Y Tế - Sức Khỏe - Báo cáo khoa học, luận văn tiến sĩ, luận văn thạc sĩ, nghiên cứu - Kiến trúc - Xây dựng TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 509 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2021 21 6. Vũ Lê Chuyên, Huỳnh Đoàn Phương Mai (2016). "Xác định tỷ lệ mắc bàng quang tăng hoạt của người lớn tại Việt Nam". Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 20 (2): 158-162. 7. Irwin D. E., Milsom I., Hunskaar S., et al. (2006). "Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study". Eur Urol, 50 (6): 1306-14; discussion 1314-5. 8. Stewart W. F., Van Rooyen J. B., Cundiff G. W., et al. (2003). "Prevalence and burden of overactive bladder in the United States". World J Urol, 20 (6): 327-36. 9. Tào Thị Kim Tâm (2013). "Đánh giá hiệu quả và an toàn của solifenacin trên điều trị bàng quang tăng hoạt". Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. SO SÁNH CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ SA TẠNG CHẬU THEO BADEN – WALKER, POP-Q VÀ CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘNG HỌC Nguyễn Văn Ân1, Đoàn Vương Kiệt1, Phạm Huy Vũ1, Lê Trương Tuấn Đạt1 TÓM TẮT3 Mục tiêu: So sánh các phương pháp đánh giá mức độ sa tạng chậu trên lâm sàng theo phân độ Baden – Walker (B-W), và theo hệ thống định lượng POP-Q với đánh giá mức độ sa tạng chậu trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ động học (dMRI) ở thì tống xuất phân. Phương pháp: Đây là nghiên cứu hồi cứu loạt trường hợp. Chúng tôi phân độ sa tạng chậu, khoang chậu trước, khoang chậu giữa, khoang chậu sau và xếp loại sa tạng chậu chung theo phân độ Baden – Walker, POP-Q và trên MRI. Sử dụng phép kiểm Spearman để tìm mối liên hệ trong đánh giá mức độ sa tạng chậu theo B-W, 1Bệnh viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Liên hệ tác giả: Đoàn Vương Kiệt. Email: kiet.dvumc.edu.vn Ngày nhận bài: 3172021 Ngày phản biện: 1582021 Ngày duyệt bài: 2482021 POP-Q và MRI, sự tương quan có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Kết quả: Tổng cộng có 25 bệnh nhân trong nghiên cứu này. Chúng tôi không tìm thấy mối liên hệ trong đánh giá mức độ sa tạng chậu ở khoang chậu trước, khoang chậu giữa, khoang chậu sau cũng như mức độ sa tạng chậu chung giữa phân độ B-W và POP-Q (p = 0,719). Không có mối liên hệ trong phân độ sa tạng chậu theo B-W và MRI (p = 0,546) cũng như theo POP-Q và MRI (p = 0,414). Kết luận: Chưa ghi nhận sự tương quan trong đánh giá phân độ sa tạng vùng chậu trên lâm sàng và chụp cộng hưởng từ động học vùng chậu. Vì thế, chúng tôi cho rằng nên đánh giá theo hệ thống định lượng POP-Q sau khi vô cảm có thể phản ánh xác thực hơn mức độ nặng của sa tạng chậu. Từ khóa: Sa tạng chậu, phân độ Baden – Walker, hệ thống định lượng POP-Q, cộng hưởng từ động học vùng chậu CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LẦN THỨ XV HỘI TIẾT NỆU-THẬN HỌC VN; LẦN THỨ VII VUNA-NORTH,2021 22 SUMMARY COMPARISON METHODS OF ASSESSING GRADE OF PELVIC ORGANS PROLAPSE ACCORDING TO BADEN-WALKER GRADING SYSTEM, POP-Q STAGING SYSTEM AND DYNAMIC MAGNETIC RESONANCE IMAGING Purpose: The objective of this study was to compare staging of pelvic organs prolapse using all three of 3 methods: the Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) staging system, the Baden–Walker (B-W) grading systems, and the grading of prolapse on defecography phase of dynamic magnetic resonance imaging (dMRI). Methods: This is retrospective study. We classified the severity of pelvic organ prolapse for anterior, apical, posterior compartments and overall staging with B-W grading system, POP-Q system and grading of dMRI. Spearman rho (ρ) was used to assess the correlation between B-W grading vs POP-Q staging and dMRI grading, and significant