Liên quan giữa một số yếu tố và kết quả phục hồi chức năng khớp vai ởbệnh nhân gãy đầu ngoài xương đòn NEER II điều trị phẫu thuật khâu xươngbằng chỉ bện có độ bền cao .... Tỷ lệ không l
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca lâm sàng
Đối tượng nghiên cứu
Gồm 31 bệnh nhân gãy đầu ngoài xương đòn loại Neer II được điều trị phẫu thuật bằng chỉ siêu bền.
- Tất cả BN ≥ 16 tuổi, bị gãy kín đầu ngoài xương đòn nhập viện với chẩn đoán phân loại Neer II.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia phẫu thuật.
- Bệnh nhân được theo dõi đánh giá kết quả tối thiểu 3 tháng đến tháng 10/ 2023
- Bệnh nhân có các bệnh lý khác chống chỉ định phẫu thuật.
- Các bệnh lý nội khoa có nguy cơ nhiễm trùng và chậm liền xương.
- Nhiễm trùng tại vùng tổn thương.
- Có các tổn thương kết hợp nặng đi kèm.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Từ tháng 07 năm 2022 đến tháng 10 năm 2023.
Khoa Chấn thương Chỉnh hình và khoa y học thể thao – Bệnh viện nhân dân 115, Tp Hồ Chí Minh.
Cỡ mẫu nghiên cứu
Lấy trọn các bệnh nhân chẩn đoán gãy đầu ngoài xương đòn Neer II được điều trị phẫu thuật bằng chỉ bện có độ bền cao.
Liệt kê và định nghĩa các biến số
Biến số đặc điểm đối tượng nghiên cứu Biến số Định nghĩa Loại biến Giá trị
Tuổi Được tính từ năm
2023 trừ cho năm sinh Định lượng Chia làm 4 giá trị
4 ≥ 60 Giới Giới tính của BN Định danh Nam/Nữ
Trình độ học vấn cao nhất của ĐTNC
Phân loại Chia làm 5 giá trị
5 Sau đại học Nguyên nhân
Nguyên nhân chấn thương Định danh 1 TNGT
Cơ chế dẫn đến gãy đầu ngoài xương đòn Định danh 1 Trực tiếp
2 Gián tiếp Điều trị tuyến trước
Các biện pháp đã được xử trí ở tuyến trước Định danh 1 Sơ cứu
2 Điều trị thuốc dân gian
Bảng 2.1 Biến số lâm sàng, cận lâm sàng Biến số Định nghĩa Loại biến Giá trị
Bên tổn thương Bên gãy đầu ngoài xương đòn Định danh Trái
Kiểu gãy Phân loại trong quá trình phẫn thuật Định danh Neer IIA
Neer IIB Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng gãy đầu ngoài xương đòn tại thời điểm khám Định danh Bầm máu
Sưng nề Điểm đau chói Lạo xạo xương Tổn thương MMTK
Các tổn thương khác ngoài gãy đầu ngoài xương đòn
Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật
Thời gian được tính từ lúc bị chấn thương đến khi bệnh nhân được phẫu thuật Định lượng
Bảng 2.2 Biến số kết quả điều trị
Biến số Định nghĩa Loại biến Giá trị
Kết quả sau phẫu thuật
Trục xương Đo góc giữa trục đầu ngoại vi so với đầu trung tâm Định danh Thẳng trục
Biến số Định nghĩa Loại biến Giá trị
Khoảng cách giữa mặt dưới xương đòn và mỏm quạ Định lượng Chia 2 nhóm
> 13 mm Tình trạng vết mổ Đánh giá tình trạng vết mổ tại thời điểm ra viện Định danh Liền kì đầu
Nhiễm khuẩn vết mổ Viêm rò dịch
Thời gian nằm viện sau PT Được tính từ thời điểm phẫu thuật đến thời điểm ra viện Định lượng Chia làm 3 nhóm
Các biến chứng đánh giá tại thời điểm ngay sau phẫu thuật Định danh Tổn thương bó mạch dưới đòn Tổn thương đám rối TKCT
Kết quả tại thời điểm khám cuối
Ghi nhận trên phim X- Quang thẳng và hốc nách thại thời điểm 3 – 6 tháng Định danh Liền xương
Chậm liền xương Không liền xương
Trục xương Đo góc giữa trục đầu ngoại vi so với đầu trung tâm Định danh Thẳng trục
Gập góc ≤ 10 0 Gập gốc > 10 0 Chiều dài So sánh chiều dài bên gãy xương sau PT so với bên lành Định danh Bình thường
Biến số Định nghĩa Loại biến Giá trị
Kết quả phục hồi chức năng khớp vai Đánh giá chức năng khớp vai bên tổn thương theo thang điểm Constant-Murley Định lượng Rất tốt (90 – 100 điểm).
Tốt (80 – 89 điểm) Trung bình (70 – 79 điểm). Kém (< 70 điểm)
Các biến chứng đánh giá tại thời điểm khám cuối Định danh Nhiễm trùng vết mổ
Sẹo mổ xấu Can xương xấu
Dò chỉ Viêm xương Thẩm mỹ Sự chấp nhận của BN về mặt thẩm mỹ
Sự hài lòng của bệnh nhân
Sự hài lòng của bệnh nhân đối với kết quả phẫu thuật Định danh Rất hài lòng
Hài lòngBình thườngKhông hài lòngRất không hài lòng
Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu
Tất cả các bệnh nhân được thu thập số liệu theo một mẫu bệnh án thống nhất Khai thác hồ sơ bệnh án lúc mổ Đánh giá phim X quang trước mổ, sau mổ và tại thời điểm tái khám.
- Đánh giá lành xương: Theo tiêu chuẩn đánh giá lành xương của Anderson và cộng sự:
+ Lành xương: Chẩn đoán bằng sự mất dần và biến mất hoàn toàn khe gãy trên xương X-Quang cũng như sự thành lập can xương bắc cầu qua ổ gãy.
+ Chậm lành xương: Quá trình lành xương có xảy ra nhưng chậm hơn so với thời gian lành xương mong đợi cho từng loại gãy Ở gãy xương đòn, thời gian chậm liền xương là 3 – 6 tháng Tuy vậy, xảy ra chậm nhưng xương lành mà không cần bất kì cuộc phẫu thuật nào khác.
+ Không lành xương: quá trình lành xương không đạt được sau 6 tháng cho bất kì loại gãy nào.
+ Khớp giả: Còn dấu hiệu mất cơ năng, hoàn toàn hết đau khi ấn hoặc khi vận động chi gãy, cử động bất thường vẫn còn.
X-quang: hai đầu gãy vẫn còn dãn cách, các đầu gãy xơ hóa.
- Thang điểm Constant-Murley: Đánh giá chức năng khớp vai dựa vào thang điểm Constant–Murley, phục hồi giải phẫu dựa vào theo dõi Xquang sau mổ.
