CAN THIỆP TÂM LÝ CHO MỘT THIẾU NIÊN CÓ HÀNH VI TỰ HẠI

Thanh thiếu niên (TTN) dường như là nhóm đối tượng cần được gia đình, nhà trường và xã hội đặc biệt quan tâm chú ý vì những đặc điểm tâm lý thiếu ổn định và tính dễ bị tổn thương trong bối cảnh xã hội ngày càng phát triển, áp lực từ việc học tập ngày càng tăng cao. Kết quả các nghiên cứu về sức khỏe tâm thần của TTN thời gian gần đây đã cung cấp thêm những bằng chứng thuyết phục cho nhận định này. Một khảo sát của Bộ giáo dục Anh báo cáo tỷ lệ 37% nữ sinh và 15% nam sinh lớp 10 (14–15 tuổi) bị đau khổ về tâm lý (psychologically distressed) (Department for Education, 2016; dẫn theo Harding et al, 2018). Một nghiên cứu về phúc lợi tại Canada năm 2012 cho biết, trong số 4.381 trẻ em từ 10 – 15 tuổi thì có 25 % các em có vấn đề về lo âu, trầm cảm (dẫn theo Nguyễn Thị Hồng Nhung, 2013). Ở Việt Nam, kết quả “Điều tra tỷ lệ trẻ em và vị thành niên miền Bắc có vấn đề sức khỏe tâm thần” báo cáo con số này là 18% (Nguyễn Cao Minh, 2012).

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

-

CAO PHƯƠNG THAO

CAN THIỆP TÂM LÝ CHO MỘT THIẾU NIÊN

CÓ HÀNH VI TỰ HẠI

LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC

Hà Nội, 2023

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

-

CAO PHƯƠNG THAO

CAN THIỆP TÂM LÝ CHO MỘT THIẾU NIÊN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan Luận văn dưới đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Sinh Phúc

Các kết quả nêu trong luận văn chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác Các số liệu, ví dụ và trích dẫn trong Luận văn đảm bảo tính chính xác, tin cậy và trung thực

Hà Nội, ngày 18 tháng 06 năm 2023

Học viên Cao Phương Thao

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô đã, đang công tác tại Khoa Tâm lý học, trường Đại học Khoa học Xã hội và Nhân văn - Đại học Quốc gia Hà Nội, các thầy cô tại các cơ sở thực tập mà tôi có vinh dự được làm việc cùng

đã rất tận tâm giảng dạy nhiều kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt thời gian tôi học tập tại khoa, thực tập tại các cơ sở thực hành

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Nguyễn Sinh Phúc

– người đã hỗ trợ và chỉ dạy cho tôi nhiều điều trong quá trình học và làm luận văn này, đồng thời cũng là người luôn bao dung cho tôi mỗi lần chậm trễ hạn nộp bài

dù điều ấy có làm phiền thầy đến đâu

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến TC của tôi vì những nỗ lực và cố gắng của bạn, những chia sẻ trong quá trình đồng hành cùng nhau cũng là động lực để tôi có thể hoàn thành luận văn này

Đồng thời, tôi muốn thể hiện lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình – chỗ dựa hỗ trợ tôi cả về vật chất lẫn tinh thần rất nhiều trong cuộc sống

Sau cùng, tôi xin cảm ơn những người bạn “Anh em K61 CLC”, cấp trên, đồng nghiệp đã luôn bên cạnh giúp đỡ và cổ vũ cho tôi trong quá trình học tập, hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 18 tháng 06 năm 2023

Học viên Cao Phương Thao

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 5

1 Lý do lựa chọn đề tài 5

2 Nhiệm vụ nghiên cứu 7

3 Phương pháp nghiên cứu sử dụng trong luận văn 7

Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ HÀNH VI TỰ HẠI Ở THANH THIẾU NIÊN 8

1.1 Tổng quan một số nghiên cứu về hành vi tự hại ở thanh thiếu niên 8

1.2 Lý luận về hành vi tự hại ở thanh thiếu niên 12

1.2.1 Các khái niệm cơ bản 12

1.2.2 Các lý thuyết tâm lý học giải thích hành vi tự hại 15

1.2.3 Hành vi tự hại ở thanh thiếu niên 20

1.2.4 Hành vi tự hại và các rối loạn liên quan 22

1.2.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán tự hại 24

1.3 Các phương pháp đánh giá và can thiệp tâm lý cho hành vi tự hại 24

1.3.1 Các phương pháp đánh giá 27

1.3.2 Phương pháp can thiệp 31

Chương 2 ĐÁNH GIÁ VÀ CAN THIỆP MỘT TRƯỜNG HỢP THIẾU NIÊN CÓ HÀNH VI TỰ HẠI 35

2.1 Thông tin chung về TC 35

2.2 Các vấn đề đạo đức 35

2.2.1 Đạo đức trong tiếp nhận ca lâm sàng 35

2.2.2 Đạo đức trong việc sử dụng các công cụ đánh giá và thực hiện quy trình đánh giá 36

2.2.3 Đạo đức trong can thiệp trị liệu 36

2.3 Đánh giá, chẩn đoán 37

2.3.1 Mô tả ca 37

2.3.2 Kết quả đánh giá 45

2.4 Lập kế hoạch can thiệp 52

2.4.1 Xác định mục tiêu đầu ra (thứ tự ưu tiên mục tiêu quan trọng nhất) 52

2.4.2 Xác định các mục tiêu quá trình (xác định số lượng các phiên trị liệu) 53

2.5 Thực hiện can thiệp (trình bày theo buổi) 54

2.5.1 Phiên trị liệu thứ nhất 55

2.5.2 Phiên trị liệu thứ hai 59

2.5.3 Phiên trị liệu thứ ba 61

2.5.4 Phiên trị liệu thứ tư 64

2.5.5 Phiên trị liệu thứ năm 68

2.5.6 Phiên trị liệu thứ sáu 71

2.5.7 Phiên trị liệu thứ bảy 73

2.5.8 Phiên trị liệu thứ tám 76

2.5.9 Phiên trị liệu thứ chín 78

2.6 Đánh giá hiệu quả can thiệp 80

2.7 Kết thúc ca và kế hoạch theo dõi sau can thiệp 82

2.8 Tự đánh giá về chất lượng can thiệp 83

KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 84

TÀI LIỆU THAM KHẢO 85

PHỤ LỤC 96

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

NSSI Tự hại không tự sát (Nonsuicidal Self-Injury – NSSI)

TTN Thanh thiếu niên

CBT Trị liệu Nhận thức – hành vi (Cognitive behavioral

therapy)

BPD Rối loạn nhân cách ranh giới (Borderline Personality

Disorder)

DSM – 5 Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê về các Rối loạn Tâm

thần, Phiên bản 5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition)

MỞ ĐẦU

1 Lý do lựa chọn đề tài

Thanh thiếu niên (TTN) dường như là nhóm đối tượng cần được gia đình, nhà trường và xã hội đặc biệt quan tâm chú ý vì những đặc điểm tâm lý thiếu ổn định và tính dễ bị tổn thương trong bối cảnh xã hội ngày càng phát triển, áp lực từ việc học tập ngày càng tăng cao Kết quả các nghiên cứu về sức khỏe tâm thần của TTN thời gian gần đây đã cung cấp thêm những bằng chứng thuyết phục cho nhận định này Một khảo sát của Bộ giáo dục Anh báo cáo tỷ lệ 37% nữ sinh và 15% nam sinh lớp 10 (14–15 tuổi) bị đau khổ về tâm lý (psychologically distressed) (Department for Education, 2016; dẫn theo Harding et al, 2018) Một nghiên cứu về phúc lợi tại Canada năm 2012 cho biết, trong số 4.381 trẻ em từ 10 – 15 tuổi thì có

25 % các em có vấn đề về lo âu, trầm cảm (dẫn theo Nguyễn Thị Hồng Nhung, 2013) Ở Việt Nam, kết quả “Điều tra tỷ lệ trẻ em và vị thành niên miền Bắc có vấn

đề sức khỏe tâm thần” báo cáo con số này là 18% (Nguyễn Cao Minh, 2012)

Trong số những vấn đề sức khỏe tâm thần của TTN, hành vi tự hại là một trong những vấn đề nổi bật hơn cả vì mức độ nguy cơ cao và mối quan hệ mật thiết của nó với hành vi tự sát Nock và cộng sự trong nghiên cứu thực hiện năm 2008 (Nock et al., 2008) đưa ra kết luận rằng các hành vi tự hại không tự sát (NSSI) thường bắt đầu ở tuổi vị thành niên Nhiều tác giả khác như Hawton (Hawton et al., 2012), Glenn (Glenn et al., 2009) cũng đồng tình với quan điểm này, xác định tuổi

vị thành niên là giai đoạn có nguy cơ có NSSI: bắt đầu xuất hiện nhiều nhất ở tuổi dậy thì, ở độ tuổi từ 13 đến 15 và suy giảm ở tuổi trưởng thành (Muehlenkamp, 2007) NSSI phổ biến trong quần thể TTN và thanh niên trong cộng đồng, với khoảng 13% (Swannell et al., 2014) và 16-18% TTN (Muehlenkamp, 2012) báo cáo

đã ít nhất một lần tự hại trong đời

Ở Việt Nam, số lượng nghiên cứu về chủ đề này còn rất hạn chế, chỉ có 3 nghiên cứu được báo cáo với mức độ phổ biến của NSSI là khoảng 27% trong nghiên cứu của Huynh (2017) cho tới 43.9% (Thai et al., 2021) trên mẫu TTN Những con số không nhỏ này dóng lên hồi chuông cảnh báo rằng chúng ta không thể bỏ qua mức độ nguy hiểm của nó với nhóm đối tượng vị thành niên và TTN Việt Nam

Song song với tỷ lệ thực hiện NSSI cao trong các nghiên cứu thực trạng, các tác giả trên thế giới cũng đã hướng sự chú ý tới lĩnh vực điều trị cho hành vi này (Hanni, 2021; Gonzales, 2013; Muehlenkamp, 2006) Kết quả của cuộc tìm kiếm tài liệu bằng cách sử dụng các thuật ngữ “tự gây thương tích” hoặc “tự làm hại bản thân” kết hợp với các thuật ngữ “điều trị” hoặc “liệu pháp” trong cơ sở dữ liệu PsychINFO®, PubMed và ClinicTrials.gov chỉ ra rằng mặc dù tài liệu ngày càng quan tâm đến NSSI nhưng rất ít phương pháp điều trị tâm lý trị liệu đã được thiết kế

và đánh giá cụ thể cho NSSI (Nixon, 2008; dẫn theo Washburn, 2012) đặc biệt là NSSI ở thanh thiếu niên (Washburn, 2012) Những người thực hiện NSSI xuất hiện

ở mọi giới tính, độ tuổi, dân tộc và nó cũng có thể xuất hiện kèm theo ở nhiều chẩn đoán khác, do đó nhà lâm sàng điều trị NSSI phải làm việc với các cá nhân khác nhau về mặt nhân khẩu học, lâm sàng và hình thức NSSI (Andover, 2012) Điều này dẫn tới việc không có đủ hỗ trợ thực chứng rõ ràng nào cho thấy bất kỳ phương pháp trị liệu nào là ưu việt hơn các phương pháp trị liệu khác được sử dụng trong điều trị NSSI Chính vì không có sự đồng thuận về một phương pháp điều trị NSSI

có hiệu quả trên thế giới, những nhà thực hành trị liệu báo cáo rằng họ thiếu hiểu biết và tự tin trong trị liệu hành vi này và hơn một nửa cho biết rằng những cá nhân thực hiện NSSI khó trị liệu hơn các thân chủ khác (Whitlock et al., 2009) Hơn nữa, các chuyên gia thường gặp phải những phản ứng tiêu cực đối với NSSI và những khách hàng thực hiện hành vi đó, bao gồm sự thất vọng, chán nản, lo lắng và những phán xét tiêu cực (ví dụ Zila & Kiselica, 2001) Những phản ứng này có thể có tác động tiêu cực đến khách hàng và chất lượng điều trị

