Nhận Xét Kết Quả Điều Trị Bệnh Viêm Gan Virus B Mạn Tính Bằng Tenofovir Ở Người Trưởng Thành Tại Trung Tâm Y Tế Huyện Thanh Thủy (Tháng 01 2023- Tháng 12 2023.Pdf

Nhiễm virus viêm gan B mạn tính được chẩn đoán bằng sự xuất hiện củakháng nguyên HBsAg trong máu tồn tại kéo dài trên 6 tháng, có hoặc khôngkèm theo HBeAg dương tính.. Ở Việt Namcác thuố

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh án có bệnh nhân được chẩn đoán là viêm gan virus B mạn tính thể hoạt động tại phòng khám điều trị ngoại trú 115- Khoa TN/KSDB&HIV- AIDS- Trung tâm Y tế Huyện Thanh Thủy.

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- BN được chẩn đoán viêm gan B mạn dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan B mạn của BYT và Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ AASLD[3], [11] + HBsAg (+) > 6 tháng hoặc HBsAg (+) và Anti HBcIgG (+).

+ ALT liên tục tăng > 1,5 ULN hoặc > 60 UI/ ml.

- BN có chỉ định điều trị dựa theo tiêu chuẩn điều trị bệnh viêm gan B mạn của BYT và Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ AASLD [3], [11]

+ ALT liên tục tăng > 1,5 ULN hoặc > 60 UI/ ml.

+ Tải lượng virut HBV DNA ≥ 10 4 copies/ml (2000 UI/ml) và HbeAg (+)

- BN từ 16 tuổi đến 50 tuổi.

- BN được điều trị thuốc kháng virus tenofovir đủ 12 tháng.

- Bệnh nhân đồng nhiễm HCV, HIV.

- Bệnh án không đủ thông tin nghiên cứu

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Tại phòng khám ngoại trú 115 - Khoa TN/KSDB&HIV-AIDS- Trung tâm Y tế Huyện Thanh Thủy.

- Thời gian nghiên cứu từ tháng 1 năm 2023 đến hết tháng 12 năm 2023.Mỗi bệnh nhân tham gia nghiên cứu sẽ được theo dõi 12 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị.

Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang có theo dõi 12 tháng

Hồi cứu từ tháng 1 năm 2023 đến hết tháng 12 năm 2023

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn cỡ mẫu

- Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện có chủ đích.

2.3.3.1 Thu thập thông tin nghiên cứu

+ Thu thập toàn bộ hồ sơ bệnh án tại phòng khám điều trị ngoại trú viêm gan B mạn có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.

+ Ghi chép lại các thông tin nghiên cứu vào mẫu bệnh án thống nhất.

2.3.3.2 Các chỉ số nghiên cứu

A Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm gan virus B mạn ở người lớn trước điều trị

- Đặc điểm dịch tễ: Tuổi, giới, địa chỉ, ngày bắt đầu điều trị, ngày phát hiện.

+ Tiền sử bệnh tật của bệnh nhân.

+ Tiền sử gia đình có người nhiễm viêm gan virus B.

- Lý do vào viện: Mệt mỏi, vàng da, mắt, tiểu vàng, tuyến dưới chuyển đến do tăng men gan.

- Các chỉ số lâm sàng:

+ Mệt mỏi, tiểu vàng, vàng da, vàng mắt.

+ Chán ăn, đau hạ sườn phải, rối loạn tiêu hóa.

+ Gan to, lách to, cổ chướng.

- Chỉ số cận lâm sàng:

Các chỉ số cận lâm sàng được thực hiện tại khoa xét nghiệm TTYT Huyện Thanh Thủy:

+ Xét nghiệm huyết học: Số lượng hồng cầu, hemoglobulin, bạch cầu, tiểu cầu, tỷ lệ prothrombin

+ Sinh hóa: Định lượng ure, creatinin, điện giải đồ, AST, ALT, nồng độBilirubin TP/TT, Albumin.

+ Xét nghiệm virus viêm gan B: HBeAg, Anti- HBe, tải lượng HBV DNA.

HBeAg, Anti- HBe : Phương pháp ELISA.

