(Luận án tiến sĩ) Nghiên Cứu Sử Dụng Các Dạng Vạt Đùi Trước Ngoài Tự Do Trong Tạo Hình Khuyết Phần Mềm Bàn Tay

NGUYÆN Vi HOÀNG

LUÂN ÁN TIÀN S) Y HàC

HÀ NàI – 2022

=======

NGUYÆN Vi HOÀNG

Ngành: Ngo¿i khoa (Chấn th°¡ng chỉnh hình và t¿o hình) Mã sĀ: 9720104

LUÂN ÁN TIÀN S) Y HàC Ng°åi h°ãng dÁn khoa hác:

GS.TS TRÄN THIÀT S¡N

HÀ NàI – 2022

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thày hướng dẫn, GS.TS Trần Thiết Sơn, thày đã tận tình dạy bảo, giúp đỡ, truyền đạt cho tôi những kinh nghiệm quý báu không chỉ trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này mà cả trong suốt những năm tháng mới vào chuyên ngành cho tới ngày hôm nay

Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Bắc Hùng, người thày đáng kính đã ân cần chỉ bảo và dạy dỗ tôi từ những năm tháng học tập bác sĩ nội trú bệnh viện cho tới ngày hôm nay

Tôi xin chân thành cảm ơn TS Phạm Thị Việt Dung đã tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình hoàn thiện luận án, đưa ra nhiều đóng góp quý báu để tôi hoàn thành luận án này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn, TS Uông Thanh Tùng và các anh chị em trong khoa Phẫu thuật Tạo hình đã luôn ủng hộ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong công việc, trong học tập cũng như trong cuộc sống Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã tin tưởng và cho phép tôi sử dụng các thông tin để phục vụ cho nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn các nhà khoa học, các thày, cô trong hội đồng đánh giá luận án đã tận tình chỉ bảo, cho tôi những góp ý sâu sắc, khoa học và quý báu để hoàn thiện luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em, bạn bè thân thiết đã luôn ở bên để hỗ trợ, khuyến khích và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và trong cuộc sống

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới bố mẹ kính yêu, cảm ơn vợ và các con, những người luôn ở bên tôi, hết lòng vì tôi trên con đường học tập và sự nghiệp

Hà nội, tháng 11 năm 2022

Tôi là Nguyễn Vũ Hoàng, nghiên cāu sinh khóa 36, tr°ßng Đ¿i học Y Hà Nái, chuyên ngành Ngo¿i khoa (Chấn th°¡ng chỉnh hình và t¿o hình), xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiÁp thực hiện d°ới sự h°ớng dẫn cÿa GS.TS Trần ThiÁt S¡n

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cāu nào khác đã đ°ÿc công bĀ t¿i Việt Nam

3 Các sĀ liệu và thông tin trong nghiên cāu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đ°ÿc xác nhận và chấp thuận cÿa c¡ sá n¡i nghiên cāu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm tr°ớc pháp luật về những cam kÁt này

Hà Nội, ngày 15 tháng 6 năm 2022

NguyÇn Vj Hoàng

CT : Chấn th°¡ng DC : Di chāng ĐM : Đáng m¿ch ĐTN : Đùi tr°ớc ngoài KT : Kích th°ớc MX : M¿ch xuyên NN : Nguyên nhân PT : Phẫu thuật TB : Trung bình TK : Thần kinh TM : Tĩnh m¿ch

VAC : Vacuum Assisted Closure VPT : Vi phẫu tích

Đ¾T VÂN Đ 1

Ch°¢ng 1: TÞNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu bàn tay 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu phần mềm bàn tay 3

1.1.2 Đặc điểm m¿ch máu, thần kinh vùng bàn tay 3

1.2 Đặc điểm mát sĀ khuyÁt tổ chāc vùng bàn tay th°ßng gặp 6

1.2.1 KhuyÁt tổ chāc do chấn th°¡ng 6

1.2.2 KhuyÁt tổ chāc do bỏng sâu 7

1.2.3 KhuyÁt tổ chāc sau cắt, giải phóng sẹo co kéo 7

1.2.4 KhuyÁt tổ chāc sau cắt khĀi u 8

1.3 Các ph°¡ng pháp điều trị khuyÁt phần mềm vùng bàn tay 8

1.5.2 Tình hình āng dāng v¿t ĐTN tự do trong t¿o hình bàn tay trên thÁ giới 24

1.5.3 Tình hình nghiên cāu āng dāng v¿t đùi tr°ớc ngoài tự do trong t¿o hình bàn tay á Việt Nam 34

2.2.1 ThiÁt kÁ nghiên cāu 37

2.2.2 Cỡ mẫu 37

2.2.3 Thßi gian, địa điểm nghiên cāu 38

2.2.4 Quy trình nghiên cāu 38

2.2.5 Ph°¡ng pháp xử lý sĀ liệu 54

2.2.6 Đ¿o đāc nghiên cāu 55

2.2.7 S¡ đồ nghiên cāu 55

Ch°¢ng 3: KÀT QUÀ NGHIÊN CĆU 56

3.1 Đặc điểm đĀi t°ÿng nghiên cāu 56

4.2.4 KÁt quả sau phẫu thuật 102

4.3 Chỉ định phẫu thuật, lựa chọn d¿ng v¿t đùi tr°ớc ngoài 113

H¾N CHÀ CĄA ĐÂ TÀI 129

Bảng 3.3 Vị trí, māc đá khuyÁt phần mềm và nguyên nhân tổn th°¡ng 58

Bảng 3.22 Tình tr¿ng t¿i n¡i cho v¿t 72

Bảng 3.23 KÁt quả gần t¿i n¡i cho v¿t 72

Bảng 3.24 Sāc sĀng cÿa v¿t 73

Bảng 3.27 KÁt quả xa n¡i cho v¿t 75

Bảng 3.28 Phân lo¿i kÁt quả thẩm mỹ n¡i nhận v¿t 76

Bảng 3.29 Phân lo¿i kÁt quả phāc hồi chāc năng bàn tay 76

Bảng 3.30 KÁt quả theo từng d¿ng v¿t cho tổn th°¡ng mỏm cāt bàn tay 77

Bảng 3.31 KÁt quả theo từng d¿ng v¿t cho tổn th°¡ng bàn tay 78

Bảng 3.32 KÁt quả theo từng d¿ng v¿t cho tổn th°¡ng ngón tay 80

Hình 1.4 KhuyÁt tổ chāc sau cắt lọc vÁt th°¡ng 7

Hình 1.5 KhuyÁt tổ chāc sau cắt lọc tổn th°¡ng bỏng sâu 7

Hình 1.6 KhuyÁt tổ chāc sau cắt sẹo 8

Hình 1.7 KhuyÁt tổ chāc sau cắt K tÁ bào vẩy 8

Hình 1.8 V¿t ben trong t¿o hình khuyÁt phần mềm bàn tay 9

Hình 1.9 V¿t da cân cẳng tay quay trong t¿o hình khuyÁt phần mềm bàn tay 10

Hình 1.10 S¡ đồ đāng dọc và thiÁt đồ ngang qua giữa đùi 12

Hình 1.11 Các hình thái m¿ch máu cÿa v¿t 14

Hình 1.12 Phân lo¿i nhánh xuyên trong lớp mỡ d°ới da theo nghiên cāu trên lâm sàng cÿa Kimura 16

Hình 1.13 Các lo¿i phân nhánh trong da cÿa m¿ch xuyên 18

Hình 1.14 Làm mỏng v¿t với từng lo¿i m¿ch xuyên 22

Hình 1.15 Hình ảnh các b°ớc vi phẫu tích c¡ bản, v¿t lớn đ°ÿc chia thành các đ¡n vị v¿t nhỏ dựa h°ớng cÿa các nhánh m¿ch xuyên đ°ÿc đánh dấu bằng các mũi tên 23

