kết quả điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi bằng đinh nội tủy chống xoay đầu gần xương đùi thế hệ ii

Gãyvùng mấu chuyển xương đùi là loại gãy đầu trên xương đùi có đường gãy nằm trongxương vùng mấu chuyển nếu được kết hợp xương tốt thì dễ liền xương ít biếnGãy vùng mấu chuyển xương đùi

TỔNG QUAN T I LI U

GIẢI PHẪU SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GÃY VMCXĐ

1.1.1 Giải phẫu đầu trên xương đùi ầu trên xương đùi được phân thành bốn vùng: chỏm xương đùi, cổ xương đùi, vùng mấu chuyển, vùng dưới mấu chuyển.

Có hình 2/3 khối cầu, ngẩng lên trên, vào trong và hơi chếch ra trước Ở sau và dưới đỉnh chỏm, có một chỗ lõm gọi là hố dây chằng tròn, dây chằng này chằng chỏm vào ổ cối Chỏm xương đùi có đường kính từ 40 – 60 mm, phần diện khớp với ổ cối đƣợc bao bọc bởi một lớp sụn.

Là phần nối tiếp giữa chỏm và vùng mấu chuyển xương đùi, có hướng chếch lên trên và vào trong, dài 30 – 40 mm, mang hình ống dẹt từ trước và sau Vì vậy, cổ xương đùi có hai mặt, hai bờ và hai đầu:

- Mặt trước phẳng có bao khớp che phủ.

Trong bao khớp ƣờng gian mấu

Dưới mấu chuyểnNgoài bao khớp

- Mặt sau lồi theo chiều thẳng, lõm theo chiều ngang, chỉ có 2/3 phía trong đƣợc bao khớp che phủ.

- Bờ trên ngắn, nằm ngang.

- Bờ dưới dài, nằm chéo.

- ầu trong gắn vào chỏm, có nhiều lỗ cho mạch nuôi đi lên.

- ầu ngoài to hơn, gắn vào khối mấu chuyển:

+ Giới hạn trước là một gờ đi từ mấu chuyển lớn đến mấu chuyển bé (đường gian mấu) nơi bám của bao khớp.

+ Giới hạn sau là một gờ sắc và rõ nét hơn (mào gian mấu) Bao khớp không dính vào mào gian mấu mà dính vào chỗ nối giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của cổ xương đùi Vì thế, khi gãy nền cổ xương đùi, đường gãy có thể trong khớp ở phía trước nhưng ngoài khớp ở phía sau 14

- Phía trên gắn liền với cổ, giới hạn bởi đường viền bao khớp.

- Phía dưới tiếp nối với thân xương đùi, giới hạn bởi bờ dưới mấu chuyển bé.

- Mấu chuyển lớn: có 2 mặt và 4 bờ.

Mặt trong phần lớn dính vào cổ Phía sau có hố ngón tay, nơi cơ bịt ngoài và gân chung của ba cơ (hai cơ sinh đôi và cơ bịt trong) bám vào.

Mặt ngoài lồi hình bốn cạnh, có gờ chéo để cơ mông nhỡ bám, ở trên và dưới gờ có hai diện liên quan đến túi thanh mạc của cơ mông lớn và nhỡ.

Bờ trên có một diện để cơ tháp bám Bờ dưới có cơ rộng ngoài bám Bờ trước có gờ để cơ mông nhỡ bám Bờ sau liên tiếp với mào liên mấu, có cơ vuông đùi bám.

- Mấu chuyển bé ở mặt sau và dưới ổ khớp, có cơ thắt lưng chậu bám Từ mấu chuyển bé có 3 đường tỏa ra, một đi xuống dưới gặp đường ráp để cơ lược bám, còn hai đường khác chạy lên đi ra ổ khớp.

1 3. ồ : Netter, 2007” 14 Ý nghĩa lâm sàng: vùng mấu chuyển có nhiều cơ khỏe bám vào nên gãy VMCX thường bị di lệch rất nhiều, nhất là di lệch khép và xoay ngoài 14

- ó là hệ thống các dây chằng bên trong và dây chằng bên ngoài Dây chằng bên trong là dây chằng tròn, đi từ chỏm xương đùi vòng xuống dưới ổ cối, bám vào khuyết ngồi mu và dây chằng ngang, dây chằng tròn đƣợc coi nhƣ là một phần của bao khớp, có mạch máu ở trong dây chằng để nuôi dưỡng chỏm xương đùi Dây chằng bên ngoài gồm ba dây chằng: dây chằng chậu đùi, dây chằng mu đùi (hay còn gọi là dây chằng hông đùi), dây chằng ngồi đùi Ngoài ra còn có dây chằng vòng ở phía sau và dưới bao khớp tạo thành thừng cột cổ xương đùi 14

- Khi duỗi đùi, thớ của các dây chằng quanh cổ xương đùi có tác dụng ấn chỏm vào ổ cối và khi gấp khớp háng vào các thớ tháo dần ra để chỏm dịch chuyển xa ổ cối.