Bảng 2.3 Thang điểm Constant – Murley Đau 15 điểm
Không đau Đau ít Đau vừa Đau nhiều
Khả năng làm việc 4 điểm
Giảm 50% khả năng làm việc
Khả năng sinh hoạt giải trí 4 điểm
Sinh hoạt giải trí bình thường
Giảm 50% khả năng sinh hoạt giải trí
Ngủ không bị thức giấc nửa đêm
Trằn trọc không ngủ được
Khả năng làm việc tầm cao 10 điểm
Biên độ vận động của khớp vai (tay đưa ra trước) 10 điểm
Biên độ vận động của khớp vai (tay đưa ngang) 10 điểm
Cánh tay xoay ngoài 10 điểm
Bàn tay để trên đầu, khuỷu đưa ra sau
Bàn tay để trên đầu, khuỷu đưa ra trước
Bàn tay để sau đầu, khuỷu đưa ra sau
Bàn tay để sau đầu, khuỷu đưa ra trước
Duỗi thẳng tay từ vị trí tay để sau đầu
Cánh tay xoay trong 10 điểm
Mu bàn tay tới giữa xương bả vai 10
Mu bàn tay tới ngực 12
Mu bàn tay tới thắt lưng 3
Mu bàn tay tới thắt lưng cùng
Mu bàn tay tới mông
Mu bàn tay chạm mặt ngoài đùi
Bình thường (Nâng được 25 pound)
Tuy nhiên, sức cơ vai trong thang điểm này lại không phù hợp và cần được chuẩn hóa để áp dụng cho người Việt Nam Nghiên cứu của Quách Khang
Hy và Tăng Hà Nam Anh thấy rằng, sức cơ vai của người Việt Nam không đạt khoảng 25pound như Constant quỵ định Sức cơ vai bình thường của người Việt Nam trung bình là 11,2 pound 36 Do đó trong nghiên cứu này, chúng tôi lấy mức 11pound để đánh giá sức cơ vai.
- Kết quả được chia làm 4 mức:
+ Nếu bệnh nhân thuộc loại rất tốt, tốt và khá thì xếp loại vào điều trị thành công.
+ Nếu bệnh nhân thuộc loại xấu thì xem là điều trị thất bại
- Thước đo tầm vận động khớp.
Quy trình nghiên cứu
2.7.1 Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật
- Khai thác đặc điểm chung về tuổi giới, nguyên nhân, thời gian từ khi chấn thương đến khi vào viện.
- Tiền sử các bệnh mạn tính đi kèm: đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh tim mạch, bệnh thận mạn tính, bệnh gan mạn tính.
- Các biện pháp sơ cứu đã thực hiện ở tuyến trước.
- Triệu chứng toàn thân: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, da niêm mạc, nhịp thở
- Các triệu chứng cơ năng.
- Triệu chứng thực thể: khám xác định tổn thương vùng vai tổn thương.
- Khám phát hiện tổn thương các cơ quan khác
- Chụp phim xác định tổn thương vùng vai, và các tổn thương ở các cơ quan khác: tư thế thẳng và tư thế hốc nách.
2.7.2 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
Chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân, giải thích cho bệnh nhân và gia đình về chỉ định phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, chi phí, phương pháp vô cảm,cũng như các biến chứng có thể gặp sau phẫu thuật.
2.7.3 Các dụng cụ dùng trong phẫu thuật
(Nguồn: Khoa CTCH – Bệnh viện nhân dân 115)
(Nguồn: Khoa CTCH – Bệnh viện nhân dân 115)
(Nguồn: Khoa CTCH – Bệnh viện nhân dân 115)
(Nguồn: Khoa CTCH – Bệnh viện nhân dân 115)
Bệnh nhân nằm tư thế nửa nằm, nửa ngồi với một chiếc gối bên dưới bả vai 15° Để đẩy xương bả vai ra ngoài và lên trên, giúp bộc lộ mỏm quạ và nắn xương gãy vào dễ dàng Cánh tay được để tự do để có thể di chuyển nó trong quá trình phẫu thuật.
Hình 2.6 Tư thế bệnh nhân phẫu thuật gãy đầu ngoài xương đòn
(Nguồn: Bệnh nhân số 31 – Huỳnh Thị A)
Bệnh nhân được gây mê toàn thân hoặc tê đám rối cánh tay do siêu âm hướng dẫn Đã dùng kháng sinh dự phòng.
Rạch da dọc từ khớp cùng đòn, hướng vào đường giữa đến đỉnh mỏm quạ dài khoảng 5cm Từ mỏm quạ, rạch lên trên ngang đầu ngoài xương đũn đi qua điểm nối ngoài và trong của xương đũn Bóc tách từng lớp từ da, mô dưới da, lớp cân mạc cơ Delta – cơ thang Sau đó, bộc lộ ổ gãy đầu ngoài xương đòn và làm sạch diện gãy.
Hình 2.7 Đường mổ phẫu thuật gãy đầu ngoài xương đòn Neer II
(Nguồn: Bệnh nhân số 31 – Huỳnh Thị A)
Bộc lộ mỏm quạ: qua hết lớp cân sâu Lưu ý ngay phía trên nền mỏm quạ và dưới lớp cơ Delta có một nhánh động mạch xuất phát từ nhánh động mạch cùng vai ngực, chạy ngang nền mỏm quạ đến mỏm cùng vai, tưới máu cho mỏm cùng vai.
Dùng mũi khoan 1,8 mm khoan đường hầm ở trung tâm điểm bám DC nón cách đầu ngoài xương đòn 4,5 cm, cách bờ sau xương đòn 3 – 4 mm, đường hầm 2 ở tâm điểm bám dây chằng thang cách đầu ngoài xương đòn 2,5 cm,cách bờ sau xương đòn 18 – 20 mm, như được mô tả trong nghiên cứu giải phẫu của Rios và cộng sự 37 Theo tác giả chiều dài xương đòn có thể được đo trong khi phẫu thuật bằng khoảng cách giữa khớp quạ đòn và khớp ức đòn Mép trong của đường hầm xương dành cho dây chằng nón được tái tạo được tạo ra ở phía sau phần trên xương đòn tại một điểm tương xứng với 30% chiều dài của nó. Đường hầm thang có tâm ở phần giữa xương đòn ở điểm bằng 17%, thậm chí nhỏ hơn 1/5 chiều dài xương đòn khi đo từ khớp cùng đòn 37
Hình 2.8 Đường mổ phẫu thuật bộc lộ mỏm quạ
(Nguồn: Bệnh nhân số 31 – Huỳnh Thị A)
Luồn 4 sợi chỉ siêu bền dưới mỏm quạ, sát nền và phía sau dây chằng quạ cùng sau đó luồn 2 sợi qua 2 đường hầm ở xương đòn tạo thành hình chữ
O hay hình số 8, luồn 2 sợi vòng qua xương đòn.
Khâu vòng hoặc khâu néo ép xuyên xương 2 đầu diện gãy, bằng phần chỉ Hi-fi có kim, nếu mảnh gãy nhỏ thì khâu cột bao khớp cùng đòn bằng mũi khâu đơn.
Hình 2.9 Luồn chỉ dưới mỏm quạ
(Nguồn: Bệnh nhân số 31 – Huỳnh Thị A)
Hình 2.10 Khoan 2 đường hầm trên xương đòn và luồn chỉ qua
(Nguồn: Sarda P và cs, 2019 25 và Bệnh nhân số 31 – Huỳnh Thị A)
Cột chỉ: Cột thành hai múi chỉ nằm giữa 2 lỗ khoan đường hầm đầu ngoài xương đòn, mỗi múi gồm 2 sợi Vận động cánh tay nhẹ nhàng đưa lên trên, dạng xoay ngoài, xoay trong tối đa để đánh giá độ vững chắc của việc cố định khớp cùng đòn.
Hình 2.11 Sau khi đã hoàn thành
(A: sợi luồn qua 2 đường hầm xương xương đòn; B: sợi luồn vòng qua xương đòn; C: sợi néo ép số 8 hai mảnh gãy)
(Nguồn: Sarda P và cs, 2019 25 và Bệnh nhân số 31 – Huỳnh Thị A)
Khâu lại cơ thang và cơ Delta bằng chỉ Vicryl 1-0 để tăng cường độ vững cho khớp cùng đòn Khâu lại cơ Delta che mỏm quạ, khâu kỹ lớp cân mạc Delta – thang Khâu lớp dưới da Khâu da.
Hình 2.12 Hình ảnh xương đòn trước (A) và sau phẫu thuật (B)
Mang đai vai chi trên.