Hình 1.22 V¿t đùi tr°ớc ngoài kÁt hÿp với kỹ thuật giãn da 28

Hình 1.23 V¿t đùi tr°ớc ngoài kÁt hÿp với kỹ thuật giãn da t¿o hình sẹo di chāng bỏng gây biÁn d¿ng bàn tay 28

Hình 1.24 T¿o hình khuyÁt mu bàn tay lá gân dußi bằng v¿t ĐTN làm mỏng với kỹ thuật vi phẫu tich 29

Hình 1.25 T¿o hình khuyÁt phần mềm ráng bàn tay sau giải phóng sẹo di chāng bỏng bằng v¿t ĐTN làm mỏng với kỹ thuật vi phẫu tích 29

Hình 1.26 T¿o hình khuyÁt phần mềm bàn tay sau khi giải phóng sẹo di chāng chấn th°¡ng bằng d¿ng v¿t da mỡ ĐTN làm mỏng với kỹ thuật vi phẫu tich, xẻ v¿t kiểu Tailoring 30

Hình 1.27 T¿o hình khuyÁt phần mềm, gân dußi bàn tay bằng v¿t da cân ĐTN 30

Hình 1.28 V¿t đùi tr°ớc ngoài với vai trò cầu m¿ch 31

Hình 1.29 V¿t ĐTN d¿ng cân mỡ che phÿ khuyÁt lát găng ngón tay trỏ 31

Hình 1.30 V¿t ĐTN d¿ng da mỡ che phÿ khuyÁt lát găng ngón tay trỏ 32

Hình 1.31 V¿t ĐTN d¿ng da mỡ, t¿o hình k¿ ngón, giữa ngón cái và ngón trỏ trong sẹo dính do bỏng 32

Hình 1.32 V¿t ĐTN làm mỏng t¿o hình khuyÁt k¿ sau cắt ung th° tÁ bào vẩy 33

Hình 1.33 V¿t ĐTN d¿ng chùm da- da, che phÿ khuyÁt phần mềm mu các ngón tay 2, 3, sau chấn th°¡ng 33

Hình 1.34 V¿t ĐTN d¿ng cân kÁt hÿp ghép da dày toàn bá, che phÿ khuyÁt phần mềm, khuyÁt gân dußi mu các ngón tay 3,4, sau chấn th°¡ng 34

Hình 2.1 ThiÁt kÁ v¿t đùi tr°ớc ngoài 41

Hình 2.2 Nâng v¿t, phẫu tích ng°ÿc dòng, bác lá nhánh xuyên 42

Hình 2.3 Giải phóng v¿t da 42

Hình 2.9 V¿t đ°ÿc xẻ hoàn toàn t¿o v¿t chùm 46

Hình 2.10.V¿t xẻ không hoàn toàn 46

Đ¾T VÂN ĐÂ

Bàn tay là mát bá phận rât quan trọng trong đßi sĀng con ng°ßi Bàn tay là vật báu cÿa con ng°ßi, là sản phẩm cÿa lao đáng và đồng thßi là công cā cÿa lao đáng Nhß có bàn tay, con ng°ßi đã sử dāng đ°ÿc các công cā trong lao đáng, sinh ho¿t, làm đ°ÿc các đáng tác tinh vi, tÁ nhị, tỉ mỉ và phāc t¿p trong cuác sĀng hàng ngày Bàn tay và ngón tay có cấu trúc giải phẫu rất phāc t¿p với nhiều thành phần khác nhau nh° da, tổ chāc mỡ d°ới da, gân, x°¡ng, m¿ch máu, thần kinh& đảm bảo nhiều chāc năng nh° gấp, dußi, sấp, ngửa, đĀi chiÁu, cầm nắm, sß mó nhận biÁt với cảm giác tinh tÁ h¡n hẳn những phần khác cÿa c¡ thể 1

Da bàn ngón tay bao bọc các tổ chāc quan trọng: gân, x°¡ng, m¿ch máu, thần kinh Các tổn khuyÁt phần mềm s¿ làm lá gân, x°¡ng, m¿ch máu, thần kinh nÁu không điều trị tĀt s¿ gây nhiễm khuẩn, viêm x°¡ng khớp, dính gân do đó s¿ h¿n chÁ vận đáng làm ảnh h°áng tới sinh ho¿t, lao đáng cÿa ng°ßi bệnh

Những khuyÁt phần mềm cÿa bàn tay do các nguyên nhân khác nhau (chấn th°¡ng, bỏng, sau cắt khĀi u, sau cắt sẹo&) rất th°ßng gặp Việc phāc hồi hình thể và chāc năng do tổn khuyÁt gây ra vẫn đang là thách thāc lớn đĀi với các phẫu thuật viên Khó khăn lớn nhất là việc tìm đ°ÿc nguồn chất liệu t¿o hình hÿp lý cho mßi lo¿i tổn th°¡ng, làm sao có đÿ chất liệu da thay thÁ t°¡ng đồng với da vùng bàn tay cả về cấu trúc, màu sắc, đá đàn hồi, đÿ ráng và đá mỏng cần thiÁt để đ¿t yêu cầu cao về chāc năng và thẩm mỹ

Chính vì vậy, lịch sử phát triển cÿa chuyên ngành Phẫu thuật T¿o hình luôn gắn liền với việc tìm ra các chất liệu t¿o hình mới và ph°¡ng pháp sử dāng những chất liệu ấy Trong vài thập kỷ qua, cùng với sự phát triển cÿa kỹ thuật vi phẫu, ng°ßi ta đã tìm ra mát lo¿t những v¿t đáng m¿ch xuyên, má ra nguồn chất liệu vô cùng phong phú trong lĩnh vực này Mát trong những v¿t đáng m¿ch xuyên đ°ÿc nghiên cāu và āng dāng ráng rãi hiện nay là v¿t đùi

cân da mà còn cả nhánh xuyên c¡ da Vì thÁ, v¿t trá nên an toàn h¡n và ngày càng đ°ÿc sử dāng ráng rãi h¡n V¿t có nhiều °u điểm: có cấu t¿o giải phẫu t°¡ng đĀi hằng định, dễ bóc v¿t, cuĀng m¿ch dài, kích th°ớc m¿ch đÿ lớn phù hÿp để nĀi m¿ch vi phẫu, sāc sĀng cÿa v¿t cao, it di chāng n¡i cho v¿t.3-7

Hiện nay, v¿t đùi tr°ớc ngoài đang đ°ÿc nghiên cāu và āng dāng t¿i nhiều trung tâm t¿o hình trong n°ớc và trên thÁ giới, đặc biệt á các n°ớc Châu Á nh° Nhật Bản, Trung QuĀc, Đài Loan, Hàn QuĀc& với những nghiên cāu liên quan đÁn t¿o hình cho những khuyÁt hổng đa d¿ng vùng bàn tay.8-10 à trong n°ớc, sau những tr°ßng hÿp áp dāng v¿t đùi tr°ớc ngoài cÿa các chuyên gia Hoa Kì và cáng sự năm 1998, hiện nay, có nhiều c¡ sá đã sử dāng v¿t đùi tr°ớc ngoài th°ßng quy trên lâm sàng nh°: bệnh viện Trung ¯¡ng Quân Đái 108, bệnh viện Đ¿i học Y Hà Nái, bệnh viện B¿ch Mai, bệnh viện Việt Đāc, bệnh viện Xanh Pôn Tuy vậy, ch°a có nghiên cāu nào đi sâu vào sử dāng v¿t đùi tr°ớc ngoài để che phÿ các khuyÁt phần mềm đa d¿ng vùng bàn tay vì vậy chúng tôi tiÁn hành đề tài: <Nghiên cću sÿ dăng các d¿ng v¿t đùi tr°ãc ngoài tÿ do trong t¿o hình khuyÁt phÅn mÃm bàn tay= với