correlation was defined as p < 0,05. Results: A total of 25 patients were included in this study. We did not find a significant correlation for anterior, apical, and posterior compartment prolapse between B-W grading and POP-Q staging (p = 0.719). There was also no correlation between B-W grading and MRI grading (p = 0.546) as well as POP-Q staging and MRI grading(p = 0.414). Conclusion: There were no significant correlations between Baden – Walker grading and POP-Q staging and also with MRI grading in evaluation of pelvic organ prolapse. Therefore, we assume that POP-Q system after anesthesia should be used to determine the accuracy severity of pelvic organ prolapse. Key words: Pelvic organ prolapse, Baden – Walker grading, Pelvic organ prolapse quantification (POP-Q) system, Dynamic pelvic MRI. I. GIỚI THIỆU Sa tạng chậu hay sa sinh dục (POP) là bệnh phổ biến ở phụ nữ, có tới 25 phụ nữ sanh con bị sa tạng chậu 1 và bệnh cũng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống, lên đến 75 phụ nữ bị sa sinh dục cho rằng bệnh có ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống của họ 1. Phân độ sa tạng chậu thường được đánh giá bằng khám lâm sàng, tuy nhiên sự chính xác của phương pháp bị giới hạn bởi các yếu tố phụ thuộc vào bệnh nhân cũng như là nhận định chủ quan của bác sĩ. Có hai hệ thống phân độ sa tạng chậu hiện nay được áp dụng rộng rãi trên lâm sàng là hệ thống phân độ theo Baden – Walker (B-W) và theo hệ thống định lượng POP-Q. Phân độ sa tạng chậu theo B-W thường được các bác sĩ sử dụng vì tính trực quang và dễ áp dụng 2. Trong khi đó hệ thống phân độ sa tạng chậu theo POP-Q cung cấp thông tin một cách khách quan xác định được vị trí cũng như mức độ sa tạng chậu theo một trình tự cụ thể. Phương pháp này đã cho thấy có tính chính xác và tin cậy cũng như được khuyến cáo áp dụng thường qui bởi các hội chuyên ngành uy tín như: Hội Tiêu - Tiểu Tự chủ Quốc tế (International Continence Society), Hội Niệu Phụ khoa Hoa Kỳ (American Urogynecologic Society) 3. Tuy nhiên, kết quả của cả hai phương pháp này cũng bị ảnh hưởng bởi sự hợp tác, khả năng gắng sức của bệnh nhân, nhận định của bác sĩ cũng như không đánh giá đầy đủ tạng nào và mức độ bị sa của sa tạng chậu (sa bàng quang, sa tử cung, sa ruột hay sa trực tràng…). Do đó cần một phương tiện chẩn đoán hình ảnh có thể cung cấp thông tin khách quan giúp đánh giá TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 509 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2021 23 mức độ và các khiếm khuyết về giải phẫu trong bệnh lý sa tạng chậu nhằm giúp bác sĩ chọn lựa phương pháp điều trị và tiên lượng kết quả điều trị. Chụp cộng hưởng từ động học (Dynamic MRI) là phương tiện rất có giá trị cung cấp hình ảnh các tạng chậu di chuyển khi bệnh nhân gắng sức. Phương pháp được thực hiện bằng cách bơm dung dịch dạng gel vào trực tràng và ghi nhận hình ảnh trong quá trình bệnh nhân tống xuất phân, nhờ vậy mà tình trạng sa các tạng vùng chậu có thể xuất hiện khi cơ vòng hậu môn và các cơ vùng chậu giãn ra 4. Dù vậy, trong thực hành lâm sàng chúng tôi gặp nhiều bệnh nhân sa tạng chậu có kết quả khám lâm sàng theo B-W, phân độ sa tạng chậu theo POP-Q và kết quả dMRI không tương hợp. Một số bệnh nhân đánh giá trên lâm sàng theo phân độ B-W chỉ phát hiện có sa khoang chậu trước, nhưng sau khi đánh giá theo hệ thống định lượng POP-Q phát hiện bệnh nhân sa cả hai khoang chậu trước và khoang chậu giữa. Một số trường hợp kết quả phân độ cũng không tương hợp với hình ảnh chụp cộng hưởng từ động học vùng chậu. Như vậy, các phương pháp phân độ sa tạng chậu trên lâm sàng và trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ có tương đồng hay không? Nhằm trả lời cho câu hỏi nghiên cứu trên chúng tối tiến hành nghiên cứu: “So sánh các phương pháp đánh giá mức độ sa tạng chậu theo phân độ B-W, hệ thống định lượng POP-Q và chụp cộng hưởng từ động học”. