Khái quát chung
Thông tin thuốc là một lĩnh vực chuyên biệt của Dược lâm sàng Cung cấp thông tin thuốc một cách đầy đủ, tin cậy và kịp thời là nhiệm vụ quan trọng của người dược sĩ lâm sàng nhằm đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả Cùng với sự phát triển của khoa học, tính đa dạng về loại hình và nội dung của các nguồn thông tin đã tạo điều kiện thuận lợi giúp cán bộ y tế có nhiều cơ hội hơn trong việc tiếp cận và cập nhật thông tin thuốc Tuy nhiên bên cạnh đó, thực tế này đồng thời cũng đặt ra thách thức lớn trong việc sử dụng và xử lý thông tin Lựa chọn nguồn thông tin nào phù hợp và đảm bảo tính chính xác luôn là câu hỏi lớn trong thực hành thông tin thuốc.
Quy trình tìm kiếm thông tin thuốc
Bước 1: Xác định đặc điểm của người yêu cầu
- Người yêu cầu: Hội đồng - Những người có trình độ chuyên môn cao.
- Yêu cầu Hội đồng thuốc cung cấp thông tin:
Tên, địa chỉ liên lạc, số điện thoại,…
Nghề nghiệp, trình độ chuyên môn
Xây dựng được câu trả lời phù hợp nhất dành cho đối tượng yêu cầu thông tin thuốc.
Đảm bảo có thể liên hệ được với đối tượng yêu cầu thông tin thuốc ngay khi cần.
Bước 2: Thông tin cơ bản từ người yêu cầu thông tin
- Nội dung thông tin thu thập: Giới tính: Nữ; Tuổi: 70 tuổi Chẩn đoán bệnh Gout.
- Đặt ra những câu hỏi yêu cầu cung cấp thêm:
Lối sống của bệnh nhân: Chế độ ăn uống, thể dục thể thao,
Bệnh nhân có các biểu hiện nào của bệnh Gout? Thời điểm bệnh nhân phát hiện biểu hiện của bệnh Gout?
Các thuốc đang được bác sĩ kê đơn?
Các thuốc bê ̣nh nhân đang và đã sử dụng?
Ngoài ra, bệnh nhân có mắc thêm bệnh lý khác không?
Qua đó, nhận được thông tin về: Tiền sử bệnh; Tình trạng bệnh hiện tại; Tình trạng sử dụng thuốc (bao gồm các thuốc đã và đang sử dụng nếu có,…)
Đưa ra được câu trả lời thích hợp nhất.
Xác định được mục đích tìm kiếm thông tin của đối tượng.
Bước 3: Xác định và phân loại yêu cầu cơ bản của khách hàng
- Xác định: chính xác câu hỏi để đảm bảo câu trả lời, đáp ứng được yêu cầu của khách hàng
- Phân loại: Thông tin về hướng dẫn điều trị, cách sử dụng thuốc.
Bước 4: Phát triển chiến lược và tiến hành tìm kiếm
Chiến lược thông tin hiệu quả nhất: Nguồn cấp 3 → Nguồn cấp 2 → Nguồn cấp 1
- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp - BYT 2014
Điều trị học nội khoa - ĐH Y Hà Nội
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa - BV Bạch Mai.
- Sách nước ngoài: Martindale 38th Edition.
Cách thức tìm thông tin với nguồn Cấp 2: Tìm kiếm thông tin trên Pubmed lOMoARcPSD|39475011
Thiết lập câu hỏi: Hướng dẫn điều trị cho bệnh nhân nữ 70 tuổi được chẩn đoán Gout?