Ch°¢ng 1 TÞNG QUAN

1.1 Đ¿c điÅm giÁi phÁu bàn tay

Da mặt mu bàn ngón tay mỏng, mềm và di đáng, đàn hồi tĀt, có lông Chính nhß sự chun giãn tĀt cÿa da đã giúp các khớp gập l¿i dễ dàng.Tổ chāc d°ới da chāa ít mỡ h¡n hẳn á phía gan bàn tay, d°ới tổ chāc này là các gân dußi ngón tay, gân dußi dễ bị lá hoặc đāt hoặc dính gân khi da bị tổn th°¡ng Trên bề mặt phía mu bàn tay là dày đặc mát hệ thĀng tĩnh m¿ch đan xen liên kÁt với nhau.11

Da á gan tay dày, chắc, không có lông, nó gần nh° dính liền với cân nông á gan bàn tay Ng°ÿc l¿i với da á phía mu tay, da mặt gan bàn, ngón tay ít đàn hồi, bám chặt vào những cấu trúc á bên d°ới Khả năng chun dãn, di đáng tr°ÿt cÿa gân á gan bàn tay kém h¡n Trên mặt da có các nÁp vân da và các nÁp lằn mà không có bàn tay nào giĀng nhau Tổ chāc d°ới da có lớp mỡ đêm dày h¡n so với mặt mu, d°ới tổ chāc này là các gân gấp ngón tay, các gân này đều nằm trong các bao có cấu t¿o đặc biệt cho phép gân tr°ÿt tới tr°ÿt lui mát cách dễ dàng, gân gấp cũng dễ bị lá hoặc đāt hoặc dính gân khi da bị tổn th°¡ng Mặt gan mßi ngón tay dài đ°ÿc chia làm ba đ¡n vị chāc năng, ngón tay cái đ°ÿc chia làm hai đ¡n vị chāc năng t°¡ng āng với các đĀt ngón tay Mßi ngón tay dài có ba nÁp gấp, ngón tay cái có hai nÁp gấp: nÁp gấp bàn ngón, các nÁp gấp kia nằm t°¡ng āng với khớp liên đĀt.11

Bàn tay đ°ÿc cung cấp máu rất dồi dào từ hai ĐM quay và trā, nĀi với nhau bái hai cung ĐM gan tay nông và gan tay sâu Từ hai cung đó chia thành các nhánh ch¿y ra hai bên ngón tay

ĐM gan tay sâu: đ°ÿc t¿o bái sự tiÁp nĀi giữa ngành cùng cÿa ĐM quay với

nhánh gan tay sâu cÿa ĐM trā, cung ch¿y á tr°ớc các c¡ liên cĀt và các °¡ng bàn tay ĐM quay tr°ớc khi nhập vào cung gan tay sâu tách ra ĐM chính ngón I, tách các nhánh cấp máu cho hai bên bß ngón I và ĐM bß quay ngón II, cấp máu cho phía ngoài ngón II.11

Các ĐM á mu tay: ĐM quay khi á hĀ lào tr°ớc khi quặt ra tr°ớc để vào gan tay tách ra ĐM liên cĀt mu tay khoang liên cĀt I, ĐM này đi trên cân cho ra các nhánh nuôi da đÁn mu đĀt 1 ngón I, II và k¿ hai x°¡ng bàn I, II Đi kèm theo ĐM là hai tĩnh m¿ch và nhánh cảm giác cÿa dây thần kinh quay, ĐM này nĀi thông với ĐM gan bàn tay hoặc ĐM bên ngón tay á chỏm x°¡ng bàn II Các nhánh mu cổ tay cÿa ĐM quay nĀi với các nhánh mu cổ tay cÿa ĐM trā và với ngành tận sau cÿa ĐM liên cĀt tr°ớc t¿o thành m¿ng m¿ch mu cổ tay Từ m¿ng này tách ra 3 ĐM mu bàn tay ch¿y sau các c¡ liên cĀt mu tay II, III,

IV (ĐM liên cĀt mu tay khoang lên cĀt II, III, IV) Mßi ĐM nhận thêm các nhánh xiên từ cung gan tay sâu và từ các ĐM gan bàn tay rồi chia đôi á ngang māc đầu d°ới các x°¡ng bàn tay thành 2 ĐM mu ngón tay ĐM này là những nhánh tận nhỏ chỉ tới đĀt 1 hai bên ngón t°¡ng āng Phần lớn các TM đ°ÿc dẫn l°u theo đ°ßng mu tay Các TM nông á mu bàn tay nĀi tiÁp với nhau hÿp l¿i thành mát m¿ng l°ới TM mu tay d°ới da (cung TM mu tay), từ các cung m¿ch chính cÿa bàn tay cho ra các nhánh đi tới các ngón tay M¿ng l°ới TM tận cùng á hai đầu bái TM đầu á ngoài, TM nền á trong.11

ngón cái Cảm giác: TK giữa cho 3 nhánh gan ngón tay chung, các nhánh này

l¿i tách ra các nhánh gan ngón tay riêng đi á 2 bên ngón I, II, III, bß ngoài ngón IV, cảm giác cho mặt gan tay cÿa ba ngón r°ỡi kể từ ngón I TK trā cho

cÿa ngón II, III, bß ngoài ngón IV TK trā cho các nhánh TK mu ngón tay cảm giác cho mu hai ngón r°ỡi kể từ ngón V trừ phần TK giữa TK quay cho các nhánh thần kinh mu ngón tay cảm giác cho hai ngón r°ỡi kể từ ngón I trừ phần TK giữa.11

1.2 Đ¿c điÅm mát sá khuyÁt tß chćc vùng bàn tay th°ång g¿p

Tổn khuyÁt do chấn th°¡ng th°ßng phāc t¿p, mất da, lóc da Mất tổ chāc da, d°ới da, c¡, gây lá các tổ chāc gân, x°¡ng Có thể tổn th°¡ng dập nát hay khuyÁt gân, x°¡ng khớp kèm theo

- Tổn th°¡ng th°ßng bẩn, có dị vật, dập nát, nên th°ßng phải cắt lọc làm s¿ch thật tĀt trong thì đầu Đÿi vÁt th°¡ng ổn định thì mới tiÁn hành t¿o hình

che phÿ thì hai

Hình 1.4 Khuyết tổ chức sau cắt lọc vết thương.14

Tổn th°¡ng bỏng sâu rất nặng, phần mềm, gân x°¡ng bàn tay bị ho¿i tử do nhiệt đá cao, sau khi cắt lọc t¿o ra khuyÁt phần mềm ráng, lá gân x°¡ng nên cũng cần che phÿ sớm

Sẹo vùng bàn tay lớn th°ßng co kéo gây ảnh h°áng đÁn chāc năng vận đáng cÿa bàn ngón tay

- Sau khi cắt sẹo, giải phóng sẹo bàn tay s¿ t¿o ra mát khuyÁt tổn khá lớn, lá gân, m¿ch máu, thần kinh, đòi hỏi mát khĀi l°ÿng lớn chất liệu che phÿ

Hình 1.6 Khuyết tổ chức sau cắt sẹo.10

- Khi cắt u th°ßng cắt sâu, ráng để đảm bảo cho việc tránh tái phát

- Sau cắt u, th°ßng để l¿i khuyÁt phần mềm lớn nên cần mát l°ÿng lớn chất liệu t¿o hình để che phÿ những tổn khuyÁt này