- Chính vì hệ thống dây chằng bao khớp có sự liên kết chắc chắn, khi tiến hành phẫu thuật phải cố gắng không làm tổn thương nhiều dây chằng để bảo đảm cho khớp vững chắc nhằm hồi phục tối đa chức năng vận động của khớp sau này 14

Là bao sợi dầy chắc bọc quanh khớp háng, dính vào cổ xương đùi ở phía trước vào đường liên mấu, ở phía sau dính vào 2/3 trong cổ xương đùi, để hở 1/3 ngoài cổ và mào liên mấu sau Khi phẫu thuật vào khớp, thường mở bao khớp theo hình chữ

Là màng bao bọc mặt trong bao khớp, gồm bao chính đi từ chỗ bám của bao khớp quặt ngược lên cổ khớp tới chỏm xương đùi để dính vào sụn bọc, bao phụ bọc quanh dây chằng tròn dính vào hố chỏm xương đùi và đáy ổ cối 14

1.1.3 Góc giải phẫu đầu trên xương đùi ầu trên xương đùi có 2 góc quan trọng, được sử dụng để định hướng đặt dụng cụ kết hợp xương 15 :

- Góc cổ thân xương đùi: trên bình diện đứng thẳng, góc được tạo bởi trục cổ xương đùi hợp với trục thân xương đùi Góc này thay đổi theo lứa tuổi, ở người trưởng thành góc này khoảng 120 o – 140 o

- Góc nghiêng trước cổ xương đùi: trục cổ xương đùi hơi chếch ra trước so với trục ngang của hai lồi cầu xương đùi, tạo thành một góc khoảng 10 o – 15 o gọi là góc nghiêng trước cổ xương đùi.

1.1.4 Sự cấp máu cho đầu trên xương đùi

Nguồn mạch cung cấp máu cho đầu trên xương đùi là các động mạch mũ, đƣợc tách ra từ động mạch đùi sâu gồm:

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG GÂY GÃY VÙNG MẤU CHUYỂN Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Tuổi tác là yếu tố nguy cơ hàng đầu Sau 50 tuổi, số lƣợng bệnh nhân gãyVMCX gia tăng đáng kể Nguyên nhân là do người già dễ bị trượt ngã, khối lượng khoáng xương bị giảm nhiều, xương trở nên giòn và dễ gãy sau một chấn thương nhẹ Cũng sau 50 tuổi, tỉ lệ gãy xương VMCX ở nữ giới cao gấp 2 lần so với nam giới cùng độ tuổi 19

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới, người cao tuổi được tính từ tuổi nghỉ hưu (60 tuổi), tuy nhiên các nghiên cứu về sinh lý phát triển và lão hóa của hệ xương cho biết, thường từ tuổi 70 trở lên có những thay đổi rõ rệt mang tính bệnh lý gây giảm sức bền và khả năng chịu lực, không những tăng nguy cơ gãy xương mà còn ảnh hưởng nhiều tới độ vững chắc của ổ gãy khi được kết hợp xương 20 ồ 1 1 Tỉ ệ q ế ồ : Browner, 2008” 1

1.2.2 Các bệnh nội khoa mạn tính

Hệ thống phân loại thể chất bệnh nhân của hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (ASA) là một công cụ đƣợc sử dụng để phân loại thể lực và mục đích là để đánh giá nguy cơ gây mê của bệnh nhân trước khi phẫu thuật Kể từ khi được giới thiệu vào năm

1941, nó đã trải qua một vài lần sửa đổi để cải thiện độ tin cậy và loại bỏ nhận định chủ quan Ở người cao tuổi sự suy thoái các cơ quan và việc mắc các bệnh mạn tính với một tỉ lệ rất cao là một thách thức với điều trị, từ việc đánh giá tình trạng BN để lên kế hoạch điều trị cho đến gây mê hồi sức, chăm sóc BN trước và sau mổ Xếp loại sức khỏe của BN theo ASA 2019 21 :

- ASA1: tình trạng sức khỏe tốt.

- ASA2: có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt hàng ngày của BN.

