khai chương trình V-STEMI thì D2BT đều giảm theo quý và số lượng BN tăng dần lên

4.3.1.5 Ngày điều trị trung bình, tỷ lệ tử vong, suy tim trong thời gian nằm viện ở 2 giai đoạn

Trong nghiên cứu của chúng tôi ngày điều trị trung bình giảm có ý nghĩa thống kê ở nhóm BN nhập viện sau khi triển khai chương trình STEMI Nghệ An nhờ được tái tưới máu sớm giúp khả năng hồi phục nhanh hơn, tương ứng ở 2 nhóm là 9,32±4,74 và 7,54±3,93 ngày So sánh với kết quả nghiên cứu của Takagi

K và cộng sự có ngày điều trị trung bình là 15 ngày 100

Tỷ lệ tử vong chung nội viện trong nghiên cứu của chúng tôi ở giai đoạn trước áp dụng V-STEMI cao hơn so với nghiên cứu của Takagi K ở Nhật Bản (10,04% so với 9,2%), và cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Hideki Miyachi và cộng sự (tỷ lệ tử vong nội viện ở BN STEMI là 7,7% 119 ) Tuy nhiên sau khi triển khai chương trình V-STEMI thì tỷ lệ tử vong đã giảm rõ rệt có ý nghĩa thống kê chỉ còn 3,72% gần tương đương so với nghiên cứu của Chetan P Huded và cộng sự là 3,2% sau khi các tác giả này áp dụng phác đồ điều trị nhồi máu cơ tim ST chênh lên toàn diện (Comprehensive ST Segment Elevation Myocardial Infarction Protocol - CSP) 91

4.3.1.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự chậm trễ PCI ở 2 giai đoạn

Sau khi áp dụng mô hình V-STEMI tỷ lệ BN bị trì hoãn PCI giảm rõ rệt, tỷ lệ chậm trễ D2BT giảm hơn 4 lần từ 61,84% ở giai đoạn trước xuống còn 14,9% ở giai đoạn sau Các vấn đề của hệ thống, các vấn đề thuộc yếu tố chủ quan gây chậm trễ cơ bản được giải quyết, đặc biệt là vấn đề về thủ tục chuyên môn, hành chính như chờ hội chẩn PCI, kích hoạt Cathlab, xác định đường vào động mạch đùi ngay từ đầu hoặc BN nặng được ưu tiên làm can thiệp sớm không chờ hồi sức trước v.v…Tuy nhiên bên cạnh đó ở giai đoạn sau áp dụng mô hình V-STEMI lại xuất hiện một số tác nhân gây chậm trễ D2BT mới như thời gian để sàng lọc COVID-19, vấn đề trang thiết bị ảnh hưởng nhiều hơn (máy DSA trục trặc phải chờ bảo trì, chờ máy DSA can thiệp cho BN đột quỵ não trước )

Các vấn đề về thủ tục hành chính (kinh phí, BHYT,…), chuyên môn, xử trí tình trạng BN nặng, kỹ thuật PCI ở giai đoạn sau áp dụng V-STEMI đều được giải quyết và cải thiện có ý nghĩa so với giai đoạn trước nhờ các bác sỹ ở các tuyến được cập nhật nhiều hơn kiến thức về NMCT cấp, hiểu hơn về tầm quan trọng của “thời gian là cơ tim” ở BN STEMI Cụ thể những BN STEMI trước đây không mang theo thẻ BHYT khi nhập viện đều phải chờ đợi trình thẻ tuy nhiên sau khi triển khai mô hình V-STEMI BN chỉ cần chứng minh có BHYT là có thể được PCI sớm

Sự đồng thuận của BN và người có tư cách pháp nhân cam kết chấp nhận thủ thuật PPCI cho BN vẫn còn là một nguyên nhân làm chậm quá trình PCI ở giai đoạn sau áp dụng V-STEMI còn lại các nguyên nhân khác đều giảm đáng kể so với giai đoạn I Mặc dù sự đồng thuận của gia đình BN đã diễn ra nhanh hơn nhờ được sự giải thích của nhân viên y tế từ tuyến dưới, của bác sỹ trực cấp cứu tại BV HNĐK NA

Một yếu tố chủ quan khác đã được cải thiện là lựa chọn đường vào mạch máu khi PCI của các bác sỹ can thiệp Sau khi triển khai chương trình V- STEMI tỷ lệ BN phải chuyển từ chọc mạch quay xuống ĐM đùi thấp hơn giai đoạn trước do bác sỹ can thiệp chủ động chọn đường vào ĐM đùi ngay từ đầu đối với các trường hợp nặng hoặc tiên lượng đi đường vào mạch quay khó khăn (biểu đồ 3.10) Điều này cũng đã góp phần rút ngắn thời gian trong phân đoạn thời gian từ lúc vào Cathlab đến lúc nong bóng tái thông dòng chảy ĐMV thủ phạm Mặc dù các nghiên cứu của Chetan P Huded và cộng sự 120 hay nghiên cứu của Ashwin S Nathan 121 về mối liên quan của việc áp dụng đường vào mạch máu trong can thiệp mạch vành qua da ở BN STEMI với D2BT đều đánh giá không thấy sự liên quan giữa D2BT và đường vào động mạch quay hay động mạch đùi nhưng trên thực tế trong nghiên cứu của chúng tôi khi mở đường vào ĐM quay thất bại phải chuyển xuống ĐM đùi thường làm kéo dài D2BT từ 10-30 phút Còn theo Denee Dang và cộng sự trong nghiên cứu các yếu tố dự đoán sự hoán đổi giữa động mạch quay và động mạch đùi trong PPCI ở BN STEMI có kết luận ngược lại: so với đường vào động mạch đùi truyền thống, đường vào động mạch quay để PPCI trong nhồi máu cơ tim ST chênh lên có liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong và xuất huyết nhưng có tỷ lệ phải chuyển hướng cao hơn 122 Gần 10% BN đã trải qua quá trình tiếp cận từ động mạch quay phải chuyển sang động mạch đùi, dẫn đến thời gian D2B kéo dài hơn Tuổi cao, giới nữ, BN đã được can thiệp mạch vành qua da trước đó là những yếu tố dự báo sự thất bại từ động mạch quay phải chuyển sang động mạch đùi 123

4.3.2 Đánh giá hiệu quả chương trình V-STEMI qua mô hình Hub-spoke 4.3.2.1 So sánh số lượng và D2BT của BN chuyển đến từ các Spoke

Số lượng BN và D2BT tăng đáng kể qua các Spoke sau khi áp dụng mô hình V-STEMI đặc biệt là D2BT giảm rất có ý nghĩa ở các Spoke là bệnh viện công lập, đều giảm hơn một nửa so với trước (trong nghiên cứu này có 2 Spoke là BV tư nhân gồm BV đa khoa Cửa Đông và BV đa khoa Minh An, cùng với

1 Spoke là BV của quân đội) Số lượng BN STEMI tăng hơn 167% và thời gian cửa-bóng trung bình của các BN được chuyển từ các Spoke đến giảm còn 87,93±44,48 phút, đạt thời gian theo các khuyến cáo hiện nay (giảm từ 186,89±112,51 phút ở giai đoạn trước áp dụng V-STEMI) Điều này khẳng định hiệu quả của chương trình V-STEMI áp dụng trên địa bàn Tỉnh Nghệ An

4.3.2.2 Các đặc điểm về chẩn đoán ban đầu, phương tiện vận chuyển và thông tin chuyển viện đến từ Spoke