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: đây là nghiên cứu hồi cứu loạt trường hợp. Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân sa tạng chậu được phẫu thuật tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 012020 đến tháng 032021 có thực hiện chụp cộng hưởng từ tống xuất phân (Defecography MRI). Tiến hành: các bệnh nhân sa tạng chậu đến khám tại phòng khám Niệu học chức năng Bệnh viện Đại học Y Dược Tp. HCM được hỏi bệnh sử kĩ ghi nhận các triệu chứng đường tiết niệu dưới, ảnh hưởng của sa tạng chậu đến chất lượng cuộc sống. Khám lâm sàng tại phòng khám, bệnh nhân tư thế sản phụ khoa, được đánh giá mức độ sa tạng chậu trong lúc thực hiện nghiệm pháp Valsalva theo khoang chậu trước, khoang chậu giữa và khoang chậu sau. Phân độ Baden – Walker 2: - Độ 0: không sa tạng chậu - Độ 1: Phần thấp nhất chưa qua khỏi màng trinh - Độ 2: Phần thấp nhất ngang mức màng trinh - Độ 3: Khoảng ½ tạng chậu sa qua khỏi màng trinh - Độ 4: Sa tạng chậu toàn bộ Phân độ theo POP-Q 3: Bệnh nhân được đo POP-Q trước phẫu thuật sau khi đã vô cảm, sử dụng kẹp allis để kéo tạng chậu sa tối đa. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng điểm Aa và Ba để xác định khoang chậu trước, điểm C và D cho khoang chậu giữa và điểm Ap, Bp cho khoang chậu sau. Các điểm mốc được xác định và phương pháp phân độ được trình bày theo hình 1 và bảng 1: CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LẦN THỨ XV HỘI TIẾT NỆU-THẬN HỌC VN; LẦN THỨ VII VUNA-NORTH,2021 24 Hình 1: Sơ đồ đo POP-Q Aa: Điểm từ miệng niệu đạo vào thành trước âm đạo 3cm Ba: Điểm thấp nhất của thành trước âm đạo C: Điểm Cổ tử cung D: Điểm cùng đồ sau hay túi cùng Douglas Ap: Điểm từ màng trinh vào thành sau âm đạo 3cm Bp: Điểm thấp nhất của thành sau âm đạo Gh: Độ dài lỗ màng trinh Pb: Khoảng cách bờ dưới lỗ màng trinh và trực tràng Tvl (total vaginal length): Chiều dài toàn bộ âm đạo Màng trinh được xác định ở mức 0 Bảng 1: Phân độ sa tạng chậu theo POP-Q Độ 0 Các điểm Aa, Ba, Ap và Bp -3cm và C, D trong khoảng -tvl đến –(tvl – 2cm) so với màng trinh Đô 1 Điểm thấp nhất nằm phía trên màng trinh 1 cm (-1cm) Độ 2 Điểm thấp nhất nằm trong khoảng (-1cm đến 1cm) Độ 3 Điểm thấp nhất sa xuống dưới màng trinh > 1cm và nhỏ hơn tvl - 2 Độ 4 Điểm thấp nhất sa xuống dưới màng trinh lơn hơn tvl - 2 Phân độ theo chụp cộng hưởng từ động học (dMRI): Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân được thụt tháo làm sạch trực tràng, hướng dẫn bệnh nhân rặn bụng tống xuất phân, bơm gel siêu âm vào trực tràng cho đến khi bệnh nhân có cảm giác đại tiện. Bệnh nhân nằm tư thế Fowler, gối gấp nhẹ và ghi hình bằng máy chụp cộng hưởng từ Siemens Verio 3.0. Phân độ sa tạng chậu theo Andrew Yang và Barbaric (bảng 2), lấy mốc đường nối giữa bờ dưới khớp mu và khớp của 2 xương cụt cuối cùng (đường mu – cụt) làm mức 0, minh họa hình 2 (thì nghỉ) và hình 3 (thì rặn). Bảng 2: Phân độ sa tạng chậu theo dMRI 5: Độ 0 Không sa tạng chậu Độ 1 Điểm thấp nhất của tạng sa so với đường mu – cụt < 3cm Độ 2 Điểm thấp nhất của tạng sa so với đường mu – cụt 3 – 6cm Độ 3 Điểm thấp nhất của tạng sa so với đường mu – cụt > 6cm Phân tích số liệu: bằng phần mềm SPSS 20.0. So sánh phân độ sa tạng chậu trên lâm sàng theo B-W, POP-Q và trên MRI bằng phép kiểm Spearman, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 509 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2021 25 Hình 2: Tạng chậu thì nghỉ Hình 3: Tạng chậu thì rặn BQ: bàng quang; TC: tử cung; PCL (Pubococygeal line): đường mu – cụt. Đường đứt đoạn: khoảng cách điểm thấp nhất của bàng quang đến đường mu – cụt. Đường...
