BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN ANH TUẤN NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI SỨC CĂNG CƠ TIM (GLS) ỞBỆNH NHÂN SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC CAN.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN ANH TUẤN NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI SỨC CĂNG CƠ TIM (GLS) ỞBỆNH NHÂN SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU BẰNG PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN ANH TUẤN NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI SỨC CĂNG CƠ TIM (GLS) ỞBỆNH NHÂN SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU BẰNG PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thị Thu Hoài PGS.TS Phạm Nguyên Sơn Chuyên ngành : Nội Tim mạch Mã số : 62.72.01.41 HÀ NỘI - 2023 LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Anh Tuấn nghiên cứu sinh Viện Nghiên cứu Y Dược Lâm sàng 108 chuyên ngành Nội Tim mạch xin cam đoan: Đây luận án bản thân thực sự hướng dẫn của Cơ TS Ngũn Thị Thu Hồi Thầy PGS.TS Phạm Ngun Sơn Cơng trình hồn tồn khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu, thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận của sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước Pháp luật về cam kết Hà Nam, ngày 10 tháng năm 2023 Người viết cam đoan Nguyễn Anh Tuấn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan nhồi máu tim 1.1.1 Định nghĩa nhồi máu tim 1.1.2 Sinh lý bệnh nhồi máu tim cấp 1.1.3 Biến chứng sau nhồi máu tim cấp có ST chênh lên 1.1.4 Tiên lượng nhồi máu tim cấp có ST chênh lên .13 1.2 Vai trò của siêu âm tim đánh dấu mô 2D đánh giá chức tim 17 1.2.1 Khái niệm sức căng tốc độ căng .17 1.2.2 Siêu âm đánh dấu mô 2D 19 1.2.3 Ứng dụng siêu âm đánh dấu mô đánh giá chức tim 22 1.2.4 Ứng dụng lâm sàng của siêu âm đánh dấu mô 25 1.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến sức căng 26 1.2.6 Ưu, nhược điểm của siêu âm đánh dấu mô 2D 28 1.3 Một số nghiên cứu ứng dụng siêu âm tim đánh dấu mô 2D bệnh nhân nhồi máu tim .30 1.3.1 Đánh giá chức tim bệnh nhân Nhồi máu tim .30 1.3.2 Đánh giá biến cố tim mạch chính, tử vong sau nhời máu tim 31 1.3.3 Đánh giá tái cấu trúc thất trái sau nhồi máu tim .32 1.3.4 Đánh giá suy tim sau nhồi máu tim 32 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .34 2.1 Đối tượng nghiên cứu 34 2.1.1 Nhóm bệnh 34 2.1.2 Nhóm chứng 35 2.2 Phương pháp nghiên cứu 35 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 35 2.2.2 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 35 2.2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu .36 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 36 2.2.5 Biến số số nghiên cứu .37 2.2.6 Quy trình chụp can thiệp ĐMV qua da 40 2.2.7 Quy trình kỹ thuật siêu âm tim: 42 2.2.8 Một số tiêu chuẩn, định nghĩa áp dụng nghiên cứu 51 2.2.9 Xử lý số liệu 55 2.3 Đạo đức nghiên cứu 56 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu 58 3.1.1 Đặc điểm chung 58 3.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm NMCT có ST chênh lên 60 3.1.