Luận văn thạc sĩ Tâm lý học: Can thiệp, trị liệu cho bệnh nhân mắc rối loạn ám ảnh-cưỡng chế

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI & NHÂN VĂN

NGUYEN THỊ KIM THOA

LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC

HÀ NOI - 2018

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI & NHÂN VĂN

NGUYEN THỊ KIM THOA

Luan văn Thạc sĩ chuyên ngành Tâm ly hoc lâm sangMã so: Thi điêm

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Sinh Phúc

HÀ NOI - 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự hướng

dẫn của PGS TS Nguyễn Sinh Phúc.

Các số liệu, tài liệu trong luận văn có nguồn góc, xuất xứ rõ ràng.Hà Nội, ngày 03 tháng 12 năm 2018

Học viên

Nguyễn Thị Kim Thoa

LOI CAM ON

Lời dau tiên, em xin được bày tỏ lòng biết ơn tới cdc thay, cô trong KhoaTâm lý học trường Đại Học Khoa Học Xã Hội và Nhân Văn- Đại Học Quốc Gia HàNội Các thay, cô đã luôn tận tâm trong công tác giảng dạy, truyền thụ những kiến

thức bồ ích cho chung em trong suốt thời gian em được học tập tại Khoa, trường.

Đặc biệt, em xin gửi lời tri ân sâu sắc tới các thày, cô trong tổ Bộ môn lâm

sàng đã luôn giúp đỡ, động viên tinh than cho em.

Và dé hoàn thành được luận văn thạc sp này, em xin được gui lời cam ơnđặc biệt nhất tới người thày hướng dẫn PGS TS Nguyễn Sinh Phúc Người đã

luôn kiên nhấn, lắng nghe, hiểu và chia sẻ với em những khó khăn em gặp phảitrong suốt quá trình nghiên cứu và thực tập Đông thời, thày cũng dìu dắt em,dànhthời gian dé đóng góp ý kiến cho em trong suốt quá trình thực hành lâm sàng,

nghiên cứu tài liệu.

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới thân chủ và gia đình thân chủ đã

tạo điều kiện dé tôi có thể thực hiện được dé tài nghiên cứu này.

Bên cạnh đó, tôi xin được gửi lời cảm on tới bạn bè trong lớp Cao học tâm lylâm sàng (định hướng ứng dụng) khóa I- QH- 2016- X đã luôn đồng hành và chiasé với tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn Cùng với đó, tôi xinđược gửi lời cảm ơn tới Ban lãnh đạo Viện Sức khỏe Tam than Quoc Gia- Bénhviện Bach Mai đã tạo điều kiện cho tôi được tham gia khóa học, các đồng nghiệp

Phong Tâm lý lâm sàng đã giúp đỡ tôi trong quá trình hoc tập, làm việc.

Cuối cùng, tôi xin được gửi lời tri ân sâu sắc nhất tới bố mẹ, người bạn đời

và họ hang hai bên gia đình đã luôn giúp đỡ tôi có được điều kiện học tập cũng nhưnghiên cứu tốt nhất!

Hà nội, ngày 03 tháng 12 năm 2016

Học viên

Nguyễn Thị Kim Thoa

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ CAI VIET TẮTT 2-2 s+2E+E£+E++EEeEEe+Eezrxerxeez 3

/0967.1000015 41.Lí do chọn đề tài: ¿5 SE E1 112112121 1121111211211211 11111111111 Ece re 4

2.Mục đích nghiên €Ứu: - - G25 23 3 HT Tnhh ng nh ng nh tư 5

3 Đối tượng nghiên cứu: - 2-52 2+2 EEExEEEEEE11211211 2111111111111 xe 6

4 00028142) 01 6

5 Đóng góp của đề tài: - 5 -Ss St TT E1 1121121121121 01111121211 errree 66.Cấu trúc của luận văn: -2-©222++22x+22E22EE2EX 2212211271211 tre, 6CHUONG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN CUA DE TÀI -22-52-52csc2cz+Eszrserxee 7

1.1 Tổng quan về lich sử nghiên cứu vấn đề - ¿2+ s+zx+zxerxz+zxrrxerxee 71.2 Một số khái niệm cơ bản của đề tài essessesestsseeseesessesesseaees 91.2.1 Khái HIỆIH ÍT{ ÏÏỆHH 5 << << II KHI KH TH KH TH TH TH TT he 91.2.2 Khái niệm rỖi ÏOgIH 2< 2Ÿ e- s8 ©Ss se + te EeEEEeEEEkeEkerkereerrrrrrrerrerrereere 101.2.3 Khái HIỆH GUI HỈH S- << HH HH TH TH TH KH nh TH Thờ 1

1.2.4 Khái niệm roi loạn ám ảnh- cưỡng chế . -e- cs©csccsccescsscsscreereee 121.3 Một số vấn đề lý luận về rỗi loạn ám ảnh- cưỡng chế . -s s- +: 13

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng của CÌ 2° se s©se£ss+xs+ee+eexeereersrrsresre 131.3.2 Tiêu chuẩn CNAN đOÁáI -. e«-ce<©©©+eetEEExetrtrketttrkertrrrkrrrrkerrrrke 141.4 Trị liệu tâm lý doi với rồi loạn ám ảnh- cưỡng chế -sc-scsss 17

LAD T i WCU PUG tan nốee 17

LAQ Tri GU WGN 586.178 nốnốốố.ốố.ốốố.ốố 19

V4.3 Tri EU WGA Vi n6 22DAA Tri EU CHU GI nốố.ố 23

1.5 Các phương pháp nghiên CỨu - eeeeccereeeseeeeseseeseeseseseeesaeeaeeaes 27

1.5.1 Phương pháp nghién cw ti ÏÏỆU o- 5< << << cv cv 271.5.2 Phương pháp nghién CỨN trwOng ÏIỢ]D s- SG Ăn ve 28

1.5.3 Phương pháp sử dụng cúc thang dO ả co S0 V19 99s ee 291.6 Vấn đề đạo đức trong thực hành tư van, tham van, trị liệu và nghiên cứu 33

CHUONG 2: TO CHỨC CAN THIỆP, TRI LIEU CHO THAN CHỦ 34

2.1Tiền trị liỆU cccccccssesecsecsscsesscssessessesucsvcsessessessesussuessssussssessessessesseaee 34

2.2 Trong tri QU 1á 40

2.3 Sau tri nh 101KET LUẬN - ¿52 5< SE 2E 2E 2E1221271211211211 2171211211111 1 1111 rye 104TÀI LIEU THAM KHẢO: -2- 25222 EE‡EE2EE2EEEE1E71211211271 71.211 crxe 106

DANH MỤC CÁC CHỮ CAI VIET TAT

Chữ viết tắt Tên đây đủ

CBT Cognitive Behavior Therapy

Trị liệu Nhận thức- Hanh vi.

DSM- 5 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

Hướng dẫn chan đoán va Thống kê các rồi loan tâm than lan thứ

5 của Hiệp hội Tâm thân học Mỹ.

ICD- 10 International Classification of Diseases

Bảng phân loại bệnh quốc tế lan thứ 10 của Tổ chức y tế Thể

OCD Obsessive Compulsive Disorder

Roi loan Am anh- Cưỡng chế.

TAT Thematic Apperception Test

Trắc nghiệm tổng giác chu dé.

YBOCS Yale- Brown Obsessive Compulsive Scale

Thang ám anh- cưỡng chế Yale- Brown.

MỞ ĐẦU1 Lí do chọn đề tài:

Chứng rối loạn ám ảnh cưỡng chế (Obsessive Compulsive Disorder-OCD),hay còn gọi là rối loan ám ảnh- cưỡng bức, rối loan ám ảnh nghỉ thức là một rối

loạn tâm than mang tinh chất mãn tính Day là một trong số những căn bệnh rốiloạn tâm than đặc biệt, gây phiền toái cho người bệnh, đồng thời gây ra sự khó hiểucho bạn bè và người thân của họ Rối loạn được đặc trưng bởi những nỗi ám ảnhthường trực, những suy nghĩ và hành vi dai dang, lặp đi lặp lại nhằm đối phó với sựám ảnh đó và gây ra sự khó chịu cho người bệnh Người mắc bệnh thường có cảm

giác lo sợ một điều gì đó khủng khiếp sẽ xảy ra nêu họ không thực hiện những hành

động cưỡng chế của mình.Người bệnh nhận biết được những ý nghĩ và những nỗi lo

sợ của bản than là không có lí do chính đáng, họ thường phải thực hiện các hành vi

để giảm bớt căng thăng và lo lắng một cách miễn cưỡng Họ cảm thấy rất khó chịuvì bản thân không thể khống chế và làm chủ được những suy nghĩ cũng như hành vicủa chính mình.Ý tưởng ám anh cũng như hành vi nghỉ thức làm mắt rất nhiều thờigian của người bệnh, làm ảnh hưởng tới các sinh hoạt hàng ngày của người bệnh,các hoạt động cũng như các mối quan hệ xã hội của họ Tổ chức Y tế Thế giới xếpOCD vào nhóm 10 bệnh lý gây ra tàn phế nặng nề nhất toàn cau.[3]

Trong nhiều năm thực hành lâm sảng, rỗi loạn ám ảnh cưỡng chế từng đượccoi là một bệnh hiếm gặp Sở dĩ như vậy bởi vì các chuyên gia về sức khỏe tâm thầngiải thích rang, có rat ít người thừa nhận mình mắc bệnh.Mặc dù bệnh gây ra nhiềuđau khổ nhưng họ lại xấu hồ khi phải nói ra mình bị những ý nghĩ và hành vi lặp lạihành hạ, điều này ngăn cản họ đi chữa bệnh, dẫn đến con số thống kê người mắcbệnh không tương xứng với thực tế (chỉ chiếm tỉ lệ 0, 05% dân số chung và khoảng

1% số bệnh nhân được khám và điều trị về sức khỏe tâm thần).