Trang 16 Vũ Lê Chuyên, Huỳnh Đoàn Phương Mai (2016) "Xác định tỷ lệ mắc bàng quang tăng
hoạt của người lớn tại Việt Nam" Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 20 (2): 158-162
7 Irwin D E., Milsom I., Hunskaar S., et al (2006) "Population-based survey of urinary
incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study" Eur Urol, 50 (6): 1306-14; discussion 1314-5
8 Stewart W F., Van Rooyen J B., Cundiff G W., et al (2003) "Prevalence and burden
of overactive bladder in the United States" World J Urol, 20 (6): 327-36
9 Tào Thị Kim Tâm (2013) "Đánh giá hiệu
quả và an toàn của solifenacin trên điều trị bàng quang tăng hoạt" Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
SO SÁNH CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ SA TẠNG CHẬU THEO BADEN – WALKER, POP-Q VÀ CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘNG HỌC
Nguyễn Văn Ân1, Đoàn Vương Kiệt1, Phạm Huy Vũ1, Lê Trương Tuấn Đạt1TÓM TẮT3
Mục tiêu: So sánh các phương pháp đánh giá
mức độ sa tạng chậu trên lâm sàng theo phân độ Baden – Walker (B-W), và theo hệ thống định lượng POP-Q với đánh giá mức độ sa tạng chậu trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ động học (dMRI) ở thì tống xuất phân
Phương pháp: Đây là nghiên cứu hồi cứu
loạt trường hợp Chúng tôi phân độ sa tạng chậu, khoang chậu trước, khoang chậu giữa, khoang chậu sau và xếp loại sa tạng chậu chung theo phân độ Baden – Walker, POP-Q và trên MRI Sử dụng phép kiểm Spearman để tìm mối liên hệ trong đánh giá mức độ sa tạng chậu theo B-W,
Bệnh viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh
Liên hệ tác giả: Đoàn Vương Kiệt Email: kiet.dv@umc.edu.vn Ngày nhận bài: 31/7/2021 Ngày phản biện: 15/8/2021
POP-Q và MRI, sự tương quan có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
Kết quả: Tổng cộng có 25 bệnh nhân trong
nghiên cứu này Chúng tôi không tìm thấy mối liên hệ trong đánh giá mức độ sa tạng chậu ở khoang chậu trước, khoang chậu giữa, khoang chậu sau cũng như mức độ sa tạng chậu chung giữa phân độ B-W và POP-Q (p = 0,719) Không có mối liên hệ trong phân độ sa tạng chậu theo B-W và MRI (p = 0,546) cũng như theo POP-Q và MRI (p = 0,414)
Kết luận: Chưa ghi nhận sự tương quan trong
đánh giá phân độ sa tạng vùng chậu trên lâm sàng và chụp cộng hưởng từ động học vùng chậu Vì thế, chúng tôi cho rằng nên đánh giá theo hệ thống định lượng POP-Q sau khi vô cảm có thể phản ánh xác thực hơn mức độ nặng của sa tạng chậu
Từ khóa: Sa tạng chậu, phân độ Baden –
Walker, hệ thống định lượng POP-Q, cộng hưởng từ động học vùng chậu
Trang 2SUMMARY
COMPARISON METHODS OF ASSESSING GRADE OF PELVIC ORGANS PROLAPSE ACCORDING TO BADEN-WALKER GRADING SYSTEM,
POP-Q STAGING SYSTEM AND DYNAMIC MAGNETIC RESONANCE
IMAGING
Purpose: The objective of this study was to
compare staging of pelvic organs prolapse using all three of 3 methods: the Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) staging system, the Baden–Walker (B-W) grading systems, and the grading of prolapse on defecography phase of dynamic magnetic resonance imaging (dMRI)
Methods: This is retrospective study We
classified the severity of pelvic organ prolapse for anterior, apical, posterior compartments and overall staging with B-W grading system, POP-Q system and grading of dMRI Spearman rho (ρ) was used to assess the correlation between B-W grading vs POP-Q staging and dMRI grading, and significant correlation was defined as p < 0,05
Results: A total of 25 patients were included
in this study We did not find a significant correlation for anterior, apical, and posterior compartment prolapse between B-W grading and POP-Q staging (p = 0.719) There was also no correlation between B-W grading and MRI grading (p = 0.546) as well as POP-Q staging and MRI grading(p = 0.414)
Conclusion: There were no significant
correlations between Baden – Walker grading and POP-Q staging and also with MRI grading in evaluation of pelvic organ prolapse Therefore, we assume that POP-Q system after anesthesia should be used to determine the accuracy severity of pelvic organ prolapse