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm NMCT có ST chênh lên 61 3.1.4 Phân tầng nguy theo thang điểm TIMI, GRACE biến cố thời gian theo dõi của đối tượng nghiên cứu 67 3.2 Biến đổi sức căng tim thất trái (GLS) phương pháp siêu âm đánh dấu mô 2D bệnh nhân sau nhồi máu tim cấp có ST chênh lên can thiệp động mạch vành qua da thì đầu .68 3.3 Giá trị dự báo biến cố tim mạch tử vong của sức căng tim thất trái (GLS) bệnh nhân sau nhồi máu tim cấp có ST chênh lên can thiệp động mạch vành qua da thì đầu 81 3.3.1 Giá trị dự báo biến cố tim mạch của GLS 81 3.3.2 Giá trị dự báo tử vong của GLS 85 3.3.3 Giá trị dự báo tái cấu trúc thất trái của GLS 89 Chương BÀN LUẬN 92 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân NMCT có ST chênh lên 92 4.1.1 Đặc điểm chung 92 4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 94 4.1.3 Phân tầng nguy theo thang điểm TIMI, GRACE biến cố tim mạch thời gian theo dõi của đối tượng nghiên cứu 101 4.2 Biến đổi sức căng tim thất trái (GLS) phương pháp siêu âm đánh dấu mô 2D bệnh nhân sau nhồi máu tim cấp có ST chênh lên can thiệp động mạch vành qua da thì đầu 105 4.3 Giá trị dự báo biến cố tim mạch tử vong của sức căng tim thất trái (GLS) bệnh nhân sau nhồi máu tim cấp có ST chênh lên can thiệp động mạch vành qua da thì đầu 115 4.3.1 Giá trị dự báo biến cố tim mạch của sức căng tim thất trái (GLS) bệnh nhân sau nhồi máu tim cấp có ST chênh lên can thiệp động mạch vành qua da thì đầu 115 4.3.2 Giá trị dự báo tử vong của sức căng tim thất trái (GLS) bệnh nhân sau nhồi máu tim cấp có ST chênh lên can thiệp động mạch vành qua da thì đầu 118 4.3.3 Giá trị dự báo tái cấu trúc thất trái của sức căng tim thất trái (GLS) bệnh nhân sau nhồi máu tim cấp có ST chênh lên can thiệp động mạch vành qua da thì đầu 121 KẾT LUẬN 125 KIẾN NGHI 127 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐA CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục Ia: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Phụ Lục Ib: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU NHÓM CHỨNG Phụ lục II CÁC CHỮ VIẾT TẮT - AUC : Area Under Cover – Diện tích đường cong - BMI : Body mass index – Chỉ số khối thể - BNP : Brain Natriuretic Peptide – Peptide lợi niệu não - CI : Cardiac Output Index – Chỉ số tim - CRP.hs C-Reactive Protein high sensitivity – Protein phản ứng C độ nhạy cao - ĐMV : Động mạch vành - EDV : End diastolic volume - Thể tích cuối tâm trương thất trái - ESV : End systolic volume - Thể tích cuối tâm thu thất trái - EF : Ejection Fraction – Phân suất tống máu thất trái - GLS : Global longitudinal strain – Sức căng dọc tim - HATT : Huyết áp tâm thu - HATTr : Huyết áp tâm trương - HR : Hazart Ratio – Tỷ số rủi ro - HSBA : Hồ sơ bệnh án - hs-TnT : High-sensitive Troponin T - Troponin T độ nhạy cao - KTPV : Khoảng tứ phân vị - LAD : Left Anterior Descending – Động mạch liên thất trước - LCX : Left Circumflex Atery – Động mạch mu - MACE : Major Adverse Cardiac Event – Biến cố tim mạch - MMP : Matrix Metalloproteinase – Metalloproteinase của chất nền - NMCT : Nhồi máu tim cấp - NT-proBNP : N-Terminal pro B-type Natriuretic Peptide - RCA : Right Coronary Artery – Động mạch vành phải - TV : Trung vị - VĐV : Vận động vùng DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1 Biến số số nghiên cứu 37 Bảng 2.2 Giá trị chẩn đoán của xét nghiệm theo AUC 56 Bảng 3.1 Đặc điểm nhân trắc của đối tượng nghiên cứu 58 Bảng 3.2 Số lượng yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân .60 Bảng 3.3 