Xác định từ khóa PICO
- Từ khóa Tiếng Việt: gout, hướng dẫn điều trị
- Từ khóa Tiếng Anh: gout, guideline, treatment
P (Patient): nữ, 70 tuổi, Gout (female, 70 ages, Gout)
O: Hướng dẫn điều trị (guideline, treatment)
Tìm kiếm bằng từ khóa
Tìm từ đồng nghĩa MeSH:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
B1: Tìm Entry terms của từ khóa thứ nhất
B2: Tìm Entry terms của từ khóa thứ hai lOMoARcPSD|39475011
B3: Kết hợp các từ đồng nghĩa bằng toán tử OR sau đó tìm trên PubMed.
Cú pháp tìm kiếm: “gout” OR “Gouts”
=> Copy cú pháp trên vào ô Search trên PubMed để tìm kiếm thu được kết quả:
Tương tự với với từ khóa thứ 2:
Cú pháp tìm kiếm: “treatment” OR “Therapeutic” OR “Therapy” OR “Ther- apies” OR “Treatments”
=> Copy cú pháp trên vào ô Search trên PubMed để tìm kiếm thu được kết quả: lOMoARcPSD|39475011
B4: Dùng chức năng Advanced để kết hợp các lần tìm kiếm bằng cách sử dụng toán tử AND
Kết quả tìm kiếm được hiển thị hơn 11 nghìn bài báo Tiếp tục sử dụng chức năng Advanced
Lần lượt nhập vào 3 ô lOMoARcPSD|39475011
Kết quả tìm kiếm được hiển thị: 284 bài báo
B5: Chọn filter “Randomized controlled trial”, “Humans”, “Female” và “65 + years” để lọc bớt bài báo.
Lựa chọn và quản lý dữ liệu:
- Chọn lọc bài báo có tiêu đề thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.
- Tiếp tục đọc tổng quan các bài báo, lựa chọn các bài báo có kết quả khả quan.
Kết quả lựa chọn: 1/5 bài báo đáp ứng thông tin cần tìm. lOMoARcPSD|39475011
1 Gunawardhana, L., Becker, M A., Whelton, A., Hunt, B., Castillo, M., & Saag,
K (2018) Efficacy and safety of febuxostat extended release and immediate release in patients with gout and moderate renal impairment: phase II placebo- controlled study Arthritis Research & Therapy, 20(1) doi:10.1186/s13075-018-
2 Chou, H.-W., Chiu, H.-T., Tsai, C.-W., Ting, I.-W., Yeh, H.-C., … Huang, H.-C. (2017) Comparative effectiveness of allopurinol, febuxostat and benzbromarone on renal function in chronic kidney disease patients with hyperuricemia: a 13-year inception cohort study Nephrology Dialysis
Bước 5: Đánh giá, phân tích và tổng hợp thông tin
5.1 Nguồn cấp 3 a) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp - BYT
Tính cập nhật: 2014Tác giả: Bộ Y TếNơi phát hành: Nhà xuất bản Y học
Thuốc chống viêm: Colchicin (giảm đau cơn gút cấp hoặc đợt cấp của gút mạn tính: 1mg/ngày, dự phòng tái phát: 0.5-1.2mg x 1-2 lần/ngày, trung bình 1mg/ngày trong 6 tháng), NSAIDs, corticoid
Thuốc giảm acid uric máu:
Allopurinol (ức chế tổng hợp AU), khởi đầu 100mg/ngày trong 1 tuần, sau đó tăng 200-300 mg/ ngày
Probenecid (250mg - 3g/ngày), Sunfinpyrazol (100-800mg/ngày), Benzbriodaron, Benzbromarone… (tăng thải AU máu) Cần xét nghiệm
- Điều trị ngoại khoa: Phẫu thuật cắt bỏ hạt tophi trường hợp có biến chứng ảnh hưởng vận động hoặc thẩm mỹ Sử dụng colchicin kết hợp thuốc hạ acid uric máu để tránh khởi phát cơn gout cấp lOMoARcPSD|39475011
- Lựa chọn NSAIDs cho BN có nguy cơ biến chứng tiêu hóa và phương pháp dự phòng: lOMoARcPSD|39475011
- Lựa chọn NSAIDs cho BN có nguy cơ biến chứng tim mạch:
- Được biên soạn và quản lý bởi Bộ Y tế - cơ quan uy tín nhất về lĩnh vực y học của Việt Nam nên thông tin có độ chính xác và tin cậy cao.
