xây dựng quy trình chẩn đoán vẹo cột sống vô căn với phim eos 3d toàn bộ cột sống

Hệ thống hình ảnh EOS đã tạo ra một cuộc cách mạng trongchẩn đoán và điều trị VCS, hỗ trợ tích cực cho các bác s lâm sàng trong việcchẩn đoán các hình thái, biến dạng của cột sống 17,18.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:1 TS BS VÕ QUANG ĐÌNH NAM2 TS BS VŨ XUÂN THÀNH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là do bản thân thực hiện cùng sự hỗtrợ, tham khảo từ các tài liệu liên quan đến đề tài, không có sự đạo văn cáctài liệu dưới bất kì hình thức nào, các kết quả được trình bày trong đề tài làtrung thực và khách quan.

Tác giả

VÕ VĂN KHOA

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT IIIDANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT IVDANH MỤC BẢNG IVDANH MỤC BIỂU ĐỒ VDANH MỤC HÌNH VDANH MỤC SƠ ĐỒ V

PHỤ LỤC

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT - ANH

Góc xoay thân mình Angle trunk rotation ATRĐộ xoay đốt sống đỉnh Apical Vertebrae Rotation AVR

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1: S đồ Gantt thể hiện các công việc phải làm và thời gian thực

hiện các công việc của đề án 45

Bảng 2.2: Phân công thực hiện đề án 46

DANH MỤC CÁC HÌNH, ĐỒ THỊ

Hình 2.1: Cột sống nhìn trước, nghiêng và sau 6

Hình 2.2: Giải phẫu đốt sống nhìn thẳng, nhìn nghiêng, cắt dọc 8

Hình 2.3: Dấu Risser 20

Hình 2.4: Tính độ xoay của đốt sống theo Nash và Moe 25

Hình 2.5: Hệ thống máy đo EOS 26

Hình 2.6: Tia X uốn cong 27

Hình 2.4.1: Bảng khảo sát hiểu biết về đánh giá DX bằng máy đo EOS 48

Hình 2.4.2: Đánh giá về tình trạng hiểu biết về BDX bằng máy đo EOS 49

Hình 2.4.3: Quy trình chụp EOS 3D toàn bộ cột sống của Trung tâmChẩn đoán Y khoa Medic Hòa Hảo 51

Hình 2.4.4: Vị trí đứng và tư thế tay trong buồng chụp phim EOS cột sống 54

Hình 2.4.5: Nguyên tắc hoạt động của máy EOS 2D/3D, Paris, Pháp 56

Hình 2.4.6: Các tư thế khi thăm khám lâm sàng 48

CHƯƠNG 1: MỞ ĐẦU

1 GIỚI THIỆU ĐỀ ÁN Tên đề án

Xây dựng quy trình chẩn đoán vẹo cột sống vô căn với phim EOS 3Dtoàn bộ cột sống.

.2 Người thực hiện

Người thực hiện: VÕ VĂN KHOANgười hướng dẫn:

1 TS S VÕ QUANG ĐÌNH NAM2 TS S VŨ XUÂN THÀNH

Đ n vị thực hiện: BV CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

1.3 LÝ DO THỰC HIỆN ĐỀ ÁN

Vẹo cột sống (VCS) là những đường cong trong mặt phẳng trán từ 100 trởlên 1 Dựa vào nguyên nhân gây VCS, người ta có thể chia VCS thành nhiềuloại khác nhau như: VCS do dị tật đốt sống bẩm sinh, VCS trong bệnh lý thầnkinh c , VCS trong một số hội chứng (Marfan, Arnold Chiari,…), khi tất cảcác nguyên nhân không tìm thấy thì VCS là vô căn VCS vô căn phổ biếnnhất ở trẻ nhỏ và thanh thiếu niên, chiếm khoảng 80% tất cả các trường hợpVCS 2,3.Vẹo cột sống vô căn ở tuổi vị thành niên (AIS) là một biến dạng bachiều (3D) với những thay đổi về hình dạng cột sống ở các mặt phẳng trán,mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng ngang 4,5 Biến dạng 3D bao gồm: lệch trụccột sống sang bên trên mặt phẳng trán, mất gù ở ngực ở mặt phẳng đứng dọcvà xoay đốt sống ở mặt phẳng ngang 6,7

.

Việc chẩn đoán và điều trị VCS theo những phư ng pháp từ trước đếnhiện nay chỉ dựa vào X-quang (XQ) thẳng và XQ nghiêng toàn bộ cột sống.Như King và cộng sự đánh giá vẹo cột sống dựa trên phim XQ thẳng, hướngdẫn điều trị dựa trên 5 độ 8 Sau đó, Lenke bổ sung thêm phim XQ nghiêng,mô tả với 3 đặc tính: mô hình các đường cong vẹo trong mặt phẳng trán, hìnhthái của đoạn cột sống thắt lưng và hình thái của cột sống ngực trong mặtphẳng đứng dọc, từ đó đưa ra hướng dẫn phẫu thuật dựa trên 42 loại 9 Cácphư ng pháp phân loại và điều trị này cho thấy việc đánh giá trên mặt phẳngngang vẫn chưa được chú trọng.

Gần đây, các nghiên cứu cho thấy mối liên quan về c sinh học về hiệntượng chuyển động đồng thời nghiêng bên và xoay của các đốt sống, khi mộtđốt sống nghiêng bên luôn có chuyển động xoay cùng hướng hay ngượchướng của chính đốt sống đó, điều này giúp hiểu sâu sắc h n về đặc điểm củaVCS 10,11,12,13,14 Thật vậy, việc đánh giá biến dạng 3D của toàn bộ đốt sốngđóng vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ lập kế hoạch trước phẫu thuật Sựthiếu hiểu biết về biến dạng 3D có thể khiến phẫu thuật viên đặt vít chân cungsai vị trí dẫn đến chấn thư ng tủy sống hoặc đặt vít ra ngoài Việc này dẫnđến một cuộc phẫu thuật không đạt được nắn chỉnh theo kế hoạch phẫu thuậttrước đó 15 Do đó, đánh giá biến dạng 3D toàn bộ cột sống là một phần khôngthể thiếu khi chẩn đoán VCS vô căn.

