Đặc Điểm Cấu Tạo Giải Phẫu Vùng Mông Và Áp Dụng Lâm Sàng.pdf

Trong đó, khu trên ngoài cónhiều cơ, mạch máu thần kinh đã chia nhỏ nên có thể tiêm mông.+ Đường định chiếu cơ tháp cơ hình lê: từ gai chậu sau trên tới mấuchuyển to xương đùi chia vùng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC THÁI NGUYÊN

BỘ MÔN GIẢI PHẪU -

Chuyên đề Đặc điểm cấu tạo giải phẫu vùng mông và áp dụng lâm sàng

Họ và tên : Trương Quang Duy

Lớp : BSNT K16

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Thái Nguyên 2022

2

MỤC LỤC

DANH MỤC HÌNH 3

ĐẶT VẤN ĐỀ 4

NỘI DUNG 5

I Giới hạn và phân khu vùng mông 5

II Cấu tạo 6

1 Lớp nông 6

2 Cân mông 6

3 Lớp dưới mạc 6

3.1 Các cơ vùng mông 6

3.2 Mạch máu và thần kinh 9

ỨNG DỤNG TRÊN LÂM SÀNG 15

I Xác định vị trí tiêm mông 15

II Trong phẫu thuật điều trị 17

KẾT LUẬN 20

TÀI LIỆU THAM KHẢO 21

DANH MỤC HÌNH

Hình 1: Giới hạn vùng mông 5

Hình 2: Các cơ vùng mông 7

Hình 3: Cơ lớp nông vùng mông 7

Hình 4: Cơ lớp giữa vùng mông 8

Hình 5: Cơ lớp sâu vùng mông 9

Hình 6: Mạch – thần kinh vùng mông 9

Hình 7: Sơ đồ cắt đứng dọc vùng mông 10

Hinh 8 Sơ đồ đám rối thắt lưng cùng 12

Hình 9: Các điểm mốc của thần kinh và mạch máu vùng mông 13

Hình 10,11: Xác định vị trí tiêm vùng mông 16

Hình 12: Một số kỹ thuật điều trị áp dụng tại vùng mông 19

4

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vùng mông bao gồm các phần mềm che lấp mặt sau ngoài xương chậu và khớpchậu đùi Là một vùng quan trọng, có nhiều cơ, đặc biệt nhiều mạch máu thần kinh từ

trong chậu hông đi ra, rồi đi xuống mặt sau của đùi

Vì ở mông có những mấu xương dùng làm mốc để định khu tiêm bắp, để tìm kiếmmạch máu, thần kinh và để so sánh hai bên mông với nhau đánh giá những bệnh tậthay chấn thương gây nên cũng như dùng để xác định các đường rạch da phẫu thuậtquan trọng vùng mông, do đó chuyên đề nhằm đạt được hai mục tiêu sau:

 Đặc điểm cấu tạo giải phẫu vùng mông

 Trình bày ứng dụng lâm sàng của giải phẫu vùng mông

NỘI DUNG

I GIỚI HẠN VÀ PHÂN KHU VÙNG MÔNG

- Về giới hạn vùng mông: ở trên là mào chậu, ở dưới ứng với nếp lằn mông, ởtrong là rãnh liên mông (mào xương cùng), ở ngoài là đường kẻ từ gai chậutrước trên đến tới bờ trước mấu chuyển to Từ phạm vi giới hạn nêu trên, ta

có thể kẻ 2 đường để chia mông ra 4 khu [1] [2] [3]:

+ Đường ngang từ gốc rãnh liên mông ra ngoài chia khu mông làm 2phần

+ Đường thẳng góc với đường ngang và cách rãnh liên mông độ 2, 3khoát tay chia vùng mông làm 4 khu Trong đó, khu trên ngoài cónhiều cơ, mạch máu thần kinh đã chia nhỏ nên có thể tiêm mông.+ Đường định chiếu cơ tháp (cơ hình lê): từ gai chậu sau trên tới mấuchuyển to xương đùi chia vùng mông làm khu trên tháp và khu dướitháp