Tải lượng HBV DNA huyết tương được xác định bởi kĩ thuật Real time- PCR trên máy PCR-Realtime COBAS ® TaqMan ® 48 Analyzer, phầm mềm AMPLILINK phiên bản 3.2.0 (Roche – Thụy Sĩ), ngưỡng phát hiện là ≥ 116 copies/ml Kĩ thuật được thực hiện lại Labo sinh học phân tử của Bệnh viện đa khoa MEDLATEC

* Độ xơ hóa của gan:

Fibroscan là một kỹ thuật không xâm lấn đánh giá mức độ xơ hóa gan thông qua đánh giá độ cứng của gan (Liver Stiffness Measurement: LSM) [34]. Nguyên lý hoạt động của Fibroscan dựa trên sóng biến dạng được tạo ra bởi một xung cơ học bên ngoài nhờ một bộ rung có tần số 50 Hz và tốc độ sóng biến dạng được đo bởi một đầu dò siêu âm một chiều có tần số 3,5 Hz Fibroscan đánh giá độ cứng của gan bằng cách đo tốc độ của các sóng biến dạng đàn hồi trong nhu mô gan được tạo thành bởi một lực nén cơ học Tốc độ lan truyền của lực nén này liên quan trực tiếp đến độ cứng của môi trường mà nó đi qua Tốc độ lan truyền của sóng biến dạng ở các mô cứng cao hơn ở các mô mềm Độ đàn hồi của gan được được đo trong khoảng độ sâu từ 25 đến 65 mm (4cm) với đường kính 1cm Như vậy Fibroscan có thể đánh giá tình trạng xơ cứng của gan cao hơn gấp 100 lần so với sinh thiết gan [34]

Về kết quả, độ đàn hồi của gan được thể hiện bằng đơn vị kilopascals (kPa) Kết quả này chính là giá trị trung vị của 10 lần đo liên tiếp Fibroscan có khả năng đo được độ cứng của gan từ 2,5 kPa đến 75 kPa Kết quả thu được có độ tương quan cao so với các giai đoạn xơ hóa theo hệ thống phân loại Metavir.

+ Siêu âm ổ bụng: đánh giá về hình ảnh của gan.

B Các chỉ số đánh giá kết quả điều trị

BN VGVRB mạn được chỉ định dùng thuốc theo hướng dẫn của BYT vàHiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ AASLD [3], [11].

Thuốc sử dụng: Tenofovir Stada 300mg của công ty TNHH Ld Stada- Việt Nam

Liều lượng và cách dùng: Lượng thuốc dùng theo khuyến cáo của BYT- 2014) [11] Thuốc uống không bị ảnh hưởng bởi bữa ăn

- Lâm sàng: Bao gồm các biểu hiện

+ Mệt mỏi, tiểu vàng, vàng da, vàng mắt.

+ Chán ăn, đau hạ sườn phải, rối loạn tiêu hóa.

+ Gan to, lách to, cổ chướng

- Cận lâm sàng: dựa vào các chỉ số xét nghiệm sau:

+ Xét nghiệm chức năng gan: AST, ALT, nồng độ bilirubin TP/TT, albumin, tỉ lệ prothrombin.

+ Xét nghiệm tải lượng virus (HBV DNA) tại các thời điểm 6 tháng, 12 tháng. + Xét nghiệm HBeAg, Anti HBe tại các thời điểm 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng.

- Tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị: Theo dõi các biểu hiện về thần kinh: đau đầu, buồn ngủ hoặc mất ngủ Rối loạn tiêu hóa: rối loạn đại tiện, buồn nôn, nôn Tác dụng lên thận (thông qua chỉ số creatinin)

C Các mốc thời gian đánh giá kết quả điều trị.

M0: Thời điểm bắt đầu điều trị

M3: Thời điểm sau 3 tháng điều trị

M6: Thời điểm sau 6 tháng điều trị

M9: Thời điểm sau 9 tháng điều trị

M12: Thời điểm sau 12 tháng điều trị

Bảng 2.1 Thời điểm, các chỉ số đánh giá kết quả nghiên cứu

Chỉ số cận lâm sàng

ALT, AST, bilirubin TP/TT, albumin, tỉ lệ prothrombin, ure, x x x x x

Chỉ số đánh giá M0 M3 M6 M9 M12 creatinin, hồng cầu, hemoglobulin, bạch cầu, tiểu cầu

Tải lượng virus HBV DNA x x x

2.3.4 Tiêu chuẩn đánh giá xét nghiệm huyết học và sinh hóa

Tiêu chuẩn đánh giá một số chỉ số xét nghiệm được dựa theo hằng số sinh học của người Việt Nam như sau [35]

Bảng 2.2: Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số huyết học

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số sinh hóa

Chỉ số Giảm Bình thường Tăng

2.3.5 Tiêu chuẩn về hình thái gan

- Độ xơ hóa độ đàn hồi nhu mu gan [11]

Giá trị Độ xơ hóa gan

- Siêu âm ổ bụng: Bình thường: nhu mô đồng nhất.

Bất thường: nhu mô thô

2.3.6 Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng virus Đánh giá tác dụng của thuốc kháng virus HBV trong quá trình điều trị theo tiêu chuẩn của AASLD [3].