Một số đặc điểm lâm sàng 60 Bảng 3.4 Một số đặc điểm công thức máu của nhóm NMCT có ST chênh lên lúc nhập viện 62 Bảng 3.5 Đặc điểm số dấu ấn sinh học của nhóm NMCT có ST chênh lên lúc nhập viện 62 Bảng 3.6 Một số đặc điểm sinh hóa máu của nhóm NMCT cấp có ST chênh lên lúc nhập viện 63 Bảng 3.7 Đặc điểm tổn thương động mạch vành 64 Bảng 3.8 Đặc điểm siêu âm tim của nhóm NMCT có ST chênh lên sau can thiệp ĐMV ngày nhóm chứng 65 Bảng 3.9 Thay đổi số thông số siêu âm tim theo thời gian 66 Bảng 3.10 Phân tầng nguy theo thang điểm TIMI, GRACE 67 Bảng 3.11 Các biến cố tim mạch MACE tháng 67 Bảng 3.12 Thay đổi GLS theo nhóm can thiệp sớm (< 12 giờ) can thiệp muộn (≥ 12 giờ) 69 Bảng 3.13 Thay đổi GLS theo nhóm có không có tăng huyết áp 69 Bảng 3.14 Thay đổi GLS theo nhóm Killip 70 Bảng 3.15 Thay đổi GLS theo nhóm động mạch thủ phạm 71 Bảng 3.16 Thay đổi GLS theo số nhánh tổn thương ĐMV 72 Bảng 3.17 Thay đổi GLS theo điểm Gensini (TV = 53,8) 73 Bảng 3.18 Thay đổi GLS theo nhóm TIMI sau can thiệp 74 Bảng 3.19 Thay đổi GLS theo nhóm TMP sau can thiệp .74 Bảng 3.20 Liên quan GLS NT-proBNP 75 Bảng 3.21 Thay đổi GLS theo nhóm EF .77 Bảng 3.22 Tương quan GLS với số đặc điểm siêu âm tim 78 Bảng 3.23 Thay đổi GLS theo thang điểm tiên lượng TIMI 79 Bảng 3.24 Thay đổi GLS theo thang điểm tiên lượng GRACE .80 Bảng 3.25 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm MACE không MACE 81 Bảng 3.26 Giá trị dự báo MACE sau tháng của số yếu tố 83 Bảng 3.27 Các yếu tố tiên lượng MACE sau tháng 84 Bảng 3.28 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm sống nhóm tử vong 85 Bảng 3.29 Giá trị dự báo tử vong sau tháng của số yếu tố 87 Bảng 3.30 Các yếu tố tiên lượng tử vong sau tháng 88 Bảng 3.31 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm tái cấu trúc thất trái nhóm không tái cấu trúc thất trái sau tháng .89 Bảng 3.32 Liên quan GLS với biến cố tái cấu trúc thất trái 90 Bảng 3.33 Giá trị dự báo tái cấu trúc thất trái sau tháng của số yếu tố 91 Bảng 4.1 Tỷ lệ MACE sau NMCT có ST chênh lên số nghiên cứu .103 Bảng 4.2 Tỷ lệ tái cấu trúc thất trái sau NMCT có ST chênh lên số nghiên cứu 104 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi giới 59 Biểu đồ 3.2 Các yếu tố nguy tim mạch .59 Biểu đồ 3.3 Phân loại Killip 61 Biểu đồ 3.4 Phân vùng tổn thương điện tâm đồ 61 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ tái cấu trúc thất trái sau tháng 68 Biểu đồ 3.6 Thay đổi GLS theo thời gian 68 Biểu đồ 3.7 Tương quan GLS sau can thiệp ngày điểm Gensini .73 Biểu đồ 3.8 Thay đổi GLS theo nhóm NT-pro BNP (TV = 120,6) 75 Biểu đồ 3.9 Thay đổi GLS theo nhóm hs-TnT (TV = 1,4) .76 Biểu đồ 3.10 Tương quan GLS sau can thiệp ngày hs-TnT lúc nhập viện 76 Biểu đồ 3.11 Liên quan GLS MACE 82 Biểu đồ 3.12 Giá trị của GLS dự báo MACE tháng 82 Biểu đồ 3.13 Đường cong Kaplan-Meier thể tỷ lệ xuất MACE theo thời gian của nhóm GLS < -9,5% nhóm GLS ≥ -9,5% 83 Biểu đồ 3.14 Liên quan GLS nhóm tử vong nhóm sống 86 Biểu đồ 3.15 Giá trị GLS dự báo tử vong tháng 86 Biểu đồ 3.16 Đường cong Kaplan-Meier thể tỷ lệ xuất sống theo thời gian của nhóm GLS < -8,4% nhóm GLS ≥ -8,4% 87 Biểu đồ 3.17 Giá trị GLG dự báo tái cấu trúc thất trái sau tháng 90 Biểu đồ 3.18 Đường cong Kaplan-Meier thể tỷ lệ xuất tái cấu trúc thất trái theo thời