Nếu số lượng các nghiên cứu về điều trị NSSI trên thế giới là khá khiêm tốn so với các nghiên cứu lý thuyết, dịch tễ học về hiện tượng này thì ở Việt Nam, thực trạng tương tự cũng đang diễn ra Các nghiên cứu chuyên biệt về tiếp cận trị liệu được hỗ trợ thực chứng, hướng dẫn trị liệu NSSI không được tìm thấy trên hệ thống dữ liệu, một vài nghiên cứu trường hợp về trị liệu tự hại ở thanh thiếu niên chỉ xuất hiện trên hệ thông thư viện số của các trường đại học dưới dạng luận văn (tìm kiếm nhanh bằng google, google scholar với từ khóa “trị liệu tự hại không tự sát ở Việt Nam”)

Mặc dù sự quan tâm tới NSSI của TTN Việt Nam ngày càng tăng cao, có một thực tế rằng chỉ một số ít nghiên cứu như vậy là không đủ để chúng ta có một

cái nhìn toàn diện về hiện tượng này Thêm vào đó, hệ thống dữ liệu hiện có về các nghiên cứu trên NSSI cũng ghi nhận sự thiếu sót về các nghiên cứu trường hợp, trình bày ca lâm sàng và quá trình trị liệu cho người có NSSI

Xuất phát từ những thực trạng trên cùng với trải nghiệm trong quá trình thực

hành nghề, tôi quyết định thực hiện nghiên cứu trường hợp “Can thiệp tâm lý cho một thiếu niên có hành vi tự hại” với mong muốn làm giàu thêm cơ sở lý luận và

thực tiễn lâm sàng cho các thân chủ (TC) có tự hại không tự sát (NSSI)

2 Nhiệm vụ nghiên cứu

- Đánh giá, can thiệp cho một trường hợp có hành vi tự hại

- Đưa ra những kết luận và khuyến nghị liên quan tới ca lâm sàng, góp phần

mở rộng nguồn dữ liệu về thực hành trị liệu tâm lý cho TC có hành vi tự hại

3 Phương pháp nghiên cứu sử dụng trong luận văn

- Phương pháp nghiên cứu tài liệu: Nghiên cứu tài liệu về hành vi tự hại, các đặc điểm và cơ chế của hành vi tự hại ở TC lứa tuổi TTN, các tiếp cận trị liệu hành vi

tự hại để xây dựng cơ sở lý luận cho quá trình nghiên cứu trường hợp

- Phương pháp hỏi chuyện lâm sàng: Sử dụng đa dạng các câu hỏi để tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng tới vấn đề của TC, xác định vấn đề TC đang gặp phải…

- Phương pháp quan sát lâm sàng: Quan sát các biểu hiện bên ngoài của TC

để kết hợp với các phương pháp hỏi chuyện, trắc nghiệm nhằm có nhận định ban đầu về vấn đề của TC

- Phương pháp trắc nghiệm/thang đo: Nghiên cứu sử dụng các thang sàng lọc và lâm sàng để xác định rối loạn nền của TC

- Phương pháp nghiên cứu trường hợp: Trị liệu hành vi tự hại ở 1 TC giới tính nữ, 18 tuổi

Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ HÀNH VI TỰ HẠI Ở THANH

THIẾU NIÊN 1.1 Tổng quan một số nghiên cứu về hành vi tự hại ở thanh thiếu niên

Song song với sự phổ biến của hành vi tự hại, sự quan tâm của các nhà nghiên cứu và các nhà thực hành lâm sàng và xã hội đến tự hại đã tăng lên đáng kể trong những năm gần đây Chỉ trong 10 năm, số lượng các bài báo khoa học được công bố hàng năm về chủ đề này tăng gấp ba lần (từ 117 bài năm 1998 đến 386 bài năm 2008, sử dụng thuật ngữ “tự gây tổn thương”, “tự hại” hoặc “tự cắt” làm từ khoá) (ISI Web of Knowledge, 2009; dẫn theo Nock et al., 2010) Trên nền tảng cơ

sở dữ liệu học thuật google scholar, một tìm kiếm nhanh với từ khóa “tự gây tổn thương” (Self injury) năm 2022 cho thấy có 2.590.000 kết quả được trả về, trong khi con số các tài liệu học thuật liên quan đến từ khóa này được công bố cho tới tháng 8 năm 2023 đã là 2.370.000 kết quả

Các nghiên cứu về hành vi tự hại không tự sát chủ yếu được tiến hành theo các hướng chính sau đây:

Các nghiên cứu dịch tễ học về hành vi tự hại ở thanh thiếu niên

Một lượng lớn các nghiên cứu đã được thực hiện để xác nhận mức độ phổ biến của hành vi này trong quần thể TTN ở các khu vực khác nhau Những ước tính

về tỷ lệ tự hại cũng đã thay đổi rất nhiều trong các nghiên cứu

Một phân tích tổng hợp của Xiao và nhóm cộng sự (2022) dựa trên các bài báo liên quan đến NSSI được xuất bản từ ngày 1 tháng 1 năm 2010 đến ngày 30 tháng 6 năm 2021 trong các công cụ tìm kiếm cơ sở dữ liệu học thuật của CBM, CNKI, VIP, Wanfang, PubMed, Web of Science, PsycINFO và Embase báo cáo tỷ

lệ thực hiện NSSI thời gian dài trong mẫu thanh thiếu niên phi lâm sàng là 22%, thực hiện NSSI trong khoảng thời gian 12 tháng là 23.2% (N=264.638) Nghiên cứu phân tích tổng hợp khác cũng đã chỉ ra rằng khoảng 18–22% thanh thiếu niên từ các mẫu cộng đồng đã thực hiện loại hành vi này ít nhất một lần trong đời (Swannell et al., 2014; Lim et al., 2019) Liên quan đến tỷ lệ NSSI trong 12 tháng ở tuổi vị thành niên, dựa trên tập hợp các nghiên cứu từ năm 2011 đến 2018 (tuổi trung bình của những người tham gia từ 15 đến 16 tuổi), Lim và cộng sự (2019) kết luận rằng 19,5% tổng số mẫu đã thực hiện NSSI Tương tự, Gillies và cộng sự (2018) đã phân

tích tỷ lệ phổ biến của NSSI trong các nghiên cứu dựa vào cộng đồng từ năm 1990 đến năm 2015, nhận thấy rằng tỷ lệ này đối với thanh thiếu niên từ 12 đến 18 tuổi là 18,6% Nhìn chung, tỷ lệ thanh thiếu niên đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán về tần suất NSSI theo DSM-5 ( ≥ 5 lần trong 12 tháng qua) nhìn chung thấp hơn và rơi vào khoảng 1,5% đến 6,7% (Zetterqvist, 2015)

Sự chênh lệch này được giải thích một phần do các khác biệt về khái niệm tự hại không tự sát được sử dụng trong các nghiên cứu Trong khi các nghiên cứu ở Hoa Kì chủ yếu sử dụng định nghĩa NSSI với ý nghĩa “không có mục đích tự sát” thì nhiều nghiên cứu ở Châu Âu không loại trừ mục đích này, có thể còn gộp chung với các hình thức hành vi tự hại khác (như tự đầu độc) (Giletta, 2012) Trong khi

đó, nhiều bằng chứng cho thấy các khác biệt bản chất giữa hành vi tự hại với mục đích tự sát và không có ý định tự sát, đặc biệt là về hoạt động chức năng của nó – một trong các nhân tố cơ bản phục vụ quá trình trị liệu (Nock & Favazza, 2009)

Các nghiên cứu về yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện hành vi tự hại

Các học giả, nhà tâm lý và bác sĩ lâm sàng có sự quan tâm rất lớn với câu hỏi tại sao mọi người lại cố tình làm tổn thương bản thân Một loạt mô hình lý thuyết được xây dựng trong nhiều năm qua đã đề xuất rằng tự hại được thực hiện để chứng minh sự kiểm soát lên các ham muốn tình dục hoặc cái chết (Cross, 1993; Friedman

et al., 1972), để xác định ranh giới giữa bản ngã và người khác (Simpson & Porter, 1981; Suyemoto, 1998), để chấm dứt các giai đoạn mâu thuẫn (Herpertz, 1995), hoặc để bảo vệ những người khác khỏi sự giận dữ hay tức giận của chính mình (Simpson & Porter, 1981; Suyemoto, 1998) Ngoài ra, các giải thích lâm sàng và thông thường nhắc tới ảnh hưởng của lòng tự trọng thấp hoặc mong muốn thao túng người khác Thật không may, hầu hết các báo cáo lý thuyết này không có bất cứ hỗ trợ bằng thực nghiệm nào Mặt khác, phần lớn các nghiên cứu thực nghiệm về tự hại cố gắng xác định các mối tương quan và các yếu tố nguy cơ dẫn tới hành vi này bằng cách so sánh mẫu những người tự làm bản thân bị thương với những người không làm cho đến nay vẫn chỉ là một lý thuyết Qúa trình này đã mang đến một danh sách dài những yếu tố có liên quan tới tự hại

Yếu tố nhân khẩu học

Như đã mô tả ở trên, NSSI thường xảy ra nhất ở giai đoạn đầu đến giữa tuổi

vị thành niên và thường chấm dứt ở tuổi trưởng thành trẻ Tuổi vị thành niên là giai

đoạn dễ bị tổn thương để phát triển NSSI, vì mức độ bốc đồng và phản ứng cảm xúc tăng cao xuất hiện do quá trình phát triển não bộ (Casey et al, 2008) Ngoài tuổi tác, giới tính nữ đã được xác định là một yếu tố rủi ro đối với NSSI Một phân tích tổng hợp gần đây (Bresin et al, 2015) đã báo cáo rằng nữ TTN và người trưởng thành có nhiều khả năng thực hiện NSSI hơn nam giới Sự khác biệt này trong mẫu lâm sàng lớn hơn so với các nghiên cứu được thực hiện trong dân số nói chung Những khách thể nữ cũng có nhiều khả năng thực hiện việc tự cắt như một phương pháp của NSSI, cũng như nam giới (Brunner et al., 2014) Ngoài ra, Barrocas và cộng sự (Barrocas et al., 2012) nhận thấy cắt là phương pháp phổ biến nhất đối với các khách thể nữ và đấm vào tường là phương pháp phổ biến nhất đối với các khách thể nam Về các yếu tố nhận thức, trong một nghiên cứu bao gồm 4810 TTN từ 16 đến

17 tuổi, chỉ số IQ cao hơn có liên quan đến nguy cơ thực hiện NSSI cao hơn (Chang

et al., 2014)

Yếu tố xã hội

Trong một nghiên cứu theo chiều dọc kéo dài 2.5 năm, Hankin và các đồng nghiệp (Hankin et al, 2011) đã có thể chỉ ra các mối quan hệ rối loạn chức năng là một yếu tố rủi ro đáng kể đối với NSSI Đồng thời, bắt nạt đã được chứng minh là một yếu tố rủi ro cho sự phát triển của NSSI nhiều lần Lereya và đồng nghiệp (Lereya et al, 2015) nhận thấy việc bị bạn bè bắt nạt khi còn nhỏ và giai đoạn đầu tuổi vị thành niên có nguy cơ tự làm hại bản thân ở tuổi trưởng thành cao hơn so với việc bị cha mẹ ngược đãi trong hai mẫu lớn theo chiều dọc (Nghiên cứu theo chiều dọc của Avon về Cha mẹ và Trẻ em ở Vương quốc Anh (ALSPAC) và Great Smoky Mountains Du học Mỹ (GSMS)) Một nghiên cứu lớn ở châu Âu (N  = 12.068 TTN từ 11 quốc gia) cho thấy bắt nạt có liên quan chặt chẽ với việc thực hiện các hành vi tự làm hại bản thân (Brunstein et al, 2016) NSSI có liên quan đến tập nhiễm xã hội đã được tìm thấy trong 16 nghiên cứu trong một tổng quan hệ thống (Jarvi et al, 2013) Tuy nhiên, năm trong số các nghiên cứu được thực hiện trong tổng quan này đã được công bố cách đây hơn 20 năm, với những sai sót lớn

về phương pháp luận Kết quả từ đánh giá này cho thấy rằng đặc biệt là thực hiện NSSI lần đầu có thể bị ảnh hưởng rất nhiều bởi sự tập nhiễm xã hội (nghĩa là bạn bè hoặc người quen thực hiện NSSI, hoặc tiếp xúc với NSSI trên phương tiện truyền

thông, đặc biệt là internet) Đặc biệt, liên quan đến sự phổ biến của NSSI trên toàn thế giới, việc sử dụng internet và đặc biệt là việc sử dụng phương tiện truyền thông

xã hội ngày càng được các nhà nghiên cứu quan tâm để hiểu về việc phổ biến nội dung NSSI Người ta đã chỉ ra rằng các thuật ngữ tìm kiếm liên quan đến NSSI đã được tìm kiếm 42 triệu lần mỗi năm trên Google (Lewis et al, 2014) 100 video hàng đầu trên YouTube có nội dung NSSI đã được xem hơn hai triệu lần, với 90% video không phải nhân vật hiển thị ảnh NSSI và 28% video nhân vật hiển thị hành động NSSI (Lewis et al, 2011) Trong một phân tích về “Yahoo! Answers”, nó cho thấy rằng hầu hết các câu hỏi liên quan đến NSSI (30,6%) đã được đăng với mục đích tìm kiếm sự xác thực cho NSSI (Lewis et al, 2012) do đó có thể đưa ra lời giải thích về lý do đăng nội dung NSSI Quan điểm này được hỗ trợ thêm bởi một nghiên cứu gần đây, nói rằng một phần ba thanh niên (14 đến 25 tuổi) có tiền sử NSSI đã báo cáo việc tìm kiếm trợ giúp trực tuyến về NSSI (Frost et al, 2016) Do