Hiện nay, có nhiều phư ng pháp khác nhau để chẩn đoán VCS vô căn.Đánh giá theo phim XQ thẳng và XQ nghiêng là một trong những phư ngpháp phổ biến nhất được sử dụng trong thực hành lâm sàng; ưu điểm là giáthành rẻ, dễ làm Nhưng hạn chế là kém chính xác, phụ thuộc khá nhiều vàosự chủ quan của người đọc, sai số đến 10 độ trong thực hành lâm sàng 16.

Kể từ năm 2000, những nhược điểm như kém chính xác, tiếp xúc bứcxạ cao,… đã được hạn chế bằng cách sử dụng hệ thống EOS (EOS imaging,Paris, France), tính hiệu quả của hệ thống này trong việc sử dụng chẩn đoánvà điều trị trước và sau phẫu thuật VCS đã được báo cáo trong nhiều nghiêncứu trên thế giới Hệ thống hình ảnh EOS đã tạo ra một cuộc cách mạng trongchẩn đoán và điều trị VCS, hỗ trợ tích cực cho các bác s lâm sàng trong việcchẩn đoán các hình thái, biến dạng của cột sống 17,18.Hình ảnh EOS cột sống3D hiện nay được xem tiêu chuẩn vàng mới để chẩn đoán, đánh giá mức độnặng, chỉ định phẫu thuật và theo dõi hiệu quả điều trị VCS vô căn trên thếgiới 19.

Ở nước ta, việc chẩn đoán và đánh giá VCS vô căn dựa vào phim EOS3D toàn bộ cột sống đã được thực hiện, tuy vậy, hiện nay vẫn chưa có các tàiliệu hướng dẫn quy trình chỉ định, kỹ thuật chụp và đánh giá các chỉ số trênphim EOS cột sống 3D trong việc chẩn đoán và đánh giá VCS vô căn Chính

vì các lý do trên chúng tôi tiến hành biên soạn đề án ―Xây dựng quy trình

chẩn đoán vẹo cột sống vô căn với phim EOS 3D toàn bộ cột sống‖.1.4 Mục tiêu của đề án

 Xây dựng quy trình chẩn đoán VCS vô căn với phim EOS 3D toàn bộcột sống.

 Mô tả được quy trình kỹ thuật chụp phim EOS 3D toàn bộ cột sống.

 Mô tả được quy trình chẩn đoán VCS vô căn với phim EOS 3D toàn bộcột sống.

 C sở y tế có thực hành chẩn đoán và điều trị VCS vô căn.

1.6.3 Thời gian thực hiện đề án:

 Trong vòng 4 tháng.

CHƯƠNG II NỘI DUNG

2.1 CƠ SỞ XÂY DỰNG ĐỀ ÁN

2.1.1 Giải phẫu và cơ sinh học cột sống

Cột sống bao gồm nhiều đốt sống xếp chồng lên nhau tạo nên một cộtnâng đỡ toàn bộ thân mình, có 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sốngthắt lưng, 5 đốt sống cùng và khoảng 3 đốt sống cụt (hình 2.1) Cột sốngngười bình thường nếu chiếu lên mặt phẳng trán thì nằm trên một đườngthẳng, nếu chiếu trên mặt phẳng dọc giữa thì có hình chữ S tạo một sự mềmdẻo uyển chuyển và giữ được sự thăng bằng trong tư thế đứng.

Lồng ngực, khoang bụng và các c bám vào cột sống giúp nâng đỡ vàảnh hưởng đến vận động của cột sống Nếu tách khỏi các c , cột sống đượccoi như một cột tư ng đối mềm dẻo gồm các thân đốt sống cứng nối với nhaubởi các thành phần có thể biến dạng (khớp, đ a đệm và dây chằng) Các đốtsống lại chia làm phần phía trước (thân) và phía sau (bản sống, gai sau, mấukhớp, và gai ngang) hai phần này nối với nhau bởi cung đốt sống.

Thân đốt sống phát triển nhờ sụn tăng trưởng phía trên và dưới Cácthành phần có thể biến dạng cho phép vận động theo các hướng theo 3 mặtphẳng của c thể Ví dụ như khi cột sống vẹo sang bên theo mặt phẳng tránthì thân đốt sống cũng xoay theo mặt phẳng ngang hướng về mặt lõm củađường cong Nếu không có mô mềm và các xư ng sườn gắn vào cột sống sẽoằn xuống nếu chịu sức nặng quá 2 kg Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấynếu cắt ngang dây chằng xư ng sườn - đốt sống thì biến dạng sẽ tăng lên gấpđôi Những thực nghiệm này cho thấy sự phối hợp thường xuyên giữa độcong theo mặt phẳng trán của cột sống và độ xoay theo mặt phẳng ngang củacác thân đốt sống theo những mức độ khác nhau 20

.

Hình 2.1: Cột sống nhìn trước, nghiêng và sau

(Nguồn: Netter FH, Atlas of Human Anatomy bản dịch,Nhà xuất bản Y học,1997)20

Đa số các vẹo cột sống bắt đầu phát triển từ phần mềm (phần có thểbiến dạng) iến dạng này cuối cùng gây ra sự chậm phát triển ở sụn tiếp hợpcủa đốt sống ở phía lõm của đường cong và tạo ra đốt sống hình nêm.

Đây là một ví dụ của luật Heuter-Volkmann, theo đó sụn tiếp hợp pháttriển chậm lại nếu nó chịu một áp lực quá cao và ngược lại sụn tiếp hợp tăngphát triển nếu lực đè lên nó giảm đi.

Đặc tính c học của dây chằng của cột sống có ý ngh a rất quan trọngtrong sự phát triển và điều trị vẹo cột sống Về mặt c học dây chằng thể hiệntính đàn hồi, sự dãn và biến dạng của nó phụ thuộc lực tác động và thời giantác động Lực kéo căng và liên tục tạo ra sự căng dãn dây chằng cột sống vàchùng lỏng Sự căng dãn của dây chằng giải thích sự tăng nặng của vẹo cộtsống sau tuổi trưởng thành xư ng dưới tác động thường xuyên của trọng lựcvà giải thích tầm quan trọng của sự thường xuyên kiểm tra xem miếng đệmcủa áo nẹp có bị lỏng không 21

.