1.3 Các ph°¢ng pháp điÃu trß khuyÁt phÅn mÃm vùng bàn tay

th°¡ng, tỳ đè kém, dễ bị loét sau va ch¿m m¿nh, không ghép đ°ÿc á những tổn th°¡ng lá gân, x°¡ng.17

+ Ghép da dày toàn bá: có °u điểm là cung cấp đ°ÿc mát diện da che phÿ lớn, màu sắc mảnh ghép t°¡ng đĀi phù hÿp, chịu đ°ÿc chấn th°¡ng tĀt h¡n ghép da mỏng Nh°ÿc điểm: đá bám dính cÿa mảnh ghép t°¡ng đĀi kém, vì vậy yêu cầu nền ghép phải á tình tr¿ng tĀt nhất Vẫn có sự thay đổi màu sắc da ghép và co hẹp thā phát sau phẫu thuật nhất là ghép á các vùng vận đáng.17 Trong khuyÁt phần mềm lớn, phāc t¿p vùng bàn tay, đôi khi ta sử dāng để ghép da trong những tr°ßng hÿp cần che phÿ t¿m thßi, hay những tổn th°¡ng vùng mu tay, không lá gân x°¡ng, có thể ghép da dày toàn bá.18,19

t¿p, dễ phổ biÁn tuy nhiên cũng có những nh°ÿc điểm nhất định là kích th°ớc v¿t h¿n chÁ hay di chāng để l¿i n¡i cho v¿t Vì vậy trong các tr°ßng hÿp khuyÁt da ráng, sâu, phāc t¿p, v°ÿt quá kích th°ớc và khả năng xoay cÿa các v¿t này, cũng nh° khi có tổn th°¡ng mach nuôi, thì các v¿t đó không sử dāng đ°ÿc Khi đó chỉ định sử dāng v¿t tự do là cần thiÁt.19,20

Nhß vào sự phát triển cÿa vi phẫu thuật các phẫu thuật viên có thể bóc rßi mát v¿t tổ chāc kèm theo cuĀng m¿ch máu nuôi á nhiều vùng trên c¡ thể rồi che phÿ lên n¡i tổn th°¡ng và khâu nĀi m¿ch máu để tái lập tuần hoàn nuôi d°ỡng v¿t Ph°¡ng pháp này giúp các phẫu thuật viên chọn lựa đ°ÿc vùng cho v¿t thích hÿp với tổn th°¡ng tùy theo đá dày, diện tích, cấu trúc cÿa tổ chāc bị mất, đồng thßi cũng có thể giúp n¡i nhận phāc hồi đ°ÿc mát phần các chāc năng đã mất nÁu v¿t có c¡ và thần kinh đi kèm Các d¿ng v¿t tự do dùng để che phÿ có thể là v¿t da mỡ, v¿t da cân, v¿t da cân c¡, v¿t cân hoặc v¿t c¡ NÁu là v¿t cân hoặc v¿t c¡ thì phải ghép da trên v¿t Các v¿t tự do có tái lập

tuần hoàn bằng kỹ thuật vi phẫu có lÿi điểm là chỉ cần mát lần phẫu thuật, không phải bất đáng gò bó, có thể chọn lựa và lấy v¿t với khĀi l°ÿng lớn, kích th°ớc theo yêu cầu để phāc hồi đ°ÿc các khuyÁt hổng phần mềm cÿa bàn tay

Mát sĀ v¿t tự do thông dāng cho t¿o hình bàn tay: v¿t bẹn, v¿t cánh tay ngoài, v¿t m¿ch xuyên đáng m¿ch ngực l°ng, v¿t đùi tr°ớc ngoài&19-23

+ V¿t bẹn: là mát trong sĀ những v¿t da đầu tiên đ°ÿc ghép bằng kỹ thuật vi phẫu V¿t có khả năng cung cấp mát khĀi l°ÿng da lớn, khuyÁt do lấy v¿t có thể đóng kín đ¡n giản, sẹo không lá liễu và ít ảnh h°áng tới chāc năng Tuy nhiên các m¿ch nuôi không hằng định, kích cỡ nhỏ, cuĀng m¿ch ngắn, khoảng giữa v¿t th°ßng có nhiều mỡ và lông 19-22+ V¿t cánh tay ngoài: là mát v¿t da cân do ĐM nhánh bên quay đi trong

vách liên c¡ ngoài cấp máu và mát dây thần kinh cảm giác chi phĀi V¿t đ°ÿc sử dāng khá phổ biÁn trong phẫu thuật t¿o hình bàn tay V¿t có cấu t¿o giải phẫu ổn định, lấy v¿t t°¡ng đĀi dễ, kích th°ớc m¿ch phù hÿp với kỹ thuật vi phẫu, cuĀng m¿ch đÿ dài V¿t có thể sử dāng d°ới d¿ng v¿t da cân hoặc mát v¿t phāc hÿp da, cân, x°¡ng Sẹo để l¿i trên mặt ngoài cánh tay có thể chấp nhận Tuy nhiên có thể mất cảm giác mát phần á mặt ngoài cẳng tay Chiều ráng v¿t quá 6 cm thì th°ßng phải ghép da sau khi bóc v¿t.19,20,23

1.4 Đ¿c điÅm giÁi phÁu v¿t đùi tr°ãc ngoài

V¿t ĐTN bản chất là v¿t ĐM xuyên vùng tr°ớc ngoài cÿa đùi Nó có thể là v¿t da mỡ, da cân hay da c¡ , dựa trên sự cấp máu cÿa các nhánh xuyên cân da hoặc c¡ da xuất phát chÿ yÁu từ nhánh xuĀng cÿa ĐM mũ đùi ngoài NÁu dựa theo nguồn cấp máu, v¿t đ°ÿc gọi là v¿t nhánh xuyên cÿa ĐM mũ đùi ngoài hay LCFA (Lateral Circumflex Artery Flap) Tuy vậy, các phẫu thuật viên t¿o hình vẫn quen gọi theo vị trí giải phẫu là v¿t đùi tr°ớc ngoài

ráng ngoài Tới gần khớp gĀi, ĐM tận hÁt bằng nhiều nhánh nhỏ nĀi tiÁp với m¿ng m¿ch quanh gĀi Trên đ°ßng đi, ĐM tách ra các nhánh xuyên cân da, c¡ da và các nhánh c¡ nuôi d°ỡng da mặt ngoài đùi,c¡ thẳng đùi, c¡ ráng ngoài Trong mát sĀ hiÁm tr°ßng hÿp á ng°ßi da trắng, không có vách ngăn giữa c¡ ráng ngoài và c¡ thẳng đùi (chúng t¿o thành c¡ kÁt hÿp), cuĀng m¿ch đi giữa c¡ này rồi xuyên qua vách giữa c¡ với c¡ may.24-28

Chiều dài cuĀng m¿ch khoảng 8-15 cm mát sĀ tr°ßng hÿp lấy nhánh xuyên á xa, cuĀng m¿ch có thể dài tới 20 cm.29,30

Đ°ßng kính ngoài ĐM trung bình 2 mm- 4 mm.31-36 Với đ°ßng kính lớn, hoàn toàn có thể nĀi m¿ch bằng kỹ thuật vi phẫu Đây là đặc điểm thuận lÿi cÿa v¿t ĐTN

Luôn có 2 TM đi kèm ĐM (đ°ßng kính từ 1,8 đÁn 3 mm) Tuy nhiên hồi l°u không giĀng nhau Đôi khi chỉ có 1 TM đi vào v¿t Vì vậy, phẫu thuật viên nên thận trọng khi lựa chọn bằng cách kẹp luân phiên các TM để khảo sát dòng hồi l°u cÿa từng TM 38