- Ngoài ra còn có nhiều đường để định vị mấu chuyển lớn đánh giá khớp chậuđùi và các đường rạch phẫu thuật bó mạch thần kinh ở mông Như vậy vùngmông có 4 mốc xương có thể sờ thấy được: gai chậu sau trên ở phía sautrong; ụ ngồi phía dưới trong; gai chậu trước trên ở phía trên ngoài và mấuchuyển to ở phía dưới ngoài Giữa ụ ngồi và mấu chuyển là rãnh ngồi mấu,trong rãnh có dây thần kinh ngồi [1]

5Hình 1 Giới hạn vùng mông

II CẤU TẠO

1 Lớp nông

- Da dày, ít di động, mô mỡ dưới da rất dày, mô tế bào dưới da trong

đó có các thần kinh bì: Phía trên là các nhánh bì mông trên thuộc các nhánh sau của thần kinh thắt lưng Phía trong là các thần kinh bì mông giữa thuộc các nhánh sau của thần kinh cùng I II và III Phía ngoài là các nhánh bì của thần kinh đùi bì ngoài Phía dưới là các nhánh bì mông dưới thuộc các nhánh của thần kinh đùi bì sau [1] [2].

2 Cân mông

Là phần mạc che phủ một phần cơ mông nhỡ và là chỗ bám cho cơ mông nhỡ Ở phía ngoài, cân liên tiếp với mạc bọc cơ căng mạc đùi Trên thiết để cắt đứng dọc qua vùng mông, cân mỏng toả từ mào châu xuống tới bờ trên cơ mông to thể tách thành 3 là mạc mỏng: lá sâu tiếp tục phủ phần sâu của cơ mông nhỡ, lá giữa và lá nông bọc lấy

cơ mông to và ở dưới cơ mông to lại chập lại để liên tiếp với phần mạc rộng ở vùng đùi sau [1]

3 Lớp dưới mạc

- Gồm các cơ, mạch và thần kinh ở sâu:

3.1 Các cơ vùng mông

- Cơ vùng mông có thể chia ra làm 2 loại [1] [2] [3] [4]:

+ Loại cơ chậu hông mấu chuyển gồm cơ căng mạc đùi, 3 cơ mông(to, nhỡ, bé) và cơ hình lê hay cơ tháp Đây là những cơ duỗi, dạng

và xoay đùi

+ Loại cơ ụ ngồi mấu chuyển gồm cơ sinh đôi, cơ bịt trong, cơ bịtngoài và cơ vuông đùi Các cơ này có động tác chủ yếu là xoayngoài đùi

Các cơ vùng mông được xếp làm 3 lớp [1] [2] [3] [4]:

* Lớp nông: Có hai cơ

- Cơ mông to bám từ mào chậu, đường mông sau, mặt sau xương cùng và

dây chằng cùng ụ ngồi tới bám vào ngành ngoài đường ráp của xương đùi.Tác dụng dạng và duỗi đùi

- Cơ căng mạc đùi bám từ mào chậu, gai chậu trước trên xuống bám vào

dải chậu chày Tác dụng căng mạc đùi, gấp đùi duỗi cẳng chân

- Dải chậu chày là một dải mô sợi nối giữa hai lá cân nông của cơ mông

lớn, bao cơ căng cân đùi và liên tiếp với mạc đùi rồi xuống bám vào lồi củ

chày và lồi cầu ngoài xương chày.

7

Hình 2 Các cơ vùng mông

Hình 3 Cơ lớp nông vùng mông

Cơ mông lớn

Dải chậu chày

Cơ căng mạc đùi

* Lớp giữa

- Có 1 cơ là cơ mông nhỡ từ 3/4 trước mào chậu, đường mông giữa ở

mặt ngoài xương cánh chậu đến mấu chuyển to xương đùi.

- Tác dụng dạng đùi, bó trước gấp và xoay trong đùi, bó sau xoay ngoàiđùi Ngoài ra còn nghiêng chậu hông

* Lớp sâu: Có 7 cơ lần lượt từ trên xuống dưới

- Cơ mông bé: bám từ đường mông trước ở mặt ngoài xương cánh chậutới bờ trước mấu chuyển to xương đùi Động tác như cơ mông nhỡ

- Cơ hình lê hay cơ tháp: bám từ mặt trong xương cùng, qua khuyết mẻhông to ra khu mông, tới hố ngón tay của đầu trên xương đùi Cơ hình

lê là cơ dùng làm mốc để phân chia cơ, mạch, thần kinh vùng mông

Tác dụng xoay ngoài đùi.