- Tập phục hồi chức năng sau mổ:
+ Từ 0 – 4 tuần: mang đai vai chi trên 4 tuần, tập gồng cơ vùng vai, tập vận động khuỷu, cổ bàn tay.
+ Từ 5 – 8 tuần: bỏ đai vai chi trên, tập lấy lại tầm vận động khớp hoàn toàn, tập 3 cặp vận động vai: đưa ra trước- sau, xoay trong- xoay ngoài, dạng- khép thụ động Các vận động sinh hoạt hàng ngày trở lại bình thường.
+ Từ 9 – 12 tuần: tập chủ động các bài tập tăng sức mạnh cơ Delta, cơ thang, cơ chóp xoay
+ Từ 13 – 16 tuần: tập dần trở lại công việc và nghề nghiệp
+ Từ 17 tuần: tập làm việc nặng, chơi thể thao lại
+ Sau 6 tháng: chơi thể thao, làm việc nặng như trước tổn thương
2.7.5 Theo dõi kết quả điều trị
Hẹn bệnh nhân tái khám sau mổ 1, 2, 4, 8, 12 tuần và lần khám cuối cùng trước khi tổng kết đề tài này.
Tuần đầu, đánh giá tình trạng vết mổ, hình ảnh liền xương, trục xương và độ dài của xương so với bên lành
Trong tháng đầu, đánh giá sự lành vết thương, liền xương trên X-quang, ghi nhận thời gian quay trở lại công việc (nếu có).
Từ tháng thứ 2, đánh giá sự lành xương trên X-Quang, đánh giá chức năng vận động khớp vai bằng thang điểm Constant – Murley.
Từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 6 sau phẫu thuật, bệnh nhân được đánh giá chức năng khớp vai bằng thang điểm Constant - Murley để đánh giá sự cải thiện về vận động và giảm đau Ngoài ra, thẩm mỹ vùng vai cũng được quan sát để đánh giá kết quả thẩm mỹ của phẫu thuật Các biến chứng muộn có thể xảy ra sau phẫu thuật cũng được theo dõi Cuối cùng, mức độ hài lòng của bệnh nhân đối với kết quả phẫu thuật được đánh giá để đánh giá hiệu quả tổng thể của phẫu thuật.
2.7.6 Đánh giá kết quả điều trị
Bệnh nhân được đánh giá tại 2 thời điểm bởi tác giả và 2 bác sĩ chuyên khoa Chấn thương Chỉnh hình cùng bệnh viện:
+ Đánh giá hình ảnh X-quang sau mổ về sự di lệch: thẳng trục, hết di lệch xa và di lệch trước sau.
+ Vị trí mỏm quạ so với xương đòn (khoảng cách quạ đòn): Được đánh giá trên phim X-Quang thẳng khớp vai bằng khoảng cách giữa mặt dưới xương đòn và mỏm quạ Khoảng cách quạ đòn bình thường khoảng 11 – 13 mm 38
- Kết quả lần thăm khám cuối cùng trước khi tổng kết đề tài (ít nhất 6 tháng sau mổ):
+ Đánh giá trình trạng liền xương, lệch trục và chiều dài của xương trên
+ Đánh giá chức năng khớp vai theo thang điểm Constant – Murley. + Đánh giá biến chứng muộn: Nhiễm trùng vết mổ, can xương xấu, dò chỉ, viêm xương.
+ Đánh giá thẩm mỹ và sự hài lòng của bệnh nhân.
2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu
Số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 22.0
Các biến số định tính được mô tả theo tần suất và các biến số định lượng được mô tả bằng số trung bình, độ lệch chuẩn, các giá trị cực đại, cực tiểu.
Chúng tôi sử dụng phép kiểm t-không bắt cặp để kiểm định số trung bình của biến số trong hai nhóm, phép kiểm định ANOVA để so sánh trung bình giữa các nhóm nghiên cứu và phép kiểm định Chi bình phương để so sánh tỉ lệ giữa các nhóm định tính.
Chúng tôi tiến hành so sánh kết quả thu được với các nghiên cứu của các tác giả khác Từ đó, chúng tôi đưa ra so sánh, nhận xét những điểm tương đồng, những điểm mới, những điểm khác biệt của nghiên cứu so với các nghiên cứu khác.
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu
2.9.1 Chấp thuận của hội đồng đạo đức
Nghiên cứu này phải được chấp thuận bởi Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.
2.9.2 Thực hiện đảm bảo đạo đức trong quá trình nghiên cứu
Đạo đức trong nghiên cứu
2.9.1 Chấp thuận của hội đồng đạo đức
Nghiên cứu này phải được chấp thuận bởi Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.
2.9.2 Thực hiện đảm bảo đạo đức trong quá trình nghiên cứu
Tất cả đối tượng trong nghiên cứu được thông báo đầy đủ thông tin về nghiên cứu bằng, thể hiện bằng “Bản cung cấp thông tin cho đối tượng nghiên cứu”.
Tất cả đối tượng nghiên cứu tình nguyện tham gia nghiên cứu, thể hiện bằng ký xác nhận “Đơn tình nguyện tham gia nghiên cứu” và có quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ thời điểm nào của nghiên cứu.
Thực hiện nghiêm ngặt các chuẩn mực đạo đức trong nghiên cứu khoa học là điều hết sức quan trọng, bao gồm: bảo vệ tính bảo mật tuyệt đối thông tin của đối tượng nghiên cứu, sử dụng dữ liệu thu thập được đúng mục đích trong nghiên cứu và công bố kết quả nghiên cứu nhằm phục vụ mục tiêu cải thiện chất lượng chẩn đoán và điều trị gãy kín đầu ngoài xương đòn.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm dịch tễ của đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm giới tính
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo giới tính
- Nam chiếm tỷ lệ 51,61%, nữ chiếm tỷ lệ 48,39%;
Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về phân bố theo tuổi
- Độ tuổi trung bình tham gia nghiên cứu là 44,96 ± 20,45 tuổi.
- Tuổi nhỏ nhất là 16 tuổi, cao nhất 81 tuổi.
- Trong đó nhóm tuổi từ 20 – 39 chiếm tỷ lệ cao nhất 41,94%.
3.1.3 Nguyên nhân gãy đầu ngoài xương đòn Neer II
Bảng 3.1 Phân bố nguyên nhân gãy đầu ngoài xương đòn
- Nguyên nhân do TNGT chiếm tỷ lệ cao nhất 61,29%
- Tiếp theo là tai nạn sinh hoạt với tỷ lệ 35,48%.
- Nguyên nhân do tai nạn lao động chiếm tỷ lệ rất thấp 3,23%;
- Không có nguyên nhân do tai nạn thể thao 0,00%.
3.1.4 Phân bố nguyên nhân theo độ tuổi
Bảng 3.2 Phân bố nguyên nhân theo độ tuổi
- Ở độ tuổi từ 20 – 59 tuổi, nguyên nhân gãy đầu ngoài xương đòn chủ yếu là TNGT;
- Ở độ tuổi ≥ 60, nguyên nhân chủ yếu là do TNSH.
Biểu đồ 3.3 Cơ chế chấn thương
Té chống tay Đập trực tiếp
- Cơ chế chấn thương chủ yếu là đập vai trực tiếp với tỷ lệ 83,87%.
- Té chống tay chiếm tỷ lệ thấp hơn 16,13%.
Bảng 3.3 Điều trị tuyến trước Điều trị tuyến trước Tần số
Sơ cứu 0 0 Điều trị thuốc dân gian 0 0 Đai số 8 27 87,09
- Bệnh nhân được sơ cứu ở tuyến trước bằng đai số 8 chiếm tỷ lệ cao nhất 87,09%.