đó, hoạt động trực tuyến liên quan đến NSSI có thể được xem là có lợi (ví dụ: giảm

sự cô lập với xã hội, nhận được sự khuyến khích phục hồi, giảm thôi thúc tự gây thương tích) hoặc có thể gây hại (ví dụ: kích hoạt thôi thúc tự gây thương tích, củng

cố NSSI về mặt xã hội) (Lewis et al, 2016)

Một khía cạnh khác của ảnh hưởng xã hội là tính dục của một người gắn với các chuẩn mực và giá trị mà người đó đã tiếp thu hoặc phổ biến trong xã hội Một

số nghiên cứu đã chỉ ra xu hướng không thuộc nhóm dị tính có mối liên hệ chặt chẽ với nguy cơ thực hiện NSSI (Wilcox et al, 2012)

Sự kiện tuổi thơ bất lợi

Nguy cơ thực hiện NSSI dường như tăng lên khi trải qua các sự kiện bất lợi thời thơ ấu như bị cha mẹ bỏ rơi, lạm dụng hoặc thiếu thốn (Muehlenkamp et al, 2010) Tuy nhiên, nghiên cứu gần đây cung cấp những phát hiện khác biệt hơn về trải nghiệm của các sự kiện bất lợi thời thơ ấu Trong một nghiên cứu của Thomassin et al (2016), chỉ có lạm dụng tình dục lúc bé có liên quan đáng kể với NSSI, khi các loại trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu khác nhau được phân tích đồng thời Điều này phù hợp với một đánh giá và phân tích tổng hợp, cho thấy trải nghiệm bị lạm dụng tình dục chỉ có mối liên hệ vừa phải với sự phát triển của NSSI (Maniglio et al, 2011) Trong một nghiên cứu khác, chỉ có ngược đãi gián tiếp thời

thơ ấu (nghĩa là chứng kiến bạo lực gia đình) có liên quan đáng kể với NSSI, còn các hình thức ngược đãi trực tiếp (lạm dụng thể chất hoặc tình dục) thì không Hơn nữa, mối liên hệ chặt chẽ giữa việc gia tăng sự chỉ trích của cha mẹ hoặc sự thờ ơ của cha mẹ đã được báo cáo nhiều lần (Tschan et al, 2015)

Yếu tố sinh học thần kinh

Nghiên cứu về các yếu tố sinh học thần kinh liên quan đến sự phát triển và duy trì các hành vi tự gây thương tích hầu hết được tiến hành ở người lớn mắc chứng rối loạn nhân cách ranh giới (Reitz et al, 2015) Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã tập trung vào những thay đổi sinh học thần kinh ở TTN thực hiện NSSI Tuy nhiên, vì không có nghiên cứu nào trong số đó là nghiên cứu theo chiều dọc, nên các kết quả nên được giải thích cẩn thận và đại diện cho mối tương quan với NSSI hơn là các yếu tố rủi ro Vì NSSI thường liên quan đến các sự kiện hoặc tình huống căng thẳng và trục vùng dưới đồi-tuyến yên-vỏ thượng thận (HPA) liên quan đến việc đối phó với các tình huống căng thẳng (Nater et al, 2010), các nghiên cứu kiểm tra mối quan hệ giữa NSSI và trục HPA đã được tiến hành, tất cả đều cho thấy mô hình điều chỉnh trục HPA đã thay đổi Một nghiên cứu gần đây đã đo lượng cortisol trong nước bọt và tóc ở 26 TTN có NSSI báo cáo những người thực hiện NSSI cho thấy phản ứng đánh thức cortisol cao hơn (Reichl et al, 2016) Những nghiên cứu này bổ sung thêm bằng chứng về mối liên hệ giữa các yếu tố gây căng thẳng giữa các cá nhân và NSSI, điều này cũng đã được đề cập trong một trong số ít nghiên cứu tìm kiếm các yếu tố di truyền trong NSSI Một tương tác gen - môi trường đã được thể hiện trong hai mẫu cộng đồng TTN độc lập (Hankin et al, 2015)

Tóm lại, tuổi vị thành niên, giới tính nữ, mối quan hệ xã hội, bị bắt nạt và những trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu như lạm dụng tình dục hoặc bỏ bê dường như đều là những yếu tố ảnh hưởng tới sự phát triển của NSSI Các phát hiện từ các nghiên cứu sinh học thần kinh chỉ ra những bất thường trong trục HPA, cũng như quá trình xử lý thần kinh đối với tình huống căng thẳng

1.2 Lý luận về hành vi tự hại ở thanh thiếu niên

1.2.1 Các khái niệm cơ bản

Khái niệm hành vi tự hại

Đã có nhiều tranh luận về NSSI, nhưng do tỷ lệ hành vi tự hại cao trong các mẫu TTN lâm sàng và cộng đồng (Muehlenkamp et al., 2012; Swannell et al.,

2014), và sự suy giảm chức năng và lâm sàng liên quan, DSM-5 đã đề xuất đưa hành vi tự gây thương tích không tự sát (NSSI) như một danh mục chẩn đoán độc lập được đề xuất, nhấn mạnh bản chất không tự tử của hiện tượng này Trái lại, trong ICD-10, NSSI chỉ tồn tại ở mức độ một triệu chứng và không được định nghĩa

là một rối loạn độc lập Cũng do đó, thuật ngữ và khái niệm này đã gây ra một cuộc tranh luận khoa học vẫn đang tiếp diễn giữa các nhà nghiên cứu và bác sĩ lâm sàng

Nỗ lực đầu tiên để mô tả hành vi này có thể thấy trong cuốn sách “Người đàn ông chống lại chính mình” của Menninger (1938), trong đó tác giả đã định nghĩa hành vi tự gây thương tích là một kiểu “tự sát một phần” Các thuật ngữ không được thống nhất và trong nhiều năm, một số thuật ngữ khác nhau để định nghĩa các hành

vi tự gây thương tích đã xuất hiện trong nhiều tài liệu, nghiên cứu: hội chứng tự cắt nhẹ (Pao, 1969), cố ý tự làm hại bản thân (Pattison và Kahan, 1983), tự gây thương tích (Tantam và Whittaker, 1992), tự cắt xẻo ở mức độ vừa phải (Favazza và Rosenthal, 1993), tự cắt xén (Ross và Heath, 2002); một số trong đó bao gồm các hành vi tự tử, chấp nhận rủi ro và các hình thức tự làm hại bản thân gián tiếp (Favazza, 1996) Việc thiếu sự đồng thuận về thuật ngữ và định nghĩa đã làm cho việc hiểu các hành vi như vậy trở nên rất khó khăn Tự gây thương tích là một hiện tượng phổ biến nhưng vẫn chưa được hiểu rõ (Klonsky và Muehlenkamp, 2007)

Bài báo khoa học đầu tiên về tự gây thương tích được xuất bản - bằng tiếng Đức - vào năm 1846 (Bergmann, 1846; dẫn theo Plener et al., 2018), nhưng cuộc tranh luận khoa học hiện nay về NSSI bắt đầu từ những năm 1960, với nghiên cứu

về hội chứng cắt cổ tay (the wrist-cutting syndrome) Ngay cả khi tập trung vào nghiên cứu về tự hại không tự sát, người ta cũng thấy nhiều thuật ngữ khác nhau trong các nghiên cứu, bao gồm “tự cắt”, “tự hại”, “tự tổn thương”, “cắt” và “nỗ lực

tự sát không thành” May mắn thay, trong vài năm qua, khi nghiên cứu về những suy nghĩ và hành vi tự hại đã gia tăng, các nhà khoa học và bác sĩ lâm sàng đã bắt đầu có sự phân biệt cẩn thận hơn, sử dụng các thuật ngữ rõ ràng và nhất quán hơn,

và có định nghĩa cho các hành vi này Ở mức độ rộng nhất, tất cả các hành vi được thực hiện có chủ ý và với nhận thức rõ ràng rằng chúng có thể hoặc sẽ dẫn đến một

số chấn thương thể chất hoặc tâm lý ở mức độ nào đó cho bản thân có thể được định nghĩa như hành vi tự hại Trong những định nghĩa phổ biến này, hầu hết các nhà

nghiên cứu đều có sự phân biệt rõ ràng giữa các hành vi mà mục tiêu của nó là tạo

ra thương tích trên cơ thể (ví dụ: hành vi tự hại trực tiếp như tự cắt, tự đấm) và những hành vi mà việc tạo ra thương tích chỉ là một sản phẩm phụ ngoài ý muốn (ví dụ: hành vi gây hại/gây nguy hiểm gián tiếp như hút thuốc, đua xe)

Cuộc tranh luận hiện tại liên quan đến NSSI với tư cách là một bệnh độc lập Trong đề xuất của mình, DSM-5 xác định một tiêu chí về tần suất (hơn 5 ngày trong vòng 12 tháng trước đó) Các cuộc thảo luận về Phân loại bệnh tật quốc tế (ICD-11) (bản nháp thử nghiệm), hiện tại không bao gồm bất kỳ đề xuất nào về 1 chẩn đoán độc lập cho NSSI nhưng có mô tả NSSI là “cố ý tự gây thương tích cho cơ thể, hầu hết thường là cắt, cào, đốt, cắn hoặc đánh, với mong muốn rằng vết thương sẽ chỉ gây tổn hại về thể chất nhẹ.” Đặc biệt là ở các khu vực của Anh và Úc, thuật ngữ chung “(cố ý) tự làm hại bản thân” (Hawton, 2015) được sử dụng, bao gồm tất cả các hoạt động mang tính tự hại, không liên quan đến bất kỳ ý định tự sát nào

Nhìn chung cho tới hiện tại, khái niệm “tự hại không tự sát” được đồng thuận

và sử dụng nhiều nhất là sự hủy hoại trực tiếp và có chủ ý của một cá nhân với chính cơ thể của mình mà không có ý định tự sát và vì những lý do không được xã hội chấp nhận (Favazza, 1996; Nock, 2010)

Trong nghiên cứu trường hợp này, tôi sử dụng khái niệm Tự hại không tự sát (Nonsuicidal Self-Injury - NSSI) do Nock (2010) xác nhận và các tiêu chuẩn chẩn đoán do APA (Hiệp hội Tâm lý học Hoa Kỳ) đề xuất trong DSM-5 (2013) để đánh giá trường hợp có hành vi tự hại Theo đó, Tự hại không tự sát (non-suicidal self-injury - NSSI) là hiện tượng tự gây thương tích cho bản thân, ám chỉ một hành vi hủy hoại trực tiếp và có chủ ý của một cá nhân với chính bản thân mình nhưng không nhằm tự tử/ tự sát, kết thúc cuộc sống Tuy nhiên, trong quá trình trình bày, các thuật ngữ như tự hại, tự thương tổn, hành vi tự hại…cũng sẽ được dùng để thay thế cho NSSI với ý nghĩa tương đương