+ Tiêu chuẩn vàng là HBV DNA trở về âm tính (dưới ngưỡng phát hiện). Trong nghiên cứu của chúng tôi tải lượng HBV DNA theo phương pháp Realtime PCR ngưỡng phát hiện là ≥ 116 copies/ml.

+ Đáp ứng miễn dịch: chuyển đảo huyết thanh HBeAg

+ Ngoài ra các chỉ số đáp ứng sinh hóa ALT, AST trở về bình thường (ALT ≤ 40 UI/ ml, AST ≤ 37 UI/ml).

+ HBV DNA giảm từ 2 log10 trở lên (tải lượng HBV DNA giảm từ 100 lần copies/ml trở lên).

+ Đáp ứng miễn dịch: Chuyển đảo huyết thanh HBeAg.

+ Các chỉ số đáp ứng sinh hóa ALT, AST trở về bình thường(ALT ≤ 40

UI/ ml, AST ≤ 37 UI/ml).

- Không đáp ứng: Các chỉ số virus, đáp ứng miễn dịch, sinh hóa không thay đổi, hoặc HBV DNA có giảm nhưng giảm dưới 2 log10 (giảm dưới 100 lần copies/ ml).

Xử lý số liệu

- Các thông tin được thu thập theo mẫu bệnh án (phụ lục) Dữ liệu sau khi được thu thập sẽ được kiểm tra và nhập vào máy tính bằng phần mềm spss16.0 và phân tích số liệu bằng phần mềm spss16.0.

- Các số liệu trong nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y học thường qui, tính tỉ lệ %, giá trị trung bình, so sánh giữa các tỉ lệ các nhóm bằng phương pháp kiểm định thống kê test ꭓ 2 Chọn mức ý nghĩa thống kê với p

Lựa chọn từ các hồ sơ bệnh án bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm gan B mạn điều trị tenofovir tại phòng khám ngoại trú 115– Khoa TN- KSBD& HIV/AIDS- TTYT Huyện Thanh Thủy(Từ 1/1/2023- 31/12/202023) đủ điều kiện nghiên cứu

Thu thập các thông 琀椀n theo mẫu bệnh án nghiên cứu

Gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

Phân 琀ch , xử lý số liệu thu thập được theo mục 琀椀êu 1: Đặc điểm dịch tễ học: tuổi, giới, địa chỉ, lý do vào viện Đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng trước điều

2 Phân 琀ch , xử lý số liệu thu thập được theo mục 琀椀êu 2:

- Nhận xét kết quả điều trị bệnh viêm gan B mạn 琀nh bằng tenofovir ở người trưởng thành tại các thời điểm:

3 tháng: Lâm sàng, tác dụng không mong muốn, chức năng gan thận, huyết học

6 tháng: Lâm sàng, tác dụng không mong muốn, chức năng gan thận, huyết học,HBeAg, HBV DNA

9 tháng: Lâm sàng, tác dụng không mong muốn, chức năng gan thận, huyết học

12 tháng: Lâm sàng,tác dụng không mong muốn, chức năng gan thận, huyết học,HBeAg, HBVDNA

Đạo đức trong nghiên cứu

- Đề tài được tiến hành khi được sự đồng ý của Trưởng khoa Khoa TN- KSBD& HIV/AIDS , lãnh đạo Trung tâm Y tế Huyện Thanh Thủy, phòng kế hoạch tổng hợp.

- BN có hay không tham gia nghiên cứu đều được điều trị như nhau.

- Cam đoan nghiên cứu chỉ nhằm phục vụ cho việc điều trị bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính tốt hơn, ngoài ra không có mục đích gì khác.

- Kết quả nghiên cứu sẽ được công bố nhưng các thông tin của đối tượng nghiên cứu sẽ không được tiết lộ.

Một số hạn chế của nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện tại phòng khám ngoại trú 115- khoa TN-

KSBD& HIV/AIDS – Trung tâm Y tế Huyện Thanh Thủy do đó kết quả nghiên cứu có thể không đại diện được cho cả nước

- Các ca bệnh được nghiên cứu hồi cứu nên một số dữ liệu về lâm sàng và xét nghiệm có thể không đầy đủ ở một số bệnh nhân Để khắc phục hạn chế này các kết quả nghiên cứu sẽ được phân tích theo tình huống cụ thể phù hợp nhất.

- Thời gian nghiên cứu còn ngắn nên chưa thể đánh giá được hiệu quả lâu dài của thuốc và khả năng kháng thuốc của virus viêm gan B.