Key words: Pelvic organ prolapse, Baden –
Walker grading, Pelvic organ prolapse quantification (POP-Q) system, Dynamic pelvic MRI
I GIỚI THIỆU
Sa tạng chậu hay sa sinh dục (POP) là bệnh phổ biến ở phụ nữ, có tới 25% phụ nữ sanh con bị sa tạng chậu [1] và bệnh cũng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống, lên đến 75% phụ nữ bị sa sinh dục cho rằng bệnh có ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống của họ [1]
Phân độ sa tạng chậu thường được đánh giá bằng khám lâm sàng, tuy nhiên sự chính xác của phương pháp bị giới hạn bởi các yếu tố phụ thuộc vào bệnh nhân cũng như là nhận định chủ quan của bác sĩ Có hai hệ thống phân độ sa tạng chậu hiện nay được áp dụng rộng rãi trên lâm sàng là hệ thống phân độ theo Baden – Walker (B-W) và theo hệ thống định lượng POP-Q Phân độ sa tạng chậu theo B-W thường được các bác sĩ sử dụng vì tính trực quang và dễ áp dụng [2] Trong khi đó hệ thống phân độ sa tạng chậu theo POP-Q cung cấp thông tin một cách khách quan xác định được vị trí cũng như mức độ sa tạng chậu theo một trình tự cụ thể Phương pháp này đã cho thấy có tính chính xác và tin cậy cũng như được khuyến cáo áp dụng thường qui bởi các hội chuyên ngành uy tín như: Hội Tiêu - Tiểu Tự chủ Quốc tế (International Continence Society), Hội Niệu Phụ khoa Hoa Kỳ (American Urogynecologic Society) [3] Tuy nhiên, kết quả của cả hai phương pháp này cũng bị ảnh hưởng bởi sự hợp tác, khả năng gắng sức của bệnh nhân, nhận định của bác sĩ cũng như không đánh giá đầy đủ tạng nào và mức độ bị sa của sa tạng chậu (sa bàng quang, sa tử cung, sa ruột hay sa trực tràng…) Do đó cần một phương tiện chẩn đoán hình ảnh có thể cung cấp thông tin khách quan giúp đánh giá
Trang 3mức độ và các khiếm khuyết về giải phẫu trong bệnh lý sa tạng chậu nhằm giúp bác sĩ chọn lựa phương pháp điều trị và tiên lượng kết quả điều trị Chụp cộng hưởng từ động học (Dynamic MRI) là phương tiện rất có giá trị cung cấp hình ảnh các tạng chậu di chuyển khi bệnh nhân gắng sức Phương pháp được thực hiện bằng cách bơm dung dịch dạng gel vào trực tràng và ghi nhận hình ảnh trong quá trình bệnh nhân tống xuất phân, nhờ vậy mà tình trạng sa các tạng vùng chậu có thể xuất hiện khi cơ vòng hậu môn và các cơ vùng chậu giãn ra [4]
Dù vậy, trong thực hành lâm sàng chúng tôi gặp nhiều bệnh nhân sa tạng chậu có kết quả khám lâm sàng theo B-W, phân độ sa tạng chậu theo POP-Q và kết quả dMRI không tương hợp Một số bệnh nhân đánh giá trên lâm sàng theo phân độ B-W chỉ phát hiện có sa khoang chậu trước, nhưng sau khi đánh giá theo hệ thống định lượng POP-Q phát hiện bệnh nhân sa cả hai khoang chậu trước và khoang chậu giữa Một số trường hợp kết quả phân độ cũng không tương hợp với hình ảnh chụp cộng hưởng từ động học vùng chậu Như vậy, các phương pháp phân độ sa tạng chậu trên lâm sàng và trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ có tương đồng hay không?
Nhằm trả lời cho câu hỏi nghiên cứu trên chúng tối tiến hành nghiên cứu: “So sánh các phương pháp đánh giá mức độ sa tạng chậu theo phân độ B-W, hệ thống định lượng POP-Q và chụp cộng hưởng từ động học”
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: đây là nghiên cứu
hồi cứu loạt trường hợp
Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân sa tạng
chậu được phẫu thuật tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 01/2020 đến tháng 03/2021 có thực hiện chụp cộng hưởng từ tống xuất phân (Defecography MRI)
Tiến hành: các bệnh nhân sa tạng chậu
đến khám tại phòng khám Niệu học chức năng Bệnh viện Đại học Y Dược Tp HCM được hỏi bệnh sử kĩ ghi nhận các triệu chứng đường tiết niệu dưới, ảnh hưởng của sa tạng chậu đến chất lượng cuộc sống Khám lâm sàng tại phòng khám, bệnh nhân tư thế sản phụ khoa, được đánh giá mức độ sa tạng chậu trong lúc thực hiện nghiệm pháp Valsalva theo khoang chậu trước, khoang chậu giữa và khoang chậu sau