Hướng dẫn của Việt Nam dễ hiểu, dễ tiếp cận và phù hợp với tình hình dịch tễ trong nước, giúp áp dụng các hướng dẫn của nước ngoài một cách chính xác hơn.
- Chứa đầy đủ các thông tin liên quan đến điều trị cụ thể bệnh gout, cách phòng bệnh và sử dụng NSAIDs cho bệnh nhân có nguy cơ biến chứng trong tiêu hóa, tim mạch.
- Các tài liệu tham khảo về gout đáng tin cậy, phù hợp về mặt thời gian, tính lOMoARcPSD|39475011 b) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa - Bệnh viện Bạch Mai
- Điều trị gout cấp tính:
Colchicin: viên 1mg Vai trò trong điều trị chống viêm cơn gút cấp, làm test chẩn đoán bệnh gút và vai trò điều trị dự phòng cơn gút cấp
NSAIDs: Diclofenac, Meloxicam, Piroxicam, Celecoxib
Corticoid: đối với những BN chống chỉ định dùng colchicine, CVKS + Thuốc giảm đau (paracetamol, Efferalgan, codein, morphin)
+ Chế độ ăn uống, sinh hoạt
Tác giả: TS Nguyễn Quốc Anh;
GS.TS Ngô Quý ChâuNơi phát hành: Nhà xuất bản Y học lOMoARcPSD|39475011
- Điều trị gút mạn tính:
Chống viêm (colchicin 1mg/ngày trong 3 tháng hoặc duy trì thêm 1 tháng từ ngày hết viêm khớp), thuốc ức chế tổng hợp acid uric máu (allopurinol 200- 400mg/24h), tăng thải acid uric (probenecid 500mg x1-2 viên/24h), thuốc tiêu acid uric (enzyme uricase)
Ngoài ra còn có điều trị gút mạn có biến chứng suy thận.
Phẫu thuật cắt hạt tophi.
- Nội dung được tổng hợp từ các Giáo sư, Tiến sĩ đầu ngành ở BV Bạch Mai - Trung tâm y tế chuyên sâu của cả nước.
- Được phát hành bởi “Nhà xuất bản y học”, là nhà xuất bản hàng đầu về các tài liệu và sách về y học
- Chứa các thông tin cần thiết, ngắn gọn, phân loại rõ ràng về cách điều trị và phòng bệnh.
- Nội dung dễ tiếp cận, dễ đọc, phù hợp với dịch tễ Việt Nam.
Nhược điểm: lOMoARcPSD|39475011 c) Điều trị học nội khoa (Tập I) - ĐH Y Hà Nội
Cách 1: ngày đầu 3mg/3 lần, ngày thứ hai và ba 2mg/2 lần, ngày thứ 4 cho đến khi hết viêm khớp 1mg/ngày
Cách 2: 0,5 - 0,6mg/lần, 2 giờ một lần cho đến khi giảm đau hoặc có tác dụng phụ
Corticosteroid: hạn chế sử dụng,
Thuốc giảm đau: paracetamol, paracetamol - codein, meperidine, tránh dùng aspirin.
- Dự phòng cơn gút cấp:
Tính cập nhật: 2011Tác giả: Các Bộ môn Nội, Đại học Nơi phát hành: Nhà xuất bản Y học lOMoARcPSD|39475011
+ Các thuốc hạ AU máu:
● Allopurinol: bắt đầu 100mg/ ngày, tăng liều 200-300mg/ ngày
● Probenecid (liều ban đầu 0,5mg/ ngày , tăng lên 1-2mg/ ngày) lOMoARcPSD|39475011
Dùng các thuốc giống phần điều trị dự phòng, colchicin 1mg/ ngày để dự phòng cơn cấp, không nên dùng thuốc thải acid uric, nên dùng allopurinol
Dùng NSAIDs liều thấp nếu viêm khớp tiến triển lOMoARcPSD|39475011
- Là giáo trình chính thức được biên soạn bởi Bộ môn Nội - Trường Đại học Y
- Phù hợp với tình hình dịch tễ ở Việt Nam.