Cùng với các điều trị hóa được trong y học nói chung, tâm thần học nói riêngđã được nhiều nghiên cứu tìm hiểu, thống kê về các phương thức điều trị, hiệu quảđáp ứng điều trị; không thể không nhắc đến các điều trị về tâm lý trị liệu Với vai

trò không kém phần quan trọng, tâm lý học giúp người bệnh và người nhà bệnh

4

nhân cùng vượt qua những khó chịu mà những cơ chế bệnh lý làm phiền đến chấtlượng cuộc sống của người bệnh và những mối quan hệ xung quanh trong môitrường sống va làm việc của người mắc chứng ám ảnh- cưỡng chế Đồng thời, nhờcó các liệu pháp tâm lý tác động đến đời sống tinh thần của người bệnh, giúp họ tìm

được cách giải tỏa căng thắng, chia sẻ được những nỗi ám ảnh, chấp nhận đối diện

với những nỗi sợ hãi và có cách nhìn nhận về những lo lăng, cảm xúc trong nhữngtình huống xảy Ta, điều chỉnh những niềm tin, nhận thức sai lệch.Dựa trên việc tìmhiểu nguyên nhân hình thành, cơ chế phát triển và các yêu tố duy trì chứng bệnhOCD.Từ đó, giải quyết được các vấn đề về hành vi cưỡng chế Trong khi đó, việc

điều trị bằng tác động của thuốc đối với căn bệnh OCD còn tồn tại không ít những

hạn chế Bên cạnh các yếu tố về trị liệu tâm lý cũng như các yếu tố ngoài trị liệu, về

mối quan hệ trị liệu giữa nhà tâm lý và bệnh nhân, những tác động của nhà trị liệu

có thê chiếm tới 30% hiệu quả điều tri.[10]

Do vậy, với nhu cầu cần thiết tìm hiểu về mặt thực tiễn cũng như lý luận nóitrên, trăn trở và mong muốn tìm hiểu những yếu tố liên quan đến sự hình thành va

cơ chế duy trì OCD, tìm hiểu sâu thêm vấn đề của bệnh nhân thông qua trường hợp

cụ thé và hiệu quả trị liệu tâm lý nhận thức- hành vi trong ứng dụng thực tế Cùng

với niềm hi vọng đóng góp một phần nhỏ công sức của mình trong việc kết hợp

điều trị tâm lý dé trợ giúp cho bệnh nhân có rỗi loạn ám ảnh- cưỡng ché, trong tién

trình ứng dụng mô hình điều trị tích hợp, cùng với các bác sỹ tâm than cũng như cácđiều dưỡng, nhân viên cán sự xã hội, người nhà bệnh nhân, người nghiên cứu quyết

định chọn đề tài: “Can thiệp, trị liệu cho bệnh nhân mắc rỗi loạn ám anh- cưỡng

chế ”làm luận văn tốt nghiệp.

2 Mục đích nghiên cứu:

Nghiên cứu nhằm xác định những nguyên nhân tâm lý gây ra rối loạn ám

ảnh- cưỡng chế ở một bệnh nhân nữ đang điều trị ngoại trú tại Viện Sức khỏe Tâmthần Quốc Gia Trên cơ sở đó, đưa ra một số biện pháp nhằm giảm nhẹ, cải thiện rồi

loạn ám ảnh- cưỡng chê ở bệnh nhân này.

3 Đối tượng nghiên cứu:

Những vấn đề tâm lý ở một bệnh nhân nữ mắc chứng rối loạn ám ảnh- cưỡngchế Can thiệp, trị liệu và xem xét hiệu quả sau khi can thiệp, trị liệu cho bệnh nhân.

4 Nhiệm vụ nghiên cứu:

4.1 Tìm hiểu một số vấn đề lí luận về rối loạn ám ảnh- cưỡng chế và rối loạnám ảnh- cưỡng chế ở một bệnh nhân nữ đến khám và điều trị tại Viện Sức khỏeTâm thần Quốc Gia.

4.2 Tổ chức can thiệp, trị liệu cho một trường hợp thân chủ nữ có rỗi loạn ámảnh- cưỡng chế.

6 Cấu trúc của luận văn:

Ngoài phần mở đầu, kết luận, cấu trúc luận văn gồm có hai chương:Chương 1: Cơ sở lý luận của đề tài.

Chương 2: Tổ chức can thiệp, trị liệu cho thân chủ.

Danh mục tài liệu tham khảo.

Phụ lục.

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN CUA DE TÀI

1.1 Tổng quan về lịch sử nghiên cứu vấn đề

Theo Thống kê của Hiệp hội Trầm cảm Lo âu của Mỹ, có khoảng 2, 2 triệu

người, tương đương với 1% dân số Mỹ bị rối loạn ám anh- cưỡng chế Độ tuổi trung

bình khi phát hiện bệnh là 19 và có 25% các ca xuất hiện bệnh khi thân chủ 14 tuổi,có 1/3 người lớn mắc bệnh này khi còn nhỏ Tỷ lệ mắc bệnh rối loạn ám ảnh- cưỡngchế là khoảng 2- 3 % trong dân số chung Một số nhà khoa học còn ước tính tỷ lệbệnh OCD phát hiện ở phòng khám ngoại trú khoa tâm thần là hơn 10% Số liệunày cho thấy OCD được chan đoán là 1 trong 4 rối loạn tâm thần phổ biến sau ám

ảnh sợ, rối loạn tâm thần do nghiện các chất và rối loạn trầm cảm chủ yếu Ở người

trưởng thành, nam và nữ có tỷ lệ bị bệnh là ngang nhau nhưng ở lứa tuổi thanh thiếuniên, nam bị bệnh nhiều hơn nữ.Tuôi khởi phát bệnh khoảng 20 tuổi, nam giới cóthé khởi phát sớm hon (19 tuổi), nữ (22 tuổi) Nhìn chung, tuổi khởi phát bệnhtrước tudi 25 là trên 60%, sau 35 tuổi là đưới 15% Sự khởi phát bệnh có thé xảy raở lứa tuổi trẻ em và thanh thiếu niên Một số trường hop OCD trước 2 tuổi đã được

ghi nhận (dẫn theo Đỗ Ngọc Khanh, Hoàng Nhật, 2018).

Những người độc thân bị bệnh nhiều hơn những người lập gia đình, có thé

phát hiện này phản ánh sự khó khăn của những người bị bệnh trong việc duy trì các

mối quan hệ xã hội và xây dựng gia đình(dẫn theo Đỗ Ngọc Khanh, Hoàng Nhật,2018).

Một nghiên cứu cộng đồng với 3.020 người tại Singapore tuổi từ 13 đến 65lại báo cáo tỷ lệ căn bệnh này chỉ ở mức 0.3% (Fones, Kua, Ng & Ko 1998) Hơnnữa, căn bệnh này thường bắt đầu vào độ tuổi cuối vị thành niên — đầu trưởngthành, thường diễn biến khó lường và mãn tính.

Trong số 40 bệnh nhân mẫu mắc chứng OCD được điều trị tại Bệnh viện Đại

học Quốc gia Singapore, 22 người là nam, và 80% số người có triệu chứng cả về ám

ảnh lẫn hành vi cưỡng chế Nỗi sợ hãi bị nhiễm khuẩn là điều thường gặp nhất

(60%); những chủ đề gây ám ảnh khác bao gồm sự cân đối và hoan hảo (25%), bạo

lực (10%) và tôn giáo (10%).

Nghiên cứu phương pháp trị liệu hành vi áp dụng cho bệnh nhân rối loạn ámảnh- cưỡng chế thấy răng phần lớn đều thành công nếu hoàn thành cả khóa điều trịvà người bệnh có dấu hiệu tích cực ngay khóa điều trị đầu tiên kết thúc Cũng theonghiên cứu này,với hơn 300 bệnh nhân điều trị theo phương pháp "đối diện và đáp

trả" có 76% chữa khỏi sau từ 3 tháng đến 6 năm Một nghiên cứu khác cung cấp

bằng chứng mới về hiệu quả của phương pháp trị liệu hành vi nhận thức Phươngpháp trị liệu hành vi nhận thức khác với tri liệu hành vi ở chỗ nó nhắn mạnh đến sựthay đổi các mẫu niềm tin và suy nghĩ Các nghiên cứu về sau nhắc nhở răng trị liệuhành vi nhận thức cần được đánh giá đúng mức.

Trong một nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên hiệu quả của liệu pháp nhận

thức-hành vi theo nhóm với liệu pháp nhận thức- thức-hành vi đối với cá nhân mắc OCD trên110 bệnh nhân OCD điều trị ngoại trú được chỉ định 15 buổi trị liệu CBT theonhóm hoặc theo cá nhân Do lường về kết quả trước và sau tri liệu, cũng như theodõi 6- 12 tháng sau đó, người ta tìm thấy hệ số ảnh hưởng trung bình thiên về CBTcá nhân hơn là nhóm sau điều trị Mặc dù hệ số ảnh hưởng và mức độ ồn định đượctìm thấy trong cả hai tình trạng điều trị mà nghiên cứu đề cập đến và điều trị OCDbăng liệu pháp nhóm cũng mang đến ý nghĩa đáng kể và được gợi ý mang đến lợi

ích tiết kiệm thời gian hon.[28]

Một bài báo nghiên cứu về thử thách trong điều trị OCD cho thấy, can thiệpnhận thức cũng nhận được sự chú ý từ các nhà lâm sang và nghiên cứu Nhiều nhatrị liệu hiện nay kết hợp kỹ thuật phơi nhiễm và các kỹ thuật nhận thức, trong đónhững niềm tin liên quan đến OCD được đánh giá và sửa đổi Nghiên cứu cũng décập đến việc điều trị phẫu thuật thần kinh, các can thiệp y khoa chuyên sâu như:phẫu thuật cắt bỏ nang, kích thích não, tồn tại những nguy hiểm của tác dụng phụvà là lựa chọn phương pháp cuối cùng Những triệu chứng đa dang ngoại lệ và cáctình trạng gây bệnh tật kèm theo của OCD tạo nên những thử thách đáng ké với

những nha lâm sang chữa tri rối loạn này.[32]

Một nghiên cứu khác về chiều kích triệu chứng và kết quả của liệu pháp

nhận thức- hành vi đôi với rôi loạn ám ảnh- cưỡng chê của các bệnh nhi, với nhóm8

92 trẻ em và trong độ tuổi thanh thiếu niên mắc OCD (7- 19 năm) nhận được 14buổi trị liệu CBT hàng tuần Đánh giá thực hiện khi bắt đầu và sau trị liệu dựa trênấn tượng lâm sàng tông quát, điểm số thang ám ảnh- cưỡng chế của Yale Browndành cho trẻ em Nghiên cứu này chỉ ra rằng, có những bằng chứng cho thấy bệnhnhân có nghỉ thức kiểm tra và ám ảnh làm hại có đáp ứng tốt hơn với CBT [24]

1.2 Một số khái niệm cơ bản của đề tài

1.2.1 Khai niệm trị liệu

Theo Từ điền thuật ngữ Tâm lý học do Vũ Dũng chủ biên (2008), trị liệu tâm

lý là sự trợ giúp tâm lý cho những người có khó khăn tâm lý khác nhau Trị liệu tâm

lý là tổ hợp những tác động trị liệu ngôn ngữ và phi ngôn ngữ lên cảm xúc, ý kiến,tự ý thức của những người có bệnh tâm lý thần kinh và bệnh tâm thé.Tri liệu tâm lý

là tô hợp những tác động tâm lý đa dạng nhăm khắc phục những sai lệch quá mức

và chữa tri bệnh.