Khái niệm thiếu niên

Khái niệm thiếu niên sử dụng trong nghiên cứu này được hiểu theo nghĩa gốc

từ thuật ngữ “adolescent” Thuật ngữ này được đưa ra vào năm 1904 theo đề xuất của nhà tâm lý học G Stanley, nhằm để chỉ một thời kỳ quá độ từ trẻ con sang

người lớn Năm 1998, trong một tuyên bố chung giữa WHO, UNICEF, UNFPA đã thống nhất phân loại nam nữ trẻ tuổi thành ba loại sau:

- Thanh thiếu niên từ 10 – 19 tuổi;

- Thanh niên từ 15 – 24 tuổi,

- Người trẻ từ 10-24 tuổi

Do đó, TC của tôi trong nghiên cứu trường hợp này 18 tuổi, có thể xếp vào nhóm TTN

1.2.2 Các lý thuyết tâm lý học giải thích hành vi tự hại

Lý thuyết học tập xã hội Nhiều hành vi mà chúng ta thực hiện được học

bằng cách quan sát những người xung quanh chúng ta (Bandura 1977, 2006) Điều này đúng cả trong trường hợp các hành vi không bệnh lý (ví dụ: học cách giao tiếp với người khác, khiêu vũ và ném bóng) cũng như các hành vi bệnh lý nguy cơ (ví dụ: uống rượu và sử dụng ma túy) Ở mức độ rộng nhất, quyết định thực hiện hành

vi tự gây thương tích của một người có thể sẽ phần lớn bị ảnh hưởng bởi những gì

họ quan sát hoặc học được về hành vi này của người khác Thật vậy, ta thường biết rằng hành vi của bạn bè có thể có tác động đặc biệt mạnh mẽ trong thời thanh niên

và có thể ảnh hưởng đến hành vi không thích hợp và nguy hiểm bao gồm việc sử dụng rượu và ma túy, hành vi tình dục nguy hiểm và tự gây thương tích (Prinstein & Dodge 2008; Prinstein et al., 2009) Các phương tiện truyền thông cũng có thể cung cấp một phương tiện mạnh mẽ để truyền bá thông tin về tự hại, và mặc dù thường được thực hiện với ý định tốt, những thông điệp về tự gây thương tích trên phương tiện truyền thông thực sự có thể làm tăng sự xuất hiện của hành vi này Chẳng hạn, những bằng chứng gần đây cho thấy đã có sự gia tăng đáng kể về tần suất tham khảo đến tự gây thương tích trong các phương tiện truyền thông khác nhau bao gồm các bài hát, phim, câu chuyện báo chí và Internet (Whitlock et al., 2009) Có lẽ sự gia tăng này có thể phần nào giải thích tại sao tỷ lệ tự hại dường như đã tăng lên trong những năm gần đây Sự giải thích này là suy đoán vì ý tưởng này chưa được kiểm tra và có thể phương tiện truyền thông chỉ là kết quả của sự gia tăng tỷ lệ tự hại Đây vẫn là một lĩnh vực quan trọng của nghiên cứu trong tương lai Dữ liệu tự báo cáo ban đầu cung cấp hỗ trợ cho giả thuyết học xã hội, như hầu hết TTN và người trưởng thành trẻ thực hiện báo cáo hành vi này khi họ đã biết về nó từ bạn bè,

anh chị em và các phương tiện truyền thông (Deliberto & Nock, 2008) Tuy nhiên, các bài kiểm tra nghiêm ngặt hơn về giả thuyết này là cần thiết để hiểu rõ hơn những thông tin từ bạn bè, gia đình và truyền thông có thể tăng, hay giảm, hành vi này như thế nào

Lý thuyết tự trừng phạt Người ta có thể chọn tự hại như một phương tiện để

tác động/ điều chỉnh nhận thức và ảnh hưởng xã hội, bởi nó đồng thời cung cấp một phương tiện trừng phạt một số hành vi sai trái hoặc phản ứng trước sự căm ghét hoặc tự ghét bỏ bản thân (Favazza, 1996; Strong, 1998; Walsh & Rosen, 1988) Trên thực tế, điều này có thể thấy trong các trường hợp mà ở đó những người có hành vi tự gây thương tích khắc những chữ như “thất bại”, “kẻ thua cuộc” và “sự ô nhục” lên da Theo kinh nghiệm, những nghiên cứu kiểm nghiệm ảnh hưởng tiềm

ẩn của việc tự trừng phạt gần đây đã cho thấy, (a) tự trừng phạt thường là những nguyên nhân chủ yếu mà người có hành vi này đưa ra cho những hành vi của mình (Nock & Prinstein, 2004), (b) “tự căm thù bản thân” và “tức giận chính mình” được nói đến như những suy nghĩ/cảm giác có trong gần một nửa những trường hợp tự gây thương tích trong những nghiên cứu EMA (Nock et al., 2009) và (c) những người có hành vi tự gây thương tích thừa nhận có mức độ tự chỉ trích cao hơn đáng

kể so với những người khác (Glassman et al., 2007) Sự hiện diện của một kiểu tự trừng phạt hoặc tự phê bình có thể xuất hiện như là kết quả của trầm cảm và/hoặc có thể là kết quả của sự lạm dụng trước đó hoặc những lời chỉ trích từ những người khác mà kết quả là một người học cách phản ứng với thất bại bằng cách tự phê bình

và cuối cùng “tự lạm dụng” dưới hình thức tự gây thương tích Phù hợp với mô hình như vậy, một kiểu nhận thức tự phê bình qua tự báo cáo đã được tìm thấy để làm cầu nối cho mối liên hệ giữa lạm dụng và tự gây thương tích ở trẻ em và để dự đoán

tự gây thương tích nêu trên và nó vượt ra ngoài ảnh hưởng của trầm cảm (Glassman

et al., 2007) Hơn nữa, tự phê bình đã cho thấy mối liên hệ giữa phê bình của cha

mẹ và tự gây thương tích, rằng mối tương quan giữa phê bình của cha mẹ và tự gây thương tích đặc biệt mạnh mẽ trong số những người có kiểu nhận thức tự phê phán (Wedig & Nock, 2007) Tự trừng phạt, tự phê bình, và tự phản đối là một số cấu trúc phức tạp không dễ dàng điều tra thực nghiệm; tuy nhiên, một số nghiên cứu đã cung cấp các mô hình tiềm năng để làm như vậy (Comer & Laird, 1975; McCloskey

& Berman, 2003) Có sẵn bằng chứng và thực nghiệm cho thấy rằng các cấu trúc có thể các cấu trúc này có thể chứng minh sự cần thiết để hiểu tại sao mọi người lại có nguy cơ tự hại mình Điều này thể hiện một hướng thiết yếu cho nghiên cứu trong tương lai

Lý thuyết thái độ ngầm/nhận dạng ngầm Khi đối mặt với việc lựa chọn

một trong những hành vi khác nhau có cùng chức năng, quyết định của người ta cũng có thể bị ảnh hưởng bởi thái độ tiềm ẩn của họ với các lựa chọn có sẵn hoặc xác định chúng Một bằng chứng cho thấy rằng các liên kết và nhận dạng ẩn chứa trong con người có thể tiên đoán hành vi tiếp theo (Greenwald et al., 2009) và có thể người ta quyết định thực hiện tự gây thương tích như là một phương tiện để điều chỉnh cảm giác/nhận thức hoặc xã hội bởi các mối liên hệ tiềm ẩn của chúng về hành vi này với các hành vi có thể khác Phù hợp với giả thuyết này, một nghiên cứu gần đây cho thấy những người có tiền sử tự gây thương tích trong thời gian gần

có thái độ tiềm ẩn thuận lợi hơn với tự gây thương tích và có nhận diện tiềm ẩn mạnh mẽ hơn so với các mẫu đối chứng (Nock & Banaji, 2007) Những kết luận này cho thấy khi các cá nhân mong muốn điều chỉnh trải nghiệm cảm xúc/nhận thức hoặc xã hội, thái độ/nhận dạng ngầm của họ đối với các chiến lược đối phó khác nhau ảnh hưởng đến cái mà họ sẽ chọn Lý giải nhân quả là hợp lý, vì người ta có thể xác định được bản thân mình bị tổn thương theo thời gian hoặc để phát triển một thái độ tích cực về nó bởi vì các bạn đồng trang lứa của họ thực hiện hành vi (ví dụ như mô hình xã hội) bởi vì hành vi được cảm thấy thỏa mãn (ví dụ, tín hiệu xã hội), hoặc thông qua một số cơ chế khác

Lý thuyết tín hiệu xã hội Một câu hỏi cơ bản cần phải được giải quyết trong

việc hiểu các chức năng tiềm năng giữa các cá nhân về tự gây thương tích là: Tại sao người ta cắt da của mình như một phương tiện giao tiếp với người khác thay vì

sử dụng ngôn ngữ hoặc một số phương tiện biểu hiện ít độc hại? Một lời giải thích được đề xuất là mọi người sử dụng tự gây thương tích như là một phương tiện truyền thông hoặc báo hiệu sự đau khổ bởi vì nó có hiệu quả hơn là các hình thức giao tiếp nhẹ nhàng hơn, chẳng hạn như nói, la hét hoặc khóc muốn sự giúp đỡ của người khác hơn Điều đáng ngạc nhiên là nghiên cứu nhỏ đã tập trung vào chức năng truyền thông/báo hiệu xã hội của tự gây thương tích, có lẽ do lo ngại về việc

làm mất hiệu lực hoặc tiếp tục kỳ thị những người thực hiện hành vi; tuy nhiên, hỗ trợ cho giả thuyết này đến từ hai nguồn Thứ nhất, các mô tả lâm sàng về tự gây thương tích đã miêu tả việc sử dụng tự gây thương tích như một phương tiện truyền thông điệp và tìm kiếm sự trợ giúp khi lời nói không thể thực hiện được đầy đủ (Conterio et al., 1998; Favazza, 1996; Strong, 1998; Walsh & Rosen, 1988) Thứ hai, nghiên cứu lý thuyết và thực nghiệm từ nhiều khu vực khác nhau đã minh hoạ cho thấy những cách khác nhau trong đó hành vi có thể cung cấp phương tiện giao tiếp hiệu quả và các ảnh hưởng khác khi ngôn ngữ vắng bóng (Maynard Smith & Harper, 2003), hay là một phương tiện không được chấp nhận hoặc không hiệu quả

để truyền đạt sự đau khổ của một người (Kleinman, 1982; Nichter, 1981) Công việc này rất có ích cho sự hiểu biết về sự phát triển và biểu hiện của nhiều dạng bệnh tâm thần học như trầm cảm (Gilbert, 2006; Price et al., 2004); lo lắng (Hintonetal., 2007); và chăm sóc-gợi ý hành vi như rối loạn lọan cơ thể, một số rối loạn nhân cách, và tự gây thương tích (Hagenetal., 2008; Nock 2008), và nó cung cấp một điểm khởi đầu hữu ích cho công việc tương lai về chức năng báo hiệu xã hội của tự gây thương tích Từ nghiên cứu trước đó, người ta đã đề xuất rằng tự gây thương tích có thể phát triển thông qua một quá trình leo thang, trong đó sự thất bại của các tín hiệu yếu hơn (ví dụ như nói chuyện) để đạt được một số kết quả xã hội mong muốn dẫn đến các cá nhân leo thang sức mạnh tín hiệu xã hội của họ, (ví dụ

la hét) hoặc thay đổi từ giao tiếp bằng lời nói sang ngôn ngữ hình thể (ví dụ, khóc

→ cử chỉ → tự gây thương tích), nếu tăng cường sẽ được củng cố và duy trì theo thời gian (Nock, 2008) Ví dụ như sau, một TTN có thể phản ứng với việc trêu chọc

từ bạn bè bằng cách bỏ qua nó, sau đó bằng cách leo thang các yêu cầu bằng lời nói