- Bệnh nhân không được điều trị gì tuyến trước chiếm tỷ lệ thấp 12,91%.
- Không có bệnh nhân được sơ cứu và điều trị bằng thuốc dân gian.
Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng
3.2.1 Đặc điểm bên tổn thương
Bảng 3.4 Đặc điểm bên tổn thương
Bên tổn thương Tần số
- Gãy đầu ngoài xương đòn bên trái chiếm tỷ lệ 51,61%.
- Gãy đầu ngoài xương đòn bên phải thấp hơn với tỷ lệ 48,39%.
Bảng 3.5 Đặc điểm kiểu gãy
Bảng 3.6 Đặc điểm lâm sàng gãy đầu ngoài xương đòn loại II
Triệu chứng lâm sàng Tần số
Sưng nề 31 100 Điểm đau chói 31 100
- 100% bệnh nhân có triệu chứng bầm máu, sưng nề, điểm đau chói.
- Đa số bệnh nhân có dấu hiệu lạo xạo xương (96,77%).
- Chỉ có 1 bệnh nhân có tổn thương đám rối thần kinh cánh tay (3,23%).
Biểu đồ 3.4 Phân loại theo Neer
- Gãy xương đòn loại Neer IIA chiếm với tỷ lệ 64,52%,
- Bệnh nhân gãy loại Neer IIB chiếm tỷ lệ thấp hơn 35,48%
3.2.5 Đặc điểm tổn thương kết hợp
Bảng 3.7 Đặc điểm tổn thương kết hợp
Tổn thương kết hợp Tần số
- Gãy đầu ngoài xương đòn Neer II đơn thuần chiếm tỷ lệ cao 80,65%.
- Chỉ có 19,35% bệnh nhân có tổn thương kết hợp.
Bảng 3.8 Liên quan giữa tổn thương kết hợp và nguyên nhân
Nguyên nhân Tổn thương kết hợp
- 100% bệnh nhân có tổn thương kết hợp có nguyên nhân là do TNGT.
- TNSH và TNLĐ không có tổn thương kết hợp.
Bảng 3.9 Tổn thương kết hợp cụ thể
Tổn thương kết hợp Tần số
Gãy liên mấu chuyển xương đùi 1 3,23
Gãy mắt cá ngoài chân phải 1 3,23
- Chấn thương sọ não là tổn thương kết hợp hay gặp nhất (9,68%).
- Các tổn thương khác ít gặp hơn như gãy xương sườn, gãy liên mấu chuyển xương đùi và gãy mắt cá ngoài (3,23%).
3.2.6 Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật
Bảng 3.10 Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật
- Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật trung bình 2,03 ± 1,86 ngày;
- Bệnh nhân được phẫu thuật trong khoảng 3 ngày sau chấn thương chiếm tỷ lệ cao nhất 61,29%,
- Bệnh nhân được phẫu thuật từ 3 – 7 ngày chiếm tỷ lệ thấp hơn 32,26%.
- Thấp nhất là bệnh nhân được phẫu thuật sau 7 ngày 6,45%
Kết quả điều trị
3.3.1 Kết quả sau phẫu thuật
* Hình ảnh X-Quang sau phẫu thuật
Bảng 3.11 Hình ảnh X-Quang sau mổ
Hình ảnh X-Quang sau mổ Tần số
Xương thẳng trục hết di lệch 31 100
- 100% bệnh nhân sau phẫu thuật có hình ảnh xương thẳng trục, hết di lệch trên X-Quang.
Bảng 3.12 Khoảng cách quạ đòn
Khoảng cách quạ đòn Tần số
- Khoảng cách quạ đòn trung bình là 11,36 ± 2,15 mm.
- 100% BN có khoảng cách quạ đòn bình thường.
- Không có BN có khoảng cách quạ đòn bất thường
Bảng 3.13 Tình trạng vết mổ
Tình trạng vết mổ Tần số
- Bệnh nhân có vết mổ liền kì đầu chiếm đa số 96,77%;
- Chỉ có 1 bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ 3,23%.
- Không có bệnh nhân bị viêm rò vết mổ
* Thời gian nằm viện sau phẫu thuật
Bảng 3.14 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật Thời gian nằm viện sau phẫu thuật
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 8,37 ± 5,27 ngày.
- Ngắn nhất là 5 ngày, dài nhất 11 ngày.
- BN nằm viện > 7 ngày chiếm tỷ lệ cao 61,29%.
- BN nằm viện từ 5 – 7 ngày chiếm tỷ lệ thấp.
- Không có bệnh nhân nằm viện sau PT < 5 ngày.
3.3.2 Kết quả tại thời điểm cuối
* Đặc điểm X-Quang tại thời điểm cuối
Bảng 3.15 Đặc điểm X-Quang tại thời điểm cuối Đặc điểm Tần số
- 100% bệnh nhân có hình ảnh lành xương trên X-Quang;
- Đa số bệnh nhân có kết quả thẳng trục (93,55%).
- Đa số bệnh nhân có chiều dài bình thường so với bên lành (96,77%).
* Kết quả phục hồi chức năng khớp vai
Bảng 3.16 Điểm Constant – Murley trước và sau phẫu thuật
- Điểm Constant – Murley trung bình trước phẫu thuật là 59,74 ± 0,87
- Điểm Constant – Murley trung bình sau phẫu thuật là 87,35 ± 0,69.
- Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm Constant – Murley trước và sau phẫu thuật (p = 0,001)
Bảng 3.17 Kết quả phục hồi chức năng khớp vai theo điểm Constant and murley
Kết quả PHCN Tần số
- Bệnh nhân có chức năng khớp vai sau phẫu thuật ở mức tốt chiếm tỷ lệ cao nhất 58,06%.
- Bệnh nhân có chức năng khớp vai sau phẫu thuật ở mức tốt chiếm tỷ lệ thấp hơn 41,94%.
- Không có bệnh nhân ở mức trung bình và kém (0,00%).
Bảng 3.18 Thời gian trở về công việc bình thường Đặc điểm tổn thương Thời gian trở về công việc bình thường (tuần)
Có tổn thương phối hợp 8,47 ± 1,19
Không tổn thương phối hợp 7,19 ± 1,16
+ Thời gian quay trở về công việc trung bình là 7,65 ± 1,33 tuần
+ Thời gian quay trở về công việc bình thường của nhóm có tổn thương phối hợp là 8,47 ± 1,19 tuần.
+ Thời gian quay trở về công việc bình thường của nhóm không có tổn thương phối hợp là 7,19 ± 1,16 tuần.
+ Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian quay trở lại công việc bình thường giữa nhóm có tổn thương phối hợp và nhóm không có tổn thương phối hợp (p < 0,05).
* Biến chứng sau phẫu thuật
Bảng 3.19 Các biến chứng sau phẫu thuật
Chỉ có 1 BN bị biến chứng muộn sau phẫu thuật (dò chỉ), chiếm tỷ lệ 3,23%
* Đánh giá về mặt thẩm mỹ
Bảng 3.20 Đánh giá về mặt thẩm mỹ Chấp nhận về mặt thẩm mỹ
- Đa số bệnh nhân chấp nhận về mặt thẩm mỹ 83,87%.
- Chỉ có 16,13% bệnh nhân không chấp nhận về mặt thẩm mỹ
* Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân
Bảng 3.21 Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân Đánh giá Tần số
- Đa số bệnh nhân có mức độ bình thường với kết quả của phẫu thuật (80,65%).