Hình 2.2 Giải phẫu đốt sống nhìn thẳng, nhìn nghiêng, cắt dọc

(Nguồn: Netter FH, Atlas of Human Anatomy bản dịch,Nhà xuất bản Y học,1997) 20

2.1.2 Phôi học cột sống

Phôi thai học

Theo Laroca và Andrew, sự phát triển thai nhi phân làm 3 giai đoạn :

 Giai đoạn phôi: tử 3 đến 8 tuần, hầu hết các c quan của c thể đượchình thành.

 Giai đoạn thai nhi: từ 8 tuần đết hết thai kỳ, bắt đầu định rõ đặc điểmtăng trưởng của hầu hết các cấu trúc và c quan.

 Vào ngày thứ 21-22 của phôi thai, khởi đầu sự phát triển hệ thống thầnkinh, hệ thống c và trục bộ xư ng là sự phát triển của ống nguyênsống và ống thần kinh.

Theo O'Rahilly và Meyer, sự phát triển của phôi người ở tuần lễ thứ 5có sự hình thành 42-44 cặp thân đốt: 4 của chẩm, 8 của cổ, 12 của ngực, 5 củathắt lưng, 5 của cùng và 8-10 của cụt Những thân đốt của chẩm hình thànhnền sọ và khớp đầu-cổ, còn 5-7 đốt cùng sẽ biến mất Kế tiếp là sự hình thànhcác đốt sống cổ, lưng, thắt lưng và xư ng cùng 20

Cột sống cổ lúc mới sinh dài 3,7 cm và sẽ tăng thêm 9 cm để khitrưởng thành dài 12-13 cm.

Cột sống lưng (L1-L12) khi mới sinh dài 11 cm và khi trưởng thànhtăng lên thành 28 cm ở bé trai và 26 cm ở bé gái Cột sống lưng tăng nhanh từlúc mới sanh đến 5 tuổi (tăng khoảng 7 cm), từ 5 đến 10 tuổi là giai đoạntăng chậm (4 cm) và tăng nhanh trở lại lúc dậy thì (7 cm).

Cột sống thắt lưng (TL1-TL5) khi mới sinh dài 7 cm và khi trưởngthành tăng 16 cm ở nam và 15,5 cm ở nữ Cột sống thắt lưng tăng nhanh từlúc mới sinh đến 5 tuổi (3 cm), chậm lại từ 5 đến 10 tuổi (2 cm) và tăng nhanhtrở lại từ 10 đến 18 tuổi (3 cm) 20

2 Vẹo cột sống

Vẹo cột sống (VCS) là biến dạng của cột sống có đường cong sang bêntrên mặt phẳng trán và biến dạng xoay đạt tối đa ở đốt sống đỉnh đường cong.Theo Ủy ban Thuật ngữ của Hội nghiên cứu vẹo cột sống Mỹ thì cột sốngđược gọi là vẹo khi trên X - Quang góc vẹo >100

Theo Sterling A.J., cột sống được coi là thẳng khi góc vẹo 100 iếndạng xoay của các đốt sống là hệ quả tất yếu của vẹo cột sống có biến dạng ởcác đốt sống Điều đó được giải thích bằng việc thân đốt sống là một khối lớncó xu hướng xoay về phía lồi của đường cong là n i có khoảng rộng h n Cònkhối gai sống nhỏ h n có xu hướng xoay về phía lõm của đường cong cókhoảng hẹp h n Sự xoay của các đốt sống ở vùng ngực tạo nên sự lồi lên củacác xư ng sườn phía sau ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ (Gù xư ng sườn), độxoay này tăng tỷ lệ thuận với sự tăng của góc vẹo tuy mức độ tỷ lệ này khácnhau tùy từng bệnh nhân 22

khi loại bỏ tác nhân gây vẹo như làm hết lệch chân, điều trị hết đaudo thoát vị đ a đệm hay hết đau c

 Vẹo cấu trúc là VCS có biến dạng nghiêng bên, hình nêm và xoay ởđốt sống Có thể dùng nghiệm pháp cúi về phía trước (test Adams)để phân biệt vẹo cột sống cấu trúc và VCS chức năng Khi bệnhnhân cúi xuống đường cong vẹo sẽ mất đi ở VCS chức năng vàkhông mất đi trong VCS cấu trúc và vì có sự xoay của các đốt sốngnên dễ dàng phát hiện sự gồ lên về bên lồi đường cong của cácxư ng sườn Nghiệm pháp này đóng vai trò quan trọng trong việctầm soát bệnh VCS ở trẻ em.

 Các loại vẹo cột sống cấu trúc: có 4 loại VCS cấu trúc c bản sau đây23

: Vẹo cột sống bẩm sinh: đây là VCS có nguyên nhân do rối loạntrong tạo hình hay phân đoạn các đốt sống trong thời kỳ bào thaidẫn đến việc một số đốt sống chỉ có một nửa hoặc có dạng hìnhnêm (tật nữa đốt sống) hoặc một số đốt sống còn dính với nhauvề một bên tạo nên một cầu xư ng.

 Vẹo cột sống do nguyên nhân thần kinh c (như bại liệt, bại não,loạn dưỡng c , nhược c bẩm sinh vv.) VCS ở đây là do mấtcân bằng lực c cộng với vai trò của tư thế và trọng lực.

 Vẹo cột sống nằm trong bệnh cảnh của một số bệnh khác (như usợi thần kinh, bệnh Marfan, còi xư ng, tạo xư ng bất toàn, khốiu, chấn thư ng cột sống).

 Vẹo cột sống vô căn, là VCS chưa biết rõ nguyên nhân cũng nhưc chế gây vẹo Về c bản VCS có thể chẩn đoán là VCS vô cănsau khi đã loại trừ tất cả các VCS có nguyên nhân khác.

Trong số này VCS vô căn chiếm đại đa số (khoảng 70% đến 80% cáctrường hợp).

2 VẸO CỘT SỐNG VÔ CĂN2.1.4.1 Đặc điểm

 Chiếm 80% các trường hợp VCS Thường gặp ở nữ nhiều h n nam

 Thường hay vẹo cong sang phải ở đoạn cột sống ngực. Các yếu tố ảnh hưởng tới sự tiến triển đường cong:

 Tiềm năng tăng trưởng của bệnh nhân: đánh giá qua nhiềuyếu tố gồm thời điểm khởi phát, đỉnh tăng trưởng chiều cao,độ Risser, độ Tanner, kinh nguyệt, tuổi xư ng dựa trên XQbàn tay, độ đóng sụn tam giác ổ cối.