để dừng lại (ví dụ như nói → hét lên), sau đó đến các hình thức giao tiếp cơ thể như mặc quần áo cách đe doạ (như, Gothicstyle, được đặc trưng bởi màu đen, màu sắc trang phục theo chủ đề) và cuối cùng là gây tổn thương cho bản thân như là một sự thể hiện sức mạnh hoặc khả năng phục hồi (Nock, 2008) Nói chung, quá trình leo thang này có một số điểm tương đồng với lý thuyết ép buộc, thông qua đó các hành

vi hung hăng và chống lại xã hội đã được đề xuất để phát triển (Patterson, 1982), nhưng quá trình khác với điều đó không nhất thiết phải tăng cường bởi cả hai thành viên Một số nghiên cứu cho thấy mức độ tiên đoán của mô hình leo thang này trong

việc phát triển tự gây thương tích Những người tự gây thương tích cho thấy những sai lầm trong khả năng tạo ra từ (Photos & Nock, 2006) và biểu cảm cảm xúc (Gratz, 2006), cho thấy khả năng sản xuất ra một tín hiệu lời nói rõ ràng và hiệu quả hơn Hơn nữa, các gia đình tự gây thương tích cho thấy sự thù địch và phê bình cao hơn so với các biện pháp kiểm soát phù hợp (Wedig & Nock, 2007), cho thấy những vấn đề tiềm ẩn với các tín hiệu âm thanh yếu

Lý thuyết về thuốc giảm đau Ngoài việc hiểu rõ hơn về điều gì dẫn dắt một

số người thực hiệnviệc tự gây thương tích, điều quan trọng là phải xem xét tại sao nhiều người lại không coi đó là bạo lực và đau đớn Nỗi đau trong dự đoán và bản chất khủng khiếp của hành vi đó có thể sẽ khiến nhiều người tự gây thương tích không thực hiện nó Tuy nhiên, những người không có ác cảm này ít có khả năng gặp rào cản như vậy Phù hợp với điều này, những người thực hiện tự gây thương tích thường nói rằng họ gặp ít đau hoặc không đau trong các giai đoạn tự gây thương tích (Nock & Prinstein, 2005) Nguyên nhân của sự nghịch lý này vẫn chưa được xác định, nhưng nó đã được khẳng định trong một số nghiên cứu dựa trên thí nghiệm cho thấy rằng so với những người không bị thương, những người thực hiện

tự gây thương tích có độ nhạy cảm thấp hơn với cơn đau, có nghĩa là họ mất nhiều thời gian hơn để trải nghiệm các kích thích là đau đớn, và họ có thể chịu được đau lâu hơn so với những người không bị thương (Bohus et al 2000, Kemperman et al

1997, Russ et al., 1999) Có thể là độ nhạy với cơn đau thấp này có mặt trước khi người đó thực hiện tự gây thương tích hoặc phát triển theo thời gian thông qua sự quen thuộc với việc tự hại lặp đi lặp lại, mặc dù tần số tự khỏi của đời người không liên quan đến cảm giác đau, lập luận chống lại giả thuyết quen thuộc (Nock et al., 2006) Bất kể nguyên nhân của sự nhạy cảm thấp hơn đối với đau, người ta đã gợi ý rằng cơ chế của hiệu ứng này là sự hiện diện của của thuốc phiện nội sinh cao trong

cơ thể Các chất thuốc phiện nội sinh (endorphins) được giải phóng trong máu sau khi bị thương cơ thể; họ làm giảm kinh nghiệm đau đớn và cũng có thể dẫn đến cảm giác phấn khích (Van Ree et al 2000) Tác dụng giảm đau của endorphins thích ứng

từ góc độ tiến hoá, vì nó cho phép một cơ thể tiếp tục hoạt động sau khi bị thương

Có thể một số người có khuynh hướng có lượng endorphin cao hơn trong cơ thể hoặc tự gây thương tích nhiều lần dẫn đến lượng endorphin cơ bản cao hơn, do đó

làm giảm độ nhạy cảm đau và tăng cảm giác khoái cảm, cả hai đều có thể làm tăng khả năng tự gây thương tích Có một số bằng chứng cho thấy các thuốc đối kháng opiate như naltexone làm giảm sự thực hiện hành vi tự hại; tuy nhiên, việc tìm kiếm này không lặp lại một cách nhất quán giữa các nghiên cứu (Plener et al., 2009b, Sandman 2009) Vai trò của thuốc giảm đau và endorphins trong tự gây thương tích

là một trong những khía cạnh hấp dẫn nhất, nhưng chưa được hiểu rõ, về tự gây thương tích

Lý thuyết thực dụng Cuối cùng, và một cách thận trọng, mọi người có thể

chọn thực hiện hành vi tự gây thương tích thay vì các chiến lược tự điều chỉnh khác

vì đó là một phương pháp nhanh chóng, có hiệu quả và dễ dàng thực hiện để điều chỉnh những trải nghiệm cảm xúc/nhận thức và xã hội của một người Các mặt của hành vi này đặc biệt quan trọng để xem xét các trường hợp tự hại ở trẻ vị thành niên, vì chúng chưa có những kỹ năng để đối phó với những tình huống căng thẳng hiệu quả như người lớn, ít được đào tạo các kỹ năng thiết lập mạng lưới quan hệ xã hội và ít có khả năng tiếp cận với các phương pháp không thích hợp khác để điều chỉnh cảm xúc/nhận thức (ví dụ: rượu và ma túy)

Ngược lại, trẻ vị thành niên đã có thể tiếp cận với hành vi tự hại, có thể thực hiện nhanh chóng, lặng lẽ và riêng tư trong bất kỳ môi trường nào (ví dụ như nhà ở, trường học/nhà vệ sinh)

1.2.3 Đặc điểm hành vi tự hại ở thanh thiếu niên

Phương pháp tự hại được sử dụng phổ biến nhất được mô tả trên hầu như tất

cả các nghiên cứu là cắt lên cơ thể bằng dụng cụ sắc như dao hoặc dao cạo, hầu hết các thương tổn xảy ra trên cánh tay, chân và bụng (Favazza 1996, Klonsky & Muehlenkamp 2007, Nock & Prinstein 2004, Whitlock và các cộng sự 2008) Các phương pháp khác được báo cáo ít thường xuyên hơn bao gồm tự đánh, cắn chính bản thân mình, chọc vào vết thương, và giật tóc Tuy nhiên, một vài trong số hành

vi này có tính phổ biến hơn trong phần đông dân số (ví dụ như cắn môi, chọc vào vết thương) và do đó việc đưa chúng vào một số nghiên cứu có thể giúp giải thích các ước tính tỷ lệ hiện hữu cao đáng ngạc nhiên trong nghiên cứu đó

Một số đặc điểm của tự gây thương tổn, chẳng hạn như tần suất và mức độ nghiêm trọng của hành vi, khác nhau tùy thuộc vào nhóm khách thể đang được

nghiên cứu Ví dụ, các nghiên cứu sử dụng mẫu cộng đồng hoặc ở trường học của TTN và người lớn báo cáo rằng hầu hết những người thực hiện tự hại chỉ làm như vậy vài lần (ví dụ, <10 lần trong cuộc đời) (Whitlock et al., 2008), trong khi các nghiên cứu sử dụng các mẫu bệnh tâm thần nội trú báo cáo rằng đa số những người

tự hại đã thực hiện hành vi này thường xuyên hơn (ví dụ, trung bình> 50 lần trong năm vừa qua) (Nock & Prinstein, 2004) Trong nghiên cứu EMA gần đây giữa các TTN tự hại từ cộng đồng đã tham gia nghiên cứu về hành vi này, những người tham gia đã báo cáo có suy nghĩ tự hại khoảng thời gian năm lần mỗi tuần và thực hiện hành vi này 1-2 lần/tuần (Nock et al 2009) Nghiên cứu này cũng tiết lộ rằng nếu

có, những suy nghĩ về tự hại thường (khoảng 85% thời gian) kéo dài chưa đầy một giờ Mức độ nghiêm trọng của thương tổn cơ thể cũng khác nhau giữa các mẫu, nhưng khó xác định số lượng hơn vì hầu hết các nghiên cứu đều dựa vào báo cáo về mức độ thương tổn của một người (ví dụ: đánh giá theo thang điểm 0-4 hoặc được

mô tả một cách chất lượng) Tuy nhiên, ngay cả trong các mẫu của cộng đồng hoặc trường học, nhiều người tự hại báo cáo tổn thương cơ thể ở mức độ vừa phải đến nặng do hành vi của họ (Nock et al., 2007a; Whitlock et al., 2008) Suy nghĩ về tự hại thường xảy ra khi người đó cô đơn và trải qua những suy nghĩ hoặc cảm xúc tiêu cực (ví dụ, có kỉ niệm xấu, tức giận, hận thù, hoặc tê liệt) để phản ứng với một

sự kiện căng thẳng (Nock et al., 2009) Sự hiện diện của những suy nghĩ và cảm xúc tiêu cực ngay trước khi tự hại đã được báo cáo một cách nhất quán qua các nghiên cứu và ủng hộ niềm tin phổ biến rộng rãi rằng tự hại được thực hiện trong hầu hết các trường hợp như một phương tiện tự làm dịu hoặc tìm kiêm sự giúp đỡ (ví dụ, với mục đích cuối cùng là tìm những người khác để giúp họ đương đầu với những suy nghĩ hoặc cảm xúc tiêu cực) (Klonsky, 2009; Muehlenkamp et al., 2009; Nock

et al., 2009) Mặc dù những người thực hiện tự hại mắc các rối loạn do sử dụng ma túy và rượu hơn những người không có hành vi này (Herpertz, 1995; Nock et al., 2006), những người thực hiện báo cáo tự hại sử dụng ma túy hoặc rượu có ít hơn 5% những tư tưởng tự hại, cho thấy rằng những suy nghĩ và hành vi tự hại thường xuất hiện trong những thời kỳ nhẹ nhõm (Nock et al., 2009) Điều thú vị là khi những suy nghĩ tự hại xảy ra, TTN báo cáo đồng thời có suy nghĩ về việc sử dụng

ma túy hoặc rượu và thực hiện việc ăn uống vô độ và nôn ra khoảng 15% -35% thời gian (Nock et al., 2009), cho thấy những hành vi này có thể biểu hiện ở các dạng khác nhau của những hành vi có cùng chức năng Hậu quả tiêu cực rõ ràng nhất của việc tự hại là tổn hại về thể chất; tuy nhiên, phần nào nghịch lý, hầu hết các người

tự hại báo cáo cảm thấy đau ít hoặc không đau trong các giai đoạn của hành vi này (Favazza, 1996; Nock & Prinstein, 2004) Điều này là đáng ngạc nhiên vì cắt, đốt, hoặc làm tổn thương cơ thể của một người dường như là một việc rất đau đớn Tuy nhiên, sự giảm nhạy cảm với cơn đau này đã được khẳng định trong nhiều nghiên cứu về hành vi trong đó liên quan đến việc kiểm soát không gây thương tổn, những người có tiền sử tự hại cho thấy ít nhạy cảm với cơn đau và có ngưỡng cao hơn với các loại đau đớn khác nhau (ví dụ áp lực, nhiệt) (Bohus et al., 2000; Kemperman et al., 1997; Russ et al., 1999) Những lời giải thích tiềm năng về sự giảm độ nhạy với đau đớn này là kết quả của sự quen thuộc với cơn đau của cơ thể, việc giải phóng endorphin trong quá trình tự hại hoặc niềm tin rằng họ đáng bị thương (Comer & Laird, 1975; Goldberg & Sakinofsky, 1988; Nock et al., 2006); tuy nhiên, cơ chế thực tế vẫn chưa được biết đến Bất kể tại sao nó xảy ra, việc vắng bóng hậu quả đau đớn khi tự hại khiến việc xử lý hành vi này trở nên khó khăn hơn Những người tự hại đã báo cáo những hậu quả tiêu cực của hành vi này, những cảm giác nổi bật nhất của sự tức giận, tội lỗi, và xấu hổ khi thực hiện hành

vi này (Klonsky, 2009) Các mô hình lý thuyết về tự hại đề xuất rằng mặc cho những hậu quả tiêu cực, hành vi này đang được củng cố bằng nhiều cách khác nhau, và khi những đáp ứng/thỏa mãn từ những hành vi này lớn hơn các hậu quả tiêu cực thì hành vi vẫn được duy trì