gian của nhóm GLS < -9,8% nhóm GLS ≥ -9,8% 91 - Huyết áp:……………… mmHg……………………………………… - Độ Killip……………………………………………………………… Công thức máu Thông số Nhập viện Hồng cầu (T/L) Hemoglobin (g/dL) Hematocrit (%) Bạch cầu (G/L) Tiểu cầu (G/L) Sinh hóa máu Thông số Glucose (mmol/l) Ure(mmol/l) Creatinin (Mmol/L) GOT (U/L) GPT (U/L) CK-MB (U/L) hs-Troponin T (ng/ml) NT-proBNP (pmol/L) CRP (mg/L) Cholesterol (mmol/l) Triglycerid (mmol/l) HDL-Chol (mmol/l) LDL-Chol (mmol/l) Nhập viện Sau ngày Sau ngày Sau tháng Sau tháng Sau tháng Điện tâm đồ: - Loạn nhịp tim: Có Không Cụ thể……………… - Phân vùng nhồi máu: Sau Trước vách Thành bên Thất phải Trước rộng Kết quả chụp can thiệp ĐMV - Số nhánh ĐMV bị tổn thương:………………………………………… - Số nhánh ĐMV bị tổn thương > 70%:………………………………… - Động mạch thủ phạm………………………………………………… - Đặc điểm tổn thương mạch vành: Điểm Gensini điểm - Số nhánh can thiệp………… Vị trí ………………………………… - TIMI đm thủ phạm trước can thiệp….……………………………….… - TIMI đm thủ phạm sau can thiệp…….….……………………………… - TMP đm thủ phạm sau can thiệp…… ……………………………… III BIẾN CỐ TIM MẠCH SAU THÁNG Biến cố tim mạch Suy tim nhập viện NMCT tái phát Đột quỵ não Tái cấu trúc thất trái Tử vong không Có Sau tháng Sau tháng Sau tháng KẾT QUẢ SIÊU ÂM TIM Stt 10 11 12 13 14 15 16 17 Thông số Dd Ds EDV 2B ESV 2B EF 2B EDV 4B ESV 4B EF 4B EDV (BP) ESV (BP) EF (BP) V(nt) E A E’ CI Chỉ số VĐV Đơn vị mm mm ml ml % ml ml % ml ml % ml cm/s cm/s cm/s l/ph/m2 Sau CT ngày (Lần 1) Sau CT ngày (Lần 2) Sau CT tháng (Lần 3) Sau CT tháng (Lần 4) Sau CT tháng (Lần 5) KẾT QUẢ SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ 2D Lần (GLS = … %) Lần (GLS = …… %) Lần (GLS = …….%) Lần (GLS = %) Lần (GLS: ……%) Phụ Lục Ib: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU NHÓM CHỨNG Số:…………………… I HÀNH CHÍNH Họ tên BN:……………………………….T̉i Giới: Nam / Nữ Địa chỉ:………………………………………………………………………… Nghề nghiệp:………………………………………………………………… Ngày làm siêu âm tim:…………………………… ……………………… II CHỈ SỐ NHÂN TRẮC Chỉ số nhân trắc - Chiều cao cm - Cân nặng (kg) Đặc điểm lâm sàng - Tần số tim:…… ……….Chu kỳ/phút………………………………… - Huyết áp:……………… mmHg……………………………………… III KẾT QUẢ SIÊU ÂM TIM Stt Thông Đơn vị số Dd mm Ds mm EDV 2B ml ESV 2B ml EF 2B % EDV 4B ml ESV 4B ml EF 4B % EDV (BP) ml Kết Stt 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Thông Đơn vị số ESV (BP) ml EF (BP) % V(nt) ml E cm/s A cm/s E’ cm/s CI l/ph/m2 CSVĐV GLS % Kết Phụ lục II Thang điểm TIMI Yếu tố Tuổi < 64 Điểm 64 – 74 ≥ 75 HA tâm thu < 100mgHg Nhịp tim > 1001/p Độ Killip II-IV ST chênh lên hay block nhánh trái Tiền Đái tháo đường , Tăng huyết áp , biểu đau ngực Cân nặng < 67kg Thời gian trước điều trị > Tổng điểm - 14 Thang điểm GRACE bệnh nhân NMCT có ST chênh lên Yếu tố Tuổi (năm) Điểm nguy 4.0 25 41 58 75 91 100 20 39 59 15 24 38 46 58 53 43 34 24 10 10 13 21 28 Ngưng tim lúc nhập viện 39 Thay đổi ST 28 Tăng men tim 14 Tổng CA LÂM SÀNG Họ tên: Dương Huy C Nam: 53 tuổi Ngày vào viện: 27/7/2018 Lý vào viện: Đau ngực trái thứ Điện tâm đồ: ST chênh lên V1 – V4 TnT: 1,85 ng/ml Chẩn đốn: Nhời máu tim cấp có ST chênh lên thứ Chụp ĐMV: Tắc hoàn toàn LAD2 Gensini: 62 điểm Can thiệp đặt stent thứ 10 Siêu âm tim Lần 1: GLS = - 14,2 % Lần 2: GLS = - 15,9 % Lần 3: GLS = - 15,9 % Lần 4: GLS = - 18,8 % Lần 5: GLS = - 19,1 %