 Mức độ đường cong thời điểm chẩn đoán so với tuổi

 Đặc điểm kiểu đường cong: vẹo hai đường cong thường diễntiến nhanh h n một đường cong, đường cong vùng ngực thắtlưng hay đường cong thắt lưng tiến triển nhanh h n đườngcong ngực do không có hỗ trợ bởi khung sườn.

 Phái nữ: đường cong vẹo có xu hướng tiến triển h n nam.

 Nguy c di truyền.

 Đường cong nhỏ h n 30 độ lúc trưởng thành ít có xu hướngtiến triển nhất, đường cong từ 30 đến 50 độ lúc trưởng thànhcó xu hướng tiến triển 10 đến 15 độ cho phần đời còn lại,đường cong từ 50 đến 75 độ lúc trưởng thành tăng 1 độ mỗinăm 24

2.1.4.2 Nguyên nhân

Đang được nghiên cứu, bao gồm:

 Di truyền học: một số nghiên cứu cho thấy có tỷ lệ VCS vô căntăng lên ở các thành viên trong gia đình có yếu tố di truyền so

với dân số chung nhưng gen nào chịu trách nhiệm về phát triểnVCS thì chưa biết 24.

 Yếu tố thần kinh trung ư ng: bất xứng thần kinh trung ư ng, rốiloạn não thất.

 Khiếm khuyết Collagen, c và tiểu cầu.

 Yếu tố hóc môn tăng trưởng: mất cân xứng yếu tố tăng trưởngcột sống, Melatonin.

 Yếu tố sinh hóa.

2.1.4.3 Phân loại

 Phân loại theo lứa tuổi, dựa vào thời điểm khởi phát bệnh

o Vẹo cột sống vô căn ở trẻ nhũ nhi.

 Khởi phát từ lúc mới sinh cho tới 3 tuổi.

 Thường tạo đường cong lưng - thắt lưng và sang trái.

 Nam chiếm tỉ lệ lớn h n nữ

 Phần lớn đường cong tự điều chỉnh hoặc ngưng phát triển(85%) Pilcher cho thấy trên 90% vẹo cột sống ở trẻ nhũnhi tự hạn chế và tự động điều chỉnh.

 15% còn lại có khả năng tiến triển thành VCS rất nặng ảnhhưởng nghiêm trọng đến chức năng tim-phổi.

o Vẹo cột sống vô căn ở thiếu nhi

 Khởi phát vào khoảng 4-9 tuổi

 Tỷ lệ nam/ nữ khoảng 1/2

 Thường không tự mất đi

 Khoảng 70% các đường cong tăng nặng cần điều trị vàmột nửa số bệnh nhân này cần phẫu thuật

 Tiến triển đều đặn và có thể tạo nên VCS rất nặngo Vẹo cột sống vô căn ở tuổi thiếu niên

 Vẹo cột sống ở lứa tuổi 10- 17 tuổi

 Chiếm hầu hết số N vẹo cột sống đến khám (80%)

 Hầu hết là nữ (tỉ lệ nam/nữ là 1/4)

 Đường cong có thể tăng tiến rất nhanh lúc dậy thì.

Ngoài ra, để đ n giản người ta còn có thể chia VCS vô căn làm 2 loại:loại khởi phát sớm (trước 10 tuổi) và loại khởi phát muộn (sau 10 tuổi) 25

 Phân loại theo vị trí đường cong 26

 Vẹo cột sống cổ: đỉnh vẹo giữa C2 và C6

 Vẹo cột sống cổ - ngực: đỉnh vẹo giữa C7 và T1

 Vẹo cột sống ngực: đỉnh vẹo ở giữa T2 và T11

 Vẹo cột sống ngực - thắt lưng: đỉnh vẹo giữa T12 và L1

 Vẹo cột sống thắt lưng: đỉnh vẹo giữa L2 và L4

 Vẹo cột sống thắt lưng - cùng: đỉnh vẹo từ L5 trở xuống

 Phân loại theo loại đường cong

 Loại 1 đường cong đ n thuần.

 Loại 2 đường cong có đường cong vô căn và đường cong thứphát.

 Loại 3 đường cong.

 Phân loại theo King- Moe và phân loại theo Lenke

Để chỉ định phẫu thuật cho VCS được chính xác h n, King và Moe đưara một phân loại có thể cho biết có thể đặt dụng cụ và hàn xư ng chỉ mộtđường cong ngực hay cả hai đường cong ngực và thắt lưng đối với đườngcong đôi.

 Loại 1: Đường cong đôi ngực và thắt lưng, đường cong thắt lưnglớn h n đường cong ngực, 2 đường cong này đều dễ thấy trênlâm sàng, cả 2 đường cong đều đi qua đường giữa Cả 2 đường

cong có độ mềm dẻo gần tư ng đư ng nhau Đường cong đôithật sự này cần hàn xư ng cả hai

 Loại 2: đường cong đôi ngực và thắt lưng, đường cong thắt lưngít nổi rõ trên lâm sàng Cả 2 đều đi qua đường giữa Đường congthắt lưng mềm dẻo h n Loại đường cong đôi này cho phép hànxư ng chọn lọc ở đường cong ngực.

 Loại 3: đường cong ngực mất bù rất ít hoặc không mất bù,đường cong thắt lưng không đi qua đường giữa.

 Loại 4: đường cong ngực dài Mất bù rõ, đường cong qua đườnggiữa tại L4.

 Loại 5: đường cong ngực đôi, đường cong ngực cao nổi rõ trênlâm sàng

Mặc dù được sử dụng rộng rãi để lên kế hoạch phẫu thuật nhưng phânloại này không bao gồm đầy đủ các loại đường cong Do vậy người ta còndùng một phân loại đầy đủ h n của Lenke.

Theo Lenke, đường cong trong mặt phẳng trán được chia thành đườngcong ngực cao, đường cong ngực chính, đường cong ngực - thắt lưng hoặcthắt lưng Các đường cong này lại chia thành hai loại cấu trúc và không cấutrúc, theo đó những đường cong có góc Cobb lớn nhất thì bao giờ cũng cấutrúc, còn những đường cong ngược với hướng đường cong này là cấu trúc nếugóc đường cong này khi nghiêng người sang bên lớn h n 250

Việc quyếtđịnh đặt dụng cụ và hàn xư ng đường cong nào dựa trên những yếu tố trên 26

2 Bệnh nguyên

Mặc dù nguyên nhân gây VCS vô căn còn chưa được biết rõ, nhiềucông trình nghiên cứu đã được thực hiện với nhiều thuyết được đưa ra như doyếu tố gen, rối loạn của xư ng, c , đ a đệm, bất thường về phát triển cũngnhư nguyên nhân ở hệ thần kinh.