1.2.4 Hành vi tự hại và các rối loạn liên quan

Theo tài liệu nghiên cứu, NSSI thường liên quan đến một số chẩn đoán khác Đáng chú ý nhất là có mối liên hệ giữa NSSI và chẩn đoán Rối loạn nhân cách ranh giới (Borderline Personality Disorder – BPD) (Briere và Gil, 1998; Nock et al., 2006; Glenn và Klonsky, 2013; Gratz et al., 2015) Mặc dù được liệt kê là tiêu chí chẩn đoán BPD (DSM-5, Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ, 2013 ), NSSI cũng có thể xảy

ra ở những người không được chẩn đoán mắc BPD và không phải mọi cá nhân được

chẩn đoán mắc BPD đều có hành vi tự làm hại bản thân (ví dụ: In-Albon et al., 2013) Sự khác biệt giữa nhóm NSSI và nhóm BPD sẽ gợi ý định nghĩa NSSI là hội chứng theo đúng nghĩa của nó (Selby et al., 2012; Turner et al., 2015) Mặc dù NSSI và hành vi tự tử là khác biệt, nhưng các nỗ lực tự tử và ý định tự tử đã được tìm thấy trong cả các mẫu TTN lâm sàng và phi lâm sàng (Nock et al., 2006 ; Plener

et al., 2009)

Khám phá mối liên hệ giữa NSSI và các chẩn đoán tâm thần, một số nhà nghiên cứu đã báo cáo hành vi tự gây thương tích trong một loạt các rối loạn khác, chẳng hạn như rối loạn căng thẳng sau sang chấn (PTSD), rối loạn phân ly, rối loạn ứng xử, rối loạn ám ảnh cưỡng chế, rối loạn bùng nổ liên tục, rối loạn lo âu và trầm cảm, rối loạn sử dụng chất kích thích, chứng cuồng ăn và rối loạn nhận dạng phân

ly (Briere và Gil, 1998; Nock et al., 2006; Claes et al., 2007; Selby et al., 2012 ; Glenn và Klonsky, 2013; In-Albon et al., 2013 ; Gratz et al., 2015 ; Jenkins et al., 2015; Turner et al., 2015) Hơn nữa, trong một nghiên cứu về hành vi tự hại ở thanh niên Ý, những người có tiền sử tự hại, so với những người không có tiền sử tự hại,

đã báo cáo mức độ phân ly và cá nhân hóa cao hơn (Cerutti et al., 2012) Ngoài ra, mối quan hệ giữa NSSI và rối loạn ăn uống thường xuất hiện (Claes et al., 2001; Iannaccone et al., 2013; Eichen et al., 2016), mặc dù không phải tất cả các nhà nghiên cứu đều xác nhận mối liên hệ như vậy (Selby et al., 2012) Cerutti và cộng

sự (2012) phát hiện ra rằng những người trưởng thành có tiền sử NSSI đã báo cáo thái độ tiêu cực đối với cơ thể và mức độ bảo vệ cơ thể thấp hơn Trong cả mẫu lâm sàng và phi lâm sàng, những người tự gây thương tích có nhiều khả năng báo cáo triệu chứng trầm cảm và lo âu hơn (Ross và Heath, 2002; Muehlenkamp và Gutierrez, 2007; Giletta et al., 2012 ; Selby et al., 2012) Hơn nữa, kết quả cung cấp

tỷ lệ cao hơn đáng kể của cả rối loạn nội hóa (Nock et al., 2006; Glenn & Klonsky, 2013; In-Albon et al., 2013 ) và rối loạn ngoại hóa (Nock et al., 2006) TTN thực hiện NSSI có nhiều khả năng đưa ra một số hành vi nguy cơ sức khỏe, chẳng hạn như lạm dụng chất kích thích, hành vi tình dục nguy hiểm và thói quen ăn uống không lành mạnh (Hilt et al., 2008; Giletta et al., 2012) Trong một nghiên cứu đánh giá rối loạn NSSI tiềm ẩn (Gratz et al., 2015), những người tham gia đáp ứng các tiêu chí đề xuất cho rối loạn NSSI (DSM-5, Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ, 2013) khác

với nhóm NSSI và báo cáo các triệu chứng trầm cảm, lo âu, căng thẳng và rối loạn BPD nhiều hơn đáng kể

1.2.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán tự hại

Hiện tại NSSI chưa được đưa vào ICD -10 và chỉ được xem xét đưa vào ICD -11 nên chúng ta hoàn toàn không có thông tin về các tiêu chuẩn chẩn đoán cho hành vi này theo ICD Ở phía ngược lại, DSM-5 (Gail, 2016; APA, 2013) đã bắt đầu nhìn nhận NSSI như một rối loạn độc lập và đề xuất yêu cầu các tiêu chí cho chẩn đoán hành vi tự hại phải bao gồm:

Tiêu chuẩn 1 Cá nhân phải cố ý tự gây thương tích cho bề mặt cơ thể từ 5 ngày trở lên mà không kèm theo ý định tự tử/ tự sát

Tiêu chuẩn 2 Cá nhân có hành vi tự hại kỳ vọng: được giải thoát khỏi cảm xúc tiêu cực, giải quyết vấn đề cá nhân, tạo ra các cảm xúc tích cực

Tiêu chuẩn 3 Hành vi tự hại gắn với một trong các tình huống:

- Cá nhân trải qua các cảm xúc tiêu cực trước khi có hành vi;

- Cá nhân chuẩn bị cho hành vi cẩn thận trước khi hành vi diễn ra;

- Cá nhân nghĩ nhiều tới hành vi này ngay cả khi nó không diễn ra

Tiêu chuẩn 4 Là hành vi không được xã hội chấp nhận

Tiêu chuẩn 5 Hành vi tự hại thường dẫn đến đau khổ đáng kể cho cuộc sống của cá nhân đó Hành vi hoặc hậu quả của nó có thể gây căng thẳng đáng kể với cuộc sống thường nhật của cá nhân

Tiêu chuẩn 6 Hành vi tự hại không diễn ra trong giai đoạn loạn thần, mê sảng, say chất, hoặc cai nghiện chất, hành vi không thể được giải thích bởi các tình trạng bệnh lý khác

Do đó, trong nghiên cứu trường hợp này của tôi, các tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-5 sẽ được sử dụng trong quá trình đánh giá TC có đáp ứng NSSI hay không

1.3 Các phương pháp đánh giá và can thiệp tâm lý cho hành vi tự hại

Mặc dù số lượng nghiên cứu về phương pháp trị liệu được thiết kế đặc biệt cho NSSI là khá ít, nhưng một vài phân tích tổng hợp gần đây nhìn chung đã xác nhận hiệu quả của các liệu pháp tâm lý trong việc giảm tỷ lệ NSSI nói chung (Calati, 2016) và ở TTN nói riêng (Ougrin et al, 2015)

Hiện tại không có biện pháp can thiệp dựa trên bằng chứng (EBI) hoặc phương pháp tiếp cận dựa trên bằng chứng nào được phát triển rõ ràng để điều trị NSSI (Flaherty, 2018; Nock, 2009; Timberlake et al., 2020) Các biện pháp can thiệp dựa trên bằng chứng hứa hẹn nhất để điều trị NSSI ở thanh thiếu niên bao gồm Trị liệu nhận thức - hành vi (Cognitive Behavioral Therapy - CBT), Trị liệu hành vi biện chứng (Dialectical Behavioral Therapy - DBT), liệu pháp dựa trên tinh thần hóa cho TTN (Mentalization-Based Treatment for Adolescents - MBTA) và Trị liệu nhóm phát triển (Developmental Group Therapy - DGT) (Flaherty, 2018)

MBT-A (Rossouw et al, 2012) và DBT-A (Mehlum et al, 2014) làm giảm NSSI trong các nghiên cứu mẫu ngẫu nhiên có đối chứng Trong nghiên cứu MBT-

A với 12 tháng theo dõi, hành vi tự hại đã giảm trong ba tháng qua so với “điều trị như bình thường” 56% khách thể trong nhóm MBT-A thực hiện hành vi tự hại so với 83% trong nhóm đối chứng (χ2 = 5.0; p<0.01; số cần điều trị (NNT- number needed to treat): 3.66; Cohen's d = 0.73) (Rossouw et al, 2012) Trong nghiên cứu DBT-A, hành vi tự hại giảm 29.8% ở nhóm đối chứng và 70.7% ở nhóm DBT-A sau 15 tuần thực nghiệm (độ dốc delta = -0.92; p <0.05; d korr = 0.32 ) (Mehlum et

al, 2014) Tác động của can thiệp là thấp đến trung bình Sau 12 tháng theo dõi, nhóm DBT-A cũng vượt trội so với nhóm được chăm sóc tăng cường thông thường (giảm 55.9% so với 44.9%; p <0.05) (Mehlum et al, 2016) Một tổng quan gần đây của Cochrane về liệu pháp đối với hành vi tự làm hại bản thân đã đưa ra kết luận tương tự (dẫn theo Hawton et al, 2015) và giải thích rằng các kết quả hiện có đối với MBT-A và DBT-A chứng minh cho việc đánh giá thêm, cũng như đánh giá hiệu quả trị liệu, nhằm mục đích thúc đẩy TTN trải qua liệu pháp tâm lý hơn nữa Theo hướng dẫn của Hiệp hội các Hiệp hội Y tế Khoa học ở Đức (AWMF, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie, 2017), các yếu tố đã được phát triển nên được chú ý khi điều trị cho TTN mắc NSSI Các yếu tố trong điều trị tâm lý trị liệu NSSI được đề cập gồm:

- Đạt được thỏa thuận rõ ràng về cách tiến hành tự tử và NSSI

- Phát triển một động lực để trải qua điều trị

- Giáo dục tâm lý

- Xác định các yếu tố kích hoạt hoặc duy trì NSSI

- Hướng dẫn bệnh nhân các chiến lược để sửa đổi hành vi và kỹ năng giải quyết xung đột để đối phó với những thôi thúc tự làm hại bản thân

- Cân nhắc thích đáng và đồng điều trị theo hướng dẫn đối với các rối loạn tâm thần đồng diễn

Các khuyến nghị được công bố gần đây từ Úc ủng hộ cách tiếp cận tương tự (Carter et al., 2016) Họ đặt tên cho những điểm chung của các chương trình hiệu quả để giảm NSSI, bao gồm các biện pháp can thiệp sau:

- Phát triển động lực để thay đổi

- Hỗ trợ cai nghiện NSSI

- Hỗ trợ cho môi trường (gia đình và không phải gia đình)

- Tăng cường ảnh hưởng tích cực

- Tập trung vào giấc ngủ lành mạnh

Nói chung, trong trị liệu tâm lý, NSSI phải luôn được điều trị trong bối cảnh các rối loạn tâm thần khác nếu có

Trên tất cả, cho tới hiện tại, Trị liệu Nhận thức - Hành vi (CBT) luôn được coi là tiêu chuẩn vàng để điều trị hành vi tự gây thương tích không tự tử (NSSI) (Peat, 2014; Timberlake et al., 2020) và là cơ sở cho nhiều can thiệp dựa trên bằng chứng khác nhằm điều trị NSSI Một đánh giá về hiệu quả của các phương pháp điều trị tâm lý xã hội ở nhóm người lớn có tự hại của Hawton và cộng sự (2016) sử dụng 55 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứngvới tổng số 17.699 khách thể cho thấy Liệu pháp tâm lý dựa trên CBT (bao gồm liệu pháp nhận thức-hành vi, giải quyết vấn đề hoặc cả hai) có thể hỗ trợ giảm thiểu tái phát tự hại Những phát hiện hứa hẹn hơn được tìm thấy trong một nghiên cứu kiểm tra hiệu quả của can thiệp CBT

12 buổi đối với hành vi tự hại trên 82 khách thể ngẫu nhiên (thanh thiếu niên 15-17 tuổi và người lớn) Sự can thiệp CBT bổ sung, tập trung này cho hành vi tự hại được cho là có hiệu quả trong việc giảm các đợt tự hại sau 9 tháng theo dõi Các tác giả cho rằng CBT có hiệu quả trong việc giảm đáng kể tỷ lệ tự làm hại bản thân, nhận thức tự tử cũng như các triệu chứng trầm cảm và lo âu, đồng thời cải thiện đáng kể lòng tự trọng và khả năng giải quyết vấn đề (Slee et al., 2008) Những nghiên cứu khác cũng cung cấp các bằng chứng về tính hiệu quả của CBT dành cho

thanh thiếu niên tự hại trong việc làm giảm đáng kể hành vi tự hại đi kèm với các triệu chứng trầm cảm và đặc điểm lo âu (Taylor et al., 2011), tác động một cách gián tiếp thông qua việc cải thiện khả năng ra quyết định (Dựa trên mối tương quan thuận giữa khả năng ra quyết định và thời gian kể từ lần tự làm hại bản thân gần đây nhất) (Oldershaw et al., 2012)