- Cơ bịt trong: bám từ chu vi lỗ bịt và mặt trong màng bịt, qua khuyết mẻhông to ra khu mông, rồi quặt lại bám vào hố ngón tay của đầu trênxương đùi Động tác xoay ngoài đùi, duỗi và dạng đùi khi đùi ở tư thếgấp

- Cơ sinh đôi trên và sinh đôi dưới: bám từ gai hông, khuyết ngồi bé, ụngồi rồi cả hai cơ sinh đôi này kết hợp chung với gân cơ bịt trong tớibám vào hố ngón tay xương đùi Tác dụng như cơ bịt trong

Hình 4 Cơ lớp giữa vùng mông

Cơ mông nhỡ

- Cơ bịt ngoài: bám từ vành ngoài lỗ bịt, màng bịt đi xuống dưới khớphông, vòng qua cổ xương đùi tới bám vào hố ngón tay xương đùi Độngtác xoay ngoài đùi.

- Cơ vuông đùi: bám từ ụ ngồi, tới bám vào mào liên mấu của xương đùi

Tác dụng xoay đùi ra ngoài

* Tóm lại: ở khu mông có 3 cơ mông và 6 cơ chậu hông mấu chuyển bám từ

trong chậu hông, hầu hết đều tới bám vào mấu chuyển to xương đùi, có tác

dụng chung làm dạng và xoay đùi ra ngoài

3.2 Mạch máu và thần kinh

- Động mạch đều là nhánh bên của động mạch chậu trong

- Mạch máu và thần kinh được chia thành hai bó: bó mạch thần kinh trên

cơ hình lê và bó mạch thần kinh dưới cơ hình lê [1] [4]

9

Cơ sinh đôi trên

Cơ bịt trong

Cơ sinh đôi dưới

Cơ vuông đùi

cơ mông lớn và tĩnh mạch mông trên.

+ Phân nhánh: Động mạch mông trên cho hai nhánh vào cơ:

o Nhánh nông đi giữa cơ mông lớn và mông nhỡ

o Nhánh sâu đi giữa cơ mông nhỡ và mông bé

+ Ngành nổi: Động mạch mông trên nối với:

o Động mạch chậu ngoài qua nhánh mũ chậu sâu

o Động mạch đùi sâu qua nhánh mũ đi ngoài

o Động mạch chậu trong qua nhảnh động mạch mông dưới và độngmạch cùng ngoài

- Thần kinh mông trên

+ Tạo bởi thần kinh thắt lưng 4, 5 và thần kinh cùng 1 Thần kinh chui quakhuyết ngồi lớn và chia hai nhánh đi cùng động mạch và tĩnh mạchmông trên Thần kinh nằm sâu hơn động mạch

+ Thần kinh mông trên vận động cho ba cơ: mông nhỡ, mông bé và cơcăng mạc đùi.

- Tĩnh mạch mông trên:

+ Mỗi động mạch có 2 tĩnh mạch đi kèm nối với nhau bởi những nhánhngang, làm thành một cái vòng ở phía sau động mạch

* Bó mạch thần hình dưới cơ hình lê: Được xếp thành 3 lớp [1] [3] [4]:

- Lớp nông gồm thần kinh đùi bì sau

- Lớp giữa gồm thần kinh ngồi, bó mạch thần kinh mông dưới và bómạch thần kinh thẹn

- Lớp sâu gồm các nhánh vận động trực tiếp cho các cơ sâu của mông: thầnkinh cơ vuông đùi, cơ bịt trong, cơ sinh đôi trên và dưới Tất cả đều lànhánh của đám rối cùng Ngoài ra ở lớp sâu còn có các nhánh thần kinhhậu môn-cụt chi phối cảm giác cho vùng quanh xương cụt

- Thần kinh bì đùi sau :xuất phát từ dây cùng 1, 2 và 3 Thần kinh bỉ đùi sau

đi từ chậu hông ra vùng mông ở bờ dưới cơ hình lê, nằm giữa cơ mônglớn và phía sau thần kinh ngồi Sau đó thần kinh tiếp tục đi xuống vùngđùi sau, nằm trên đầu dài cơ nhị đầu đùi và xuyên qua lớp mạc ở gần hổkheo