- Thông tin điều trị gout cấp, mạn được đề cập rõ ràng, đầy đủ.
- Mục dự phòng đợt gout cấp được đề cập một cách chi tiết, có tính chuyên môn sâu.
- Không có tài liệu tham khảo liên quan
- Chưa nêu ra cách phòng bệnh. d) Martindale 38th Edition
- Điều trị cơn gút cấp
“Cơn viêm khớp gút cấp tính cần được điều trị sớm nhất có
Cập nhật năm 2014, theo biên soạn của Sean C Sweetman từ Pharmaceutical Press: Điều trị đợt cấp bệnh gút có chỉ định các thuốc giảm đau không steroid (NSAID) liều cao sau đó giảm dần với đáp ứng của bệnh nhân NSAID có thể được thay thế bằng Colchicin hoặc dùng phối hợp Colchicin và NSAID Các trường hợp không đáp ứng hoặc chống chỉ định với Colchicin hoặc NSAID sẽ được dùng corticoid đường uống hoặc tiêm bắp.
Canakinumab, kháng thể đơn dòng interleukin-1β, có thể được sử dụng để điều trị các đợt tấn công thường xuyên khi không thể sử dụng hoặc không hiệu quả các thuốc NSAID, colchicine và corticosteroid Corticotropin tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc tiêm dưới da có thể được sử dụng riêng lẻ hoặc kết hợp Sử dụng các liệu pháp khác cũng có hiệu quả, bao gồm giảm đau và chườm đá.
+ Allopurinol thường được dùng là liệu pháp đầu tay, có thể kết hợp hoặc thay thế bằng thuốc uricosuric nếu không hiệu quả
+ Febuxostat là một thuốc ức chế xanthine oxidase khác được dùng cho những bệnh nhân không thể dùng allopurinol.
- Dự phòng đợt gout cấp:
“BN dự phòng đợt cấp bằng
NSAID hoặc colchicine từ khi bắt đầu điều trị hạ urat cho đến ít nhất một tháng sau khi nồng độ urat huyết tương giảm đến mức chấp nhận được; có thể lên đến 6 tháng”
“Khi kiểm soát được sự tăng acid uric máu, bệnh nhân tiếp tục điều trị bằng allopurinol hoặc thuốc tăng thải acid uric máu Nếu xảy ra cơn cấp khi điều trị duy trì, liệu pháp này nên được tiếp tục để tránh biến động nồng độ urat và cơn cấp tính được điều trị theo phác đồ đợt cấp Đối với bệnh gút mãn tính không thể điều trị bằng liệu pháp hạ urat thông thường, có thể thử dùng pegloticase, một dạng tái tổ hợp của urat oxidase.”
“Xem xét phẫu thuật cho bệnh nhân bị ảnh hưởng nghiêm trọng bởi gout mạn”
- Các thuốc được nêu: Colchicin, Allopurinol, Benzbromarone, Benziodarone,
Febuxostat, Probenecid, sulfinpyrazone, urate oxidase (Rasburicase)
“Nếu colchicine được sử dụng cho các đợt cấp của bệnh gút, thì việc điều trị phải được bắt đầu càng sớm càng tốt và có thể có tác dụng trong vòng 12 giờ Liều khuyến cáo ban đầu ở Anh là 1 mg, sau đó 500 microgam cứ 2 -
Liều dùng thông thường ở người lớn và trẻ em trên 12 tuổi là 2 viên nhai mỗi 3 giờ cho đến khi cơn đau thuyên giảm hoặc có tác dụng phụ trên đường tiêu hóa Ở Hoa Kỳ, liều dùng này cũng có thể được chỉ định để điều trị tình trạng gout cấp tính trong khi bệnh nhân đang dùng colchicine để dự phòng.