TK đùi bì ngoài từ lớp cân sâu d°ới gai chậu tr°ớc trên chia làm 2 hoặc 3 nhánh: Nhánh lớn nhất (KT 1-2mm) ch¿y xuĀng dọc đ°ßng nĀi gai chậu tr°ớc trên với bß ngoài x°¡ng bánh chè, chi phĀi cảm giác cho 1/3 d°ới đùi Nhánh nhỏ h¡n (KT 0,5-1 mm) chi phĀi cảm giác vùng giữa đùi Khi cần v¿t có cảm giác nên chú ý lấy nhánh nhỏ.39

Theo nghiên cāu cÿa Lê Diệp Linh trên 28 tiêu bản xác ng°ßi Việt thì 100% nhánh xuĀng tách từ ĐM MĐN.40

Trần Đăng Khoa khi nghiên cāu trên 60 tiêu bản xác nhận thấy nhánh xuĀng tách từ ĐM MĐN khoảng 80% các tr°ßng hÿp.41,42

Theo Ngô Thái H°ng, nguyên uỷ nhánh xuĀng tách từ ĐM MĐN là 92,5%, ĐM đùi sâu là 5%, ĐM đùi là 2,5% các tr°ßng hÿp.43

Theo Ph¿m Thị Việt Dung: v¿t ĐTN luôn có cuĀng m¿ch hằng định là nhánh xuất phát từ hệ thĀng ĐM mũ đùi ngoài Mặc dù nguyên uỷ nhánh xuĀng biÁn đổi đa d¿ng nh°ng trên lâm sàng luôn tìm đ°ÿc cuĀng m¿ch phù hÿp với chiều dài từ 5 cm đÁn 15 cm, trung bình là 9.43 cm (tính từ d°ới chß phân nhánh cho c¡ thẳng đùiđÁn điểm ra da cÿa nhánh xuyên gần nhất) và đ°ßng kính trung bình ĐM d°ới chß phân nhánh cho c¡ thẳng đùi là 1.57 mm (từ 1.2 mm đÁn 2 mm).39

Nguyên ąy: v¿t ĐTN cấp máu bái các m¿ch xuyên xuất phát chÿ yÁu từ

nhánh xuĀng, nhánh chÁch, nhánh ngang cÿa ĐM mũ đùi ngoài Bên c¿nh đó còn tỷ lệ nhỏ nhánh xuyên xuất phát trực tiÁp từ ĐM đùi chung, đùi sâu

+ Theo Yu,30 khi nghiên cāu trên 72 tr°ßng hÿp tác giả nhận thấy có 3 hình thái m¿ch máu cÿa v¿t ĐTN là:

ngoài chiÁm 4% (3/72 tr°ßng hÿp)

- D¿ng III: là m¿ch xuyên xuất phát từ ĐM đùi sâu chiÁm 4% (3/72tr°ßng hÿp)

- Mát tr°ßng hÿp m¿ch xuyên quá nhỏ không đ°ÿc xác định (1/72)

(DFA: ĐM đùi sâu; SFA: ĐM đùi nông; LCFA: ĐM mũ đùi ngoài AB: nhánh lên; TB: nhánh ngang; DB: nhánh xuống; Pr: mạch xuyên)

Theo nghiên cāu cÿa Trần Đăng Khoa, trong tổng sĀ 405 m¿ch xuyên vùng đùi tr°ớc ngoài đ°ÿc nghiên cāu trên 60 mẫu xác thì m¿ch xuyên xuất phát từ nhánh xuĀng có 226 chiÁm 55,8%.41,42

c¡ da Nhánh xuyên cân da chiÁm khoảng từ 18 đÁn 48% tuỳ theo từng nghiên cāu.6,30,39-44

xuyên ra da chÿ yÁu trong vòng tròn bán kính 3 cm với tâm là trung điểm cÿa đ°ßng nĀi gai chậu tr°ớc trên với điểm giữa bß ngoài x°¡ng bánh chè (vòng tròn trung tâm) Kimata và Sung Weon Choi chia chiều dài đùi (từ gai chậu tr°ớc trên tới điểm giữa bß ngoài x°¡ng bánh chè) ra làm nhiều đ¡n vị, đánh sĀ từ 0 đÁn 1, các nhánh xuyên tập trung á vị trí 0.33 đÁn 0.8, đặc biệt á vị trí 0.5 và 0.6.6,45

Ngoài m¿ch xuyên chính, nhánh xuĀng còn chia thành 1-3 nhánh nuôi da Nhánh m¿ch xuyên thā 2 có thể tìm thấy trong 90% các tr°ßng hÿp, cách m¿ch xuyên chính khoảng 4-9 cm, giúp t¿o ra mát v¿t da thā 2 riêng biệt, giúp phẫu thuật viên sử dāng d¿ng v¿t chùm.6,29,45

Trần ThiÁt S¡n và Trần Đăng Khoa khi nghiên cāu trên 60 tiêu bản (xác đ°ÿc bảo quản), đã chia chiều dài đùi thành 16 phần thì thấy nhánh xuyên th°ßng tập trung á các đo¿n 3/16-5/16 và từ đo¿n 10/16-12/16, và có ít nhất mát m¿ch xuyên da đ°ÿc tìm thấy trong đ°ßng tròn đ°ßng kính 5 cm á tất cả các tiêu bản.41,42

Theo Ph¿m Thị Việt Dung: tất cả các v¿t (trên 22 bệnh nhân và 12 mẫu xác) đều có nhánh xuyên Trung bình 1.86 nhánh/v¿t, ít nhất là 1 nhánh, nhiều nhất là 3 nhánh Trên xác, sĀ nhánh xuyên tìm đ°ÿc nhiều h¡n: Trung bình là 2.83 nhánh/v¿t (từ 1 đÁn 4 nhánh) Nhánh xuyên phân bĀ d°ới 2 d¿ng: xuyên c¡ da và xuyên cân da Trong đó, nhánh xuyên c¡ da chiÁm đa sĀ với tỷ lệ 60.98% trên lâm sàng và 61.76% trên xác.Vị trí nhánh xuyên không hằng định Tuy vậy, tìm thấy nhánh xuyên trong <vòng tròn trung tâm= á 86.36% tr°ßng hÿp lâm sàng Siêu âm Doppler cầm tay với đá nh¿y 85%, giá trị chẩn đoán đúng 76%, và giá trị chẩn đoán d°¡ng tính 87.5% là công cā hữu ích trong tìm vị trí nhánh xuyên giúp lập kÁ ho¿ch tr°ớc mổ.39

Năm 2011, theo Lê Diệp Linh: tất cả các v¿t (28 tiêu bản trên xác và 34 v¿t trên bệnh nhân) đều có nhánh xuyên SĀ nhánh m¿ch xuyên trung bình trên xác là 2,61 nhánh, ít nhất là 1 nhánh, nhiều nhất là 5 nhánh, tần suất gặp h¡n mát m¿ch xuyên rất lớn (96,43%) Nhánh m¿ch xuyên phân bĀ d°ới 2 d¿ng: m¿ch xuyên c¡ chiÁm đa sĀ với tỷ lệ 87,36%, m¿ch xuyên vách liên c¡ có tỷ lệ nhỏ h¡n 12,64%.39

Các tác giả thấy rằng có rất nhiều nhánh xuyên ra da vùng đùi tr°ớc ngoài và lần theo đó luôn tìm đ°ÿc cuĀng m¿ch thuác hệ đáng m¿ch mũ đùi ngoài Điều này phù hÿp với quan niệm mới hiện nay: á đâu có nhánh xuyên,