- ASA3: có một bệnh ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt hàng ngày của BN: tiểu đường, sỏi thận, sỏi gan, loét dạ dày - hành tá tràng

- ASA4: bệnh nhân có bệnh nặng đe dọa đến tính mạng của BN: bệnh van tim, hen phế quản nặng, tim phổi mạn tính, tăng huyết áp,

- ASA5: tình trạng BN quá nặng, hấp hối không có khả năng sống đƣợc 24 giờ dù có mổ hay không.

1.2.3 Bệnh loãng xương Ở người cao tuổi, bệnh loãng xương là yếu tố nguy cơ chính làm tăng tỉ lệ gãy VMCX , vì vậy, 95% số gãy VMCX là những bệnh nhân trên 70 tuổi Ở người trẻ tuổi, ngược lại, gãy VMCX thường do một chấn thương nặng 1,22,23

Bệnh loãng xương gặp nhiều ở phụ nữ tuổi mãn kinh, vì vậy tỉ lệ gãy VMCX của phụ nữ cao hơn rất nhiều so với nam giới Các nghiên cứu của hội loãng xương quốc tế cho biết tỉ lệ loãng xương - gãy xương ở châu Á sẽ tăng hơn gấp nhiều lần so với châu Âu trong thập kỷ 2010 – 2050 20,24 Trong quá trình điều trị gãy xương cho người cao tuổi, điều trị hỗ trợ chống loãng xương và phòng tránh gãy xương lần 2 là những khâu không được bỏ qua.

Phân độ loãng xương: năm 1970, dựa vào sự tiêu đi của các bè xương, đọc trên phim X-quang thường, Singh chia loãng xương thành 6 độ, độ 6 là xương bình thường, độ 1 là thưa xương rất nặng Theo Singh thì loãng xương độ 1 và độ 2 là những loãng xương rất nặng, không có khả năng KHX, thường gặp ở những chi thể mất chức năng hoặc ít vận động 25,26

- ộ 1: mất hầu hết các bè xương, ngay cả số lượng bè xương nén ép chính cũng giảm rõ rệt hoặc không nhìn thấy trên X quang.

- ộ 2: trên X-quang chỉ còn bè xương của nhóm nén ép chính là nổi bật, tất cả đều mất gần nhƣ hoàn toàn.

- ộ 3: mất liên tục của bè xương căng giãn chính ở mấu chuyển lớn, chỉ thấy bè xương này ở phần trên của chỏm Ở mức độ này mới xác định rõ độ loãng xương.

- ộ 4: bè xương căng giãn chính giảm bớt số lượng nhưng vẫn kéo dài từ vỏ xương bên ngoài tới phần trên của cổ xương đùi, tam giác Ward mở rộng ra ngoài.

- ộ 5: thấy có cấu trúc của bè xương căng giãn và nén ép chính, lộ rõ tam giác Ward, bè xương nén ép phụ không rõ.

- ộ 6: tất cả các bè xương đều rõ trên X-quang, các bè xương nén ép và căng giãn giao nhau rõ thậm chí trong tam giác Ward vẫn thấy các bè xương mỏng tuy không rõ ràng.

Khác với người trẻ, gãy VMCX xảy ra do chấn thương mạnh (tai nạn ôtô, xe máy, ngã cao…), gãy VMCX ở người cao tuổi xảy ra sau một chấn thương nhẹ: ví dụ nhƣ trƣợt chân ngã đập hông xuống sàn nhà 6 ó là hậu quả của bệnh loãng xương. ộ 2 ộ 3 ộ 4 ộ 5 ộ 6 ộ 1

ĐẶC ĐIỂM VỀ BỆNH LÝ

Do đặc điểm vùng mấu chuyển có nhiều cơ to khỏe bám vào, nên khi gãy xương thường di lệch nhiều Vùng mấu chuyển được cấp máu rất dồi dào, nên liền xương dễ dàng Mặc dù xương gãy không được nắn chỉnh giải phẫu thì quá trình liền xương vẫn diễn ra trong thời gian bình thường Tuy nhiên, xương gãy sẽ can lệch, ngắn chi, gây đau khi vận động làm ảnh hưởng đến chức năng của bệnh nhân.