Nhìn chung, trị liệu tâm lý có ảnh hưởng đến tâm lý, trong đó có mối quanhệ với bản thân, đến trạng thái của bản thân người bệnh, đến người khác, với môi

trường xung quanh và với cuộc sống nói chung Trị liệu tâm lý có thể ở các dạng

liệu pháp tâm lý cá nhân (tham vấn cá nhân) và liệu pháp nhóm (các trò chơi, cáccuộc thảo luận, ) Người ta đã phân biệt một cách có điều kiện các trị liệu tâm lý

1) Trị liệu tâm lý định hướng, chủ yếu là nham giảm bớt hoặc xóa bỏ những

triệu chứng hiện có và liệu pháp tâm lý định hướng nhân cách, có nhiệm vụ giúp đỡ

người bệnh thay đổi những mối quan hệ của họ đối với môi trường xã hội và nhân

cách của mình;

2) Cac phương pháp trị liệu tâm lý lâm sàng- thôi miên, luyện tập tự thưgiãn, ám thị và tự ám thị, liệu pháp duy lý;

3) Trị liệu tâm lý định hướng nhân cách (trị liệu tâm lý cá nhân và trị liệu

tâm lý nhóm) được sử dụng rộng rãi những di bản khác nhau dé phân tích những

trải nghiệm xung đột ở người bệnh Trong trị liệu tâm lý cá nhân, hiệu quả chữa tri

phụ thuộc rất nhiều vào việc xây dựng mối quan hệ tin tưởng, tôn trọng lẫn nhau

9

giữa nhà trị liệu và đối tượng chữa trị (khách hàng) cũng như khả năng làm việc củanhà trị liệu, trong đó khả năng thấu cảm là nhân tố quyết định tính hiệu quả của

những tác động trị liệu Trị liệu tâm lý nhóm là việc sử dụng những quy luật tâm lý

của quan hệ liên nhân cách trong nhóm nham dat được những tiến triển tâm lý và

thé chất tích cực cho mỗi thành viên trong nhóm Với tu cách là những phương

pháp tác động trị liệu tích cực, các liệu pháp lao động, liệu pháp tâm lý nhóm, liệupháp gia đình đã được sử dụng rộng rãi dé tạo điều kiện nâng cao uy tin của khách

hàng trong các mối quan hệ liên nhân cách, hoàn thiện khả năng tự nhận thức và tự

điều chỉnh của chính họ.

1.2.2 Khái niệm rối loạn

Trong điều trị các rối loạn tâm thần, trị liệu tâm lý, rỗi loạn được sử dụng đểnói đến các rối loạn tâm thần từ nhẹ đến nặng Theo Từ điển thuật ngữ Tâm lý họcdo Vũ Dũng chủ biên (2008), rối loạn là sự đảo lộn cấu trúc của một cái gì đó; đảo

lộn trật tự của một trạng thái bình thường: gây thiệt hại cho một cái gi đó; là sự hỗn

loạn hay là trạng thái bệnh lý làm đảo lộn trật tự của một trạng thái bình thường củacon người.

Rối loạn tâm thần thường được phân biệt với rối nhiễu tâm lý hay các rốinhiễu tâm căn Rối nhiễu tâm căn là một trong hai nhóm lớn của tâm bệnh ngườilớn Nhóm còn lại là các bệnh loạn thần Ménéchal (1999) định nghĩa bệnh tâm cănlà những bệnh thuộc về nhân cách, đặc trưng bởi việc những xung động nội tâm làm

thay đổi mối quan hệ của chủ thể với môi trường, băng cách tạo ra những triệuchứng đặc hiệu luôn mang màu sắc sợ hãi Bệnh tâm căn là kết quả của quá trình

đấu tranh kéo dải của xung đột nội tâm và sự chống trả của chủ thé Theo cách nàođó, nó là một giải pháp để chủ thể đối phó với những khó khăn gặp phải trong mốiquan hệ với thế giới bên ngoài.

Điểm đặc trưng cần lưu ý của các rối nhiễu tâm căn là bệnh nhân vẫn ý thứcđược bệnh của mình và không đánh mất mối liên hệ với thực tế, sự thực Bệnh nhâncó thê cảm nhận được nỗi đau khổ của bản thân, luôn luôn tìm cách giải quyết vấn

dé, luôn tìm cách thoát khỏi noi sợ hãi.

10

Tất cả các loại rối nhiễu tâm căn đều có chung những biéu hiện lâm sang sau

- Khó khăn trong các mối quan hệ với người khác: Những người xungquanh thường có cảm giác bệnh nhân là một người khó tính, tính khí bat én, cố

- Su xuất hiện bắt ngờ của cơn sợ hãi: bệnh nhân luôn cảm thấy không an

toàn và quá nhạy cảm trước bat cứ yêu tố nào thuộc về bên ngoài Nỗi sợ hãi tácđộng đến tất cả các khía cạnh cơ thé, nhận thức, cảm xúc và hành vi của bệnh nhân.

- Luôn có cảm giác khó chịu: bởi luôn sợ hãi khi hình dung ra ban thân

trong các tình huống xã hội.

- Có xung đột nội tâm: luôn cảm thấy “có gì đó không 6n” và đau khô.

Tóm lại, ở luận văn này, người nghiên cứu lựa chọn cách hiểu rối loạn theonghĩa bệnh lý tâm thần, được sử dụng trong lĩnh vực thực hành lâm sàng hay trongtâm than học, tâm ly lâm sang.

1.2.3 Khái niệm ám anh

Theo từ điển thuật ngữ Tâm lý học do Vũ Dũng chủ biên (2008), ám cưỡng bức là hiện tượng những ý nghĩ, hành vi xuất hiện vượt ra ngoài tầm kiểmsoát của ý thức Chủ thể vẫn còn khả năng phê phán, nhận biết được sự vô lý củanhững ý nghĩ, hành vi đó song không thể nào làm chủ được chúng Các loại ám ảnhkhác nhau có thé được xếp thành 3 nhóm: ý nghĩ ám ảnh, ám ảnh sợ, xu hướng ám

Am ảnh cưỡng bức là hiện tượng những ý nghĩ ám ảnh buộc chủ thé phảithực hiện một số hành động và việc làm mang tính nghi thức nào đó dé không xảyra điều tôi tệ.Khi thực hiện những hành động và việc làm như vậy, trạng thái lo âucủa chủ thể sẽ giảm đi.Trong thực tế, thường gặp ám ảnh cưỡng bức liên quan đến

sợ nhiễm bệnh hay cá nhân có ý nghĩ sợ người khác hại mình Do ý nghĩ lo sợ bị

nhiễm một bệnh nào đó, chăng hạn, bị bệnh lao, cá nhân cọ rửa tay thường xuyênvới một số lần nhất định thì mới cảm thay đỡ căng thang Khi cá nhân có ám anh sợngười khác hai minh thì trong khi ăn, uống luôn có ý nghĩ người khác có thé cho

11

thuốc độc vào nước uống hoặc thức ăn nên họ chỉ ăn, uống khi tự mình làm hoặcnhìn thấy tận mắt người khác chuẩn bị thức ăn, đồ uống.

1.2.4 Khái niệm roi loạn ám ảnh- cưỡng chế

Theo từ điển thuật ngữ Tâm lý học do Vũ Dũng chủ biên (2008):

Rối loạn ám ảnh- cưỡng chếlà một trạng thái bất lực mạn tính Nó được đặctrưng bởi những ý nghĩ ám ảnh buộc chủ thể phải làm một số hành động hoặc việclàm mang tính nghi thức nào đó để không xảy ra điều tồi tệ Khi thực hiện những

hành động, việc làm như vậy, thì trạng thái lo âu cũng giảm đi Những ý nghĩ

thường thấy là sự phê phán luôn gắn với xung quanh, sự lo sợ nhiễm bệnh- đây là

điều có thể dẫn tới gây hại cho người khác Những hành động này hay những ý nghĩ

nhăm chống lại nỗi sợ hãi có thể kế đến như cọ rửa các vùng da trên cơ thể mộtcách nghỉ thức và lặp đi lặp lại, kiểm tra đi kiểm tra lại tới 20 lần hoạt động minh đãlàm, tiến đến các hành vi, ý nghĩa mang tính nghi thức, cứng nhắc.

Theo Tam ly học lâm sang do Dana Castro chủ biên (2015):

Am ảnh cưỡng bức gồm có hai khía cạnh: tu tưởng gây ám ảnh va nhữnghành vi nghi thức Ám ảnh là sự xâm nhập của một ý tưởng, hay hình ảnh vào mộtchủ thé; chủ thé ý thức được rõ ràng rằng ý tưởng này là vô lý, vô căn cứ mà họ ý

thức còn rõ ràng, được chính bệnh nhân cảm nhận như xa lạ với ý chí của mình, vô

ly hoặc đáng chê trách và kéo theo một sự dau tranh lo âu dé gat nó ra Các hành vinghi thức là những hành vi mà chủ thê làm một cách lặp đi lặp lại và không kháng

- Cứng nhắc, bướng binh

- Hoài nghi và do dự

12

- Thận trọng thái qua

- Quan tâm đến sự trật tự, sạch sẽ- Lời nói sắp xếp chặt chẽ.

1.3 Một số vấn đề lý luận về rối loạn ám ảnh- cưỡng chế

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng của OCD

Đặc điểm cơ bản của rối loạn ám ảnh- cưỡng chế là sự xuất hiện lặp đi lặp lại

của những ý nghĩ ám ảnh hoặc hành vi cưỡng chế Các triệu chứng này rất khó chịuđối với người bệnh, ảnh hưởng đến các sinh hoạt thường ngày, các hoạt động xãhội, nghề nghiệp cũng như quan hệ với những người xung quanh Mặc dù người

bệnh nhận thức được sự vô lý của các ý nghĩ và hành vi này, cố gang tìm moi cách

để chống lại nhưng không có kết quả.

Người bệnh có thể chỉ có ý nghĩ ám ảnh hoặc hành vi cưỡng chế nhưngthường là có cả hai.

Người ta nhận thấy có mối quan hệ chặt chẽ giữa các triệu chứng ám ảnh vàtram cảm Khoảng 2/ 3 bệnh nhân có rỗi loạn ám ảnh cưỡng chế bị trầm cảm thứ

phát Ngược lại, bệnh nhân bị rối loạn tram cảm tái phát cũng hay có những ý nghĩ

ám ảnh trong các giai đoạn trầm cảm Trong các trường hợp này, các triệu chứngtrầm cảm và ám ảnh thường tăng giảm song song với nhau.

Rối loạn ám ảnh cưỡng chế thường gặp nhất là ám ảnh bị lây bệnh(obsession of comtamination) kèm theo sự rửa tay nhiều lần đến mức làm trầy xước

cả da tay.

Loại thứ hai cũng hay gặp là ám ảnh nghi ngờ (obsession of doubt) kém theo

một sự cưỡng chế về kiểm tra Những bệnh nhân này cũng hay có ám ảnh nghi ngờchính mình và họ thường cảm thấy có lỗi do đã phạm một sai lầm nao đó Vi du,người bệnh mỗi khi rời khỏi nhà sợ quên khóa cửa hoặc tắt bếp ga và phải trở vềnhà dé kiểm tra.

