Biểu mẫu khảo sát sức khoẻ cho người trưởng thành dạng trắc nghiệm dễ sử dụng. Biểu mẫu khảo sát sức khoẻ cho người trưởng thành dạng trắc nghiệm dễ sử dụng. Biểu mẫu khảo sát sức khoẻ cho người trưởng thành dạng trắc nghiệm dễ sử dụng. Biểu mẫu khảo sát sức khoẻ cho người trưởng thành dạng trắc nghiệm dễ sử dụng.
Trang 1KHẢO SÁT SỨC KHỎE DINH DUONG
Nghề nghiệp: Tổng thời gian làm việc/tuần:
Tình trạng hôn nhân: Số lượng con: Số lượng thú cưng: Bệnh lý bạn đã từng/đang mắc phải:
Bạn đang ưu tiên cải thiện vấn đề sức khỏe nào: Động lực nào khiến bạn muốn cải thiện sức khỏe:
BIEU HIEN BEN NGOAI LIEN QUAN DEN DINH DUONG LOI SONG
Bạn đã trải qua bát kỳ biểu hiện/triệu chứng nào trong ngay/tuan/thang vira qua:
Căng thẳng thần kinh, hồi hộp lo lắng H Hơi sốt nhẹ, đổ mồ hôi trộm
Tự kỷ côđộc H1 Nhức mỏi, eo lưng
Tim đập hôi hộp, rôi loạn nhịp tim 1 Tưa dày lưỡi, miệng hôi
Ù tai, dễ bị say xe O Hay bi trốc mép
Giảm sút trí nhớ, quên tên người quen H1 Vị giác kém, không có khẩu vị
Thiếu hưng phần và nhu cau sinh ly kem Trào ngược axit, ợ nóng, tiêu hóa kém
Chóng mặt, nhức đâu, khó bình phục QO The gap
Sút cân, suy nhược cơ thê Tức ngực, khó thở
Nhiều mô hôi nách, họng khô H1 Dễ bị kích động, tự chuốc lo vào người
Tổng số lượng triệu chứng/biều hiện: Triệu chứng/biểu hiện khác:
HOẠT ĐỘNG THẺ CHÁT
Hiện tại bạn có tập thể dục không: LI Co L Không
Nếu có, bạn đang tập môn gì (đi bộ, chạy bộ, đạp xe, tập gym ):
Số ngày tap/tuan: Số phút tập/ngày:
Nếu không tập thể dục, chia sẻ lý do LOI SONG
Giác ngủ của bạn như thế nào? Bạn ngủ bao nhiêu giờ mỗi đêm?
Bạn có hay thức giấc giữa đêm? Nếu có, lý do vì sao?
Với thang điểm từ 1 — 10, với 10 là “cực kỳ căng thẳng”, cho điểm mức độ căng thẳng hằng ngày:
Nguyên nhân chính gây ra tình trạng căng thẳng: Hoạt động nào giúp bạn giảm căng thẳng:
Bạn đã từng/hay đang hút thuốc LH Đang hút C1 Đã từng
Nếu đang hút < 10 lằn/ngày <10-20 lằn/ngày QO > 20 lan/ngay Nếu đã từng, bạn bỏ thuốc lá cách đây bao lâu:
Trang 2CHÉ ĐỘ ĂN UỐNG & THÓI QUEN ĂN UỐNG
Với thang điểm từ 1 đến 10, với 10 là “tuyệt vời”, bạn đánh giá chế độ ăn uống của mình bao nhiêu điểm:
Bạn có dị ứng hoặc bị rối loạn tiêu hóa loại thực phẩm nào không? UO Có L Không
Nếu có, vui lòng liệt kê
Bạn có đang áp dụng chế độ ăn đặc biệt nào không (ít muối, ít béo, giảm cân, tiểu đường, gout, ăn chay )?
Bạn thường ăn thức ăn tự nấu hay mua ở bên ngoài:
Bạn thường ăn thức ăn tự nấu bao nhiêu lằn mỗi tuần:
Ai thường chuẩn bị bữa ăn cho bạn: Bạn thường ăn với ai:
Mô hình bữa ăn bình thường của bạn là gì? (Đánh dấu vào các câu phù hợp)
Bữa sáng Bữa trưa ¬ Bữa tối
Bữa ăn nhẹ giữa buổi sáng Bữa ăn nhẹ giữa buổi trưa Bữa ăn nhẹ giữa buổi tối
Bạn uống sữa, sữa đậu nành & các chế phẩm từ sữa (sữa chua, phômai ) bao nhiêu mỗi ngày:
L Không dùng 1 đơn vị BH 2 đơn vị L) 4 don vi L) Khac:
deny = = yw = a =
Sữa nước 100ml Sữa chua 100g _ Phomat 15g, Phomat 15g
Bạn ăn thức ăn có chứa thịt, cá, trứng, đậu đỗ, đậu phụ bao nhiêu mỗi ngày:
LH Không dùng BH 2 đơn vị 4 đơn vị 6 đơn vị LH Khác:
Bạn ăn bao nhiêu rau củ nhiều màu sắc mỗi ngày:
LH Khác:
¬ Không dùng H 1 đơn vị H 3 đơn vị LH 4 đơn vị
In: @ - @- &- @-a-6
Ban ăn bao nhiêu trái cây nhiều màu sắc mỗi ngày:
L Không dùng 1 1 đơn vị 2 đơn vị L) 3 don vi L) Khac:
Jou: GD - QD: i - Wer: : Ø
Bạn uống bao nhiêu nước mỗi ngày:
LH 1000 mi LI 1600 ml LJ 2000 ml LH 2400 mi ¬ Khác:
Trang 3Bạn thường ăn đồ chiên hoặc đồ xào ở mức độ nào:
QO <1 lan/tuan QO 2-3 lan/tuan QO > 4 lan/tuan
Bạn thường ăn thực phẩm có chứa nhiều cholestetrol (thịt ba chỉ, phủ tạng, mực .) ở mức độ nào:
QO <1 lan/tuan QO 2-3 lan/tuan QO > 4 lan/tuan
Bạn thường ăn thực phẩm nhiều muối (các loại mắm, dưa cà muối, cá khô ướp muối ) mức độ nào? Không dùng QO Hằng ngày QO) Hang tuần QO Hang thang
Bạn thường uống thức uống nhiều đường (trà sữa, nước ngọt ) không?
Không dùng QO Hằng ngày QO) Hang tuần QO Hang thang Ban có thường uống thức uống có côn (rượu, bia) không?
Không dùng QO Hằng ngày Hằng tuần QO Hang thang
Bạn có đang sử dụng (nếu không, vui lòng bỏ qua câu này)
Bạn có muốn chia sẻ thêm điêu gì nữa không?
Cảm ơn bạn đã dành thời gian điền vào phiêu khảo sát sức khỏe dinh dưỡng Hãy đề mình giúp bạn có một
cuộc sông khỏe mạnh và hạnh phúc hơn Mọi thông tin sẽ được bảo mật hoàn toàn giữa bạn và người tư vân!