- Ở bờ dưới cơ mông lớn thần kinh cho các nhánh:

+ Nhảnh bì mông dưới vòng ở bờ dưới cơ mông lớn để cho cảm giác ởvùng này

+ Các nhánh đáy chậu chi phối cảm giác cho cơ quan sinh dục ngoài

- Thần kinh ngồi: Thần kinh ngồi là thần kinh lớn nhất của cơ thể, chi phốicảm giác và vận động phần lớn chi dưới, gồm hai thành phần:

+ Thần kinh chày xuất phát từ nhánh trước thần kinh thắt lưng 4, 5 và cùng

1, 2, 3

+ Thần kinh mác chung xuất phát từ nhánh sau thần kinh thắt lưng 4, 5 vàcùng 1, 2

11

Hai thành phần này được bọc trong một bao chung và chỉ tách xa nhau ởvùng kheo Đôi khi chúng chia rất sớm, trong trường hợp đó cả hai thànhphần sẽ không cùng nằm ở bờ dưới cơ hình lê, mà sẽ có một thành phầnnằm xuyên qua cơ hình lê hay thậm chí ở trên cơ hình lê

Liên quan ở vùng mông: thần kinh ngồi đi ở bờ dưới cơ hình lê, trước cơmông lớn và sau nhóm cơ ụ ngồi – xương mu – mấu chuyển

Sau thần kinh ngồi có thần kinh bì đùi sau Phía trong thần kinh ngồi có

bó mạch thần kinh mông dưới và bó mạch thần kinh thẹn

Phân nhánh: ở vùng mông thần kinh ngồi không cho nhánh vận động haycảm giác nào

Trên da, đường đi của thần kinh ngồi có thể vẽ bằng một đường nối giữa [4]:

Hình 8: Sơ đồ đám rối thần kinh thắt lưng cùng

+ Điểm A: điểm nối 1/3 trên và 1/3 giữa của đường nối từ gai chậu sautrên đến ụ ngồi.

+ Điểm B: điểm giữa của đường nối từ ụ ngôi đền mẩu chuyển to (điểmValleix)

+ Điểm C: góc trên của trám kheo

13

Hình 9 : Các điểm mốc của thần kinh và mạch máu vùng mông

Khi thần kinh ngồi bị viêm, ẩn dọc theo đường đi này, bệnh nhân sẽ có cảmgiác đau nhói (dấu hiệu Valleix) [1] [4]

Các thay đổi của thần kinh ngồi ở người Việt Nam như sau: Về nguyên ủy sovới cơ hình lê: 94% ra ở bờ dưới cơ hình lê; 5% thoát ra ở bờ trên cơ hình lê[1] [4]

- Bó mạch thần kinh mông dưới [1] [3] [4]:

+ Thần kinh mông dưới : được tạo bởi thần kinh thắt lưng 5, thần kinhcùng 1 và 2 Từ vùng chậu thần kinh qua khuyết ngồi to, đến vùng mông

ở bờ dưới cơ hình lê và vào vận động cơ mông lớn

+ Tĩnh mạch mông dưới : cũng gồm 2 tĩnh mạch đi kèm động mạch và nốitiếp với nhau như tĩnh mạch mông trên

+ Động mạch mông dưới : là nhánh của động mạch chậu trong Ở vùngmông động mạch mông dưới đi ở bờ dưới có hình lê, trong và hơi nônghơn thần kinh ngồi; ngoài bó mạch thần kinh thẹn Động mạch môngdưới vào các cơ vùng mông và nhóm cơ ụ ngồi - cẳng chân, ngoài rađộng mạch còn cho các nhánh:

o Nhánh nối với động mạch mũ đùi ngoài và trong, nhánh xuyên 1của động mạch đùi sâu

o Nhánh cho thần kinh ngồi

+ Một dị dạng hiếm gặp về động mạch ở mông: có sự tồn tại một độngmạch rất lớn đi song song với thần kinh ngồi thay thế động mạch đùi đểcấp máu toàn bộ chi dưới gọi là động mạch ngồi

- Bó mạch thần kinh thẹn:

+ Thần kinh thẹn xuất phát từ ngành trước thần kinh cùng 2, 3, 4 đi ra khỏichậu hông ở khuyết ngôi to, bờ dưới cơ hình lê Sau đó ôm lấy gai ngồichạy trở vào chậu thông qua khuyết ngồi bé, sau đó cùng động mạchthẹn trọng đi trong ống thẹn đến vùng đáy chậu và sinh dục ngoài.+ Động mạch thẹn trong là nhánh của động mạch chậu trong Đường đicủa động mạch thẹn trong tương tự như của thần kinh thẹn

+ Tĩnh mạch thẹn trong : cũng gồm 2 tĩnh mạch đi kèm động mạch và vốitiếp với nhau

15

ỨNG DỤNG TRÊN LÂM SÀNG

- Vùng mông là một vùng quan trọng, nhiều cơ, mạch máu, thuận lợi cho

việc tiêm bắp thịt Khi tiêm bắp cần lưu ý tránh:

+ Đường đi của thần kinh ngồi

+ Nơi xuất hiện của mạch và thần kinh mông trên tại vùng mông: đó làđiểm nổi 1/3 trên và 1/3 giữa đường kẻ từ gai chậu sau trên đến điểm caonhất của mẩu chuyến to

+ Nơi xuất hiện của bỏ mạch thần kinh mông dưới và bó mạch thẹn: đó làđiểm nổi /3 giữa và 1/3 dưới đường kẻ từ gai chậu sau trên đến ụ ngồi

- Để tránh tiêm vào dây thần kinh tọa cần xác định đúng vị trí tiêm Dù có

thần kinh hông và mạch máu lớn chạy qua, nhưng việc xác định vị trí tiêmkhông quá khó khăn, vì vùng mông khá lớn [1] [7] [8]

- Vùng mông được giới hạn bởi 4 đường, đó là [1] [7] [8]

+ Phía trên: được xác định bởi đường nối hai mào chậu

+ Phía dưới: là nếp lằn mông

+ Phía trong: là rãnh liên mông

+ Phía ngoài: là mép ngoài mông

- Có 2 cách để xác định vị trí tiêm mông đó là:

+ Cách 1:

o Chia một bên mông thành 4 phần bằng nhau, vị trí tiêm thuốc là ở 1/4trên ngoài

o Nếu tiêm vào phần dưới ngoài sẽ tiêm vào khớp háng

o Nếu tiêm vào các phần bên trong sẽ vào dây thần kinh hông to vàcác mạch máu

o Ta cũng có thể vẽ một đường cách đường giữa 3 – 4 khoát ngón tay,thẳng góc xuống đường ngang rãnh gian mông và chia vùng mông làmbốn khu Khu trên ngoài là khu tiệm mông an toàn và tránh đượcmạch máu và thần kinh lớn

Hình 10 : Xác định vị trí tiêm vùng mông

+ Cách 2:

o Tiến hành kẻ một đường nối thẳng từ gai chậu trước trên đếnmỏm xương cụt, chia đoạn này thành 3 phần bằng nhau, vị trí tiêm là1/3 trên ngoài của đoạn kẻ này

o Lý do bởi vùng này có lớp cơ dày, không có dây thần kinh hông to vàmạch máu lớn

II TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ

* Một số đường để định vị mấu chuyển to trong thăm khám xác định những sai

lệch về xương khớp trên lâm sàng [1]:

- Đường gai mấu Schmoeker: là đường vạch từ 2 bên ở bờ trên mấu chuyển

to đến gai chậu trước trên Hai đường này kéo dài ra phía trước sẽ gặp nhau

ở rốn hay trên rốn

- Đường Peter: là đường nằm ngay ở bờ trên xương mu đi sát đỉnh mấuchuyển Trong gãy xương hay sai khớp, mấu chuyển to ở trên hay dướiđường Peter

- Đường Nelaton-Roser: là 1 đường khi gấp đùi 45° nối liền gai chậu trướctrên với bờ trên mấu chuyển và ụ ngồi Khi bị sai khớp hay gãy cổ tiếpxương đùi mấu chuyển to bị xô đẩy lên quá trên đường kẻ này do các cơchậu mấu co kéo Muốn tìm phải khám cả 2 bên mông, để bệnh nhân nằmnghiêng