Một loại khác ít gặp hon là các ý nghĩ ám ảnh ma không có hành vi cưỡng

chê Ví dụ một người mẹ đau khô vì sợ sẽ không kiêm chê nôi xung động muôn giêt

13

đứa con mình yêu quí, một số người khác không xua đuổi được những ý nghĩ tục tiuhoặc có tính chất bang bé

Loại sau cùng là chậm chạp ám ảnh (obsessional slowness), trong đó người

bệnh thực hiện rat chậm các sinh hoạt thường ngày, như mat hàng giờ dé ăn sáng

hoặc cạo rau [1]

1.3.2 Tiêu chuẩn chan đoán

Có hai hệ thống các tiêu chuẩn chan đoán tồn tại song song.Đó là, ICD 10 vàDSM- 5 Vì lí do, về mặt pháp lý, trong y học, hệ thống các tiêu chuân chân đoánICD- 10 thường được sử dụng phô biến Bên cạnh đó, DSM- 5 được đưa vào sử

dụng từ năm 2015 với sự đề cập cách chỉ tiết hơn của nhiều tác giả Vì vậy, người

nghiên cứu quyết định sử dụng cả hai hệ thống chân đoán này cùng lúc.

1.3.2.1 Tiêu chuẩn chân đoán rối loạn tâm thần của Hiệp hội các nhà tâmthần học Mỹ DSM- 5 đã định nghĩa về ám ảnh- cưỡng chế như sau:

(2) Bệnh nhân cố gắng bỏ qua hoặc ngăn chặn những suy nghĩ hoặc nhữnghành động khác (ví dụ, bằng cách thực hiện một xung động).

Cưỡng chế được xác định bởi:

1) Hanh vi lặp di lặp lại (như rửa tay, đặt hang, kiểm tra), hoạt động tâmthần (ví dụ, cầu nguyện, đếm, lặp đi lặp lại những lời thì thầm) bệnh nhân cảm thấybị thúc day dé hành động đáp lại ám ảnh hoặc theo một qui luật phải được thực hiệnmột cách cứng nhắc.

2) Các hành vi, hoạt động tâm thần nhằm mục đích ngăn ngừa hoặc làm

giảm bớt lo âu hoặc đau khổ, hoặc ngăn ngừa một số sự kiện hoặc tình huống đáng

14

sợ Tuy nhiên, những hành vi, hoạt động tâm thần này không phù hợp với thực tế để

trung hòa hoặc dự phòng quá mức một cách rõ ràng.

Lưu ý: Trẻ nhỏ có thể không trình bày rõ mục đích của những hành vi vàhoạt động tâm thần này.

B Sự ám ảnh cưỡng chế tốn thời gian (ví dụ: phải mất hơn 1 giờ đồng hồ

mỗi ngày), gây đau khổ hay biểu hiện đáng kể trên lâm sang, gây suy giảm chứcnăng xã hội, nghề nghiệp, hoặc chức năng quan trọng khác.

C Các triệu chứng ám ảnh, cưỡng chế là không phải do tác dụng sinh lý củamột chất (ví dụ nghiện ma túy, một thuốc) hoặc một bệnh khác.

D Rối loạn này không phải triệu chứng của rối loạn tâm thần khác (ví dụ: lolang quá mức, như trong rối loạn lo âu; mối bận tâm với hình thé, như trong cơ thé

rỗi loạn sợ dị hình, hành vi ăn nghi thức, như trong các rỗi loạn ăn uống, cờ bạc,

như trong các rối loạn liên quan đến chat gây nghiện; phé tâm than phân liệt và rốiloạn tâm thần khác, hoặc của hành vi định hình, như trong rỗi loạn phổ tự kỷ).

Chẩn đoán phân biệt:

*R6i loan lo âu:

Suy nghĩ tái diễn, hành vi né tránh, lặp đi lặp lại cho yên tâm cũng có thé xảyra trong các rối loạn lo âu Tuy nhiên, những suy nghĩ thường xuyên có mặt trong

rỗi loạn lo âu lan tỏa thường là lo ngại về thực tế cuộc sông, trong khi ám ảnh

thường không liên quan đến mối quan tâm thực sự và có thể bao gồm các nội dung

kì lạ, không hợp lý, hoặc của một bản chất dường như huyền diệu Hơn nữa, sự

cưỡng chế thường xuyên xuất hiện và thường liên quan đến sự ám ảnh.

*Rối loạn tram cảm chủ yếu:

OCD có thé được phân biệt với sự nghiền ngẫm của rối loạn này, trong đó,những suy nghĩ thường là cảm xúc tương đồng và không nhất thiết phải có trảinghiệm như bị áp đặt hoặc đau buồn Hơn nữa, suy ngẫm không liên kết với cơn

xung động cưỡng chế, như điển hình OCD.

*OCD và các rồi loạn liên quan khác:

15

Trong rỗi loạn biến hình cơ thé, sự ám anh và cưỡng chế là có giới hạn, làcác mối lo ngại về sự xuất hiện biểu hiện về hình thé Trong rỗi loạn nhé tóc(Trichotillomania), các hành vi cưỡng chế được giới hạn ở hành vi nhé tóc mà

không có ám ảnh.

*Rói loạn ăn:

OCD có thê được phân biệt với chứng chán ăn tâm thần, trong đó ở OCD sự

ám ảnh cưỡng chế và không có mối quan tâm về trọng lượng và thức ăn.

*Tic (trong rối loan Tic) và vận động rap khuôn Tic là một bất ngờ, nhanh

chóng, thường xuyên, tái diễn, vận động không theo nhịp hay phat âm (ví du: mắt

nhấp nháy, hang giọng) Các hành động rap khuôn, lặp lại và không có chức năngvận động (gật đầu, lắc thân thé, động tác cắn) Hanh vi cưỡng chế phức tạp hơn vàđể giảm lo âu, hành vi cưỡng chế thường bắt đầu bằng ám ảnh; tic thường báo trướcbăng sự thôi thúc, cảnh bao Lưu ý một số bệnh nhân có cả OCD và tic.

*Rói loạn tâm than:

Vài bệnh nhân OCD thường có tự nhận thức bản thân nghèo nàn thậm chí có

hoang tưởng Tuy nhiên, bệnh nhân này có ám ảnh cưỡng chế và không có các triệuchứng khác của tâm thần phân liệt hay rối loạn phân liệt cảm xúc (ví dụ: ảo giác).

*Rối loạn nhân cách ám ảnh cưỡng chế:

Rối loạn nhân cách OCD không có các triệu chứng đặc trưng như tư duy xâmnhập, hình ảnh, hành vi lặp lại nhằm đáp ứng với ám ảnh (dé giảm lo âu).Thay vàođó là một mô hình thích nghi không phù hợp kéo dài, lan tỏa, sự cầu toàn quá mức

và kiểm soát cứng nhắc Nếu bệnh nhân có cả hai triệu chứng của OCD và rỗi loạn

nhân cách ám ảnh cưỡng chế thì cả hai chân đoán được đặt ra.

1.3.2.2 Theo Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD- 10) về rối loạntâm thần và hành vi của Tổ chức Y tế thế giới, 1992:

F 42: Rối loan ám ảnh nghi thức:

Hoặc những ám ảnh, hoặc những hành vi nghi thức (hoặc cả hai) xuất hiện

trong hầu hết các ngày của một khoảng thời gian ít nhất 2 tuần.

16

Những ám ảnh (những ý nghĩ, những tư duy hoặc hình ảnh) và những hànhvi nghi thức có chung đặc điểm sau đây, tất cả chúng đều phải có mặt:

(1) Chúng được thừa nhận rằng có nguồn gốc trong tâm trí của bệnh nhân

và không bị áp đặt bởi những người hoặc những ảnh hưởng bên ngoài.

(2) Chúng tái diễn và rất khó chịu và phải có mặt ít nhất một ám ảnh hoặc

một hành vi nghi thức, được thừa nhận là quá mức hoặc không hợp li.

(3) Bệnh nhân cố găng cưỡng lại chúng (nhưng sự kháng cự đối vớinhững ám ảnh hoặc hành vi nghỉ thức đã tồn tại lâu có thé còn rất nhỏ) Phải có mặtít nhất một ám ảnh hoặc hành vi nghi thức mà bệnh nhân kháng cự không thành

(4) — Bản thân trải nghiệm tư duy ám ảnh hoặc việc thực hiện hành vi nghithức là không dễ chịu (điều này cần được phân biệt với việc nhất thời thoát khỏi sự

căng thăng hoặc lo âu).

C Những ám ảnh hoặc những hành vi nghi thức gây ra sự suy sụp hoặc làm

rỗi loạn hoạt động cá nhân và các hoạt động xã hội của bệnh nhân, thường do mấtthời gian.

D Những chân đoán loại trừ hay gặp nhất Những ám ảnh hoặc hành vi nghỉthức này không phải là kết quả của các rối loạn tâm thần khác như bệnh tâm thầnphân liệt và các rối loạn liên quan (F20- F29) hoặc các rối loạn khí sắc (cảm xúc)

F42 8: Các rối loạn ám ảnh nghi thức khác

F42 9: Các rối loạn ám ảnh nghi thức không biệt định

1.4 Trị liệu tâm lý đối với rối loạn ám ảnh- cưỡng chế

1.4.1Tri liệu phân tâm

17

Mô hình của Freud (1922) cho rằng OCD là kết quả của nỗi sợ hãi của chủthê về những xung động bản năng và phản ứng của họ sử dụng các cơ chế phòng vệcủa cái tôi nhằm giảm đi những lo âu tiếp theo Cuộc chiến giữa hai thế lực đối

nghịch này không xảy ra trong vô thức Thay vào đó, nó là những suy nghĩ và hành

động rõ ràng và đầy kịch tính Những xung động bản năng thường được thấy quanhững suy nghĩ ám ảnh, trong khi sự dồn nén là kết quả của sự phòng vệ của cái tôi.Hai cơ chế phòng vệ của cái tôi đặc biệt phổ biến trong OCD là: phủ định và tổchức phản ứng Sự phủ định bao gồm những hành vi công khai nhằm ngăn cảnnhững hậu quả đáng sợ như: cọ rửa dé tránh bị nhiễm bệnh, v v T6 chức phản

ứng bao gồm việc chấp nhận những hành vi hoàn toàn đối nghịch với những xung

động không thê chấp nhận Chắng hạn, người sạch sẽ một cách bị ép buộc có thểche giấu những xung năng tình dục bất thường 4n dang sau sự sạch sẽ và ngăn nắp

của họ.