“Ở Anh, Colchicine cũng được sử dụng để dự phòng gout, liều dùng là 500 Microgam 2 -3 lần/ngày Trong khi ở Mỹ là 600 microgam cho 1-2 lần/ngày, tối đa 1.2 mg
Liều khởi đầu khuyến cáo của allopurinol là 100mg mỗi ngày, có thể tăng thêm 100mg mỗi tuần cho đến khi nồng độ urat huyết thanh giảm xuống còn 6mg/mL Liều lượng cho bệnh nhân mắc bệnh gout nhẹ có thể dao động từ 100mg đến 200mg mỗi ngày.
100-300 mg/ngày, có thể lên đến
600 mg ở bệnh gout có tophi nặng”
“Dùng allopurinol sau bữa ăn sẽ làm giảm kích ứng dạ dày”
“Liều dùng đường uống là 50-
200 mg/ngày NSAID hoặc colchicin nên được dùng từ đầu để đề phòng cơn gút cấp”
“Liều thấp 20mg của benzbromarone cũng được sử dụng ở dạng thuốc phối hợp cùng allopurinol "
“Thường bắt đầu liều uống 250mg x2 lần/ngày, sau 1 tuần tăng lên
500mg x 2 lần/ngày Nếu chưa đạt hiệu quả có thể tăng 500mg mỗi sau 4 tuần, tối đa 2g/ngày”
"Bổ sung đủ lượng nước để giảm nguy cơ bị sỏi thận.
“Khi BN khỏi cơn cấp ít nhất 6 tháng và urat huyết tương trong giới hạn cho phép, có thể giảm dần 500mg mỗi 6 tháng đến liều duy trì hiệu quả thấp nhất”
Bước 6: Trả lời thông tin
Sau khi cân nhắc kỹ các thông tin từ nhiều nguồn, nhóm chuyên gia y tế đã đi đến thống nhất trong việc đưa ra hướng điều trị phù hợp nhất cho bệnh nhân nữ 70 tuổi được chẩn đoán mắc bệnh gout.
Nguyên tắc chung: Điều trị bệnh viêm khớp trong cơn gút cấp, dự phòng tái phát cơn gút cấp.
Lựa chọn nguồn cấp 3 đáng tin cậy nhất theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp” của Bộ y tế xuất bản tháng 12 năm 2014 Điều trị cụ thể:
- Chế độ chăm sóc: Tránh các chất có nhiều purin như tạng động vật, thịt, cá, tôm, cua… ; Có thể ăn trứng, hoa quả; Ăn thịt không quá 150g/24 giờ; Không uống rượu, cần giảm cân, tập luyện thể dục thường xuyên; Uống nhiều nước; Tránh các thuốc làm tăng acid uric máu, tránh các yếu tố làm khởi phát cơn gút cấp như stress, chấn thương…
Chống viêm: Colchicin giảm đau trong cơn gút cấp hoặc đợt cấp của gút mạn tính 1mg/ngày, dùng ngay trong 12 giờ đầu khởi phát cơn gút, dự phòng tái phát: 0.5-1.2mg x 1-2 lần/ngày, trung bình 1mg/ngày trong 6 tháng), NSAIDs, corticoid
Giảm acid uric máu: Allopurinol (ức chế tổng hợp AU), khởi đầu
100mg/ngày trong 1 tuần, sau đó tăng 200-300 mg/ ngày; Probenecid 250mg - 3 g/ngày, Sunfinpyrazol (100-800mg/ngày), Benzbriodaron, Benzbromarone… (tăng thải AU máu) Cần xét nghiệm AU niệu.