- Chỉ có 1 bệnh nhân không hài lòng với kết quả phẫu thuật 3,23
Liên quan giữa một số yếu tố và kết quả phục hồi chức năng khớp vai ở bệnh nhân gãy đầu ngoài xương đòn NEER II điều trị phẫu thuật khâu xương bằng chỉ bện có độ bền cao
ở bệnh nhân gãy đầu ngoài xương đòn NEER II điều trị phẫu thuật khâu xương bằng chỉ bện có độ bền cao
* Liên quan giữa kết quả phục hồi chức năng khớp vai và tuổi
Bảng 3.22 Liên quan giữa phục hồi chức năng khớp vai và tuổi Chức năng khơp vai
+ Bệnh nhân tuổi < 40 có tỷ lệ phục hồi chức năng khớp vai ở mức rất tốt là 66,67%, cao hơn so với mức tốt (33,33%).
+ Bệnh nhân tuổi ≥ 40 có tỷ lệ phục hồi chức năng khớp vai ở mức rất tốt là 18,75%, thấp hơn so với mức tốt 81,25%.
+ Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ phục hồi chức năng khớp vai giữa nhóm tuổi < 40 và ≥ 40 (p = 0,019).
* Liên quan giữa kết quả phục hồi chức năng khớp vai và giới
Bảng 3.23 Liên quan giữa phục hồi chức năng khớp vai và giới
Chức năng khơp vai
+ Bệnh nhân nam có tỷ lệ phục hồi chức năng khớp vai ở mức rất tốt là 43,75%, thấp hơn so với mức tốt (56,25%).
+ Bệnh nhân nữ có tỷ lệ phục hồi chức năng khớp vai ở mức rất tốt là 46,67%, thấp hơn so với mức tốt (53,33%).
+ Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ phục hồi chức năng khớp vai giữa nhóm nam giới và nữ giới (p = 0,421).
* Liên quan giữa kết quả phục hồi chức năng khớp vai và kiểu gãy
Bảng 3.24 Liên quan giữa kết quả phục hồi chức năng khớp vai và kiểu gãy
Chức năng khơp vai
Neer IIA Neer IIB Cộng n % n % n %
+ Bệnh nhân gãy kiểu Neer IIA có 45% đạt kết quả rất tốt, 55,00% ở mức độ tốt
+ Nhóm gãy kiểu Neer IIB có tỷ lệ BN đạt kết quả rất tốt chiếm tỷ lệ thấp hơn nhóm Neer IIA 36,36%; BN đạt kết quả tốt chiếm tỷ lệ cao hơn 63,63%
+ Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả phục hồi chức năng khớp vai giữa hai nhóm BN gãy loại IIA và IIB (p=0,465).
* Liên quan giữa kết quả phục hồi chức năng khớp và điều trị tuyến trước
Bảng 3.25 Liên quan giữa kết quả phục hồi chức năng khớp vai và điều trị tuyến trước
Chức năng khơp vai
- Bệnh nhân được điều trị ở tuyến trước có 44,44% đạt kết quả rất tổt, 55,56% bệnh nhân có kết quả tốt.
- Bệnh nhân không được điều trị ở tuyến trước có 25,00% đạt kết quả rất tốt và 75,00% đạt kết quả tốt.
- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả phục hồi chức năng khớp vai giữa nhóm có và không được điều trị ở tuyến trước (p = 0,423).
* Liên quan giữa kết quả PHCN khớp vai và thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật
Bảng 3.26 Liên quan giữa kết quả phục hồi chức năng khớp vai và thời gian từ khi chấn thương đến khi được phẫu thuật
Chức năng khơp vai
+ Bệnh nhân được phẫu thuật trong vòng 3 ngày có 42,11% đạt kết quả rất tốt, 57,89% đạt kết quả tốt.
+ Bệnh nhân được phẫu thuật 3 -7 ngày, có 40,00% đạt kết quả rất tốt, 58,33% đạt kết quả tốt.
+ Bệnh nhân được phẫu thuật > 7 ngày, có 50,00% đạt kết quả rất tốt, 50,00% đạt kết quả tốt.
Không có sự chênh lệch về mặt thống kê liên quan giữa kết quả phục hồi chức năng khớp vai và thời gian từ khi chấn thương đến khi được phẫu thuật (p = 0,363).
* Liên quan giữa kết quả PHCN khớp vai và tổn thương phối hợp
Bảng 3.27 Liên quan giữa kết quả phục hồi chức năng khớp vai và tổn thương phối hợp
Chức năng khơp vai
+ Bệnh nhân có tổn thương phối hợp chỉ có 16,67% đạt kết quả rất tốt, thấp hơn so với Bn đạt kết quả tốt với tỷ lệ 83,33%
+ Bệnh nhân không có tổn thương phối hợp có 48,00% đạt kết quả rất tốt, thấp hơn so với BN đạt kết quả tốt với tỷ lệ 52,00%
+ Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chức năng khớp vai giữa nhóm có và không có tổn thương phối hợp (p = 0,174).
BÀN LUẬN
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
4.1.1 Về phân bố giới tính
Phân bố giới tính trong nghiên cứu của chúng tôi, nam chiếm tỷ lệ 51,61%, nữ chiếm tỷ lệ 48,39%; tỷ lệ Nam/Nữ: 1,06/1.
Các nghiên cứu khác trong nước và trên thế giới thấy rằng, tỷ lệ nam gãy xương đòn luôn cao hơn nữ giới Ở trong nước, nghiên cứu của Mỵ Duy Tiến và Nguyễn Văn Thái (2017), nghiên cứu trên bệnh nhân gãy kín đầu ngoài xương đòn thấy rằng nam chiếm tỷ lệ 78,2%; nữ chiếm tỷ lệ 21,8%; tỷ lệ Nam/Nữ: 3,58/1 34 ; Trên thế giới, nghiên cứu của Vikas V và cộng sự (2021) nghiên cứu trên 32 bệnh nhân gãy đầu ngoài xương đòn kiểu Neer II, tác giả thấy rằng, nam có 22 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 68,75%, nữ chiếm tỷ lệ 31,25%, tỷ lệ Nam/Nữ: 2,2/1 39 ; nghiên cứu của Teoh K.H và cộng sự (2016) nghiên cứu trên 23 bệnh nhân gãy đầu ngoài xương đòn kiểu Neer II thấy rằng, nam chiếm tỷ lệ 52,17%, nữ chiếm tỷ lệ 47,83%, tỷ lệ Nam Nữ: 1,09/1 30 ;
Nhiều nghiên cứu, bao gồm cả nghiên cứu của chúng tôi, chỉ ra rằng tỉ lệ nam giới bị gãy xương đòn ngoài cao hơn hẳn so với nữ giới Tuy nhiên, tỉ lệ nam/nữ này có thể khác nhau giữa các nghiên cứu Sự chênh lệch này có thể được giải thích bởi những lý do sau: trong xã hội hiện đại, nam giới thường là lao động chính, đảm nhiệm những công việc nặng nhọc trong gia đình; nam giới cũng tham gia giao thông nhiều hơn; và do tính ít cẩn thận và tuân thủ luật lệ giao thông hơn nữ giới, nam giới có nguy cơ gặp tai nạn cao hơn.