Freud coi OCD bắt nguồn từ những khó khăn ở giai đoạn hậu môn trong sựphát triển Ông cho rằng những đứa trẻ trong giai đoạn nay đạt được sự thỏa mãn

thông qua hoạt động đại tiện Nếu bố mẹ chúng ngăn cấm hay kiềm chế những

khoái cảm này từ đầu đến cuối như quá sốt sang rèn luyện cho chúng ngồi bô thì cóthé dẫn tới trạng thái giận dữ và kích động mang tính xung động bản năng biểu lộqua việc làm ban hay các hành vi phá phách khác Nếu bố mẹ chúng đáp lại nhữngviệc này bang sự ép buộc mạnh hon, va nếu họ gây khó khăn cho đứa trẻ nhằm cốgắng khuyến khích nó luyện tập đi vệ sinh thì đứa trẻ có thé cảm thấy những hành

vi của chúng là đáng xấu hồ và tội lỗi Vì vậy, sự thỏa mãn của cái “nó” bắt đầu đấu

tranh với sự kiểm soát của cái “tôi” Nếu cứ tiếp tục như vậy, đứa trẻ có thể cămchốt ở giai đoạn này và phát triển một nhân cách ám ảnh Những tốn thương tronggiai đoạn trưởng thành có thể dẫn tới một sự thoái lui về giai đoạn này nếu như

trong suốt quá trình trải qua nó chưa được hoàn thiện.

Không phải tất cả các thuyết tâm lý động thái đều tán thành với Freud, mặcdù tất cả đều nhất trí răng rối loạn là sự phản ánh cuộc dau tranh giữa những xung

đột mang tính xâm kích và những cố gắng trong việc kiểm soát chúng Nhà phân

18

tâm học Kleinian đưa ra giả thuyết rằng hậu quả sự căng thăng ở một số người cóthé khiến họ mat khả năng nhìn thấy cả cái tốt và cả cái xấu trong cùng một vật.Đúng hơn là họ coi chúng vừa tốt vừa xấu: vẫn chia ra tốt và xấu song họ không

cảm giác được sự phân biệt giữa chúng, OCD tăng lên khi chủ thé tự bảo vệ mình

bằng cách sử dụng những hành vi ám ảnh dé chống lại những ý nghĩ “xấu” có thé

khiến họ trở thành một người “xau”.[1]

Như vậy, đứng từ góc độ của trường phái thuyết tâm lý học phân tâm, có thểđặt ra các giả thuyết phỏng đoán về giai đoạn thời thơ ấu trong quá khứ của bệnhnhân đã có những sang chấn, buộc người bệnh bị rơi vào những thiếu hụt về mặtnhu cầu, cảm xúc và hình thành nhân cách ám ảnh Đồng thời, xác minh giả thuyếtthông qua quá trình hỏi chuyện, phỏng vấn lâm sàng thực hiện trực tiếp với bệnhnhân Từ đó, giúp bệnh nhân hiểu ra cơ chế duy trì bệnh lý của bản thân và tìm cáchkhắc phục.

1.4.2 Trị liệu nhận thức

Hai nhóm lí thuyết về nhận thức riêng biệt đã cố gắng dé giải thích nhữnghiện tượng liên quan đến OCD Các lí thuyết thiếu hụt nhận thức (Reed 1985) đã giảđịnh rằng hành vi ám ảnh là kết quả của sự thiếu năng lực tổng thể trong việc kiểmsoát nhận thức, trí nhớ không đầy đủ và các khả năng ra quyết định Về cách tiếpcận này, Salkovskis và Krirk (1997) đã có ý kiến tranh luận răng những lí thuyếtnày chưa chỉ ra một cách đầy đủ những nét đặc trưng cua OCD Đặc biệt ho nhắn

Những người bị OCD không có nghĩa là họ có vấn đề về trí nhớ nói chung và

về khả năng ra quyết định: vấn đề của họ là các tình huống đặc biệt Chăng hạn, họcó thể kiểm tra lại nhiều lần rằng cửa ra vào hay nhà của họ đã được khóa hay chưa,song họ không có vấn đề gì khi khóa cửa chạn bếp cả.

Tương tự như vậy, những người bi OCD có thé bị khiếp sợ bởi một thứ đồ ô

uế đặc biệt hoặc sợ bị nhiễm bệnh từ một nguồn đặc biệt nào đó Họ không có vấn

đê tông thê nao trong việc quyét định xem cái gi là sạch va cái gi là ban.

19

Những người bị ám ảnh không có dấu hiệu cho thấy có vấn đề về trí nhớngoại trừ khu vực liên quan trực tiếp đến những vấn đề ám ảnh Họ kiểm tra nhiềulần vì họ quan tâm đến trí nhớ của họ chứ thực chất không phải bất cứ sự thiếu năng

lực nào.

Mô hình riêng của Salkovskis (Salkovskis & Kirk, 1997) là sự phát triển của

những mô hình hành vi OCD Ông đã đưa ra giả thuyết về sự ám ảnh là những nhậnthức bị ép buộc mà chủ thê bị thuyết phục, chỉ dẫn rằng họ phải chịu trách nhiệm vềviệc gây hại cho chính bản thân mình hoặc những người khác nếu như họ khôngthực hiện được một số hành động dé ngăn chan Niém tin này dẫn tới một trạng thái

sợ hãi hoặc đau khổ mà chủ thê luôn có gang làm giảm đi bằng cách khỏa lap những

ý nghĩ đó và thực hiện những hành động nhằm giảm trách nhiệm của mình với bấtcứ một hậu quả xấu nào Việc thực hiện những hành động có thể bao gom hanh vibi cưỡng bức, sự tránh né các tình huống có liên quan tới những ý nghĩ ám ảnh, vatìm kiếm sự đảm bảo an toàn chắc chan nhằm giảm di hoặc chia sẻ cho vơi bot trách

Thật không may, những nỗ lực làm biến mắt những ý nghĩ kia lại có tác dụngngược lại: những ý nghĩ nay lại càng thường xuyên xuất hiện và càng nổi bật hơn.Trong một cuộc thí nghiệm hiện tượng này, Salkovskis và Kirk (1997) đã công bốmột loạt những trường hợp nghiên cứu đơn, trong đó những người mắc chứng OCDsử dụng nhật ký để ghi lại những ý nghĩ ám ảnh cưỡng bức thường xuyên xảy ratrong một loạt những ngày kế tiếp nhau mà họ cé gắng kim hãm và không kìm hãm.

Người ta thấy một sự khác biệt rõ rệt về số lượng những ý nghĩ ám ảnh cưỡng bứccho mỗi giai đoạn của cuộc nghiên cứu: trong những ngày “kìm hãm”, mức độ của

những ý nghĩ ép buộc gap hai lần trong những ngày “không kìm hãm” Sự né tránhhoặc trốn chạy khỏi tình huống sợ hãi sẽ ngăn chặn việc dập tắt phản ứng lo sợ.

Theo đó, ca hai loại nỗ lực ứng phó này có thé khiến cho các ý nghĩ ám anh bị

cưỡng bức, những phản ứng cảm xúc tiêu cực va những hành vi ép buộc liên tục

phát triển theo chiều hướng xấu đi.[1]

20

Những trải nghiệm ban đầulàm cho bệnh nhân nhạy

cảm với OCD

Những biến có lớn đóngvai trò khởi phát OCD

hành động diễn ra

Lý giải sai lâm về tâm quan trọng về trách nhiệm đê

LZCac chién luoc an toan

kém hiệu quả (thông qua

ức chê, các tiêu chuân

Theo lí giải của tiếp cận nhận thức, bệnh nhân mắc phải rối loạn OCD là do

bệnh nhân nhận thức sai lệch với niềm tin rằng: Bệnh nhân cần phải thực hiện hoạt

động đếm, lặp đi lặp lại hành vi (bước qua bước lại một cánh cửa, rửa tay nhiều lần,tô đi tô lại một đáp án trắc nghiệm, tráng ấm nước, chậu nước, gạt vòi nước, hay

đếm liên tục thật lâu ) thì sẽ giúp cho bệnh nhân cảm thấy an tâm hơn Tuy nhiên,

điều này không giúp giải quyết những căng thắng của bệnh nhân mà ngược lại,chúng còn khiến cho bệnh nhân cảm thấy bat lực, khó chịu mà không thé dứt rađược hành động vô nghĩa, vô ích, làm mất nhiều thời gian và ảnh hưởng đến chấtlượng cuộc sông hàng ngày của bệnh nhân Vi vậy, trong quá trình làm việc, nha tri

liệu giúp cho bệnh nhân ghi chép và theo déi các suy nghĩ của mình, tìm ra niềm tin

sai lệch, thách thức chúng và hình thành niềm tin đúng đắn, tái cấu trúc lại nhận

thức, đem tới cho bệnh nhân cảm xúc dé chịu cũng như hành vi phủ hợp hơn.1.4.3 Trị liệu hành vi

Mô hình hành vi về OCD: dựa trên cơ sở mô hình hai giai đoạn của Mowrer(1947): sự sợ hãi trước những kích thích đặc biệt được hình thành thông qua điều

kiện hóa cô điển được duy trì bởi quá trình điều kiện hóa tạo tác Điều phân biệt

OCD với ám sợ hay rối loạn hoảng sợ là sự lo lắng tăng lên trong những điều kiệnmà chủ thể không dễ gì thoát ra được Kết quả là, sự khổ sở chỉ có thể giảm đi bằngcách chủ thé bắt đầu giấu diém hoặc công khai những nghỉ thức ám ảnh hay hành viám ảnh, như việc kiểm tra lại nhiều lần hoặc rửa tay, hoặc lặp lại những chuỗi nhậnthức, hành vi được tạo ra nhằm giảm sự lo lắng có liên quan tới những kích thích

đặc biệt đó Những điều này tạo nên sự giải thoát hoặc những hành vi né tránh, va

giảm sự lo lắng trong một thời gian ngăn Tuy nhiên, chúng lại duy trì sự lo lắng vàhành vi tránh né kéo dài, vì cá nhân không thê biết rằng sẽ không có một sự nguyhiểm nào xảy ra khi họ vắng mặt Họ cũng luôn cố gắng ngăn chặn sự tiếp xúc ban

đầu với kích thích đáng sợ [1]

Theo tiếp cận hành vi giải thích thì, việc bệnh nhân lặp đi lặp lại hành vi đếm

và kiểm tra, làm đi làm lại một thao tác một cách cưỡng chế mà không thể dừng lại

khiến bệnh nhân gặp khó khăn trong lúc bắt đầu và khi kết thúc một công việc

22

haykhi tập trung thực hiện một việc đòi hỏi phải tập trung cao độ hơn (học bài, ônthi, ) là do bệnh nhân có co chế phòng vệ với các kích thích mà bệnh nhân chorang chúng là tác nhân sẽ gây hại cho bệnh nhân Cụ thé là, trong các tình huốnghàng ngày lặp lại một cách quen thuộc, việc thực hiện các hành vi cưỡng chế ké trênnhằm làm giảm thiểu đi nỗi lo lắng thường trực trong bệnh nhân khi họ cảm nhậnnhững hoàn cảnh khó khăn, bế tắc, hình thành theo cách điều kiện hóa hành vi Việclặp đi lặp lại này chỉ duy trì và càng thêm củng cố cho nỗi sợ vẫn còn tồn tại bêntrong chứ không hề làm giảm đi nỗi lo lắng, căng thang đang diễn ra phía bên trong

bệnh nhân.