Lựa chọn NSAIDs cho bệnh nhân có nguy cơ biến chứng tiêu hóa và lOMoARcPSD|39475011
Bổ sung thêm điều trị dự phòng cơn gout cấp nguồn cấp 3 từ sách Martindale
- Dự phòng đợt gout cấp:
“BN dự phòng đợt cấp bằng
NSAID hoặc colchicine từ khi bắt đầu điều trị hạ urat cho đến ít nhất một tháng sau khi nồng độ urat huyết tương giảm đến mức chấp nhận được; có thể lên đến 6 tháng”
“Khi kiểm soát được sự tăng acid uric máu, bệnh nhân tiếp tục điều trị bằng allopurinol hoặc thuốc tăng thải acid uric máu Nếu xảy ra cơn cấp khi điều trị duy trì, liệu pháp này nên được tiếp tục để tránh biến động nồng độ urat và cơn cấp tính được điều trị theo phác đồ đợt cấp Đối với bệnh gút mãn tính không thể điều trị bằng liệu pháp hạ urat thông thường, có thể thử dùng pegloticase, một dạng tái tổ hợp của urat oxidase.”
Ngoài ra, sau khi tổng hợp các nguồn thông tin cấp 1 có một số những lưu ý trong khi điều trị cần chú ý như sau:
- Febuxostat có nên được đưa vào điều trị?
Febuxostat đã được đưa vào phác đồ điều trị Gout ở Anh từ năm 2014 (sách Martindale 38th Edition)
Cùng cơ chế với Allopurinol, ức chế XO, khác với allopurinol bị đào thải chủ qua thận làm phức tạp việc sử dụng nó cho người mắc bệnh
Febuxostat mạnh hơn đáng kể trong việc làm giảm nồng độ acid uric máu, so với Allopurinol [2]
Chỉ mới được các dùng tại Châu Âu vào năm 2008, tại Việt Nam
2016 Các tác dụng không mong muốn về lâu dài chưa theo dõi hết được.
Giá thành cao hơn các thuốc chữa gout thông thường khác.
=> Febuxostat nên được cân nhắc thêm vào chu trình điều trị Trong trường hợp bệnh nhân bị suy thận, suy gan, và không có các rối loạn tim mạch Tuy nhiên, còn tùy thuộc vào khả năng chi trả của bệnh nhân.
- Bệnh nhân nay đã 70 tuổi, thuốc nào ít tác dụng mong muốn nhất trên bệnh nhân?
Do bệnh nhân đã lớn tuổi, những thay đổi sinh lý của cơ thể, cùng với các bệnh đồng mắc, bệnh nhân dễ gặp tác dụng phụ không mong muốn khi dùng thuốc nhiều hơn Việc dùng colchicine, thuốc chống viêm không steroid và các liệu pháp hạ urat có thể bị hạn chế ở những người suy thận.Corticosteroid là lựa chọn thay thế an toàn để sử dụng ngắn hạn trong bệnh gút cấp tính Nên chữa trị nội trú để theo dõi Các biện pháp không dùng thuốc như thay đổi chế độ ăn uống, tập thể dục thường xuyên và liệu pháp chườm đá nên được coi là phương pháp điều trị bổ trợ quan trọng [3]
Bước 7: Lưu trữ, thu thập thông tin phản hồi
- Thu thập thông tin phản hồi từ hội đồng, đảm bảo câu trả lời đã đầy đủ chính lOMoARcPSD|39475011
Nhận xét/Tổng kết
- Bệnh gout không thể chữa dứt điểm Nhưng có thể dự phòng
- Febuxostat là thuốc mới dùng trong điều trị gout
Nguồn cấp 3 cung cấp thông tin có độ tin cậy cao như tài liệu "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh gút" do Bộ Y tế ban hành, là tài liệu tham khảo đáng tin cậy và phù hợp nhất.
- Tìm kiếm các bài báo cấp 1 thường hướng về Gout mắc kèm các bệnh khác, Febuxostat, bệnh thận, bệnh tiểu đường, tim mạch