 Yếu tố gen

 Tỉ lệ VCS tăng lên trong gia đình có người VCS Risenboroughvà Wynne - Davies nghiên cứu (n=207) cho thấy thấy tỉ lệ VCSlên đến 11% ở những người có quan hệ huyết thống hàng thứnhất với người VCS 27

 Wynne - Davies nghiên cứu trên 7.894 trẻ em trên 8 tuổi chothấy tần xuất vẹo cột sống là 0,18% và tần xuất ở những ngườicó quan hệ huyết thống cao h n từ 4 đến 26 lần so với nhóm bìnhthường tùy theo mức độ liên quan về huyết thống 28

 Kesling và Reinker thấy 73% và Inoue thấy có 92% số sinh đôicùng trứng cùng bị vẹo cột sống (n =37 cặp) và 36% và 63% sốsinh đôi khác trứng cùng bị VCS (n =31 cặp) 29

Những bằng chứng trên khẳng định có yếu tố gen liên quan đến VCSvô căn Người ta chưa xác định được chính xác gen nào liên quan đến VCS vôcăn, tuy nhiên một nghiên cứu gần đây của Kazuki takeda và cộng sự, trongcác phân tích tác giả cho thấy Gen SOX9 là gen có khả năng nhạy cảm nhấtđối với sự tiến triển đường cong ở bệnh nhân có c địa VCS vô căn 30

 Lý thuyết về sự phát triển bất thường của đốt sống

VCS vô căn gây ra do tốc độ phát triển của 2 bên cột sống khác nhau,điều này dẫn đến sự khác nhau về lực đè nén ở 2 bên cột sống tạo điều kiệncho vẹo cột sống nặng h n theo định luật Hueter - Volkmann nhất là trongthời kỳ dậy thì 26

 Lý thuyết về hệ thần kinh trung ương.

Goldberg nhận thấy có sự không đối xứng của vỏ não cũng như bấtthường của chức năng thăng bằng và tiền đình của những bệnh nhân VCS, tuynhiên khó xác định đây là nguyên phát hay thứ phát.

Người bị bệnh rỗng tủy có tỷ lệ VCS cao.

Gần đây người ta cho rằng chất Melatonin và tuyến tùng có liên quanđến VCS 26

Tỷ lệ bé trai so với bé gái ở loại khởi phát sớm là 3,5/1.

Tỷ lệ VCS vô căn ở trẻ nam so với nữ ở thể thiếu niên là 1/4 26

.Nghiên cứu của Kane và Moe 31

trên 75.290 người sinh năm 1950 ởMinnesota cho thấy:

 Tần xuất VCS là 0,133%.

 Trong đó 72% là VCS vô căn, 10% là VCS bẩm sinh, 13% VCSdo di chứng sốt bại liệt, 5% do các nguyên nhân khác.

 Tỷ lệ giữa nam và nữ là 1/5.

Shands và Eisberg qua nghiên cứu 50.000 phim XQ cho thấy:

 1,9% số người trên 14 tuổi VCS ít nhất 100

và 0,5 % số người cóVCS ít nhất 200

 2/3 trong số này là VCS tư thế

 Tỷ lệ nam/ nữ là 1/3,5

Patynski nghiên cứu trên 5.000 trẻ em từ 7-15 tuổi thấy VCS là 2,56%với 0,12% có VCS trên 300

, một điều đáng chú ý là 90% cha mẹ các emkhông nhận thức được vẹo cột sống 31

Tại Việt Nam, năm 2005, theo Trần Văn Dần thì tỷ lệ VCS ở học sinhphổ thông trong thập kỷ 90 từ 16 - 27% Nhìn chung tỷ lệ VCS vẫn khônggiảm 32

.

Kết quả nghiên cứu của Trần Thị Mỹ Hạnh 2001, nghiên cứu ở 361 họcsinh các cấp tại Sóc S n - Hà Nội, tác giả nhận thấy học sinh tiểu học bị VCSlà 36,9%; Trung học c sở là 24,5%; Phổ thông trung học là 38,3% Tỷ lệmắc bệnh chung là 33,35%.

Năm 2005, tỷ lệ VCS theo khối học sinh trong nghiên cứu của NguyễnHữu Chỉnh cho thấy tỷ lệ cao nhất ở khối trung học c sở (6,19%), tiếp đếnkhối tiểu học (5,08%) và khối trung học phổ thông (4,38%) Theo Vũ ThịLiên (2001), tìm hiểu tình hình VCS của học sinh ở hai địa điểm của thànhphố Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ mắc chung là 10,4% trong đó tiểu học là10,9%; trung học c sở là 13%; trung học phổ thông là 7,2 %.

Năm 2009, theo điều tra mới đây của Chu Văn Thăng và cộng sự ở 8tỉnh trong cả nước đã cho kết quả tỷ lệ VCS tăng lên theo cấp học trong đó cóHà Nội Học sinh nam giới ở tiểu học có tỷ lệ chung của 8 tỉnh là (8,65%),trung học c sở là (9,63%), trung học phổ thông là (12,57%) Tỷ lệ chung củahọc sinh nam là (10,08%) Học sinh nữ ở khối tiểu học là (6,31%), 13 khốitrung học c sở là (9,09%), khối trung học phổ thông là (10,40%), tỷ lệ chungcủa học sinh nữ là (8,62%).

Năm 2013, một nghiên cứu sàng lọc tại khám sàng lọc cho 8 trường ởhuyện Mỹ Đức, Hà Nội cho thấy trong 236 trường hợp VCS có 198 học sinhbị biến dạng cột sống theo dáng chữ C trong đó C thuận chiếm tỷ lệ (44,5%),C nghịch chiếm (39,4%), S thuận (14,83%), kiểu S nghịch tỷ lệ rất ít chỉ có(1,27%) Giữa các vùng thành thị và nông thôn cũng có sự khác nhau về tỷ lệmắc VCS Nghiên cứu của Trần Đình Long, học sinh nông thôn ở ắc Nhân -Lý Nhân - Hà Nam có tỷ lệ VCS (38,1%) cao h n học sinh ở trường TrầnQuốc Toản của thành phố (10,1%) 33

.