1.4.4 Trị liệu chủ tâm

Đứng từ góc độ của tiếp cận chú tâm, các suy nghĩ ám ảnh của bệnh nhân làdo bệnh nhân không dứt khoát đoạn tuyệt, chấm dứt với quá khứ, những gì đã diễnra và đã kết thúc ở hiện tại Bệnh nhân không có được sự chú ý vào thời điểm hiệntại, với công việc đang thực hiện Vì vậy, họ không thể tập trung giải quyết tốt nhất

van đề hiện tại đang ton tại.

Sau cùng, người nghiên cứu lựa chọn sử dung tiép cận nhận- thức hành vi

(CBT) làm trọng tâm trong quá trình hình thành mối quan hệ điều trị trong ca, định

hình trường hợp, lên kế hoạch trị liệu, giúp đỡ bệnh nhân vượt qua được tình trạngbệnh, cân bằng trở lại với cuộc sống hàng ngày, sinh hoạt một cách chủ động, tựđiều khiển được các suy nghĩ, hành vi, lịch sinh hoạt một cách bình thường.

Bởi vì, theo người nghiên cứu, với các tiếp cận lý giải khác như phân tâm,

chú tâm, bệnh nhân có thé không thấy rõ hiệu quả điều trị ngay trong một số budiban đầu cũng như việc xây dựng được một niềm tin điều trị và hợp tác tích cực từphía bệnh nhân có thé gặp khó khăn Cụ thé, trong những trường hợp người nghiên

cứu đã từng can thiệp, trợ giúp, các bệnh nhân có những hoàn cảnh khá đặc biệt

(mới sinh, con còn rất nhỏ, đang chuẩn bị thi tốt nghiệp cuối cấp, bộ đội trong quânngũ khó xin nghỉ phép điều trị lâu dài, người bệnh giảm tập trung chú ý, trường hợpbệnh nhân có trình độ hiểu biết hạn ché, ) rất gấp rút muốn chữa bệnh mau khỏi vi

cân phải kêt thúc quá trình điêu trị, sớm trở vê với cuộc sông sinh hoạt hàng ngày

23

trong thời gian ngắn nhất có thé Vì vậy, bệnh nhân hồi hộp, bồn chồn khi tập cáckỹ thuật trong trị liệu chú tâm cũng như không phù hợp với trị liệu phân tâm cầnnhiều thời gian hơn Bên cạnh đó, về phía góc độ của tiếp cận nhận thức hoặc tiếpcận hành vi đơn lẻ, sẽ không thể lý giải đầy đủ cơ chế bệnh cũng như kéo theo việc

xây dựng một kế hoạch can thiệp không thật sự hiệu quả đối với trường hợp bệnh

nhân có rối loạn này.

Với các bước được thực hiện như sau:

Bước 1: Giải thích lý do của điều trị: Bệnh nhân phải đồng ý chịu đựng sựkhó chịu liên quan đến việc không được thực hiện các hành vi nghi thức hay sắp

xếp đúng quy luật Có nghĩa là bệnh nhân phải có mong muốn thay đổi tình trạng

khó chiu hiện tai do bi bệnh, không tìm cách né tránh va chấp nhận tách khỏi nhữngyếu tố củng có hành vi của bản thân Giải thích rằng hành vi là một trong những

thay đổi đầu tiên, dễ dang nhìn thấy, cảm nhận hiệu quả; sau một tuần hoặc nhiều

hơn, lo lắng giảm; và, sau khoảng sau một tháng, đánh giá để thấy sự ám ảnh liênquan rõ rệt làm giảm tần suất và cường độ.

Bước 2: Phân tích các mối quan hệ của sự cưỡng bức và sự kiện môi trường

(ở nhà và ở những nơi khác) và các yếu tô khác làm tăng hoặc giảm sự cưỡng chế.Khi nào thì hành vi cưỡng chế xuất hiện? Những yếu tổ nào liên quan, ở môi trườngnao, khi bệnh nhân ở với ai, tại thời điểm nao thì hành vi cưỡng chế diễn ra, tăng

lên và giảm đi?

Bước 3: Ghi chép lại những gi bệnh nhân tránh thực hiện hoặc thực hiện dé

tránh sự lo lắng rang việc tiếp xúc sẽ mang lại Hướng dẫn bệnh nhân ghi chép lai

những suy nghĩ của bản thân trong lịch theo dõi sinh hoạt hàng ngày, những suy

nghĩ ám ảnh và không ám ảnh khi bệnh nhân thực hiện các hoạt động, các hành vi

cưỡng chế và cũng như khi không có cảm giác bị ép buộc thực hiện hành vi này.

Bước 4: Phân tích những tư tưởng, hình ảnh và các xung động làm tăng lo âu

hay cảm giác bị ép buộc Ví dụ, niềm tin vào tầm quan trọng của các hành vi nghithức dé ngăn chặn các sự kiện không mong muốn; hành động gia đình dé duy trì các

24

triệu chứng của bệnh nhân (bang cách tạo điều kiện dé các hành vi nghi thức diễn rahoặc bằng cách tạo ra căng thăng).

Bước 5: Xây dựng một hệ thống phân loại của sự cưỡng chế và ám ảnh đốivới hầu hết lo âu Thách thức niềm tin sai lệch của bệnh nhân về suy nghĩ ám ảnhmỗi khi gặp căng thăng, lo âu trong cuộc sống Từ đó, giúp bệnh nhân tìm ra suynghĩ và niềm tin đúng đắn, hợp lí hơn.

Bước 6: Thiết kế các bài tập về nhà để phòng ngừa phản ứng từ hai đến bagiờ sau khi tiếp xúc, tập trung vào một hoặc nhiều nhất là hai ám ảnh mỗi tuần, bắtđầu với những tình huống gây lo âu khiến người bệnh muốn thoát khỏi nhất.

Từ đó, giúp cho bệnh nhân xây dựng được lịch sinh hoạt với các hoạt độngchuyền hướng tập trung hiện tại, từ các hành vi nghi thức và suy nghĩ ám ảnh khôngthoát ra được, không giải quyết được vấn đề căng thăng lo âu sang xây dựng một kếhoạch thực hiện hành động có dự phòng ứng phó những tình huống khó khăn có théxảy ra và tìm giải pháp, chuẩn bị sẵn sàng tâm thế đương đầu thử thách Thay vì tìmcách né tránh,người bệnh chuyên sang việc chú ý hơn đến các hoạt động thư giãn,

giải trí, luyện tập thể dục thể thao và xây dựng các mối quan hệ liên cá nhân khác,

tăng khả năng tương tác và các kỹ năng giao tiếp với những người xung quanh.Trong trường hợp bệnh nhân có những biéu hiện quá lo lắng, sử dụng giải man cảmhệ thống giúp bệnh nhân giảm bớt lo lắng trên mức bình thường, dập tắt phản ứng

của “báo động giả”.

Luyện tập thư giãn:

Luyện tập thư giãn bao gồm kỹ năng hít thở và kỹ năng thư giãn để làm giảm

cảm giác căng thang của người bệnh Ví dụ về các bài luyện tập thư giãn này là tậpyoga, các bài tập thở khí công kết hợp, một số bài tập thư giãn dựa trên tưởng

Trị liệu giúp bệnh nhân hiểu được tác động của suy nghĩ và cảm xúc lênhành vi Từ đó, người bệnh thay đổi các suy nghĩ tích cực thay cho những suy nghĩtiêu cực dẫn đến lo âu Điều đó giúp bệnh nhân đối diện với sợ hãi và dần dần cảm

thấy thoải mái hơn trong các tình huống như vậy, đồng thời thực hành các kỹ năng

25

mà họ được học Bệnh nhân ghi chép suy nghĩ của họ và cảm xúc của họ trong nhậtký, ghi chú các tình huống mà họ cảm thấy lo âu và các hành vi làm giảm lo âu,thường gồm 6 đến 12 buổi trị liệu cá nhân Mỗi tuần: 1- 2 budi và mỗi buổi thường

diễn ra khoảng 1 tiếng (60 phút).

Trong các buổi can thiệp tâm lý, sau một thời gian can thiệp theo như kếhoạch cụ thể đề ra đối với từng trường hợp, có sự đánh giá lại hiệu quả điều trị dựa

trên phản hồi của bệnh nhân, điều gì còn tồn tại và điều gì đã được thay đổi để rút rakinh nghiệm cho mỗi buổi điều trị.

Nguyên nhân và các yếu tố liên quan:

Nguyên nhân rối loạn ám ảnh- cưỡng chế được nhìn nhận từ 3 góc độ: cơ chếsinh học, yếu tố di truyền và từ góc nhìn của các tiếp cận tâm lý.

những người bị OCD cao hơn so với cộng đồng Black và cs (1992) khảo sát trênmột mẫu lớn và chỉ phát hiện thấy 2,5% những người họ hàng của những người bị

OCD là có rối loạn còn ở nhóm đối chứng và cộng đồng con số này là 2, 3%.Cơ chế sinh học:

Các nhà sinh học đã đưa ra hai hệ thông não bộ nối liền với nhau liên quan

đến OCD Hệ thống thứ nhất là một nhánh nối liền vùng trán trên 6 mắt nơi xuất

phát của xung động tình dục, hung tính và những xung động bản năng khác thường

Với vung đổi thi, nơi mà chủ thé sử dụng nhận thức nhiều hơn va có thé từ đó đưa racác hành vi phản ứng Nhánh thứ hai cũng nối vùng 6 mắt với vùng đồi thị nhưng

26

qua thê vân Vùng thể vân này được xem là nơi kiểm soát mức độ hoạt hóa trong nộibộ các hệ thống Nó có xu hướng lọc ra những hoạt hóa mức độ cao trong ving 6mắt do vậy mà vùng đồi thị không trả lời cho những xung động ban đầu này Trong

OCD, nó có thê sẽ thất bại khi điều chỉnh hoạt động quá mức trong nhánh võngmạc- đồi thị, và kết quả là chủ thể phản ứng quá mức với các kích thích của môi

trường, không thé ngăn chặn những phan ứng về nhận thức và hành vi của họ Hệthống đầu tiên thì được điều hòa bởi chất dẫn truyền thần kinh axit glutamic.Hệthống thứ hai được điều hòa bởi một số những chất dẫn truyền thần kinh bao gồm

serotonin, dopamine và GABA.

1.5 Các phương pháp nghiên cứu

Cơ sở phương pháp luận:

Quan điểm tiếp cận hệ thống

Rối loạn ám ảnh- cưỡng chế ở bệnh nhân điều trị không tồn tại một cách độclập mà có liên quan nhiều đến mối quan hệ gia đình, các mối quan hệ xã hội và cácvấn đề liên quan đến bản thân người bệnh cũng như các mặt biểu hiện rối loạn ám

ảnh- cưỡng chế, nhận thức, cảm xúc và hành vi, cơ chế duy tri bệnh.