Tỉ lệ không liền xương hoặc hoại tử chỏm rất thấp, dưới 1% 26,27 Vấn đề nguy hiểm nhất hay gặp trong gãy VMCX ở người cao tuổi đó là các biến chứng do nằm lâu: loét do tỳ đè, viêm tắc mạch, viêm phổi do ứ đọng… dẫn tới tỉ lệ tử vong rất cao khoảng 10% 26

Về tổn thương giải phẫu bệnh: vùng mấu chuyển xương đùi là một khối xương xốp, khi gãy có thể tạo nên các đường gãy rất đa dạng, tùy theo lực và cơ chế gây chấn thương, ngoài ra còn phụ thuộc vào cả mức độ loãng xương Trong y văn ta vẫn thường sử dụng cụm từ “gãy liên mấu chuyển xương đùi” để chỉ các gãy vùng mấu chuyển, nhưng trong thực tế đường gãy có thể là:

- Gãy liên mấu mấu chuyển (gãy đơn giản).

- Gãy liên mấu mấu chuyển có đường gãy kéo dài đến vùng dưới mấu chuyển.

Chính vì vậy đã có nhiều cách phân loại đã đƣợc nghiên cứu và đƣa ra áp dụng, nhƣng chƣa có cách phân loại nào mô tả hết đƣợc các dạng gãy của vùng mấu chuyển.

PHÂN LOẠI GÃY VÙNG MẤU CHUYỂN

Có nhiều hệ thống phân loại cho gãy liên mấu chuyển xương đùi nhằm tìm một phân loại lý tưởng, đơn giản, dễ áp dụng, cung cấp đầy đủ thông tin về sự ổn định ổ gãy sau nắn, di lệch thứ phát nhằm phục vụ điều trị và thống kê nghiên cứu.

Evans đã đƣa ra cách phân loại đơn giản, đƣợc sử dụng rộng rãi trong cộng đồng các nước nói tiếng Anh dựa vào hướng của đường gãy chính, khả năng nắn chỉnh ổ gãy (chuyển từ kiểu gãy không vững thành kiểu gãy vững) và sự ổn định ổ gãy sau nắn 1,28 Trong phân loại của mình, tác giả chia gãy liên mấu chuyển xương đùi thành 2 loại chính:

- Loại 1: đường gãy chính từ mấu chuyển bé hướng lên trên và ra ngoài, gồm: Nhóm 1: gãy 2 mảnh, không có gãy cột sau trong, không có sự di lệch ổ gãy, các mảnh gãy giữ nguyên vị trí, chiếm khoảng 65% các trường hợp.

Nhóm 2: ổ gãy di lệch gập góc và chồng lên nhau ở cột sau trong, tuy nhiên có thể nắn hết di lệch ổ gãy, sau nắn ổ gãy vững.

Nhóm 3: gãy kèm cột sau trong, không thể nắn di lệch ổ gãy.

Nhóm 4: gãy phức tạp, ảnh hưởng cả cột sau trong và sau ngoài.

- Loại 2: chiếm khoảng 8 %, đường gãy ngang 2 mấu chuyển hoặc gãy ngược.

1.4.2 Phân loại của Boyd và Griffin (1949)

- Loại 1: đường gãy chạy dọc theo đường gian mấu, đi từ mấu chuyển lớn đến mấu chuyển bé, loại gãy này nắn chỉnh và cố định đơn giản.

- Loại 2: nhiều đường gãy phối hợp, trong đó có đường gãy chính chạy dọc theo đường gian mấu, các đường gãy nhỏ khác ở vỏ xương vùng lân cận Loại gãy này khó nắn chỉnh hơn, tùy thuộc gãy nát nhiều hay ít.

- Loại 3: đường gãy chính là đường gãy ngang qua mấu chuyển bé hay phần dưới mấu chuyển Loại gãy này thường khó nắn chỉnh và không vững sau nắn.

- Loại 4: có đường gãy vùng mấu chuyển kéo dài xuống vùng thân xương đùi dưới mấu chuyển 29,30

Qua phân tích phân loại Evans và các hệ thống phân loại khác về khả năng nắn chỉnh ổ gãy và di lệch sau kết hợp xương, năm 1975 Jensen và Michaelsen đã cải biên phân loại Evans đơn giản hơn gồm 3 loại 1,31 :

- Loại 1: đường gãy đi qua giữa hai mấu chuyển, gãy 2 phần, đường gãy đơn giản, có thể không di lệch (IA) và có di lệch (IB) tương ứng với nhóm 1 và 2 của Evans ây là loại gãy vững vì có thể nắn kín phục hồi vị trí giải phẫu ổ gãy (94%), sau khi cố định xương chỉ 9% ổ gãy di lệch sau nắn.