- Tam giác Bryant: để bệnh nhân nằm ngửa, lấy bút mực vạch từ gai chậutrước trên một đường thẳng góc với mặt giường và từ mấu chuyển to mộtđường thẳng góc với đường trên Nối gai chậu và đỉnh mấu có 1 hình tamgiác Khi có sai lệch ở xương hình tam giác ở 2 bên mông không đều nhau

* Các đường rạch phẫu thuật ở vùng mông: Có nhiều đường rạch để vào tìmkiếm các bó mạch thần kinh ở mông trong phẫu thuật [1]:

- Đường rạch kinh điển là rạch theo đường gai mấu (đường định chiếu cơhình lê) từ gai chậu sau trên đến đỉnh mẩu chuyển to khi thấy cơ hình lêtách lên bờ trên hoặc xuống bờ dưới cơ này tùy theo mục đích

- Đường rạch Mignon và Picqué: Rạch 1 đường dài 15cm ở dưới và songsong với đường gai mấu một khoát ngón tay tới bờ dưới cơ hình lê

- Đường Fiolle Demas: Rạch theo 1 đường thẳng ở giữa mấu chuyển to khitới 2 cm trên mấu rạch vòng lại và đi thẳng đến gai chậu sau trên Rạch sâutới cân bao phủ cơ mông lớn và mấu chuyển tìm vào bờ trên cơ hình lê

- Đường rạch thẳng Maurer: Rạch 1 đường thẳng dài độ 12cm song song vớirãnh liên mông Đường này thẳng ở dưới nhưng ở trên vòng ra sau tới gaichậu sau trên Rạch sâu đến xương, cắt ngang các thớ cơ mông to và sờthấy các mấu củ xương cùng và thấy bờ trên mặt sau dây chằng cùng hông.Banh rộng mép rạch và kéo mép rạch ra ngoài thấy các thớ ngang của cơhình lê Dựa vào cơ hình lê để tìm bó mạch Các bó mạch ở mông đều chạythẳng và cách rãnh liên mông độ 4 khoát ngón tay Bó mạch trên và dưới

cơ hình lê cách nhau độ 3cm

- Đường mổ ít xâm lấn SUPERPATH trong phẫu thuật thay khớp háng toànphần hay bán phần là kĩ thuật hiện đại mới được áp dụng gần đây Ưu điểmcủa đường mổ này là chỉ mở và lách qua bao khớp phía trên chứ không cắt

cơ và bao khớp để bộc lộ phẫu trường, đồng thời bảo tồn hoàn toàn hệthống gân phía sau khớp háng nên có thể bảo tồn tối đa chức năng vậnđộng cho bệnh nhân; đường mổ chỉ khoảng 6 cm so với đường mổ cổ điển

15 cm trước đây; ít tổn hại giải phẫu, nhờ đó chống trật khớp [9]

* Ngày nay, nhiều phẫu thuật viên tạo hình đã nghiên cứu giải phẫu và lựa chọnvạt cơ mông lớn có cuống mạch nuôi che phủ khuyết hổng phần mềm rộng vùngcùng cụt với những lí do sau [5] [6]:

- Vùng cùng cụt chịu lưc tỳ đè lớn hầu như gần hết trọng lượng cơ thể Khiloét có những đặc điểm phức tạp về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, cáchđiều trị Bệnh nhân bị loét tỳ đè vùng cùng cụt thường có tổn hại nghiêmtrọng lớn cả về thể chất lẫn tinh thần Vì thế vạt được lựa chọn phải đạtđược che phủ khuyết hổng chắc chắn mà còn đảm bảo phòng ngừa loét táiphát Vạt được sử dụng là vạt tại chỗ không cần đòi hỏi kỹ thuật chuyển vạtquá phức tạp

- Vạt bao gồm lớp nông cơ mông lớn cân và da có cuống mạch nuôi ổn định,tạo ra lớp đệm đủ dầy, ít tái phát và không mất chức năng của cơ mông lớnsau chuyển vạt

- Vạt cơ mông lớn có cuống mạch hằng định bao gồm động mạch mông trên,động mạch mông dưới có thần kinh đi kèm

19