4.1.2 Đặc điểm về phân bố tuổi Độ tuổi trung bình tham gia nghiên cứu là 44,96 ± 20,45 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 16 tuổi, cao nhất 81 tuổi; trong đó nhóm tuổi từ 20 – 39 chiếm tỷ lệ cao nhất 41,94%
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Mỵ Duy Tiến và Nguyễn Văn Thái (2017), với độ tuổi từ 20 – 39 chiếm tỷ lệ cao nhất 58,2% 34 So với độ tuổi trung bình của các nghiên cứu trên thế giới thì độ tuổi trung bình của chúng tôi cao hơn như nghiên cứu của Vikas V độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân gãy đầu ngoài xương đòn kiểu Neer II là 35,14 ± 8,49 tuổi 39 , nghiên cứu của Hohmann E và cộng sự (2012), độ tuổi trung bình là 30,3 ± 14,6 tuổi, thấp nhất là 14, cao nhất là 59 40 , nghiên cứu của Beirer và cộng sự (2014), độ tuổi trung bình là 40,7 ± 11,3 tuổi 27
Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng như các nghiên cứu khác trên thế giới thấy rằng, tuổi bị gãy đầu ngoài xương đòn chủ yếu là trong độ tuổi lao động chủ yếu từ 20- 39 tuổi Hầu hết các nghiên cứu đều khuyến cáo rằng cần phải phẫu thuật kết hợp xương, phục hồi tổn thương các dây chằng để phục hồi hoàn chỉnh tổn thương, bảo đảm chức năng khớp vai, để người bệnh có thể quay trở lại sớm đối với công việc cũng như các hoạt động thể dục, thể thao
4.1.3 Đặc điểm về nguyên nhân
Theo nghiên cứu của chúng tôi, nguyên nhân gây gãy đầu ngoài xương đòn chủ yếu là tai nạn giao thông (TNGT) với tỷ lệ lên tới 61,29% Tai nạn sinh hoạt (TNSH) cũng chiếm tỷ lệ đáng kể là 35,48% Trong khi đó, tỷ lệ bệnh nhân gãy đầu ngoài xương đòn do tai nạn lao động chỉ chiếm 3,23% Cần lưu ý rằng, không có bệnh nhân trong nghiên cứu này gặp chấn thương này do tai nạn thể thao (TNTT).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như các nghiên cứu khác ở trong nước khi thấy rằng TNGT là nguyên nhân chủ yếu như nghiên cứu của
Mỵ Duy Tiến (2017), nguyên nhân chủ yếu là TNGT với tỷ lệ 92,7%, do TNLĐ chiếm tỷ lệ 1,8%, TNSH 1,8% và TNTT 1,8% 34 , nghiên cứu của Lê Gia Ánh Thỳ (2020) nguyên nhân do TNGT chiếm tỷ lệ 75,9%, do TNLĐ chiếm tỷ lệ 13,8%, TNTT chiếm tỷ lệ 10,3% 41 ; nghiên cứu của Hà Văn Tuấn (2021), nghiên cứu ở bệnh nhân gãy thân xương đòn ở người trưởng thành tại BV Việt Đức, tác giả cũng thấy rằng nguyên nhân chủ yếu là TNGT với tỷ lệ 76,2%, TNSH chiếm tỷ lệ 18,8%, TNLĐ chiếm tỷ lệ 5% 42 Điều này phản ánh thực tế ở Việt Nam, phương tiện đi lại chủ yếu của người dân là xe máy, mật độ giao thông ngày càng cao đặc biệt là trong các thành phố lớn, hơn nữa cơ sở hạ tầng giao thông của đất nước ta chưa thật sự phát triển, ý thức chấp hành giao thông của người dân còn kém, do đó tỷ lệ TNGT còn cao
Khi tiến hành phân tích nguyên nhân tổn thương theo độ tuổi, chúng tôi thấy rằng, tuổi từ 20 – 59 thì nguyên nhân chủ yếu là TNGT (76,21%) Trong khi đó ở nhóm tuổi ≥ 60 tuổi, nguyên nhân chủ yếu là do TNSH với tỷ lệ 62,50% Điều này phù hợp với đặc điểm của từng nhóm tuổi Đối với độ tuổi từ 20 – 59 tuổi, đây là độ tuổi lao động, tham gia giao thông với tần suất cao do đó nguy cơ TNGT sẽ cao hơn, trong khi đó, với độ tuổi ≥ 60, đây là độ tuổi nghỉ hưu do đó tần suất tham gia giao thông sẽ thấp hơn, cùng với tỷ lệ mắc các bệnh mạn tính cao hơn, tỷ lệ loãng xương sẽ cao hơn, do đó họ sẽ bị tổn thương do các TNSH trong cuộc sống sẽ cao hơn.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
4.2.1 Đặc điểm bên tổn thương
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng, gãy đầu ngoài xương đòn bên phải chiếm tỷ lệ 48,39%, gãy bên trái chiếm tỷ lệ 51,61%
Tỷ lệ gãy xương đòn ở bên trái (51,61%) cao hơn bên phải (48,39%) do đa số người thuận tay phải Khi ngã, mặc dù xác suất ngã về bên nào cũng như nhau, nhưng nếu ngã về bên thuận, phản xạ của người ngã sẽ nhanh hơn, giúp tránh được các tư thế ngã bất lợi gây gãy xương đòn.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như một số nghiên cứu khác như nghiên cứu của Hà Văn Tuấn (2021), gãy bên trái chiếm tỷ lệ 56,3%, gãy bên phải chiếm tỷ lệ 42,5% 42 ; nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn (2017), bên trái chiếm tỷ lệ 67,12%, bên phải chiếm tỷ lệ 32,88% 43
4.2.2 Tổn thương kết hợp gãy đầu ngoài xương đòn
Tổn thương đi kèm phụ thuộc vào cơ chế tác động và mức độ chấn động Nghiên cứu cho thấy, phần lớn bệnh nhân không mắc chấn thương đi kèm (chiếm 80,65%) Trong số 19,35% bệnh nhân mắc chấn thương đi kèm, chấn thương sọ não chiếm tỷ lệ cao nhất (9,68%) Các loại chấn thương đi kèm khác, mỗi loại chỉ có 1 bệnh nhân (3,23%), bao gồm gãy xương sườn, gãy liên mấu chuyển xương đùi và gãy mắt cá ngoài chân phải.