Năm 2018, theo tác giả Trịnh Minh Tú và cộng sự nghiên cứu VCS ởhọc sinh tiểu học quận Tân ình, thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỉ lệ VCSở 18.509 học sinh là 0.73% (nam là 0.47%; nữ là 1%) 34

2.1.4.6 Sự tăng trưởng của cột sống và dấu Risser

Chiều cao của c thể khi ngồi phản ánh gián tiếp chiều cao của cộtsống Có thể tính chiều cao cột sống theo tỷ lệ chiều cao đầu là 20%, chiềucao khung chậu là 20% và chiều cao cột sống là 60% Chiều cao cột sống ởngười lớn gần gấp 3 lần lúc s sinh Ở người trưởng thành chiều cao cột sốngở nam khoảng 70 cm và ở nữ là khoảng 65 cm Chiều cao của cột sống pháttriển mạnh nhất vào lứa tuổi nhũ nhi và lứa tuổi thiếu niên Dimeglio thấyrằng từ 5 đến 10 tuổi mỗi đốt sống tăng trung bình 0,05 cm/ năm, sau 10 tuổimỗi đốt sống tăng lên 0,11 cm/năm 35

Cột sống chỉ có thể phát triển chiều cao khi sụn tăng trưởng của các đốtsống chưa hàn kín Việc đánh giá sự phát triển chiều cao của cột sống quahình ảnh X-quang nhân sinh xư ng và sụn tăng trưởng của thân đốt sống rấtkhó khăn Từ năm 1948, Risser thấy rằng sự hình thành và phát triển của dảicốt hóa mào chậu đồng thời với sụn tăng trưởng của đốt sống và có thể dùngdấu hiệu này – ấu Risser để đánh giá sự trưởng thành xư ng tức là khả năngphát triển về chiều cao của cột sống 36 Việc sử dụng dấu Risser để đánh giámức độ trưởng thành xư ng rất thuận lợi và hình ảnh mào chậu thường sẵn cótrên phim XQ cột sống.

Dấu hiệu Risser mô tả sự cốt hóa dần dần từ trước ngoài tới sau trongcủa mào chậu và sự hàn xư ng cuối cùng với xư ng chậu ở sự trưởng thànhcủa khung xư ng 37 Hệ thống phân loại của Risser chia tiến trình trưởngthành xư ng thành 5 giai đoạn cốt hóa của mào chậu:

(1) Risser độ 0: không có sự cốt hóa;

(2) Risser độ 1: sự cốt hóa của 25% ngoài;(3) Risser 2: sự cốt hóa của 50% mào chậu;(4) Risser 3: sự cốt hóa của 75%;

(5) Risser 4: sự cốt hóa hầu hết mào chậu chưa có sự hàn với xư ngchậu;

(6) Risser 5: sự hàn xư ng của mào chậu cốt hóa với xư ng chậu.

Đối với các bé gái, thời gian trung bình từ khi bắt đầu cốt hóa mào chậutới Risser độ 4 là 1 năm Tại Risser độ 4, sự phát triển của khung xư ng cònrất ít Độ Risser của bé trai đối với vấn đề trưởng thành khung xư ng thìkhông giống như ở các bé gái Những thay đổi trong sự cốt hóa của mào chậukhi một bé trai trưởng thành, xảy ra chậm h n ở bé gái, và các bé trai có thểvẫn lớn lên đáng kể khi Risser độ 4 38

.

 Định luật Julius Wolff

Xư ng là một cấu trúc động, cấu trúc này sẽ thay đổi để đáp ứng với sựthay đổi của lực nén và lực căng lên nó trong giai đoạn nào đó của cuộc sốnghằng ngày Sự đáp ứng này diễn ra một cách tích cực thông qua quá trình xâmthực và tái cấu trúc liên tục dẫn tới thay đổi cấu trúc bên trong của xư ng 48

.Khi trẻ chưa trưởng thành, cột sống còn phát triển thì vẹo cột sống có thểtăng nặng mạnh theo định luật Hueter - Volkmann Khi góc vẹo càng tăng,dưới tác động của trọng lực, sự chênh lệch về áp lực giữa 2 bên của đốt sốngtăng lên càng làm cho sự phát triển không đều 2 bên đốt sống dẫn tới làm tăngbiến dạng vẹo Như vậy khi góc vẹo càng lớn sự mất cân bằng áp lực lên sụntăng trưởng giữa 2 bên đốt sống càng tăng thì tiến triển tăng nặng góc vẹocàng mạnh mẽ Định luật Hueter- Volkmann cũng là c sở để điều trị nắnchỉnh vẹo cột sống bằng áo nẹp dựa trên việc áo nẹp làm giảm sự mất cânbằng áp lực lên sụn tăng trưởng 2 bên đốt sống do sự vẹo cột sống gây ra,thậm chí làm thay đổi sự mất cân bằng áp lực theo hướng ngược lại giúp cácđốt sống có thể tăng trưởng theo cách chỉnh lại sự biến dạng của các đốt sốngqua đó làm giảm đi góc vẹo đã có.

Khi bệnh nhân vẹo cột sống đã trưởng thành, sụn tiếp hợp của đốt sốngđã hàn kín, theo định luật Julius Wolff đốt sống không tiếp tục bị biến dạngdo sự chênh lệch về áp lực giữa 2 bên đốt sống nữa, vì vậy ở những bệnhnhân góc vẹo không quá lớn, vẹo cột sống có thể ngừng phát triển Do đóthông qua dấu Risser bác sỹ chỉnh hình có thể biết được xư ng đã trưởngthành chưa, cột sống còn phát triển hay không, vẹo cột sống còn tăng nặngnữa không để chỉ định điều trị một cách đúng đắn 39

2.1.4.8 Sự phát triển tự nhiên của VCS vô căn

Hiểu được sự phát triển tự nhiên của VCS vô căn có ý ngh a vô cùngquan trọng trong việc theo dõi, chỉ định điều trị và tiên lượng Các nghiên cứuđược tiến hành trên các bệnh nhân VCS vô căn không được điều trị cho thấy:

 18 - 85% VCS vô căn ở tuổi nhũ nhi có thể tự điều chỉnh.