Phân độ Baden – Walker [2]: - Độ 0: không sa tạng chậu
- Độ 1: Phần thấp nhất chưa qua khỏi màng trinh
- Độ 2: Phần thấp nhất ngang mức màng trinh
- Độ 3: Khoảng ½ tạng chậu sa qua khỏi màng trinh
- Độ 4: Sa tạng chậu toàn bộ Phân độ theo POP-Q [3]:
Bệnh nhân được đo POP-Q trước phẫu thuật sau khi đã vô cảm, sử dụng kẹp allis để kéo tạng chậu sa tối đa Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng điểm Aa và Ba để xác định khoang chậu trước, điểm C và D cho khoang chậu giữa và điểm Ap, Bp cho khoang chậu sau Các điểm mốc được xác định và phương pháp phân độ được trình bày theo hình 1 và bảng 1:
Trang 4Hình 1: Sơ đồ đo POP-Q
Aa: Điểm từ miệng niệu đạo vào thành trước âm đạo 3cm
Ba: Điểm thấp nhất của thành trước âm đạo C: Điểm Cổ tử cung
D: Điểm cùng đồ sau hay túi cùng Douglas Ap: Điểm từ màng trinh vào thành sau âm đạo 3cm
Bp: Điểm thấp nhất của thành sau âm đạo Gh: Độ dài lỗ màng trinh
Pb: Khoảng cách bờ dưới lỗ màng trinh và trực tràng
Tvl (total vaginal length): Chiều dài toàn bộ âm đạo
Màng trinh được xác định ở mức 0
Bảng 1: Phân độ sa tạng chậu theo POP-Q
Độ 0 Các điểm Aa, Ba, Ap và Bp -3cm và C, D trong khoảng -tvl đến –(tvl – 2cm) so với màng trinh
Đô 1 Điểm thấp nhất nằm phía trên màng trinh 1 cm (-1cm) Độ 2 Điểm thấp nhất nằm trong khoảng (-1cm đến 1cm)
Độ 3 Điểm thấp nhất sa xuống dưới màng trinh > 1cm và nhỏ hơn tvl - 2 Độ 4 Điểm thấp nhất sa xuống dưới màng trinh lơn hơn tvl - 2
Phân độ theo chụp cộng hưởng từ động học (dMRI):
Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân được thụt tháo làm sạch trực tràng, hướng dẫn bệnh nhân rặn bụng tống xuất phân, bơm gel siêu âm vào trực tràng cho đến khi bệnh nhân có cảm giác đại tiện Bệnh nhân nằm tư thế
Fowler, gối gấp nhẹ và ghi hình bằng máy chụp cộng hưởng từ Siemens Verio 3.0
Phân độ sa tạng chậu theo Andrew Yang và Barbaric (bảng 2), lấy mốc đường nối giữa bờ dưới khớp mu và khớp của 2 xương cụt cuối cùng (đường mu – cụt) làm mức 0, minh họa hình 2 (thì nghỉ) và hình 3 (thì rặn)
Bảng 2: Phân độ sa tạng chậu theo dMRI [5]:
Độ 1 Điểm thấp nhất của tạng sa so với đường mu – cụt < 3cm Độ 2 Điểm thấp nhất của tạng sa so với đường mu – cụt 3 – 6cm Độ 3 Điểm thấp nhất của tạng sa so với đường mu – cụt > 6cm
Phân tích số liệu: bằng phần mềm SPSS 20.0 So sánh phân độ sa tạng chậu trên lâm sàng
theo B-W, POP-Q và trên MRI bằng phép kiểm Spearman, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
Trang 5Hình 2: Tạng chậu thì nghỉ Hình 3: Tạng chậu thì rặn
BQ: bàng quang; TC: tử cung; PCL (Pubococygeal line): đường mu – cụt
Đường đứt đoạn: khoảng cách điểm thấp nhất của bàng quang đến đường mu – cụt
Đường liền: khoảng cách điểm thấp nhất của tử cung đến đường mu – cụt
Thì nghỉ: bàng quang, tử cung nằm phía trên đường mu – cụt
Thì rặn (tống phân): khoảng cách từ điểm thấp nhất của bàng quang và tử cung so với đường mu – cụt > 6cm Đây là một trường hợp sa bàng quang và sa tử cung độ 3
III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 25 bệnh nhân trong nghiên cứu này, tuổi trung bình 66,7 ± 6,8 tuổi Khi bệnh nhân được hỏi sa tạng chậu ảnh hưởng như thế nào đến cuộc sống thường nhật? Với câu trả lời có 05 mức: rất nhiều, nhiều, có ảnh hưởng, ít và không ảnh hưởng, phần lớn bệnh nhân cho rằng bệnh ảnh hường nhiều đến cuộc sống thường nhật, chiếm 52% Các đặc điểm của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được trình bày trong bảng 3
Bảng 3: Đặc điểm của bệnh nhân
Đặc điểm bệnh nhân Số trường hợp (tỉ lệ)
Triệu chứng đường tiết niệu
Tiểu không kiểm soát khi gắng sức 8 (32%) Tiểu gấp và tiểu không kiểm soát gấp 4 (16%)
Cảm giác khối phồng vùng âm đạo 24 (98%)
Trang 6Đau vùng chậu 5 (20%) Ảnh hưởng đến hoạt động tình dục 1 (4%)
Ảnh hưởng đến cuộc sống thường nhật
Độ 1 số TH (%)
Độ 2 số TH (%)
Độ 3 số TH (%)
Độ 4 số TH (%) Khoang chậu trước
Baden –
Walker 0 (0%) 3 (12,0%) 4 (16,0%) 17 (68,0%) 1 (4,0%) POP-Q 0 (0%) 2 (8,0%) 1 (4,0%) 18 (72,0%) 4 (16,0%)