- Loại 2: đường gãy liên mấu chuyển, gãy 3 phần, có kèm mảnh mấu chuyển lớn (IIA) hoặc kèm gãy mấu chuyển bé (IIB) Jensen cho rằng loại IIA có khuynh hướng lún khi nắn kín và để lại di lệch ở mặt phẳng trán Với loại IIB chỉ 21% có thể nắn phục hồi vị trí giải phẫu ổ gãy, di lệch thứ phát là 61%.

- Loại 3: gãy 4 phần, chỉ 8% loại gãy này có thể nắn kín, di lệch thứ phát 78%.

Các tác giả của AO đưa ra cách phân loại mới, dựa trên hướng đường gãy, số lƣợng mảnh gãy, mức độ gãy vụn của cột sau trong (vùng mấu chuyển bé), bề dày thành ngoài, đã chia gãy vùng mấu chuyển xương đùi thành 3 nhóm chính A1-A2- A3, trong mỗi nhóm chính lại đƣợc chia thành các phân nhóm 2

- Loại A1: loại gãy đơn giản liên mấu chuyển gồm 3 dạng sau:

A1.1: đường gãy tách một mấu chuyển.

A1.2: đường gãy liên mấu chuyển, từ mấu chuyển lớn đến mấu chuyển bé, có thể có hoặc không di lệch.

A1.3: đường gãy liên mấu chuyển đến dưới mấu chuyển bé, có thể có gãy mấu chuyển bé hoặc không.

Trong loại gãy A1.2 và A1.3, thành ngoài nguyên vẹn (≥ 20,5 mm).

- Loại A2: loại gãy mấu chuyển có hướng đường gãy được xác định giống loại A1, có mảnh rời, hoặc thành ngoài < 20,5 mm.

A2.2: gãy có 1 mảnh rời ở giữa.

A2.3: gãy có 2 hoặc nhiều hơn 2 mảnh rời ở giữa.

- Loại A3: đường gãy chạy từ vỏ thân xương đùi ngay dưới mấu chuyển lớn chạy vào trong mấu chuyển bé, nếu đường gãy bên ngoài bắt đầu từ dưới mấu chuyển lớn kết thúc bên trong trên mấu chuyển bé thì loại gãy này cũng đƣợc xếp vào nhóm A3 (đường gãy ngược).

A3.1: đường gãy chéo, chếch lên, vào trong.

A3.2: đường gãy ngang đơn giản.

A3.3: gãy A3.1 có kèm gãy mấu chuyển bé. Ý nghĩa lâm sàng:

A1: là loại gãy vững dễ nắn chỉnh.

A2: là loại gãy không vững, đặc biệt là A2.3.

A3: là loại gãy rất không vững, dễ di lệch, khó nắn chỉnh.

Tùy vào trường phái và kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà áp dụng cách phân loại khác nhau Chúng tôi thấy cách phân loại của AO cho các gãy vùng mấu chuyển khá rõ dàng, dễ áp dụng, nên chúng tôi cũng áp dụng trong nghiên cứu này.

1.4.5 Phân loại dựa trên phim CT

Tác giả Tang và cộng sự sử dụng hình ảnh chụp CT vào phân loại gãy vùng mấu chuyển Theo cách phân loại này thì gãy vùng mấu chuyển xương đùi được mô tả thành: phần phía trước, phía trong, phía sau, phía ngoài Bảng phân loại này được xem là chi tiết hơn bảng phân loại AO Tuy nhiên hiệu quả của bảng phân loại này so với phân loại AO đang đƣợc nghiên cứu thêm.

ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG VÙNG MẤU CHUYỂN

Hiếm khi gãy VMCX hai phần đơn giản, không di lệch, ở một người vận động nhiều đƣợc điều trị bảo tồn bằng thuốc giảm đau và vận động nhẹ nhàng. Ngược lại, có một số chỉ định tương đối cho điều trị bảo tồn gãy VMCX , đó là bệnh nhân không thể đi lại được trước khi bị gãy xương, những bệnh nhân mắc bệnh tâm thần, bệnh nhân mắc bệnh lý nhiễm khuẩn đang tiến triển, và bệnh nhân bị tổn thương da đáng kể tại các vị trí dự định phẫu thuật Bệnh nhân đang ở giai đoạn cuối của các bệnh nan y, bệnh nhân có bệnh nội khoa kèm theo chƣa ổn định, bệnh nhân bị gãy xương cũ, ít triệu chứng cũng có thể được điều trị bảo tồn 1 Lyon và Nevins cho rằng nếu bệnh nhân không thể đi lại trước đó hoặc ít có cơ hội đi lại sau điều trị, một phác đồ điều trị không phẫu thuật với chăm sóc điều dƣỡng tại nhà sẽ an toàn, nhân đạo và ít tốn kém hơn so với nhập viện điều trị phẫu thuật 32