Do đó, với đặc điểm lâm sàng của trường hợp được nghiên cứu, kinh nghiệm thực hành của tác giả và kết quả các nghiên cứu hướng dẫn trị liệu cho NSSI, luận văn này sử dụng trị liệu nhận thức hành vi (Cognitive behavioral therapy) làm liệu pháp chính

1.3.1 Các phương pháp đánh giá

Phương pháp quan sát lâm sàng

Phương pháp quan sát lâm sàng là một công cụ thuộc nhóm các phương pháp

mô tả Phương pháp này giúp nhà trị liệu nhìn ra những thay đổi trong nét mặt, cử chỉ, giọng nói của TC Đồng thời, nó cũng giúp nhà trị liệu hiểu thêm về TC, nhìn nhận rõ ràng hơn các cảm xúc, thái độ của TC khi tiến hành trị liệu Khi quan sát đủ

kỹ, nhà trị liệu cũng sẽ nhìn ra cơ chế phòng vệ mà TC đang có để từ đó hóa giải chúng Nhà trị liệu không chỉ quan sát TC mà quan sát cả những người xung quanh

TC và chính bản thân mình để có những sự điều chỉnh cho phù hợp Việc hướng dẫn TC tự quan sát cảm xúc, suy nghĩ, hành vi của bản thân cũng sẽ giúp ích rất nhiều cho TC trong quá trình trị liệu Có thể thấy, quan sát lâm sàng giúp ghi nhận

và mô tả chính xác hơn các biểu hiện của TC, kèm theo đó là sự thay đổi của TC qua từng hoạt động trong buổi trị liệu

Trong nghiên cứu này, việc quan sát lâm sàng không phải là quan sát TC trong tình huống thực hiện NSSI mà là khi giao tiếp với TC, HV chú ý quan sát những dấu vết thường thấy khi thực hiện NSSI, trạng thái cảm xúc… của TC thể hiện qua những cử chỉ phi ngôn ngữ khi trò chuyện

Phương pháp hỏi chuyện lâm sàng

Hỏi chuyện lâm sàng có thể coi là công cụ hữu ích nhất và quan trọng nhất trong việc đánh giá một ca lâm sàng Thông qua việc đặt câu hỏi, nhà trị liệu có thể khám phá được về quá khứ và hiện tại của TC, biết được những khó khăn TC gặp phải và những nút thắt trong tâm lý của họ Việc đặt những câu hỏi đúng sẽ góp

phần tạo cảm giác thoải mái và tin tưởng cho TC để họ chia sẻ hết câu chuyện của bản thân và tự nhìn ra những nút thắt trong tâm lý của mình Khi hỏi chuyện lâm sàng, nhà trị liệu có thể làm rõ các đặc điểm nhân cách, các cơ chế tâm lý và rối loạn mà TC đang gặp phải Hỏi chuyện lâm sàng của nhà tâm lý khác với cách hỏi chuyện thông thường hay cách hỏi chuyện của các bác sĩ, vì ở đây, nhà tâm lý không chỉ lắng nghe câu chuyện của họ, hỏi hết về câu chuyện của họ mà còn đặt ra các câu hỏi để gỡ rối dần cho TC, giúp TC tìm ra hoạt động trị liệu phù hợp với bản thân họ

Hỏi chuyện lâm sàng trong trường hợp của TC không chỉ dừng lại ở việc hỏi chuyện dựa trên các mẫu câu hỏi đánh giá nguy cơ tự tử và hỏi chuyện về NSSI dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-5 để đưa ra ấn tượng ban đầu về vấn đề của

TC, phục vụ việc đánh giá mà học viên còn cần chú ý khai thác chi tiết về các yếu

tố liên quan, gia đình, diễn biến của vấn đề, xã hội… nhằm thu thập thông tin phục

vụ cho quá trình trị liệu tiếp theo

Điều cần thiết đối với ca lâm sàng là hỏi về hành vi bằng cách đặt những câu hỏi như: “Em tự làm tổn thương cơ thể của em ở đâu? Trong trường hợp nào? Khi nào? Bằng những công cụ gì?” Quan trọng hơn nữa là phải khám phá các nghi thức, mức độ gây chết người và nguyên nhân của NSSI, đồng thời đánh giá mức độ căng thẳng và đau khổ của TC bằng các câu hỏi như: “Mọi chuyện diễn ra như thế nào với em? Hiện tại có điều gì khiến em căng thẳng?” Cuối cùng, nhà tâm lý nên đánh giá cảm giác tuyệt vọng/ tuyệt vọng của thân chủ bằng cách hỏi: “Em nghĩ mọi chuyện đang diễn ra như thế nào? Em đang mong chờ điều gì? Em có lo lắng điều gì?” (Fernández-Artamendi et al., 2019; King et al., 2020) Nhà tâm lý nên cố gắng bình thường hóa hành vi trong giai đoạn hỏi chuyện, đánh giá Điều này có thể được thực hiện bằng cách đưa ra một câu nói bình thường hóa như: “Đôi khi, con người có thể có những suy nghĩ thực sự buồn bã và lo âu” Sau đó cung cấp sự hỗ trợ cho TC bằng cách: “Điều quan trọng là phải liên hệ trong thời gian này để được giúp đỡ” Sự khác biệt trong đánh giá NSSI một cách hiệu quả bao gồm bình thường hóa hành vi, hỗ trợ TC và hỏi về chi tiết của hành vi (Flaherty, 2021)

Phương pháp sử dụng các thang đo

Vì hành vi tự hại thường được biết đến như một biểu hiện triệu chứng đi kèm với các vấn đề sức khỏe tâm thần khác như lo âu, trầm cảm, stress, BPD … nên việc

sử dụng các thang đo để đánh giá các rối loạn đồng diễn là cần thiết trong nghiên cứu này

 Thang sàng lọc trầm cảm, lo âu, căng thẳng (Depression Anxiety Stress Scales, DASS-42)

DASS-42 (Lovibond & Lovibond, 1995) là một thang tự đánh giá được thiết

kế để đo mức độ nghiêm trọng của những dấu hiệu cốt lõi của trầm cảm, lo âu và căng thẳng

Phiên bản DASS-42 gồm 42 câu Mỗi câu được tính điểm từ 0 (Không đúng với tôi chút nào cả) đến 3 ( hoàn toàn đúng với tôi, hoặc hầu hết thời gian là đúng)

+ D (Depressed – Trầm cảm): Đánh giá mức độ của cảm giác buồn rầu, chán nản, vô vọng, tự ti, chậm chạp, thiếu hứng thú, mất năng lượng, không muốn tham gia các hoạt động

+ A (Anxiety – Lo âu): Đánh giá mức độ của cảm giác lo lắng, run rẩy, khô miệng, khó thở, trống ngực, đổ mồ hôi, và khả năng tự kiểm soát khi lo lắng

+ S (Stress – Căng thẳng): Đánh giá cảm giác khó thư giãn, thả lỏng, dễ buồn bã/kích động, cáu kỉnh/phản ứng quá mức và thiếu kiên nhẫn

Độ tuổi sử dụng thang đo này là từ 15 tuổi trở lên và thường được sử dụng với các TC có dấu hiệu như căng thẳng, buồn rầu, lo lắng nhiều Thang đo có thể được sử dụng để đánh giá mức độ đáp ứng của TC với trị liệu ở từng quá trình (Gomez, 2016)

Cách tính điểm: Điểm của thang đo là điểm của từng items trong mỗi thành

Ngoài ra trong các nghiên cứu về sức khỏe tâm thần, các khảo sát sàng lọc trong tâm

lý học đường, thang đo này cũng đang được sử dụng với độ tin cậy và hiệu lực cao

 Thang tự đánh giá lo âu ZUNG (Zung Self-Rating Anxiety Scale, SAS)

Thang tự đánh giá lo âu ZUNG (Zung, 1971) là một trắc nghiệm tâm lý thường được sử dụng để đánh giá mức độ lo âu dựa trên 20 mục, chia thành 4 nhóm triệu chứng: Nhận thức, thần kinh tự trị, vận động và hệ thần kinh trung ương Mỗi

đề mục tương ứng với một điểm số từ 1 (không có) đến 4 ( hầu hết hoặc tất cả thời gian) Đối tượng sử dụng thang đo này là trẻ trên 15 tuổi

Cách tính điểm: Đảo điểm ở đề mục Sau đó cộng toàn bộ số điểm lại và so sánh với kết quả sau:

● Không lo âu: ≤ 40 điểm

● Lo âu mức độ nhẹ: 41 - 50 điểm

● Lo âu mức độ vừa: 51 - 60 điểm

● Lo âu mức độ nặng: 61 - 70 điểm

● Lo âu mức độ rất nặng: 71 - 80 điểm

Tương tự như DASS 42, Thang tự đánh giá lo âu ZUNG cũng thường được

sử dụng ở Việt Nam như một công cụ hữu ích trong việc thăm khám, đánh giá vấn

đề bệnh nhân, TC đang gặp phải tại các cơ sở y tế và thực hành trị liệu tâm lý

 Thang đánh giá trầm cảm trẻ vị thành niên (Reynolds Adolescent Depression Scale, RADS 10 – 20)

RADS (Reynolds, 1987; dẫn theo Reynolds, 2004) là thang tự đánh giá gồm 30

đề mục để đánh giá mức độ hiện thời của các triệu chứng trầm cảm ở TTN Mỗi câu được tính điểm từ 0 (Hầu như không) đến 3 (Hầu hết hoặc tất cả thời gian) RADS được sử dụng ở cả trong trường học và các cơ sở lâm sàng, nó phù hợp cho TTN trong

Hiện tại trên thế giới đã có Thang đánh giá trầm cảm trẻ vị thành niên phiên

bản 2 Tuy nhiên tại Việt Nam, RADS phiên bản đầu tiên vẫm đang được sử dụng ở

cả trong trường học và các cơ sở lâm sàng nhằm đánh giá mức độ trầm cảm của thanh thiếu niên độ tuổi 10-20 vì chưa có các nghiên cứu thích ứng cho phiên bản mới hơn

1.3.2 Phương pháp can thiệp

Liệu pháp nhận thức – hành vi (Cognitive Behavioral Therapy – CBT) là liệu pháp được sử dụng trong ca lâm sàng này

CBT là một hình thức trị liệu tâm lý giúp TC hiểu được những suy nghĩ và cảm xúc ảnh hưởng đến hành vi Dựa trên lý thuyết học tập xã hội, CBT nhấn mạnh cách suy nghĩ của TC tương tác với cảm xúc của họ và những

gì họ làm CBT nói chung là một phương pháp trị liệu ngắn hạn và tập trung vào việc giúp TC giải quyết một vấn đề cụ thể như NSSI Trong quá trình điều trị, TC tìm hiểu làm thế nào để xác định và thay đổi những kiểu suy nghĩ tiêu cực ảnh hưởng tiêu cực đến cảm xúc và hành vi Beck (1970) và Ellis (1962), những người tiên phong của CBT, tuyên bố rằng lý thuyết cốt lõi của tiếp cận này là nhận thức không thích ứng góp phần duy trì tình trạng đau khổ về cảm xúc và các vấn đề về hành vi Những nhận thức không thích ứng này bao gồm niềm tin nói chung hoặc nhận thức về thế giới, bản thân và tương lai, làm nảy sinh những suy nghĩ cụ thể và

tự động (Fenn & Byrne, 2013) Mô hình cơ bản của CBT gợi ý rằng các can thiệp trị liệu nhằm thay đổi những nhận thức không thích ứng này sẽ làm giảm cảm xúc đau khổ và các hành vi có vấn đề (Hofmann et al., 2012)