dMRI 0 (0%) 7 (28,0%) 10 (40,0%) 8 (32,0%)
Khoang chậu giữa
B-W 0 (0%) 5 (20,0%) 15 (60,0%) 3 (12,0%) 2 (8,0%) POP-Q 0 (0%) 1 (4,0%) 5 (20,0%) 12 (48,0%) 7 (28,0%)
dMRI 0 (0%) 7 (28,0%) 12 (48,0%) 6 (24,0%)
Khoang chậu sau
B-W 13 (52,0%) 6 (24,0%) 6 (24,0%) 0 (0%) 0 (0%) POP-Q 4 (16,0%) 5 (20,0%) 14 (56,0%) 2 (8,0%) 0 (0%)
dMRI 6 (24,0%) 12 (48,0%) 7 (28,0%) 0 (0%)
Sa tạng chậu chung
B-W 0 (0%) 2 (8,0%) 3 (12,0%) 17(68,0%) 3 (12,0%) POP-Q 0 (0%) 0 (0%) 1 (4,0%) 15 (60,0%) 9 (36,0%)
dMRI 0 (0%) 1 (4,0%) 11 (44,0%) 13 (52,0%)
Phân tính sự tương quan trong phân độ sa tạng chậu chung, khoang chậu trước, khoang chậu giữa, khoang chậu sau giữa các phương pháp bằng phép kiểm Spearman được trình bày trong bảng 5
Trang 7Bảng 5: Phép kiểm Spearman phân tích sự tương quan giữa phân độ B-W, POP-Q và dMRI
Khoang chậu trước
Khoang chậu giữa
Khoang chậu sau
Sa tạng chậu chung
B-W và POP-Q
0,162 p = 0,439
0,276 p = 181
0,260 p = 0,209
0,076 p = 0,719 B-W và
dMRI
0,224 p = 0,283
0,039 p = 0,854
0,424 p = 0,035
0,127 p = 0,546 POP-Q và
dMRI
-0,001 p = 0,997
0,235 p = 0,259
0,216 p = 0,300
0,171 p = 0,414 Như thế, chúng tôi không tìm được mối liên hệ giữa phân độ sa tạng chậu giữa đánh giá trên lâm sàng theo B-W và POP-Q cũng như giữa phân độ sa tạng chậu trên lâm sàng và chụp cộng hưởng từ động học (p > 0,05)
tín như: Hội Tiêu – Tiểu Tự chủ Quốc tế, Hội Tiết niệu – Phụ khoa Hoa Kỳ, Hội các nhà phẫu thuật phụ khoa Hoa Kỳ…[3]
Theo báo cáo của Madhu (2016), có sự tương đồng trong đánh giá mức độ sa tạng chậu giữa hai phương pháp B-W và POP-Q [6] Trong một nghiên cứu đa trung tâm, Mitesh Parekh và cộng sự cũng cho thấy rằng đánh giá mức độ sa tạng chậu trên lâm sàng theo B-W có sự tương đồng với POP-Q trong đánh giá sa tạng chậu chung cũng như sa theo từng khoang chậu trước, giữa và sau [7]
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ sa khoang chậu trước và giữa độ 4 theo POP-Q chiếm lần lượt là 16%, 28% là cao hơn so với B-W (4%, 8%) Sau khi phân tích các số liệu trong loạt bệnh 25 trường hợp với phép kiểm Spearman, chúng tôi thấy không có mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa 2 phương pháp đánh giá B-W và POP-Q
Vậy thì tại sao kết quả đánh giá của chúng tôi trong khi đánh giá mức độ sa theo B-W và theo POP-Q là khác nhau ? Có lẽ do chúng tôi thực hiện phân độ Baden-Walker khi khám âm đạo ở phòng khám và bệnh
Trang 8nhân không được vô cảm, trong khi việc đánh giá POP-Q tại phòng mổ sau khi bệnh nhân đã được vô cảm Sau khi vô cảm các cơ vùng chậu giãn tối đa, chúng tôi dùng cặp Allis kẹp vào thành âm đạo kéo tạng chậu xuống với lực kéo nhẹ nhàng vừa phải để các
tạng chậu có thể đạt được mức độ sa tối đa, và thường thì độ sa sẽ nhiều hơn Chúng tôi cho rằng đo POP-Q sau khi đã vô cảm sẽ có được sự đánh giá chính xác hơn mức độ sa tạng chậu so với đo bằng B-W tại phòng khám không được vô cảm
Hình 4: a) Bệnh nhân chỉ được phân độ là sa khoang trước độ III khi đánh giá theo B-W ở
phòng khám; b) Khi đo lại theo POP-Q ở phòng mổ sau khi vô cảm, bệnh nhân được đánh giá lại là sa cả hai khoang trước và khoang giữa mức độ IV
Hiệp hội Tiêu – Tiểu Tự chủ Quốc tế cũng khuyến cáo rằng mặc dù phương pháp B-W có thể giúp bác sĩ đánh giá bước đầu bệnh nhân sa tạng chậu nhưng hệ thống định lượng POP-Q nên được áp dụng thường qui trong đánh giá bệnh nhân nhằm theo dõi kết quả phẫu thuật và trong các nghiên cứu về sa tạng chậu vì tính chính xác và tin cậy của thang đo Dù vậy phương pháp đo POP-Q cũng có hạn chế là không thể xác định được tạng nào bị sa phía sau niêm mạc âm đạo, đặc biệt đối với khoang chậu sau, có thể xuất hiện sa ruột
Bàn luận về phân độ sa tạng chậu với dMRI Chụp cộng hưởng từ động học vùng
chậu (dynamic pelvic MRI) cho thấy là phương tiện chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị giúp bác sĩ biết rõ các tạng bị sa cũng như có thể nhìn thấy các khiếm khuyết về giải phẫu của các dây chằng và cân cơ nâng đỡ sàn