Quan điểm lịch sử- logic

Nghiên cứu rỗi loan ám ảnh- cưỡng chế ở bệnh nhân là một quá trình xuấtphát từ những biểu hiện bệnh trong quá trình quá khứ trước đó, từ trong các mốiquan hệ xã hội, áp lực công việc, thói quen sinh hoạt hàng ngày Vì vậy, cần nghiên

cứu đến van dé trong quá trình biến đổi tâm lý trong tiền sử trước khi bị bệnh.

Các phương pháp nghiên cứu cụ thể.

1.5.1 Phương pháp nghiên cứu tài liệu

Thu thập những tải liệu liên quan đến rối loạn ám ảnh- cưỡng chế, trị liệunhận thức- hành vi (CBT) đối với rối loan ám ảnh- cưỡng bức (OCD), sách, các

luận văn, luận án nghiên cứu trước đó về rối loạn lo âu nói chung và rỗi loạn ámảnh- cưỡng chế nói riêng (về biểu hiện, mức độ, nguyên nhân, ảnh hưởng đến đờisông sinh hoạt hàng ngày của người bệnh ) Dựa trên cơ sở đọc, phân tích, hiểu và

27

tong hợp tai liệu, hệ thong hóa lại và khái quát hóa các công cụ căn bản làm cơ sở lý

luận cho nghiên cứu.

1.5.2 Phương pháp nghiên cứu trường hợpPhương pháp nghiên cứu trường hợp:

Nghiên cứu sâu về một trường hợp (mô tả bệnh nguyên, bệnh sinh, mức độ

biểu hiện bệnh, tìm hiéu sâu một số nguyên nhân tâm lý- xã hội gây ra ở bệnh nhânmắc rối loạn ám ảnh- cưỡng chế; các triệu chứng, môi trường sống ảnh hưởng đếnsuy nghĩ, hình thành niềm tin, cơ chế bệnh lý, hành vi, cách ứng xử, tình trạng bệnhcủa bệnh nhân, ) Phân tích dtr liệu, các thông tin thu thập được, tiêu sử, quan sát

nét mặt củabệnh nhân, các biểu hiện của người bệnh, sử dụng các thang đo

(Hamilton tram cảm, Hamilton lo âu, Pittburgh, Eysenck, TAT, Yale Brown) déđánh giá và loại trừ trong quá trình đưa ra chan đoán tâm lý, định hình trường hop.Nhà tâm lý lâm sang tìm hiểu, mô tả, nghiên cứu, phát hiện chân dung tâm lý của

một cá nhân hoặc vài cá nhân [10, tr 366]Từ đó, có thêm cơ sở xây dựng cho việc

điều trị tâm lý cho bệnh nhân OCD.

Phương pháp quan sát lâm sàng:

Tiến hành quan sát những biểu hiện hành vi, cảm xúc của bệnh nhân trongquá trình hỏi chuyện, đối chiếu các cử chỉ phi ngôn ngữ (nét mặt, ánh mắt, tư

thế ), các biểu hiện cơ thé của bệnh nhân khi cung cấp thông tin, chia sẻ câu

chuyện cũng như những băn khoăn, lo lắng và nhận thức, các niềm tin hình thành,thói quen sinh hoạt, khả năng và mạch tư duy, các cách thức nhìn nhận, suy nghĩ về

sự việc, biến cố trong cuộc sống, nguyên nhân và các tác động đến quá trình bệnh

nhân bị bệnh Bên cạnh đó, quan sát các biểu hiện khi bệnh nhân chia sẻcách bệnhnhân đã nỗ lực, ứng phó với căng thắng của bệnh nhân, điểm mạnh, điểm yêu của

bản thân bệnh nhân Từ đó, rút ra được cách nhìn từ việc thu thập được thông tin

đánh giá từ nhiều khía cạnh.

Phương pháp hỏi chuyện lâm sàng:

Tiến hành trò chuyện, hỏi và phỏng vấn sâu cá nhân người bị bệnh cũng nhưnhững người thân trong gia đình bệnh nhân nhăm có được những thông tin về thời

28

điểm khởi phát bệnh, tiền sử bị bệnh, quá trình bắt đầu phát hiện ra bệnh, nhờ ai màphát hiện ra mac bệnh trong giai đoạn đầu bị bệnh, những đặc điểm và các triệu

chứng dé có thé xác định được thỏa mãn các tiêu chuẩn chân đoán rối loạn ám

ảnh-cưỡng chế thể hiện ở bệnh nhân (suy nghĩ ám ảnh, hành vi ảnh-cưỡng ché ), su kién

nôi bật hoặc những biến có, sang chấn tâm lý có liên quan dẫn tới căng thăng, lo

lắng của bệnh nhân, bộc lộ các biểu hiện của bệnh, các thông tin về mối quan hệtrong gia đình bệnh nhân, môi trường sống của bệnh nhân và những yếu tố ảnhhưởng đến sự tăng nặng hay làm giảm nhẹ tình trạng bệnh lý của bệnh nhân, cáccan thiệp và chân đoán trước đó, hiệu quả của các phương thức điều trị trước đó

(thuốc, can thiệp tâm ly, ).

Phương pháp nghiên cứu tiểu sử cá nhân:

Nghiên cứu tâm lý gián tiếp thông qua hồ sơ, bệnh án, tiền sử bệnh, các mốiquan hệ trong gia đình, các mỗi quan hệ huyết thống của người bệnh đã từng có tiềnsử mắc bệnh sức khỏe tâm thần Từ đó, có thể có thêm được những thông tin vềthuốc điều trị, giúp cho quá trình xác định nguyên nhân, định hình trường hợp ban

đầu để bước vào giai đoạn xây dựng kế hoạch can thiệp phù hợp nhất với cá nhân

người bệnh với hoàn cảnh và đặc điểm tâm lý riêng.1.5.3 Phương pháp sử dụng các thang đo

Sử dụng các thang đo về mức độ lo âu, ám ảnh- cưỡng chế, thang do sang loctrầm cảm với việc liệt kê các triệu chứng cũng như các câu hỏi về tần suất cụ thé, sự

khó chịu và ảnh hưởng đến các chức năng sống trong các hoạt động hàng ngày củangười bệnh, dé xác định được mức độ biểu hiện rối loạn lo âu, ám anh- cưỡng chế ở

người bệnh khi sàng lọc và trong khâu hỗ trợ quá trình đưa ra kết luận, điều trị

(trong quá trìnhđánh giá ban đầu, lượng giá lại quá trình trị liệu, đánh giá hiệu quả

đáp ứng điều trị khi bệnh nhân ra viện, kết thúc trị liệu, ) Bên cạnh đó, người

nghiên cứu cũng sử dụng thang đo về nhân cách, phóng chiếu để giúp thân chủ dễ

bộc lộ cũng như tìm hiểu thêm về bản thân, giải thích được xu hướng ứng xử của

bản thân trong sinh hoạt hàng ngày, bình thường hóa các phản ứng tâm lý đối với

các sự kiện diễn ra trong cuộc sông.

29

- Thang do ám anh- cưỡng chế Yale Brown:

Thang tự đánh giá này được thiết kế để đánh giá sự nghiêm trọng và loạitriệu chứng có ở bệnh nhân OCD với phần mở đầu là định nghĩa và ví dụ về “ám

ảnh” và “cưỡng chế” Câu trả lời dựa vào sự xuất hiện trung bình của mỗi itemtrong một tuần vừa qua, với 5 câu hỏi đầu tiên liên quan đến suy nghĩ ám ảnh, 5 câu

hỏi cuối liên quan đến hành vi cưỡng chế Nội dung các câu hỏi này liên quan đếntần suất xuất hiện cũng như mức độ ảnh hưởng của các biểu hiện suy nghĩ ám ảnhvà hành vi cưỡng chế cũng như mức độ lo lắng, sự cố gắng của người bệnh dé

kháng cự lại Điểm số của từng câu tùy theo mức độ của người bệnh lựa chọn Mỗi

item đều có 5 sự lựa chọn: từ 0 đến 4 Tổng điểm của tat cả các câu hỏi trong thang

đo này được sử dụng đê xem xét mức độ rôi loạn ám ảnh- cưỡng chê theo bảng sau:Diém Mức độ roi loạn ám ảnh- cưỡng chê

0-7 | Không có rồi loạn

8- 15 | Rối loạn ám ảnh- cưỡng chế mức độ nhẹ

16- 23 | Roi loạn ám ảnh- cưỡng chêmức độ vừa

24-31 | Rối loạn ám ảnh- cưỡng chế mức độ nặng

32-40 | Rồi loạn ám anh- cưỡng chế mức độ rất nặng

- Trắc nghiệm phóng chiêu TAT: dựa trên quan diém củaS Freud (1923) chorằng sự phóng chiếu không chỉ ton tại với tư cách là một cơ chế tự vệ ma còn là một

cơ chế quyết định sự mô tả các sự vật, hiện tượng của thế giới bên ngoải.Đó chínhlà sự phóng chiếu đặc trưng.Nó có nghĩa là sự bộc lộ các đặc điểm tâm lý của một

nhân cách thông qua sự mô tả về nhân cách khác.Nhiều tác giả đã tán thành luậnđiểm này của Freud.

TAT (Thematic Apperception Test) được khởi dau từ 1935 trong một bài báocủa Christina Morgan và Henry Murray Năm 1938 và tiếp theo đó, vào năm 1943,TAT đã được hoàn thiện hơn Tài liệu của test bao gồm các bức tranh Chủ thể đượcquan sát và mô tả lần lượt dưới dạng một câu chuyện Cơ sở chính của test, theo cáctác giả, là ở chỗ các huyễn tưởng vô thức của chủ thê có thê được làm sáng tỏ thôngqua phân tích nội dung của các câu chuyện Lúc đâu người ta nghĩ răng các câu

30

chuyện của chủ thể giống như một tắm phim X-quang thê hiện tất cả những gì màngười ta không thể tiếp cận được trên bình diện ý thức.Những gì mà phân tâm phải

cần đến hàng tháng dé hiểu được nhân cách thi TAT chi cần 2 buổi với tổng thờilượng khoảng 2 đến 3 giờ Chính vì vậy mà TAT được tiếp nhận như một công cụ

đắc lực, có giá trị trên cả lĩnh vực lâm sàng và nghiên cứu TAT luôn nằm trong số

những trắc nghiệm được ưa dùng ở nhiều nước trên thế giới.

Toàn bộ TAT có 30 tranh, trong đó có những tranh dành riêng cho tuôi và

giới, có những tranh chung cho mọi người Các tranh được kí hiệu:

B (Boy) Dành cho trẻ trai đưới 15 tuổiG (Girl) Dành cho trẻ gái dưới 15

M (Male) Dành cho đàn ông trên 15 tuôiF (Female) Dành cho phụ nữ trên 15 tuôi

BG Dành cho trẻ dưới 15 tuổi

ME Dành cho người lớn trên 15 tuôi

BM Dành cho nam giới, không phân biệt tuôiGF Dành cho nữ giới, không phân biệt tudiTranh chỉ có số thứ tự Chung cho mọi người

Về tông thé, một số tranh có thé cùng gợi lên chủ dé nào đó:

Nhóm tranh gợi lo âu: 11; 18BM; 18GF; 19.