á đó có cuĀng m¿ch và do đó có thể thiÁt kÁ v¿t vi phẫu Ý nghĩa lâm sàng:

là trung điểm đo¿n thẳng nĀi gai chậu tr°ớc trên với bß ngoài x°¡ng bánh chè) và vùng lân cận M¿ch xuyên đ°ÿc phát hiện bằng siêu âm Doppler, điểm xuyên ra da cÿa các m¿ch xuyên phát hiện trên siêu âm đ°ÿc đánh dấu trên da, thiÁt kÁ v¿t dự kiÁn dựa theo các m¿ch xuyên phát hiện đ°ÿc Với các tr°ßng hÿp có h¡n 2 m¿ch xuyên ta có thể thiÁt kÁ t¿o d¿ng v¿t chùm

Theo Kimura,46-48 lớp mỡ d°ới da hầu nh° không có m¿ch máu trừ vùng xung quanh m¿ch xuyên, ông phân chia m¿ch xuyên khi vào lớp mỡ d°ới da

Lo¿i 3: m¿ch xuyên má ráng trên cân sâu, ch¿y ngang theo cân sâu với mát khoảng cách tùy ý, tr°ớc khi dần dần vào mô mỡ

Trong mát nghiên cāu, Mack Schaverien đã đánh giá giải phẫu vi m¿ch và sự cấp máu vùng đùi tr°ớc ngoài bằng chāp cắt lớp điện toán sau khi b¡m thuĀc cản quang qua nhánh xuyên trên v¿t đã bị cô lập Nhß kỹ thuật này, tác giả đã dựng đ°ÿc hình ảnh m¿ng m¿ch sau khi nhánh xuyên đi vào da, chāng minh sự tồn t¿i cÿa 2 đám rĀi d°ới trung bì và trên cân cùng các nhánh nĀi giữa chúng và với m¿ng m¿ch từ các nhánh xuyên lân cận ĐM da có thể má ráng vùng chi phĀi cÿa nó Trong tr¿ng thái bình th°ßng, giữa 2 vùng giải phẫu nằm c¿nh nhau luôn tồn t¿i mát giới h¿n rõ ràng về sự cấp máu Ngay cả khi có tiÁp nĀi m¿ch giữa 2 vùng cũng không xảy ra hiện t°ÿng cấp máu má ráng sang lãnh địa cÿa nhau Khi v¿t đ°ÿc tách khỏi n¡i cho, vùng da quanh vùng giải phẫu cÿa nhánh xuyên bị mất nguồn cấp máu, lúc này vùng giải phẫu bên c¿nh đ°ÿc má thông qua nhánh m¿ch nĀi với hệ vi m¿ch cÿa nhánh xuyên, má ra vùng huyÁt đáng cÿa nhánh ĐM da Mark Schaverien đã chāng minh sự má ráng này cÿa các m¿ch xuyên và mĀi liên kÁt cÿa các m¿ch xuyên, sử dāng hệ thĀng b¡m áp lực và chāp m¿ch sĀ hóa đa chiều tác giả đã cho thấy sự liên kÁt (linking vessel) cÿa các m¿ch xuyên á lớp trên cân (là chÿ yÁu) và lớp d°ới trung bì Sự kÁt nĀi không chỉ á các m¿ch xuyên cÿa cùng mát hệ m¿ch mà còn á hệ m¿ch khác nhau, chính điều này má ráng vùng cấp máu cÿa v¿t ĐTN 49

Theo tác giả có 3 lo¿i giải phẫu m¿ch máu trong mô mỡ cÿa v¿t m¿ch xuyên ĐTN:

- Lo¿i I: các nhánh cÿa m¿ch xuyên đi chÁch qua lớp mỡ d°ới da để ra t¿o đám rĀi m¿ch d°ới da (d°ới trung bì), không chia nhánh m¿ch nào á phía trên cân

- Lo¿i II: các nhánh cÿa m¿ch xuyên đi chÁch trong lớp mỡ d°ới da để ra t¿o đám rĀi m¿ch d°ới da (d°ới trung bì), trên đ°ßng đi có cho các nhánh đâm ngang để t¿o đám rĀi m¿ch trên cân

- Lo¿i III: m¿ch xuyên chia ra các nhánh ch¿y ngang á phía trên cân, tr°ớc khi ch¿y dọc xuĀng đám rĀi m¿ch d°ới da (d°ới trung bì)

Hình 1.13: Các lo¿i phân nhánh trong da của m¿ch xuyên 49

Cách phân chia ba lo¿i m¿ch xuyên này cÿa Schaverien cũng t°¡ng tự Kimura hay với cách phân chia m¿ch xuyên lo¿i M, S, D nh° cách cÿa Lou S.K.46,50 M¿ch xuyên c¡ – da (lo¿i M): là những m¿ch xuyên xuất phát từ nhánh xuĀng cÿa ĐM mũ đùi ngoài, xuyên c¡ ráng ngoài, cấp máu cho da, đây là lo¿i phổ biÁn nhất M¿ch xuyên vách gian c¡ – da (lo¿i S): là những m¿ch ch¿y xuyên qua khoang gian c¡ giữa c¡ thẳng đùi và c¡ ráng ngoài, vào da trực tiÁp M¿ch xuyên trực tiÁp ra da (lo¿i D): là những m¿ch xuất phát từ nhánh ngang cÿa ĐM mũ đùi ngoài hoặc trên nguyên ÿy cÿa nhánh xuĀng cÿa ĐM mũ đùi ngoài 1,0 – 1,5cm, sau đó xuyên qua dải chậu chày vào da trực tiÁp

Trên lâm sàng, vi phẫu tích biÁt đ°ÿc đ°ßng ch¿y cÿa m¿ch xuyên trong mô mỡ, lo¿i phân nhánh trong da cÿa m¿ch xuyên, s¿ giúp cho việc chuẩn bị cÿa d¿ng v¿t ĐTN mỏng.51

Theo Kimata, v¿t có thể lấy từ 4-35 cm theo chiều dài và 3-21cm chiều ráng với diện tích là 15 -735 cm2.46 Theo Ph¿m Thị Việt Dung, v¿t có thể lấy với kích th°ớc trung bình 9,6 x 17,6 cm (từ 6,5 x 13 cm đÁn 14 x 26 cm).39 Theo Lê Diệp Linh, có thể lấy v¿t kích th°ớc 6 x 10 cm -16 x 25 cm tùy nhu cầu t¿o hình.40

Chiều dày v¿t rất thay đổi, phā thuác vào nhiều yÁu tĀ: tuổi, giới, thể t¿ng bệnh nhân Thậm chí trên cùng 1 bệnh nhân, v¿t có xu h°ớng mỏng dần về phía gĀi