Có 2 quan điểm trong điều trị bảo tồn gãy VMCX : (1) cho bệnh nhân vận động sớm mà không cần cố gắng phục hồi giải phẫu bình thường, (2) cố định xương gãy bằng một lực kéo nhằm đạt được liền xương với sự phục hồi ổ gãy tương đối. Phương pháp điều trị đầu tiên thường được dành cho bệnh nhân không có hi vọng đi lại, bệnh nhân được đặt ngồi, thay đổi tư thế trên giường mỗi ngày và chuyển sang ngồi ghế ngay khi ổ gãy hết đau, đau đƣợc kiểm soát bằng thuốc giảm đau Ở những bệnh nhân có khả năng đi lại đƣợc, có thể kéo liên tục lồi củ chày hay lồi cầu đùi bằng đinh Steinmann, tạ kéo nặng khoảng 15% trọng lƣợng cơ thể để duy trì lực kéo ổ gãy vùng mấu chuyển, chân gãy đƣợc đặt trong hệ thống treo cân bằng với háng dạng tối thiểu, lực kéo liên tục sẽ duy trì trục chi và ngăn ngừa biến dạng vẹo trong, ngắn chi và xoay ngoài Kéo liên tục cần đƣợc duy trì trong 8 đến 12 tuần, khi đó có thể cho bệnh nhân chống chân chịu lực một phần trọng lƣợng cơ thể cho đến khi liền xương hoàn toàn Chụp X quang định kỳ để kiểm tra ổ gãy Có thể sử dụng giường hơi hoặc đệm nước để ngăn ngừa sự tổn thương da dẫn đến hình thành loét tư thế Một chương trình vật lý trị liệu tích cực cho bệnh nhân nằm liệt giường có thể giúp tối đa hóa sự phục hồi 1 Tuy nhiên điều này sẽ liên quan đến việc nằm viện kéo dài, có thể xảy ra các biến chứng do nằm lâu nhƣ: huyết khối, viêm phổi và loét tư thế Do đó, điều trị phẫu thuật thường được ưa thích hơn ngay cả đối với những bệnh nhân không thể vận động nhằm kiểm soát cơn đau và thực hiện chăm sóc điều dƣỡng tốt hơn, tránh các biến chứng do nằm lâu 7

1.5.2 Phương pháp sử dụng cố định ngoài ối với cố định ngoài, hai đinh gần được xuyên vào đầu xương đùi và hai đinh xa xuyên vào thân xương đùi Sau đó chúng được gắn với khung cố định bên ngoài. Khung được giữ trong khoảng 3 tháng Ưu điểm của phương pháp điều trị này là phẫu thuật ít xâm lấn, có thể được thực hiện dưới gây tê tại chỗ hoặc tê vùng Ngoài ra nó còn ít gây tổn thương thêm do phẫu thuật và giảm lượng máu mất Nhược điểm là sự bất tiện của việc có một bộ cố định bên ngoài tại ổ gãy và nguy cơ nhiễm trùng chân đinh Kết quả của 3 nghiên cứu ngẫu nhiên trên 260 bệnh nhân cho thấy so với vít hông trƣợt, cố định ngoài giúp giảm thời gian phẫu thuật và giảm mất máu Không có sự khác biệt đáng kể trong sự xuất hiện của các biến chứng liền xương giữa các nhóm, ngoại trừ nhiễm trùng chân đinh ở một phần ba các trường hợp cố định ngoài Tỷ lệ tử vong và kết quả chức năng dường như giống nhau giữa hai dụng cụ 33-35

Tóm lại, cố định ngoài liên mấu chuyển có rất ít đánh giá về hiệu quả của nó. ến nay, cố định ngoài liên mấu chuyển được chỉ định cho những trường hợp quá già yếu, không còn khả năng đi lại và không còn khả năng phẫu thuật Tỉ lệ biến chứng: nhiễm trùng chân đinh, thủng chỏm xương đùi, di lệch khép và cứng gối khá cao 11,34

1.5.3 Kết hợp xương bên trong

Các phương pháp nắn chỉnh, cố định xương bên trong được chia thành hai nhóm:

- Cố định ngoài ống tủy, gồm các phương tiện: DHS, DCS, nẹp vít khóa…

+ Nẹp vít động: là dạng phương tiện kết hợp xương xuất xứ từ năm 1933 doDanis đề xuất, là loại nẹp có khe trượt cho chuôi đỉnh cổ xương đùi Qua nhiều cải tiến của Von Pohl 1950, Luck 1953, Plugh 1954, Schumpelick 1955, Charnley vàBrown 1957 36,37 , cho đến thập niên 80 trở thành nẹp vít động, đƣợc các tác giả sử dụng Anh ngữ gọi là Dynamic Hip Screw (DHS), còn cụm từ “nẹp vít động” đƣợc dịch từ tiếng Pháp “Vis plaques dynamiques” Nẹp vít động thường được sử dụng trong các trường hợp gãy vững liên mấu chuyển xương đùi (31A1) với các ưu điểm nhƣ cỡ vít to, bắt sâu vào chỏm, đầu vít tù nên giảm chui sâu vào khớp háng Ống trƣợt kiểu giảm xóc ở cổ nẹp làm cho diện gãy đƣợc nén chặt nên quan trọng cho quá trình liền xương Tuy nhiên với các nhóm gãy không vững (31A2, 31A3) loại dụng cụ này gặp nhiều thất bại: gập góc cổ thân, gãy dụng cụ 38

+ Nẹp vít khóa: sự phát triển về dụng cụ kết hợp xương gần đây đã cho ra loại nẹp khóa đầu trên xương đùi cho phép khóa các vít vào nẹp Nó cung cấp sự cố định tĩnh mà không có bất kỳ sự di động nào xảy ra tại ổ gãy Nhìn chung, nẹp khóa có thể được sử dụng để điều trị nhiều loại gãy xương đối với bệnh nhân trẻ tuổi, bị gãy xương phức tạp và chất lượng xương còn tốt Tuy nhiên cho đến nay có ít báo cáo về việc sử dụng nẹp khóa như là phương pháp điều trị chính cho gãy VMCX Một số nghiên cứu nhấn mạnh khả năng tăng nguy cơ biến chứng liền xương 39-41

+ Lần đầu tiên vào những năm 1980, đinh nội tủy đầu trên xương đùi được giới thiệu cho gãy xương vùng mấu chuyển là đinh Gamma Kể từ đó, một số mẫu thiết kế khác của đinh nội tủy cũng đƣợc ra mắt, ngoài ra các đinh nội tủy dần đƣợc cải tiến với độ dài và đường kính khác nhau, chốt xa có lựa chọn tĩnh hoặc động,một hoặc hai vít bắt vào khối cổ chỏm Ban đầu các đinh nội tủy đƣợc đánh giá làm tăng nguy cơ phẫu thuật so với vít hông trượt: gãy dưới đinh, gãy dụng cụ, tụt vít cố định ổ gãy Trong khi đó nhiều nghiên cứu khác gần đây báo cáo tỉ lệ này là tương đương, không có sự khác biệt đáng kể cho kết quả tử vong, truyền máu, thời gian phẫu thuật, mức độ đau sau mổ, biến chứng lành vết thương và thời gian nằm viện 42-44 Kết quả phục hồi chức năng khó đánh giá hơn vì có nhiều báo cáo cho kết quả khác nhau, hầu hết các nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh đinh nội tủy với vít hông trượt đã báo cáo về cơ bản là có kết quả phục hồi chức năng tương tự nhau 43,45,46

Tuy nhiên, một số nghiên cứu ngẫu nhiên nhỏ cho rằng đinh nội tủy xâm lấn tối thiểu giúp bệnh nhận phục hồi chức năng tốt hơn so với vít hông trƣợt 47-51 Kết quả này đƣợc làm rõ hơn trong hai nghiên cứu lớn trên 1000 bệnh nhân 52,53 Lý do cho gia tăng xu hướng điều trị bằng đinh nội tủy là giảm nguy cơ sụp ổ gãy sau mổ, giúp bệnh nhân lấy lại khả năng vận động tốt hơn Tuy nhiên, việc thiết kế và phát triển những đinh này từ nhiều công ty sản xuất khác nhau vì vậy rất khó để xác định những thay đổi đối với các thiết kế trước đó có ảnh hưởng gì đến sự xuất hiện của các biến chứng liền xương Do đó, việc tiếp tục đánh giá những đinh này là điều cần thiết, lý tưởng nhất là trong các nghiên cứu ngẫu nhiên có kích thước đủ lớn 43,54 inh PFNA thế hệ II là đinh nội tủy đƣợc đóng từ đỉnh mấu chuyển lớn, loại đinh này có thiết kê chốt cổ dạng xoắn ốc iểm vào của vít bắt từ bờ dưới mấu chuyển lớn xuyên qua đinh cố định toàn bộ thân xương vào khối cổ chỏm xương đùi 55 ộ dài của đinh có nhiều cỡ, so với đinh PFNA thế hệ trước thì đường kính đầu gần nhỏ hơn, góc nghiêng vùng đầu đinh ít hơn, đường kính chốt cổ nhỏ hơn đầu xa có chốt ngang chống xoay.