 15% VCS vô căn tuổi nhũ nhi là tiến triển nặng thêm Tuy nhiênđây là loại có thể gây ảnh hưởng nặng nề nhất đến chức năng tim- phổi và dẫn đến tử vong Collis và Ponseti cho thấy với đườngcong >600 dung tích sống đã suy giảm và cần phải can thiệp phẫuthuật Điều này được giải thích là VCS vô căn ở nhũ nhi đã cảntrở sự phát triển các phế nang và cả các tiểu phế quản về sốlượng cũng như chất lượng vì phổi chỉ phát triển hoàn chỉnh khitới 8 tuổi Chính vì vậy qua nghiên cứu hàng trăm bệnh nhân,rainthweite cho rằng nguy c tử vong thực sự của VCS vô cănliên quan đến đường cong ngực chỉ có khi nó khởi phát sớmtrong những năm đầu của cuộc sống 25

 Sự tiến triển của đường cong có mối liên quan chặt chẽ với sựtrưởng thành của xư ng (được đánh giá qua quá trình cốt hóa sụntăng trưởng của mào chậu – Risser’s sign) 35 Độ Risser càng nhỏthì nguy c tăng nặng của đường cong càng cao.

 Đường cong tăng trung bình 150

sau khi xư ng ngừng phát triển.Weinstein và Ponseti 40 theo dõi 102 bệnh nhân VCS vô căn đểđánh giá sự tiến triển của VCS sau khi bệnh nhân trưởng thànhxư ng, thời gian theo dõi trung bình 40,5 năm cho thấy:

 Vẹo cột sống với đường cong <300

không có khuynh hướng tăngnặng.

 Vẹo cột sống với đường cong từ 500

đến 750 tăng nặng nhanhnhất (trung bình 10/năm)

 Vẹo cột sống với đường cong >300

có sự liên quan với sự xoaycủa đốt đỉnh Zaousis và James 41

nghiên cứu sự phát triển của

vẹo cột sống cho thấy mối liên quan giữa sự tăng nặng của vẹocột sống vô căn và dấu Risser.

2.1.4.9 Biến chứng của vẹo cột sống

 Đau lưng: tỷ lệ đau lưng ở bệnh nhân VCS cao h n nhiều sovới cộng đồng dân cư 24% bệnh nhân VCS đến bác s vì đaulưng và 16% cần nằm viện 38% bệnh nhân được kiểm tra XQcho thấy có thoái hóa cột sống với gai xư ng, hẹp khe liên đốt,tự động hàn đốt sống.

 iến chứng tim - phổi: chỉ có VCS đường cong lưng mới ảnhhưởng trực tiếp đến chức năng tim - phổi Collis và Ponsetinghiên cứu trên 195 bệnh nhân với thời gian theo dõi trungbình là 24 năm cho thấy ảnh hưởng của VCS đến tim phổi nhưsau 42:

- 15% cảm thấy hụt h i dẫn tới hạn chế vận động- 2% khó thở khi đi bộ và leo cầu thang

- 13% hạn chế vận động vì cả đau lưng và khó thở- 9% có viêm phổi và viêm phế quản

2 .5 KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN VẸO CỘT SỐNG VÔ CĂN2.1.5.1 Khám lâm sàng

ệnh nhân được khám lâm sàng:

 Hỏi về tiền sử bệnh, thời gian khởi phát, những điều trị trước đó.

 Quan sát tư thế bệnh nhân, hình dạng cột sống, các mấu gai, cânbằng của 2 vai, 2 bên cánh chậu.

 Làm test Adams (nghiệm pháp cúi về phía trước) để chẩn đoánphân biệt giữa vẹo cột sống chức năng và vẹo cột sống cấu trúc.Nếu bệnh nhân cúi xuống mà đường cong vẹo mất đi thì chẩn

đoán là vẹo cột sống chức năng, nếu đường cong vẹo vẫn còn thìlà vẹo cột sống cấu trúc.

 Đánh giá sự thăng bằng trục bằng dây dọi, dây dọi được đặt từmấu gai sau của đốt sống cổ 7, tính độ lệch sang bên bằng cm sovới gai sau xư ng cùng (khe mông).

 Đánh giá sự xoay của thân sống bằng quan sát sự nhô cao khôngđối xứng của khối c lưng và xư ng sườn 2 bên bằng đo góc xoaythân mình - góc ATR (angle trunk rotation) bằng thước đoScoliometer.

 Đánh giá sự mềm mại của cột sống bằng test cúi và nghiêng bên,đu xà tại phòng khám.

 Đánh giá các yếu tố tăng trưởng: đo chiều cao, hệ thống lông, sựphát triển của vú và kinh nguyệt ở nữ

 Tìm nguyên nhân vẹo: tìm sự bất thường của c quan thần kinh,vận động, các bất thường về mầu sắc da cùng khai thác yếu tố tiềnsử gia đình

 Chụp XQ: Quan sát các đường cong, hình dạng, số đường cong,hướng của vẹo (bên lồi của đường cong), đốt đầu, cuối và đốt đỉnhcủa đường cong Đo góc vẹo của đường cong bằng phư ng phápcủa Cobb do vậy toàn bộ các số đo góc vẹo trong nghiên cứu nàyđược đo bằng phư ng pháp Cobb, đánh giá mức độ gù, ưỡn củacột sống.

 Khảo sát yếu tố tăng trưởng trên XQ

o R 0: chưa xuất hiện cốt hóa của mào chậuo R 1: nhân xư ng ở 1/3 trước

o R 2: nhân xư ng đến 1/3 giữao R 3: nhân xư ng đến 1/3 sau

o R 4: cốt hóa hết ở 1/3 sauo R 5: cốt hóa hết mào chậu

 Tính độ xoay của đốt đỉnh theo phư ng pháp của Nash và Moedựa vào bóng của chân cung trên X-quang (hình 2.3)

Hình 2.4: Tính độ xoay của đốt sống theo Nash và Moe

“Nguồn Idiopathic Scoliosis: Peter O Newton và cộng sự, The HarmStudy Group Treatment Guide, 2022”24

2.1.5.2 Chẩn đoán

Bệnh nhân được chẩn đoán là vẹo cột sống vô căn khi góc vẹo(Cobb) >100 và sau khi đã loại trừ tất cả các vẹo cột sống do cácnguyên nhân khác như vẹo cột sống bẩm sinh, vẹo cột sống nguyênnhân thần kinh, c , chấn thư ng, lao, cũng như các vẹo cột sống trongbệnh cảnh của một số bệnh như u sợi thần kinh, hội chứng Marfan

Cần lưu ý trong những trường hợp có góc vẹo nặng mà độ dài củađường cong ngắn thường không phải vẹo cột sống vô căn.