chậu Từ đó, bác sĩ lập kế hoạch lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cũng như tiên lượng kết quả và cả tai biến phẫu thuật [8] Chụp cộng hưởng từ động học (dMRI) cũng giúp đánh giá được mức độ sa tạng vùng chậu theo Andrew Yang hay theo hệ thống HMO, được phân làm 3 độ theo thứ tự: nhẹ, trung bình và nặng [5] Vị trí các tạng chậu so với đường mu – cụt được xác định trong
lúc nghỉ và trong quá trình tống xuất phân
Khi so sánh phân độ sa tạng chậu theo W và hình ảnh dMRI bằng phép kiểm Spearman chúng tôi không ghi nhận được sự tương quan Trong nghiên cứu của Lin FC và cộng sự nhận thấy rằng, phân độ sa tạng chậu theo B-W chỉ tương đồng với dMRI đối với khoang chậu trước, trong khi đó ít tương đồng ở khoang chậu giữa và khoang chậu sau [9] Tác giả cho rằng khám lâm sàng đơn thuần có thể áp dụng đối với những bệnh
Trang 9B-nhân chỉ có dấu hiệu sa khoang chậu trước rõ ràng Đối với khoang chậu sau, hình ảnh trên dMRI giúp phân biệt túi sa ruột, sa đại tràng sigma hay sa trực tràng trong khi đó khám lâm sàng khó xác định được
Pollock và cộng sự trong nghiên cứu 54 bệnh nhân sa tạng chậu, tác giả nhận thấy rằng dMRI không tương quan trong đánh giá mức độ sa tạng chậu giữa B-W với dMRI và khi so sánh giữa POP-Q và dMRI tác giả chỉ ghi nhận sự tương đồng ở khoang chậu trước [10] Tác giả cho rằng sự tương quan trong đánh giá mức độ sa tạng chậu giữa POP-Q và dMRI là tốt hơn khi so với phân độ theo B-W Tuy vậy, nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận sự tương quan trong phân độ sa tạng chậu theo POP-Q và trên dMRI Kết quả chúng tôi tương tự với nghiên cứu của Woodfield và cộng sự (2009), tác giả nhận thấy ít có sự tương đồng trong đánh giá mức độ sa tạng chậu theo POP-Q và trên dMRI [11] Sự không tương đồng này có thể bị ảnh hưởng bởi tư thế bệnh nhân, tư thế bệnh nhân khi chụp MRI không ở tư thế đứng thẳng hay ngồi thẳng cũng như việc thực hiện nghiệm pháp tống xuất phân trong không gian không thuận lợi cũng khiến bệnh nhân ngại ngùng từ đó ảnh hưởng đến kết quả Việc áp dụng các mốc giải phẫu khác nhau làm mức 0, trên lâm sàng là màng trinh và trên hình ảnh MRI là đường mu – cụt có thể dẫn đến việc đánh giá mức độ sa tạng chậu không tương đồng Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng ghi nhận có 3 bệnh nhân có sa ruột và 4 bệnh nhân sa mỡ phúc mạc ở khoang chậu sau, có tỉ lệ lần lượt là 12% và 16% Kết quả của nghiên cứu này gợi ý rằng, đánh giá sa tạng chậu trên lâm sàng và kết quả dMRI cung cấp những thông tin hữu ích theo các khía cạnh khác nhau, hình ảnh trên dMRI có thể giúp bác sĩ xác định các tạng bị
sa và các khiếm khuyết ở dây chằng và cân cơ nâng đỡ sàng chậu giúp bác sĩ đánh giá và tiên lượng trước phẫu thuật tốt hơn
V KẾT LUẬN
Với việc đánh giá mức độ sa tạng chậu của 25 bệnh nhân, chúng tôi có những nhận định sau:
- Phân độ sa tạng chậu trên lâm sàng theo phương pháp của Baden – Walker và POP-Q không có tương quan với phân độ sa tạng chậu trên dMRI
- Đánh giá phân độ theo B-W giúp bác sĩ có nhận định ban đầu tại phòng khám Đánh giá theo hệ thống định lượng POP-Q sau khi vô cảm bệnh nhân có thể giúp đánh giá xác thực hơn mức độ nặng sa tạng chậu
Kết quả hình ảnh dMRI cung cấp thêm thông tin về tạng bị sa đặc biệt ở khoang chậu sau Dù sao, chúng tôi cần tiếp tục nghiên cứu với lượng mẫu lớn hơn để kết quả của nghiên cứu tăng thêm giá trị
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Tamanini JTN, Pallone LV, Sartori MGF, et al (2018) A populational-based survey on
the prevalence, incidence, and risk factors of urinary incontinence in older adults-results from the “SABE STUDY”, Neurourol Urodyn 37(1): 466–77
2 Baden WF, Walker TA, Lindsay HJ (1968) The vaginal profile, Tex Med 64: 56–
8
3 Persu C, et al (2011) Pelvic Organ Prolapse
Quantification System (POP-Q) - a new era in pelvic prolapse staging J Med Life, 4 (1): 75-81
4 Pannu HK (2003) Dynamic MR imaging of
female organ prolapse Radiol Clin North Am, 41(2): 409-23