Một số nghiên cứu khác về gãy xương đòn cũng thấy rằng, tổn thương kết hợp thường chiếm tỷ lệ thấp như trong nghiên cứu của chúng tôi như nghiên cứu của Hoàng Văn Dũng (2004), nghiên cứu gãy xương đòn ở người lớn thấy rằng, tỷ lệ chấn thương phối hợp là 17,5%, trong đó chấn thương sọ não gặp với tỷ lệ cao nhất 6,3%, tiếp theo là chấn thương ngực với tỷ lệ 2,8%, một số tổn thương kết hợp khác như tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, gãy xương bả vai, gãy xương cánh tay 35 ; nghiên cứu của Mỵ Duy Tiến (2017) cũng thấy rằng tổn thương kết hợp gặp ở 18,2%; trong đó chấn động não chiếm tỷ lệ 3,6%, chấn thương ngực kín (9,2%) và có tràn dịch màng phổi chiếm tỷ lệ 1,8% 35
Khi chúng tôi tiến hành phân tích tổn thương kết hợp theo nguyên nhân thì thấy rằng 100% tổn thương kết hợp gãy xương đòn gặp ở nguyên nhân TNGT Các nghiên cứu khác cho kết quả tương tự như nghiên cứu của Mỵ Duy
Tiến (2017) 34 và Hoàng Văn Dũng (2004) 35 Như vậy có thể thấy rằng, TNGT là nguyên nhân chính và gây nên những tổn thương kết hợp nặng như CTSN, chấn thương ngực, gãy xương đùi, xương cẳng chân Đối với các bệnh nhân gãy xương đòn có các tổn thương kết hợp thì tùy thuộc vào mức độ tổn thương của các tổn thương kết hợp mà có phương án điều trị khác nhau Đối với các tổn thương nặng đe dọa đến tính mạng thì ưu tiên phẫu thuật các tổn thương này trước, gãy xương đòn có thể được cố định tạm thời bằng keo thun giãn, treo tay…và sẽ mổ sau khi đủ điều kiện, ưu tiên giải quyết các chấn thương phối hợp trước Nếu chấn thương kết hợp không quá nguy kịch, có thể kết hợp mổ chấn thương kết hợp và mổ gãy xương đòn
4.2.3 Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào mức độ chấn thương và thời điểm nhập viện Trường hợp chấn thương phức tạp, bệnh nhân thường được nhập viện ngay, còn trường hợp gãy đầu ngoài xương đòn nhẹ, bệnh nhân có thể nhập viện chậm hơn Đối với bệnh nhân bị tổn thương nặng, đe dọa tính mạng, sẽ được điều trị chuyên khoa trước rồi mới phẫu thuật gãy xương đòn Bệnh nhân chỉ bị tổn thương đơn thuần sẽ được phẫu thuật ngay sau khi nhập viện.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật trung bình là 2,03 ± 1,86 ngày, trong đó bệnh nhân được phẫu thuật trong vòng 3 ngày sau chấn thương chiếm tỷ lệ cao nhất 61,29%, tiếp theo là 3 – 7 ngày với tỷ lệ 32,26% Bệnh nhân phẫu thuật trên 7 ngày chiếm tỷ lệ thấp hơn 6,45% 2 bệnh nhân được phẫu thuật sau 7 ngày là 2 bệnh nhân chấn thương sọ não, sau khi nhập viện, bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật điều trị chấn thương sọ não, sau khi bệnh ổn đinh, được chuyển về khoa chấn thương để điều trị gãy đầu ngoài xương đòn Trong thời gian điều trị chấn thương sọ não, bệnh nhân được cố định khớp vai bằng treo tay hoặc băng thun
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Mỵ Duy Tiến (2017) với thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật trung bình là 1,97 ngày, trong đó, bệnh nhân được phẫu thuật trong vòng 2 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất với tỷ lệ 63,6%, tiếp theo là trước 1 tuần với tỷ lệ 27,3% Bệnh nhân được phẫu thuật sau 1 tuần chiếm tỷ lệ thấp 9,1% 44 , nghiên cứu của Hoàng Văn Dũng (2020) cũng thấy rằng, đa số bệnh nhân được phẫu thuật trong vòng 7 ngày sau chấn thương với tỷ lệ 86,00%, bệnh nhân được phẫu thuật sau 7 ngày chiếm tỷ lệ thấp 14% 35
Bàn luận về kết quả điều trị
4.3.1 Kết quả phục hồi giải phẫu (X-Quang) và chức năng
Nghiên cứu sử dụng chỉ siêu bền Hi-fi trong phẫu thuật kết hợp xương điều trị gãy đầu ngoài xương đòn loại Neer II cho thấy 100% bệnh nhân có khoảng cách quạ đòn trong giới hạn bình thường (≤ 13 mm) sau phẫu thuật Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Schliemann B và cộng sự (2013), cho thấy khoảng cách quạ đòn giảm đáng kể sau phẫu thuật (từ 21 mm xuống còn 12 mm) Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về khoảng cách quạ đòn giữa thời điểm sau phẫu thuật và thời điểm khám cuối (p = 0,068).
Gãy đầu ngoài xương đòn loại II có thể gây lệch do nhiều lực kéo, bao gồm cả theo chiều dọc và chiều ngang Theo nghiên cứu năm 2010, tỷ lệ không liền xương ở bệnh nhân điều trị bảo tồn là khoảng 33%, trong khi ở nhóm phẫu thuật chỉ là 1,6% Neer et al (1968) báo cáo tỷ lệ không liền xương khoảng 17%, một số ít yêu cầu phẫu thuật Robison và cộng sự theo dõi 101 bệnh nhân không phẫu thuật trong 6,2 năm, trong đó 14 trường hợp phải phẫu thuật trì hoãn do hình ảnh X-quang cho thấy không liền xương hoặc thoái hóa khớp cùng đòn Ở 72 bệnh nhân còn lại không theo dõi tiếp, 15 trường hợp không liền xương Điểm Constant trung bình ở bệnh nhân liền xương và không liền xương lần lượt là 92 và 83 Không liền xương gây đau kéo dài và hạn chế vận động khớp vai, do đó phẫu thuật là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho gãy đầu ngoài xương đòn Neer II.
Nghiên cứu của Stegemen S.A và cộng sự (2013), gồm 350 bệnh nhân gãy đầu ngoài xương đòn NeerII được điều trị phẫu thuật bằng nẹp móc, các loại nẹp khác, đinh nội tủy và chỉ siêu bền) thì thấy rằng tỷ lệ liền xương là 98%, trong đó 2% (8 bệnh nhân) chậm liền xương hoặc không liền xương), trong đó 3 bệnh nhân được điều trị bằng nẹp móc, 2 với cố định nội tủy, 3 với chỉ siêu bền 2 bệnh nhân chậm liền xương đạt được liền xương sau 9 – 10 tháng Theo nghiên cứu của Oh J.H (2011), tỷ lệ không liền xương ở nhóm cố định xương đòn mỏm quạ khoảng 1% 20 , trong nghiên cứu này phương pháp cố định này sử dụng cả 4 phương pháp khác nhau: vít xương đòn mỏm quạ, chỉ siêu bền với PDS, chỉ siêu bền anchor; trong khi tỉ lệ không liền xương của phương pháp phẫu thuật bằng nẹp móc là 1,9%, K-wire và TWB là 5,0%; tác giả cũng thấy rằng tỷ lệ liền xương khoảng trên 90% sau điều trị phẫu thuật gãy đầu ngoài xương đòn và tỷ lệ liền xương không có sự khác biệt khi kết hợp xương bằng nẹp móc, bằng nẹp, bằng đinh và bằng chỉ bện có độ bền cao Tuy nhiên, thời gian liền xương thì ngắn nhất là khi kết xương bằng đinh nội tủy và dài nhất khi sử dụng nẹp móc 20
Nghiên cứu của Brereton D.S (2020), Chen C.Y (2014), Gregory C (2022) trên bệnh nhân gãy đầu ngoài xương đòn Neer II đều báo cáo hiệu quả liền xương cao, lần lượt là 91,67%, 100% và 93%, khi sử dụng phương pháp điều trị bằng chỉ siêu bền Các nghiên cứu này chứng minh hiệu quả của chỉ siêu bền trong điều trị gãy đầu ngoài xương đòn.