Theo Kimata (Trên ng°ßi châu Á): chiều dày v¿t á nam: 4-11mm, trung bình: 7,5 ± 2 mm à nữ: 4-20 mm, trung bình: 10,8 ± 3,3 mm.45 Theo nghiên cāu cÿa Yu, ng°ßi Ph°¡ng Tây có chiều dày v¿t trung bình 13 mm á nam và 20 mm á nữ, nh°ng nghiên cāu cÿa ông chÿ yÁu là bệnh nhân ung th° và đã bị sāt cân nhiều.30

mỏng tr°ớc khi dùng để t¿o hình

nh° mát chất liệu che phÿ trong những tr°ßng hÿp tổn khuyÁt phần mềm ráng, phāc t¿p vùng bàn tay, lá gân x°¡ng, tổn th°¡ng dập nát gân x°¡ng do những nguyên nhân khác nhau do chấn th°¡ng hay sau tai n¿n lao đáng, tai n¿n giao thông Hoặc những tr°ßng hÿp sau chấn th°¡ng, tổn th°¡ng phần mềm ráng lóc toàn bá da vùng mu, gan bàn tay, điều trị bảo tồn không thành công, da ho¿i tử phải cắt lọc tổ chāc ho¿i tử gây khuyÁt phần mềm ráng Trong tr°ßng hÿp này, các ph°¡ng pháp khác không đ°ÿc chỉ định điều trị do tổn th°¡ng ráng phāc t¿p, dập nát, trên các tổn th°¡ng lá hay dập nát gân x°¡ng nền nuôi kém

không sử dāng kỹ thuật vi phẫu tích) tr°ớc khi đ°ÿc dùng t¿o hình để phù hÿp với đá dày da vùng bàn tay D¿ng v¿t này thích hÿp cho phần lớn các tổn th°¡ng khuyÁt phần mềm bàn tay Làm mỏng v¿t thì đầu đ°ÿc thực hiện trong hoặc sau khi bóc v¿t, khi v¿t ch°a cắt cuĀng m¿ch để chuyển tới n¡i nhận, có hoặc không sử dāng kỹ thuật vi phẫu tích

v¿t ĐTN là bái Koshima và cáng sự từ Nhật Bản vào năm 1993 Các tác giả mô tả kinh nghiệm sử dāng v¿t ĐTN làm mỏng t¿o hình cho vùng đầu và cổ á 6 bệnh nhân Năm 2003, Koshima cáng sự tiÁp tāc báo cáo về việc sử dāng v¿t ĐTN mỏng để tái t¿o các khuyÁt phần mềm chi trên Sau đó vào năm 2005, Koshima báo cáo sử dāng 5 v¿t ĐTN làm mỏng nh°ng không có kinh nghiệm nào về biÁn chāng Kỹ thuật cÿa ông là phẫu tích nâng v¿t trên cân, làm mỏng lớp mỡ sâu bằng kéo.10,51

Vào năm 1996, Kimuravà Satoh có báo cáo đầu tiên về kinh nghiệm làm mỏng thì đầu v¿t ĐTN Trong nghiên cāu này có 5 tr°ßng hÿp, 1 bệnh nhân có mát v¿t lớn bị ho¿i tử mát phần Năm 2001, Kimura và cáng sự đã báo cáo thực hiện bóc v¿t, làm mỏng trên 31 v¿t ĐTN.V¿t đ°ÿc khuyên nên làm mỏng để tái t¿o các khuyÁt á vùng cổ, mặt, nách, mặt tr°ớc x°¡ng chày, mặt mu bàn chân, mắt cá chân, cẳng tay, bàn tay.46 C¡ sá cÿa kỹ thuật là các

phân phĀi m¿ch máu trong lớp mỡ có thể đ°ÿc dự đoán tr°ớc, ông và cáng sự phân chia nhánh xuyên khi vào lớp mỡ d°ới da thành 3 lo¿i Lo¿i 1: nhánh xuyên đi thẳng, má ráng gần nh° vuông góc vào m¿ng m¿ch d°ới trung bì (50%) Lo¿i 2: nhánh xuyên phân nhánh vào lớp mỡ và má ráng ngang sang mát bên cÿa v¿t rồi vào m¿ng m¿ch d°ới trung bì trong vòng tròn đ°ßng kính 2cm (35%) Lo¿i 3: nhánh xuyên má ráng trên cân sâu, rồi dần dần đi trong lớp mỡ d°ới da (15%) Với v¿t m¿ch xuyên c¡: mát mô mỡ với đ°ßng kính khoảng 3 cm xung quanh m¿ch xuyên là đÿ để bảo vệ các nhánh trong mô mỡ cÿa m¿ch xuyên NÁu là v¿t m¿ch xuyên vách liên c¡, nhánh cÿa m¿ch xuyên có xu h°ớng trải ráng trong lớp mỡ sâu nên mô mỡ bảo vệ xung quanh các nhánh chắc chắn là ráng h¡n so với lo¿i m¿ch xuyên c¡ Vì thÁ, kích th°ớc cÿa các mô mỡ lấy xung quanh những m¿ch xuyên nên dựa vào lo¿i m¿ch xuyên đ°ÿc tìm thấy Bình diện làm mỏng v¿t đ°ÿc coi là giữa lớp mỡ sâu (gồm các tiểu thùy mỡ lớn, lỏng lẻo) và lớp mỡ nông (gồm các tiểu thùy mỡ nhỏ, chặt) cÿa v¿t Phẫu tích, nâng v¿t trên cân, làm mỏng v¿t trong khi nâng v¿t, khi ch°a cắt cuĀng v¿t Làm mỏng từ ngoài mép v¿t vào trung tâm v¿t, để l¿i mát vòng tròn mô mỡ có tâm là m¿ch xuyên lên nuôi da đ°ßng kính khoảng 3 cm Ngoài vùng bảo tồn quanh cuĀng m¿ch, v¿t có thể làm mỏng tới 2-4 mm Tác giả xác định kích th°ớc an toàn cÿa v¿t với đá mỏng 3-4 mm là vùng trong vòng tròn bán kính 9 cm với tâm là điểm qua cân cÿa nhánh xuyên.47

Hình 1.14 Làm mỏng v¿t với tÿng lo¿i m¿ch xuyên.47

phāc những biÁn chāng liên quan đÁn m¿ch máu, tăng đá an toàn cho <v¿t siêu mỏng=, Kimura và cáng sự giới thiệu kỹ thuật vi phẫu tích để bảo tồn càng nhiều nhánh m¿ch máu càng tĀt, bằng cách tỉ mỉ phẫu tích các m¿ch máu nhỏ trong lớp mỡ, ph°¡ng pháp này giúp nâng cao khả năng làm mỏng v¿t m¿ch xuyên mát cách đồng nhất và chính xác Quá trình vi phẫu tích đ°ÿc thực hiện d°ới kính hiển vi phẫu thuật đảm bảo làm mỏng v¿t mà vẫn bảo tồn hệ thĀng m¿ch xuyên do đó đá an toàn cÿa v¿t cao h¡n, kỹ thuật này cho phép lo¿i bỏ mô mỡ thừa quanh nhánh xuyên trong khi vẫn bảo tồn đ°ÿc nó tới m¿ng m¿ch d°ới da, đồng thßi có thể tách v¿t lớn thành nhiều đ¡n vị v¿t nhỏ theo hình dáng kích th°ớc ba chiều cÿa khuyÁt tổn dựa vào m¿ng l°ới m¿ch xuyên đ°ÿc bảo tồn.47,51

V¿t làm mßng kiÅu tailoring (Microdissected tailoring method)

Năm 2009, Kimura đề xuất kỹ thuật này, chuẩn bị mát v¿t mỏng bằng kỹ thuật vi phẫu tích đ°ÿc mô tả á trên, bản chất cÿa kỹ thuật không chỉ nằm trong việc chuẩn bị mát v¿t mỏng mà còn sử dāng các chi tiÁt giải phẫu m¿ch máu lâm sàng quan sát đ°ÿc bái quá trình vi phẫu tích v¿t Trong tr°ßng phẫu thuật, các vị trí và h°ớng cÿa mßi nhánh m¿ch xuyên đã đ°ÿc quá trình vi phẫu tích phát hiện và bác lá s¿ đ°ÿc chiÁu chính xác ra ngoài da và đ°ÿc đánh dấu bái các mũi tên Những điều này cung cấp nhiều nhất những thông tin quan trọng về tuần hoàn cÿa v¿t và mọi quy trình nh° xẻ, tách, gấp, cắt, làm mỏng nên đ°ÿc thực hiện trên c¡ sá cÿa các đánh dấu này Sự cung cấp máu cÿa v¿t phải đ°ÿc kiểm

tra tr°ớc khi cắt cuĀng v¿t Kỹ thuật này đã cho kÁt quả rất tuyệt vßi.51

Hình 1.15 Hình ảnh các bước vi phẫu tích cơ bản, v¿t lớn đưÿc chia thành các đơn vị v¿t nhỏ dựa hướng của các nhánh m¿ch xuyên đưÿc đánh dấu