Nhóm tranh gợi hung tính: SBM; 17BM; 18GF.

Những tranh gợi van dé tinh dục: 13ME; 10; 9BM; 3BM.

Cho đến nay có thể thấy có nhiều hướng dẫn phân tích, lý giải TAT khácnhau.Và cũng như bất kì một trắc nghiệm tâm lý nào khác, việc lý giải, phân tíchkết quả không nên rập khuôn một cách cứng nhắc.

Ở trường hợp này, người nghiên cứu chọn sử dụng test phóng chiếu TATnhăm mục dich giúp thân chủ có thé bộc lộ dễ dàng hơn cảm xúc, suy nghĩ, xu

hướng nhân cách thông qua các câu chuyện giả tưởng được chính thân chủ xây

dựng dựa trên những bức tranh được đưa ra phù hợp theo giới tính và độ tuổi củaem.Trắc nghiệm này được chọn sử dụng cả 20 tranh và tiễn hành làm trong 2 buổi

khác nhau.

1.5.3 Phương pháp đánh giá hiệu quả can thiệp tâm lý

Đây là một phương pháp được sử dụng nhằm mục đích lượng giá lại trongsuốt quá trình trị liệu, can thiệp tâm lý nhằm giúp cho cả nhà trị liệu và thân chủ cóthé điều chỉnh kip thời, khắc phục những điểm chưa phù hợp dé giúp cho quá trìnhtrợ giúp trở nên hiệu quả hơn Đồng thời, bước này giúp củng cố niềm tin và tạođộng lực cho thân chủ nỗ lực hơn trong quá trình điều trị tâm lý Trong nghiên cứu

này, tôi sử dụng cách tiếp cận từ góc độ tiếp cận lâm sàng- xã hội, Karvasarxki B.

D (2004) cho rằngcó thể đánh giá hiệu quả can thiệp tâm lý theo một thang lâm

sảng dựa trên 4 tiêu chí:

1/ Mức độ giảm bớt của các triệu chứng (các triệu chứng, biéu hiện thườngxuyên/ không với cường độ mạnh/ yếu hoặc đã hết các triệu chứng?)

2/ Mức độ ý thức về cơ chế nảy sinh vấn đề/ rối loạn (hiểu được/ không hiểu

về các mối liên hệ: các vấn đề/ rối loạn va căng thăng, các vấn dé/ rối loạn với các

tình huống xung đột nảy sinh trong mối quan hệ với đặc điểm nhân cách của bảnthân, bản chất nội dung triệu chứng cũng như đặc điểm thích ứng, ý thức ý nghĩacác van đề nhân cách- cảm xúc chính thân chủ liên quan đến sự nảy sinh tình huốngxung đột điển hình, hiểu nguồn gốc phát sinh của chúng)

3/ Mức độ thay đôi thái độ của nhân cách (có thay đồi/ không thái độ đối vớivấn đề/ rối loạn và thái độ trị liệu tích cực hơn, chỉ thay đổi thái độ đối với các tình

huống xung đột gây ra rỗi loạn, chưa thay đôi thái độ như một cấu trúc nhân cách,

32

quá trình cấu trúc lại thái độ, thay đôi thái độ ở những mặt quan trọng của nhâncách cũng như thái độ với vấn đề bản thân/ với người khác/ với môi trường nói

kế hoạch, mục đích và cách thức tư vấn, tham vấn hoặc trị liệu tâm ly cho thân chủ,

nguyên tắc bảo mật, trung thực, công bằng, những điều cần tránh cho đến việc tạmdừng trị liệu, chuyên ca

Trong lĩnh vực nghiên cứu cũng vậy, nhà tâm lý cần tuân thủ nguyên tắc tôntrọng người tham gia nghiên cứu, chính trực và với tinh thần tôn trọng con người

cũng như các giá trị của họ Nguyên tắc trọng tâm và cơ bản nhất là không được gây

hại cho nghiệm thể dưới bất cứ hình thức nào cho du đó có là ý tốt của ngườinghiên cứu muốn phục vụ cho xã hội và con người [10, tr 122- 130]

33

CHƯƠNG 2: TỎ CHỨC CAN THIỆP, TRỊ LIỆU CHO THÂN CHỦ

Việc tô chức tiến trình trị liệu cho thân chủ được chia làm ba giai đoạn:

Giai đoạn I: Tiền trị liệu.

Giai đoạn II: Trong trị liệu.Giai đoạn ITI: Sau trị liệu.

2.1 Tiền trị liệu

Thông qua quá trình hỏi chuyện lâm sang, các thông tin chung ban đầu thuđược:

Thông tin hành chính, các đặc điểm xã hội và sinh lý:

Thân chủ nữ năm nay 18 tuổi, hiện đang là học sinh lớp 12 lớp Chuyên Sinhở một trường cấp III thuộc top dau, có tiéng ở Hà Nội Than chủ chuẩn bi thi tốtnghiệp Trung học phô thông.thi tuyển vào đại học, là con gái cả trong gia đình cóhai người con, sống cùng bố mẹ đẻ và một em trai hiện đang học lớp 6.

vé mat sinh hoc:

Thân chủ ké rằng, theo lời của mẹ thân chủ, thân chủ được sinh thường, khỏemạnh từ nhỏ, theo đúng tiễn độ của sự phát triển bình thường “ba tháng biết lẫy, bảytháng biết bò, chín tháng lò dò biết đi”, “chỉ phải dùng đến thuốc cảmthông

Vé mặt tâm lý:

Qua hỏi chuyện, thân chủ tự nhận xét bản thân là người e dè,ít bộc lộ cảmxúc, thường hay nhường nhịn, kín đáo, không muốn xảy ra xung đột trong bất kỳmỗi quan hệ nảo.

Về mặt xã hội và các moi quan hệ:

34

Thân chủ không có nhiều bạn bè,hiện tại đang trải qua thời kì ôn tập, áp lựcthi cuối cap.Em không có hoạt động giải trí hay thé thao, không có đam mê nổibật.Em có nhận thức khá tốt.

Trong gia đình thân chủ, không có ai mắc rối loạn tâm thần Thân chủ chưa

từng tham gia tri liệu tâm lý trước đó.

Lí do đến khám:

Thân chủ được mẹ đẻ đưa tới viện khám bác sỹ vì lí do, thân chủ có một sốbiểu hiện khác thường về mặt hành vi trong sinh hoạt hàng ngày, có những cảm xúctiêu cực và những suy nghĩ dai dang ngoài ý muốn Điều này làm thân chủ cảm thấyphiền nãovà ảnh hưởng không tốt tới quá trình học tập, ôn thi chuẩn bị cho kì thi tốt

nghiệp sắp tới của em.

chị gái của mẹ thân chủ là bác sỹ khoa sản Tuy nhiên, trong budéi khám đầu tiên,bác sỹ đề nghị thân chủ dùng thuốc điều trị ngoại trú, thân chủ tỏ ý muốn từ chối và

mong muốn được sử dụng phương pháp điều trị không sử dụng thuốc, vì lo lắng tác

dụng phụ của thuốc sẽ ảnh hưởng tới quá trình học tập và chuẩn bị cho kì thi sắp tới

của mình.

Tiền sử bệnh trước khi đến viện khám và điều trị ngoại trú:

Từ hè năm học lớp 7, khi thân chủ13 tuổi, em bắt đầu xuất hiện các biểuhiện: suy nghĩ tập trung vào nỗi lo sợ mat người thân, sợ bản thân sẽ chết sau khi

nghe tin cậu ruột của em bị nhiễm HIV, khiến cho Tr không thể tập trung thực hiện

35

một cách nhanh chóng, dứt khoát các hoạt động cơ bản trong sinh hoạt hàng ngày

một cách bình thường.

Bắt đầu từ việc thân chủ phải rửa tay nhiều lần vì sợ bị nhiễm bệnh HIV từ

cậu ruột của em Tiếp đó, việc tắm gội của em diễn ra lâu giờ hơn vì em phải gãi đigãi lại, hết lớp tóc trong đến lớp tóc ngoài để có cảm giác an tâm hơn khi em sợ hãi,

lo lắng về sức khỏe bản thân và bố mẹ có thé bị nhiễm HIV từ cậu của mình Mdilần đi ra khỏi nhà, em chia sẻ rằng chỉ cần có một chút nước văng vào người là khivề nhà em phải di tắm ngay.Đặc biệt, khi em bi dau bụng tiêu chảy, trong dau emxuất hiện ngay suy nghĩ “Chắc là minh bị nhiễm bệnh roi nên mới suy giảm miễn

dịch như vậy và mình sẽ chết mắt ”.Sau đó, càng lúc mức độ các biểu hiện xuất hiện

càng tăng lên với các biểu hiện khác và làm cho em cảm thấy e ngại trước mặt mọingười xung quanh.Em phải bước qua bước lại qua một cánh cửa khi xuất hiện suynghĩ lo sợ trong đầu về việc nhiễm bệnh HIV của bản thân cũng như bố mẹ.Em cònngủ mơ cũng như mỗi lần di qua những nơi thờ tự (cây đa có miéu thờ ở trên đườnggần về nhà), em rất sợ nỗi lo của bản thân sẽ thành sự thực Vì vậy, em thường phải

lâm nhằm trong đầu “Xin cho suy nghĩ dại dột của con không thành hiện thực” và

không dám nhìn vào hình ảnh cây đa.

Thời gian đầu mới bị bệnh, du cảm thấy hành động của minh rất mat thờigian, làm cho bản thân cảm thay khó chiu, e ngại sợ người khác nhận ra bản thân cóbiểu hiện khác lạ nhưng thân chủ không thé tự mình điều khiến để suy nghĩ lo sợdừng lại và không kiểm soát được việc lặp lại hành động một cách miễn cưỡng như

đã mô tả ở trên Thân chủ cảm thấy lo sonéu tinh trạng các biểu hiện và dấu hiệu

này kéo dai sẽ càng tiến triển theo chiều hướng nặng lên nên emquyét định nói vớime đẻ, sau thời gian khoảng 3- 4 năm (theo lời ké của thân chủ, ké từ hè năm lớp 7)

em đã chịu đựng một minh, giấu cả gia đình vì sợ bố mẹ biết sẽ lo lắng Mẹ em

quyết định đưa em đến gặp bác ruột là bác sỹ sản khoa dé nhờ bác giúp đỡ cho qua

trình thăm khám tiếp theo Vì mặc dù cả gia đình em rất ít gặp cậu của thân chủ và

em cũng biết rõ những con đường lây nhiễm căn bệnh HIV nhưng em rất lo lắng, sợ

36