100%, nẹp móc đúng vị trí 100%; về vị trí giải phẫu 87,3%, lệch 1 vỏ xương 12,7% 34 Nghiên cứu của Hoàng Anh Dũng (2004) nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị gãy đầu ngoài xương đòn ở người lớn bằng phẫu thuật xuyên kim Kirschner nội tuỷ tại Bệnh viện Việt Nam – Thụy điển, Uông Bí, trong nhóm nghiên cứu có 10 bệnh nhân gãy đầu ngoài xương đòn kiểu Neer II, kết quả sau phẫu thuật 100% lành xương, và không có bệnh nhân có biến chứng 35
Từ kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng như kết quả của các nghiên cứu khác trên thế giới có thể thấy rằng, tỷ lệ liền xương cao ở các bệnh nhân gãy đầu ngoài xương đòn loại Neer II được phẫu thuật nói chung và được phẫu thuật bằng chỉ bện có độ bền cao nói riêng
* Kết quả chức năng khớp vai
Tất cả các BN sau phẫu thuật sẽ được chúng tôi hướng dẫn các bài tập để phục hồi vận động và tăng cường sức mạnh cho khớp vai Bệnh nhân có thể tập tại nhà hoặc tại các phòng tập VLTL Tập VLTL thường bắt đầu với các bài tập nhẹ nhàng để tăng độ linh hoạt, sau đó sẽ từ từ bổ sung các bài tập tăng dần theo sự quá trình liền xương Kế hoạch tập VLTL sẽ bao gồm 4 giai đoạn, đến tuần thứ 28 sau phẫu thuật 48 Để đánh giá chức năng khớp vai, có rất nhiều công cụ đã được sử dụng như thang điểm ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons Subjective Shoulder Scale), thang điểm Constant- Murley (Constant score), thang điểm DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire), thang điểm QuickDASH (the shortened version of the DASH), điểm SSV (the shortened version of the DASH)… Trong đó điểm Constant được sử dụng rộng rãi nhất 49
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá chức năng khớp vai theo thang điểm Constant và Murley Thang điểm này được giới thiệu vào năm 1987 là một công cụ để đánh giá chức năng tổng thế khớp vai, với bất kì chẩn đoán gì 50
Nó đã được phê duyệt và khuyến nghị bởi ủy ban điều hành của hiệp hội Phẫu thuật vai và khuỷu tay Châu Âu và được sử dụng rộng rãi như một phương pháp đánh giá kể từ đó 51,52 Mặc dù đã được chấp nhận và sử dụng rộng rãi và sử dụng thường xuyên, tuy nhiên có một số lo ngại nhất định liên quan đến độ phù hợp của thang điểm Constant – Murley đã được đưa ra trong nhiều năm 51,53,54 Một số nghiên cứu đã đề một số vấn đề thiếu thông tin như liên quan đến các phương pháp luận sử dụng, tiêu chí chọn, phân bố điểm, độ tin cậy 54-56 Một số nghiên cứu đã đặt câu hỏi về một số bệnh lý ở vai 55,56 ; sự khác biệt theo độ tuổi và giới 57,58 đã được quan sát và thiếu chuẩn hóa trong các thành phần sức mạnh đã được chỉ trích 59,60 Tuy nhiên hiện nay, hầu hết các nghiên cứu trên thế giới và trong nước sử dụng điểm Constant – Murley trong đánh giá sau phẫu thuật
Kết quả thấy rằng, sau phẫu thuật gãy đầu ngoài xương đòn loại Neer II, diểm constant – Murley có sự cải thiện rõ rệt Trên thế giới, nghiên cứu của Vikas V và cộng sự (2021) nghiên cứu kết quả lâm sàng gãy đầu ngoài xương đòn loại Neer II điều trị phẫu thuật bằng nẹp khóa, kết quả thấy rằng điểm Constant – Murley trước điều trị là 79,91 ± 3,55 điểm, thấp hơn so với bên lành với 96,16 ± 2,01 điểm; sau phẫu điểm constant – Murley bên tổn thương có sự tăng dần theo thời gian lần lượt 79,91 ± 3,55 (3 tháng), 86,88 ± 3,12 (6 tháng), 92,23 ± 2,98 (1 năm) và tại thời điểm tái khám cuối cùng điểm Constant – Murley trung bình là 94,84 ± 3,02 điểm, với 90,6% trường hợp đạt kết quả rất tốt và 9,4% trường hợp đạt kết quả tốt, không có trường hợp nào đạt kết quả kém 39 Nghiên cứu của Renger R.J và cộng sự (2015) nghiên cứu đánh giá kết quả chức năng và lâm sàng ở bệnh nhân gãy đầu ngoài xương đòn kiểu Neer II điều trị bằng nẹp khóa, kết quả nghiên cứu thấy rằng điểm Constant score sau khi tháo nẹp là 92,4% (74 – 100) so với vai không bị tổn thương là 99 (96 –
Điểm Constant-Murley được sử dụng rộng rãi để đánh giá chức năng khớp vai sau phẫu thuật gãy đầu ngoài xương đòn Neer II, với nhiều nghiên cứu ghi nhận sự cải thiện đáng kể Nghiên cứu tại Việt Nam của Mỵ Duy Tiến và cộng sự (2017) cũng cho thấy điểm Constant-Murley tăng dần sau phẫu thuật, phản ánh sự cải thiện chức năng khớp vai.
(1 – 3 tháng); 78,67 ± 0,84 điểm (4 – 6 tháng), và 82,45 ± 0,69 điểm (7 – 9 tháng) và đạt 86,25 ± 0,58 điểm (lần khám cuối) Ở lần khám cuối bệnh nhân có chức năng khớp vai ở mức rất tốt chiếm tỷ lệ 27,3%, ở mức tốt chiếm tỷ lệ 60,0%, mức khá chiếm tỷ lệ 10,9%, và chỉ có 1 bệnh nhân ở mức xấu (1,8%) 34
Các nghiên cứu về điều trị gãy đầu ngoài xương đòn kiểu Neer II điều trị phẫu thuật bằng chỉ siêu bền (chỉ bện có độ bền cao), cũng thấy rằng, sau điều trị, chức năng khớp vai theo sự cải thiện rõ rệt Như nghiên cứu của Brereton D.S và cộng sự (2020) chức năng khớp vai sau phẫu thuật điều trị gãy đầu ngoài xương đòn loại Neer II điều trị bằng chỉ siêu bền, 100% bệnh nhân sau phẫu thuật có chức năng khớp vai ở mức độ rất tốt 31 Nghiên cứu của Chen C.Y và cộng sự (2014), trong số bệnh nhân gãy đầu ngoài xương đòn loại Neer II điều trị bằng chỉ siêu bền, 100% bệnh nhân có chức năng khớp vai đạt kết quả rất tốt sau phẫu thuật đánh giá bằng thang điểm UCLA scale và Oxford score 47 Nghiên cứu của Gregory C và cộng sự (2022) cũng thấy rằng, sau điều trị gãy đầu ngoài xương đòn Neer II bằng chỉ siêu bền (chỉ bện có độ bền cao), sau 1 năm đánh giá, tất cả bệnh nhân đều đạt được kết quả chức năng ở mức độ rất tốt với điểm Constant trung bình là 99 ± 1,9, thấp nhất là 94, cao nhất là 100% 9
Nghiên cứu sử dụng điểm Constant - Murley để đánh giá chức năng khớp vai sau phẫu thuật, cho kết quả trung bình là 87,35 ± 2,49 điểm Bệnh nhân có kết quả rất tốt đạt 41,94%, tốt là 58,06%, không có trường hợp trung bình hoặc kém Kết quả này tương đương với các nghiên cứu khác, chỉ ra rằng phẫu thuật gãy đầu ngoài xương đòn Neer II sử dụng chỉ siêu bền cho kết quả chức năng khớp vai sau phẫu thuật tốt.
Khi đánh giá chức năng khớp vai sau phẫu thuật giữa các phương pháp phẫu thuật gãy đầu ngoài xương đòn kiểu Neer II, các nghiên cứu khác nhau đều thấy rằng, không có sự khác biệt về chức năng khớp vai giữa các phương pháp khác nhau như nghiên cứu của Chen C.Y và cộng sự (2014) thấy rằng, không có sự khác biệt về chức năng khớp vai giữa nhóm phẫu thuật bằng chỉ siêu bền và nhóm phẫu thuật bằng nẹp móc 47 ; nghiên cứu của Sylvia và cộng sự (2013) cũng thấy rằng, đánh giá chức năng khớp vai theo điểm Constant- Murley là tương tự nhau giữa 4 phương pháp cố định gãy đầu ngoài xương đòn (nẹp, vít và chỉ siêu bền) 61
4.3.2 Biến chứng muộn sau phẫu thuật
Hạn chế của nghiên cứu
- Thời gian theo dõi trung bình ngắn chưa tới 2 năm Tuy nhiên nó cũng đủ để đánh giá liền xương và các biến chứng sớm nếu có
- Không có các nhóm chứng để so sánh
- Cần có quy trình theo dõi dài hơn để đánh giá các biến chứng muộn như viêm, thoái hoá khớp cùng đòn…