2.1.6 PHIM EOS TOÀN BỘ CỘT SỐNG 3D

2.1.6.1 Hệ thống EOS trong chẩn đoán VCS vô căn

Hệ thống EOS là một công nghệ hình ảnh y tế tiên tiến được sửdụng để xem xét và chụp hình cột sống và hệ xư ng của người bệnh mộtcách chi tiết và chính xác Hệ thống EOS cho phép chụp ảnh XQ đồngthời ở cả hai mặt của c thể, tức là từ phía trước và phía bên, trong cùngmột lần quét Điều này tạo ra một hình ảnh 3D toàn diện về cột sống vàbộ xư ng, cung cấp thông tin chi tiết về cấu trúc và vị trí của xư ng.

Hình 2.4: Hệ thống EOS

“Nguồn: Georges Charpak, EOS imaging, 2002” 24, 43

Bản chất EOS là hệ thống gồm 2 nguồn tia X sắp xếp vuông góc, chụpđồng thời 2 mặt phẳng thẳng và nghiêng.

Cách chụp EOS là BN đứng thẳng với hai chân trên một trục căn chỉnh,tay vịn vào thanh tựa, mặt nhìn thẳng.

Hình 2.5: Tia rẻ quạt

―Nguồn: Georges Charpak, EOS-imagine, 2002”24, 43

 BN chụp ở tư thế thẳng đứng trên trục căn chỉnh, chịu trọng lực dođó hiệu chỉnh cột sống tốt, đưa ra hình ảnh tốt đại diện cho cộtsống thực tế và tái tạo 3D một cách chính xác.

 Chất lượng hình ảnh cao: hệ thống EOS cung cấp hình ảnh vớichất lượng cao, cho phép chẩn đoán chính xác và theo dõi các vấn

đề liên quan đến cột sống như VCS , tổn thư ng xư ng, hoặc các

biến dạng khác.

 Thời gian chụp ngắn: thời gian chụp phim EOS 3D toàn bộ cộtsống thường nhanh chóng và hiệu quả, giảm thời gian mà ngườibệnh phải tiếp xúc với tia X.

Hình 2.6 Dựng hình 3D

―Nguồn: Georges Charpak, EOS-imagine, 2002” 24, 43

Đây thực sự là một công cụ đáng tin cậy để đánh giá VCS và đãđược chứng minh qua rất nhiều nghiên cứu trên thế giới 24, 43

Các thông số quan trọng trên EOS Góc Cobb

Để đánh giá và theo dõi kết quả điều trị vẹo cột sống người ta dựa vàogóc vẹo Năm 1948, Cobb đã đưa ra phư ng pháp đo góc vẹo và phư ng phápnày được sử dụng rộng rãi và còn giá trị cho đến ngày nay Đề án sử dụngphư ng pháp đo này là phư ng pháp chính trong việc đo góc vẹo.

Ngoài ra trên phim thẳng còn chú ý xem:

 Xác định có vẹo không?

 ao nhiêu đường cong?

 Vẹo bên nào, đoạn nào?

 Xác định các bất thường đốt sống, không có mỏm gai, dính sườn,dính chân cung, không hoặc hẹp đ a sống, dính đốt sống.

 Xác định sự cân bằng thân.

Hình 2.7 Cách đo góc Cobb

“Nguồn: Cobb, J.R., 1948,”1

 Đánh giá độ còng trên phim X-Quang nghiêng (tư thế đứng)

Đo góc còng cũng là một chỉ số quan trong đánh giá kết quả điều trịbiến dạng cột sống trên phim ngang (Hình 11).

Hình 2.8 Cách đo góc còng

“Nguồn: Cobb, J.R., 1948”1

 Góc còng N1-N12 bình thường khoảng 20-45 độ.

 Góc ưỡn TL1-TL5 bình thường khoảng 20-40 độ.

Cho phép đánh giá vẹo cột sống kèm còng, vẹo cột sống kèm ưỡn. XQ động

Hình 2.9: Phim XQ động ở BN VCS vô căn

“Nguồn Idiopathic Scoliosis: Peter O Newton và cộng sự, The HarmStudy Group Treatment Guide, 2022”24

Để đánh giá sự mềm dẻo và linh hoạt của cột sống người ta sử dụnggóc Cobb trên phim XQ động Nếu góc Cobb trên phim Xquang động giảm từ30%-50% trên phim thẳng thì cột sống đó được cho là mềm dẽo.

Ví dụ: Hai bệnh nhân khác nhau đều có góc Cobb là 40 độ nếu bệnh

nhân có góc nhìn đỉnh vặn xoắn nhiều và xoay nhiều thì BN đó nặng h n vànguy c tổn thư ng thần kinh cao h n.

 Độ xoay từng đốt sống.

Một thông số cực kì quan trọng khi đánh giá biến dạng bằng phim EOS3D toàn bộ cột sống Thông số này được máy đo EOS tính toán trên dựnghình 3D và đưa ra thông số xoay của từng đốt sống trên tư thế đứng một cáchtư ng đối chính xác Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng các thông số độ xoaycủa dựng hình EOS toàn bộ cột sống 3D là rất đáng tin cậy và nhanh chónggiúp phẫu thuật viên đánh giá chính xác được độ xoay và có một cách nhìntổng thể về biến dạng xoay của đường cong Điều mà rất nhiều phư ng phápđánh giá xoay khác mặc dù chính xác h n không có được như chụp cắt lớp vitính chỉ đưa ra được BDX của từng đốt sống chứ không đưa ra được BDX củatoàn bộ đường cong 24.

Hình 2.11.: Biểu đồ độ xoay của từng đốt sống

“Nguồn Idiopathic Scoliosis: Peter O Newton và cộng sự, The HarmStudy Group Treatment Guide, 2022” 24