Sau khi đánh giá, CBT bắt đầu tập trung vào việc xác định hành vi không thích ứng và hậu quả của nó Sau khi xác định được hành vi, biện pháp can thiệp sẽ tập trung vào việc dạy các kỹ thật thay thế cho hành vi tự hại Nhà trị liệu hỗ trợ TC xác định các kỹ thuật phù hợp với họ và giải thích lý do cho sự cần thiệt phải học và

sử dụng các kỹ thuật thay thế này Vai trò của TC là lựa chọn các kỹ thuật với sự hỗ trợ của nhà trị liệu và cùng nhau thực hành chúng trong các phiên (Flaherty, 2021)

Mục tiêu là để khách hàng phát triển một bộ công cụ cốt lõi có thể được sử dụng lại khi cần thiết Bước tiếp theo trong điều trị CBT đối với NSSI là thành phần nhận thức trong đó nhắm vào những suy nghĩ, giả định, quy tắc, thái độ và niềm tin

cốt lõi của TC đang hỗ trợ cho NSSI và bắt đầu thách thức những suy nghĩ này trong quá trình điều trị (Walsh, 2012; dẫn theo Flaherty, 2021)

Kỹ thuật giáo dục tâm lý

Nhà trị liệu dạy cho TC về mô hình nhận thức và phân tích về các yếu tố trong mô hình Từ đó, TC nhận ra suy nghĩ và niềm tin của bản thân mới là yếu tố ảnh hưởng đến hành vi, cảm xúc và phản ứng tâm lý của họ Việc giáo dục tâm lý nhằm cung cấp kiến thức cho TC, để TC tự nhận ra mô hình hành vi, suy nghĩ của bản thân và từ đó có thể tự nhận ra và thay đổi bản thân Đối với TTN, giáo dục tâm

lý rất quan trọng và nên được lồng ghép trong cả quá trình đánh giá Các nhà thực hành nên làm gương về lòng trắc ẩn, sự đồng cảm và dạy về chức năng của hành vi

tự hại Trong quá trình đánh giá, các nhà trị liệu cũng nên bắt đầu giới thiệu những cách ứng phó thay thế Ngoài ra kỹ thuật giáo dục tâm lý cũng thường được cung cấp nhằm làm rõ về hiệu quả cũng như cách thức tác động của các kỹ thuật được hướng dẫn tới vấn đề của TC

Kỹ thuật thư giãn Khu vườn tưởng tượng, hít thở sâu

Kỹ thuật này thường được sử dụng với những TC có căng thẳng, lo lắng nhằm giúp họ cảm thấy thư giãn, bình tĩnh hơn và giảm cảm giác lo lắng, sợ hãi Các kỹ thuật này cũng được sử dụng để giúp TC quản lý các cảm xúc, suy nghĩ tiêu cực Đây là một kỹ thuật khá đơn giản cho TC có thể tự luyện tập và sử dụng bất kỳ khi nào, bất cứ ở đâu TC có các cảm xúc không mong muốn

Kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức

Tái cấu trúc nhận thức là kỹ thuật hữu ích để xác định và hiểu những suy nghĩ không có ích, cũng như thách thức và thay thế những suy nghĩ tự động của chúng ta Những suy nghĩ này thường được gọi là nhận thức không phù hợp (cognitive distortions) Ý tưởng đằng sau việc tái cấu trúc nhận thức là nếu bạn có thể thay đổi những suy nghĩ tự động của mình, bạn sẽ có thể tác động đến cảm xúc

và hành vi Chiến lược tái cấu trúc nhận thức có một số kỹ thuật mang tính chỉ dẫn như: huấn luyện, thuyết phục, thách thức và thiết kế bài tập về nhà Với mục đích nhằm giúp TC kiểm soát được những tình cảm của họ bằng những hướng dẫn để họ

có những ý tưởng hợp lý hơn ít gây tổn hại cho bản thân hơn và thuyết phục họ nhận ra sự phi lý của những suy nghĩ mà họ đang có

Nó là một quá trình, không phải là một kỹ thuật đơn lẻ, gồm các bước:

TC tránh sa đà vào các hoạt động kém thích nghi mà TC đang có

Chánh niệm:

Chánh niệm giúp chúng ta tập trung chú ý vào thời điểm hiện tại, nhận thấy

cả những gì đang diễn ra bên trong chúng ta và những gì đang diễn ra bên ngoài bản thân chúng ta Nó bao gồm một nhóm các kỹ năng bao gồm quan sát, chủ ý tập trung vào hiện tại, quan sát bằng cách kiểm soát sự tập trung, mô tả, Hướng tới các mục tiêu:

a, Giảm đau khổ, tăng hạnh phúc

· Giảm đau, giảm căng thẳng

· Tăng niềm vui và sự hạnh phúc

· Cải thiện sức khỏe, mối quan hệ

· Tăng khả năng chịu đựng đau khổ

b, Tăng khả năng kiểm soát tâm trí

· Tăng khả năng tập trung sự chú ý

· Cải thiện khả năng tách rời khỏi suy nghĩ, hình ảnh và cảm giác

· Giảm phản ứng đối với các sự kiện tinh thần

c, Trải nghiệm thực tế như nó vốn là

· Sống ở hiện tại

Trải nghiệm thực tế như nó vốn là: kết nối với vũ trụ, nhận diện cái tốt, nhận diện giá trị

 Body scan

Body scan – quét cơ thể là một kỹ thuật được giới thiệu bởi John Kabat-Zinn vào những năm 1970 (Anālayo, 2020) Cũng là một kỹ thuật dựa trên Chánh niệm nên Body scan cũng áp dụng sự chú ý có mục đích đến cơ thể ở thời điểm hiện tại

mà không phán xét Về cơ bản, khi thực hiện kỹ thuật này, TC sẽ được hướng dẫn quét sự chú ý của họ khắp cơ thể, nghỉ ngơi trên các bộ phận khác nhau của cơ thể một cách có hệ thống Điều quan trọng là không có định hướng thay đổi trạng thái

cơ thể; đây không phải là một bài tập thư giãn Việc quét cơ thể chỉ đơn thuần là một bài tập chánh niệm, được thiết kế để đưa tâm trí nghỉ ngơi trong hiện tại Kỹ thuật này cố gắng duy trì bất kỳ cảm giác nào nảy sinh trong cơ thể và cho phép chúng tự đến và đi Mức độ chấp nhận này chính là sức mạnh của việc quét cơ thể

Kỹ thuật này đã cho phép nhiều người học cách sống chung với nỗi đau và các cảm xúc không mong muốn Việc thực hành có thể giúp TC nhận ra rằng nỗi đau của họ không thường xuyên mà lên xuống, và giống như vạn vật, nó cũng vô thường Body scan được chứng minh có thể giảm lo lắng và tăng khả năng không phản ứng (Carmody & Baer, 2008), cải thiện đáng kể về tình trạng lo âu, trầm cảm và căng thẳng (Lengacher et al., 2009) và hỗ trợ giấc ngủ (de Bruin, Meijer, & Bögels, 2020)

 Kỹ năng điều tiết cảm xúc

Điều tiết cảm xúc là khả năng kiểm soát hoặc ảnh hưởng đến cảm xúc mà bạn có, điều khiển trải nghiệm và thể hiện cảm xúc

Mục tiêu

- Xác định cảm xúc đang có

- Hiểu cảm xúc đó đang ảnh hưởng như thế nào đến bạn

- Quan sát những cảm xúc không mong muốn

- Thay đổi cảm xúc đau buồn khi chúng xảy đến

- Không kìm nén cảm xúc mà điều tiết chúng

- Giảm cảm xúc đau buồn, tồi tệ

Chương 2 ĐÁNH GIÁ VÀ CAN THIỆP MỘT TRƯỜNG HỢP THIẾU NIÊN

CÓ HÀNH VI TỰ HẠI 2.1 Thông tin chung về TC

- Họ và tên: Nguyễn Ngọc Vân (tên TC đã được thay đổi)

- TC đang học lớp 12 tại 1 trường cấp 3 công lập

- Gia đình: Con thứ nhất trong gia đình có 2 chị em Bố là nhân viên giao hàng cho cơ sở kinh doanh của người nhà, mẹ làm công nhân

- Hiện tại: TC sống cùng với bố, mẹ và em trai

2.2 Các vấn đề đạo đức

Khi thực hiện hỗ trợ ca lâm sàng này, học viên đã tham chiếu hoạt động hỗ trợ của mình với những quy tắc đạo đức nghề nghiệp được học và bộ quy điều theo APA năm 2017

2.2.1 Đạo đức trong tiếp nhận ca lâm sàng

Học viên đã tiếp nhận ca lâm sàng qua chương trình hỗ trợ tâm lý phi lợi nhuận Đầu tiên TC đăng ký nhận hỗ trợ qua chương trình và mô tả bản thân cần hỗ trợ do gần đây thấy bản thân tiêu cực, hay suy nghĩ về cái chết, có hành vi tự hại và cảm thấy buồn, tức giận, gây ảnh hưởng tới mối quan hệ bạn bè Học viên nhận thấy bản thân muốn trợ giúp cho trường hợp này nên đồng ý tiếp nhận ca TC được điều phối chương trình cung cấp số điện thoại và liên hệ học viên qua tài khoản Zalo cá nhân và sau đó, học viên hẹn lịch gọi lại cho TC để trao đổi về thời gian, địa điểm làm việc

Trong buổi gặp đầu tiên, học viên đã xin phép TC được sử dụng các thông tin để báo cáo ca lâm sàng của TC trong luận văn bằng Bản đồng thuận tham gia nghiên cứu để đảm bảo tính đồng thuận của TC đối với việc sử dụng ca lâm sàng làm báo cáo luận văn Trước khi TC ký đồng thuận, học viên đã giải thích rõ các thông tin về nghiên cứu cũng như nghĩa vụ, quyền lợi của mỗi bên

Về tính bảo mật khi thực hiện ca lâm sàng, trong buổi gặp gỡ đầu tiên, học viên đã trao đổi với TC về các nguyên tắc bảo mật thông tin và các trường hợp ngoại lệ của bảo mật Các ghi chép, báo cáo và bản ghi âm, đánh giá tâm lý của TC đều được lưu trữ trong tủ hồ sơ có khóa tại phòng làm việc của học viên

2.2.2 Đạo đức trong việc sử dụng các công cụ đánh giá và thực hiện quy trình đánh giá

Theo “Quy điều đạo đức dành cho nhà tâm lý học” (APA 2017), trong quá trình đánh giá vấn đề của TC, các trắc nghiệm và thang đo lâm sàng được sử dụng phải có độ tin cậy, độ hiệu lực, thực hiện đúng quy trình, khoa học Để đảm bảo nguyên tắc đạo đức này trong việc sử dụng công cụ đánh giá, học viên đã lựa chọn thang đo DASS-42 để sàng lọc các vấn đề mà TC đang có, ZUNG, RADS 10-20 để xác định vấn đề về mặt lâm sàng Các thang sử dụng trong luận văn đều đã được thích ứng và sử dụng rộng rãi tại Việt Nam, và cũng rất dễ thực hiện đối với TC Học viên đã thực hiện đánh giá tâm lý đúng theo quy trình, với sự đồng thuận của

TC về việc sử dụng các thang đo để đánh giá

Trước khi tiến hành, học viên đã giới thiệu rõ ràng về thang đo, mục đích sử dụng thang đo và cách thức thực hiện thang đo Do đó, thang đo được sử dụng phù hợp với tinh thần và sự hiểu biết của TC

Khi trả kết quả thang đo, học viên sử dụng ngôn từ dễ hiểu và giải thích kỹ càng ý nghĩa kết quả thang đo thu được cho TC Ngoài ra, học viên cũng đưa ra các khuyến nghị dựa trên kết quả thu được để TC cân nhắc về các mục tiêu trị liệu cũng như phương pháp trị liệu

2.2.3 Đạo đức trong can thiệp trị liệu

Học viên đảm bảo trong quá trình can thiệp và trị liệu không gây bất lợi về vật chất cũng như tinh thần cho TC

Phương pháp can thiệp sử dụng được minh chứng có hiệu quả với các vấn

đề mà TC gặp phải và học viên cũng được trải qua các khóa đào tạo, có kinh nghiệm thực tế trong việc sử dụng liệu pháp TC được giới thiệu rõ về liệu pháp can thiệp và đồng ý sử dụng phương pháp can thiệp học viên khuyến nghị TC cũng biết bản thân có thể dừng trị liệu bất kỳ khi nào TC mong muốn