DỰ KIẾN KẾT QUẢ

Một số đặc điểm dịch tễ của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1: Bảng phân bố theo tuổi và thời gian trung bình theo dõi trước điều trị n %

Thời gian trung bình từ khi phát hiện đến khi điều trị (năm)

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới

Bảng 3.2: Tiền sử bản thân mắc bệnh mạn tính

Có Không rõ ràng Không

Biểu đồ 3.2 : Phân bố theo tiền sử gia đình có người bị viêm gan B

Biểu đồ 3.3: Phân bố theo nơi ở

Biểu đồ 3.4: Phân bố theo lý do vào viện

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bênh nhân nghiên cứu

Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng trước điều trị

Chán ăn Đầy bụng, chậm tiêu

Lách to Đau hạ sườn phải

Bảng 3.4: Giá trị huyết học trước điều trị

Trị số huyết học Bình thường Giảm

Bảng 3.5 Giá trị hồng cầu và hemoglobulin trước điều trị

Bảng 3.6: Giá trị AST, ALT của bệnh nhân trước điều trị

Bảng 3.7: Nồng độ bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp của bệnh nhân trước điều trị

Bình thường Tăng Bilirubin trực tiếp

Bình thường Tăng Nhận xét:

Bảng 3.8: Nồng độ albumin của bệnh nhân trước điều trị

Bảng 3.9: Chức năng thận trước điều trị

Bảng 3.10: Giá trị điện giải đồ khi bắt đầu điều trị

Giảm Bình thường Tăng Nhận xét:

Bảng 3.11: Phân bố bệnh nhân theo HBeAg và Anti- HBe

Anti- HBe (+) Anti- HBe (-) Tổng n % n % n %

Bảng 3.12 Thay đổi hoạt độ ALT theo tình trạng HBeAg

Biểu đồ 3.5: Phân bố theo tải lượng HBV DNA của bệnh nhân trước điều trị

Bảng 3.13 : Hình ảnh siêu âm gan trước điều trị

Hình ảnh siêu âm gan n %

Bảng 3.14: Bảng đánh giá độ xơ hóa gan trước diều trị

Kết quả điều trị

3.3.1 Đáp ứng về lâm sàng

Mệt mỏi Chán ăn Đầy bụng Vàng mắt, vàng da Tiểu vàng Bụng chướng Gan to Lách to 0

Bắt đầu điều trị Tháng thứ 3 Tháng thứ 6 Tháng thứ 9 Tháng thứ 12

Biểu đồ 3.6 : Phân bố theo diễn biến lâm sàng trong quá trình điều trị

Bảng 3.15 : Hoạt độ AST, ALT của BN sau 3 tháng - 6 tháng - 9 tháng – 12 tháng

3.3.3 Đáp ứng về huyết thanh

Bảng 3.16: Chuyển đảo huyết thanh ở bệnh nhân có HbeAg (+)

Có chuyển đảo huyết thanh

Bảng 3.17: Diễn biến tải lượng HBV DNA theo thời gian

Bảng 3.18: Mức độ đáp ứng của HBV DNA với tenofovir sau 06, 12 tháng điều trị

Mức độ đáp ứng của HBV DNA

Hoàn toàn Một phần Không đáp ứng n % n % n %

3.3.5 Tìm hiểu mối liên quan giưã đáp ứng virus học với ALT, HBeAg, tải lượng HBV DNA ban đầu tại thời điểm 6 tháng, 12 tháng điều trị

Bảng 3.19: Liên quan giữa đáp ứng virus hoàn toàn với ALT ban đầu sau 06 tháng điều trị Đáp ứng virus

Bảng 3.20: Liên quan giữa đáp ứng virus hoàn toàn với ALT ban đầu sau 12 tháng điều trị Đáp ứng virus ALT(M0)

Bảng 3.21: Liên quan giữa đáp ứng virus với HBeAg sau 6 tháng điều trị

Mức độ đáp ứng của HBV DNA

Bảng 3.22: Liên quan giữa đáp ứng virus với HBeAg sau 12 tháng điều trị

Mức độ đáp ứng của

HBV DNA Hoàn toàn Một phần Tổng p

Bảng 3.23: Liên quan giữu đáp ứng virus hoàn toàn với tải lượng HBV DNA ban đầu sau 6 tháng điều trị Đáp ứng virus

Bảng 3.24: Liên quan giữa sự đáp ứng virus với tải lượng HBV DNA ban đầu sau 12 tháng điều trị Đáp ứng virus

Tác dụng không mong muốn

Bảng 3.25: Tác dụng không mong muốn

Tác dụng không mong muốn M3

Rối loạn tiêu hóa Có