* V¿t cân: là v¿t ĐTN không bao gồm da, mô mỡ, chỉ có cân sâu, khi

t¿o hình th°ßng kÁt hÿp với ghép da

* V¿t da c¢: v¿t da có thể lấy kèm c¡ ráng ngoài, dùng trong những

tr°ßng hÿp cần t¿o hình phÿ và đán

* V¿t chùm (chimeric flap)

V¿t chùm là mát v¿t bao gồm nhiều v¿t khác nhau, mßi v¿t đều có nguồn cấp máu đác lập, nh°ng những nguồn cấp máu này xuất phát từ mát nguồn m¿ch chung Nhß đó khi cần chuyển v¿t vi phẫu ta chỉ cần nĀi mát nguồn m¿ch duy nhất là đảm bảo cho sự sĀng cÿa các v¿t trong v¿t chùm V¿t chùm có thể là v¿t chùm da-da, v¿t chùm da-cân&53

Hình 1.16 V¿t chùm tÿ m¿ch xuyên.53

Āng dāng cÿa v¿t ĐTN trong t¿o hình bàn tay rất ráng rãi V¿t đ°ÿc dùng để che phÿ những khuyÁt ráng phần mềm, phāc t¿p vùng bàn tay do những nguyên nhân khác nhau nh°: những tổn khuyÁt ráng có lá gân x°¡ng, tổn th°¡ng dập nát gân x°¡ng do chấn th°¡ng sau tai n¿n lao đáng, tai n¿n giao thông Hoặc những tr°ßng hÿp sau chấn th°¡ng, tổn th°¡ng phần mềm ráng lóc toàn bá da vùng mu, gan bàn tay, điều trị bảo tồn không thành công, da ho¿i tử phải cắt lọc tổ chāc ho¿i tử gây khuyÁt phần mềm ráng Trong tr°ßng hÿp này, các ph°¡ng pháp nh° ghép da không đ°ÿc chỉ định điều trị do tổn th°¡ng ráng phāc t¿p, dập nát, trên các tổn th°¡ng lá hay dập nát gân x°¡ng nền nuôi kém Các v¿t có cuĀng liền lân cận nh° v¿t da cân cẳng tay quay (v¿t Trung QuĀc), v¿t da cân cẳng tay trā, với nh°ÿc điểm phải hy sinh mát m¿ch chính á cẳng tay, sẹo xấu n¡i cho nên nhiều phẫu thuật viên cũng không thích sử dāng Những v¿t có cuĀng t¿m thßi, hay những v¿t vi phẫu từ xa nh° v¿t cánh tay ngoài, v¿t bẹn có thể áp dāng tuy nhiên có những °u nh°ÿc điểm nhất định nh° đã trình bày Lúc này, v¿t đùi tr°ớc ngoài tự do đ°ÿc sử dāng là mát chất liệu tĀt để che phÿ Với những °u điểm: v¿t sāc sĀng tĀt, có khả năng làm mỏng d°ới kính hiển vi, v¿t có thể làm mỏng tới 2-3mm, cuĀng m¿ch dài, đ°ßng kính lòng m¿ch lớn, phẫu tích thuận lÿi, có khả năng huy đáng mát l°ÿng tổ chāc lớn, sẹo n¡i cho v¿t kín đáo có thể chấp nhận đ°ÿc, v¿t ĐTN tự do đ°ÿc xem là mát trong lựa chọn hàng đầu trong điều trị khuyÁt phần mềm ráng vùng bàn tay.13,54

1.5.2.1 Vạt ĐTN trong tạo hình khuyết phần mềm mỏm cụt bàn tay

Mỏm cāt bàn tay th°ßng là khuyÁt ráng lá gân x°¡ng nhiều, các tác giả th°ßng chọn v¿t da cân bao gồm da, mỡ và cân sâu để che phÿ nh° báo cáo cÿa Di Candia M và cáng sự.7

Những tổn khuyÁt mỏm cāt phāc t¿p ráng, nhiều vị trí tổn th°¡ng trên bàn tay: dập nát gân, x°¡ng, m¿ch máu, thần kinh, những tổn th°¡ng nặng, dập nát toàn bá vùng bàn tay mà phải cắt cāt thì v¿t ĐTN tự do cũng đ°ÿc sử dāng để t¿o hình mỏm cāt, bảo tồn tĀi đa chiều dài cÿa phần ngón tay, cũng nh° phần bàn tay còn l¿i, giúp bảo tồn tĀi đa chāc năng cÿa bàn tay Năm 2008, Robert H Caulfiel và cáng sự báo cáo ca lâm sàng bảo tồn tĀi đa chiều dài mỏm cāt bàn - ngón tay 2 bên nhß v¿t d¿ng chùm gồm 3 đảo da dựa trên hệ đáng m¿ch mũ đùi ngoài từ mát bên đùi Bệnh nhân bị cắt cāt ngang giữa đĀt 1 các ngón bàn tay phải và ngang māc chỏm x°¡ng đĀt bàn tay trái Tác giả đã sử dāng 2 đảo da dựa trên nhánh ngang để t¿o hình phÿ bàn tay, đầu mỏm cāt ngón 1 tay phải, t¿o k¿ ngón Đảo da còn l¿i dựa trên nhánh xuĀng đ°ÿc dùng che mỏm cāt bên đĀi diện Trong tr°ßng hÿp này, v¿t ĐTN d°ới d¿ng chùm là lựa chọn hÿp lý để cāu chāc năng cũng nh° chiều dài tĀi đa cÿa bàn tay.55

Hình 1.18 T¿o hình che phủ mỏm cāt bằng v¿t ĐTN tự do d¿ng chùm.55

1.5.2.2 Vạt ĐTN tạo hình khuyết phần mềm lột găng bàn tay

Tổn th°¡ng lát găng bàn tay là mát tổn th°¡ng phāc t¿p, cần mát v¿t đÿ lớn, và v¿t ĐTN là mát lựa chọn thích hÿp Năm 2010, Spyropoulou A đã báo cáo các tr°ßng hÿp t¿o hình lát găng bàn tay và ngón tay bằng các d¿ng v¿t ĐTN khác nhau V¿t ĐTN d¿ng da mỡ dày toàn bá đ°ÿc lựa chọn t¿o hình cho tổn th°¡ng lát găng bàn tay, v¿t đ°ÿc làm mỏng thì 2.13

1.5.2.3 Vạt ĐTN trong tạo hình khuyết phần mềm mu bàn tay, gan bàn tay

Năm 2008, Lin TS và cáng sự báo cáo các tr°ßng hÿp t¿o hình bàn tay bằng các d¿ng v¿t da mỡ d¿ng dày toàn bá, v¿t da cân Nh°ÿc điểm cÿa các v¿t này khi chỉ định cho các khuyÁt mu bàn tay, gan bàn tay và k¿ ngón tay là v¿t th°ßng dày cần làm mỏng thì hai.56

Năm 2014, Bhadkamkar và cáng sự nghiên cāu v¿t ĐTN d¿ng da cân: là v¿t đùi tr°ớc ngoài đã lo¿i bỏ da,mô mỡ, chỉ có cân sâu, khi t¿o hình th°ßng kÁt hÿpvới ghép da V¿tđ°ÿc chỉ định che phÿ cho các khuyÁt cần đá mỏng và sự mềm m¿i nh° vùng mu tay, cổ tay.57