+ Năm 1970, Hans Ender sử dụng đinh nội tủy mềm dẻo, mỏng đặt từ đầu xa xương đùi để cố định gãy liên mấu chuyển xương đùi mà không mở ổ gãy Tuy nhiên kỹ thuật này không đƣa ra đƣợc kết quả ổn định nên ngày nay loại đinh này không còn đƣợc sử dụng nữa 27,56-58

1.5.4 Cơ sinh học đinh PFNA thế hệ II

Về mặt lý thuyết, thiết kế của đinh PFNA thế hệ II cho nhiều ƣu thế về sinh cơ học trong KHX gãy VMCX :

- inh nội tủy chuyển tải lực hiệu quả hơn qua calcar xuống trục xương đùi (vì vị trí của đinh nằm ở giữa nhiều hơn so với cố định vỏ xương bên ngoài của nẹp ốc trƣợt), giúp BN có thể chống chân mang trọng lƣợng sớm.

- Phẫu thuật ít xâm lấn hạn chế tổn thương phần mềm do phẫu thuật, ít mất máu, tập vận động sớm.

- So với đinh PFNA thế hệ trước thì đinh PFNA thế hệ II có:

+ ƣờng kính đầu đinh đƣợc giảm còn 16.5mm so với 17 mm

+ Góc nghiêng của đinh giảm còn 5 0 độ so với 6 0

+ ƣờng kính lƣỡi giảm còn 10.3 mm

So với xương đùi người Châu Âu và Bắc Mỹ thì xương đùi người Châu Á có đặc điểm:

- ƣờng kính lòng tủy nhỏ hơn: do đó đinh PFNA thế hệ II đƣợc điều chỉnh giảm đường kính đầu đinh

- ƣờng kính cổ nhỏ hơn: do đó đinh PFNA thế hệ II đƣợc điều chỉnh giảm đường kính lưỡi

- Góc nghiêng đầu xương đùi nhỏ hơn: do đó đinh PFNA thế hệ II được điều chỉnh giảm góc nghiêng

Nhờ những điều chỉnh trên mà khi đóng đinh PFNA thế hệ II sẽ giúp:

- Giảm áp lực lên thành ngoài của đầu trên xương đùi: giảm nguy cơ vỡ thành ngoài

- inh và lòng tủy xương đùi sẽ đồng trục: đóng đinh vào nội tủy dễ dàng hơn

Sự khẩn trương trong phẫu thuật kết hợp xương cho gãy vùng mấu chuyển xương đùi còn đang được tranh luận Trong một nghiên cứu hồi cứu, Kenzora và các đồng nghiệp ghi nhận tỷ lệ tử vong thời điểm 1 năm tăng lên ở những bệnh nhân được phẫu thuật kết hợp xương trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện, tác giả đề nghị đánh giá y tế kỹ lƣỡng và tối ƣu hóa tình trạng của bệnh nhân trong 12 đến 24 giờ đầu tiên trước khi tiến hành phẫu thuật 59 Bên cạnh đó, một số báo cáo khác cho rằng phẫu thuật nên tiến hành trong vòng 48 giờ trừ khi có chống chỉ định nghiêm trọng 60,61

Moran và các đồng nghiệp đã tiến hành một nghiên cứu quan sát trên hơn

2600 bệnh nhân ở Anh và không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong 30 ngày, 90 ngày hoặc 1 năm ở những bệnh nhân đƣợc coi là “đủ ổn định để phẫu thuật” khi nhập viện với sự chậm trễ trong phẫu thuật 1 ngày so với tối đa 4 ngày Họ đã tìm thấy sự gia tăng tỷ lệ tử vong ở 90 ngày và 1 năm với sự chậm trễ trong phẫu thuật lớn hơn 4 ngày trong dân số bệnh nhân này Hơn nữa, ở những bệnh nhân đƣợc coi là “không phù hợp để phẫu thuật” khi nhập viện, không có mối tương quan giữa sự chậm trễ trong phẫu thuật và tỉ lệ tử vong 62

Dường như không có lợi ích gì khi mổ cấp cứu một bệnh nhân lớn tuổi gãy vùng mấu chuyển xương đùi mà không được đánh giá y tế đầy đủ, đặc biệt là vào ban đêm Thay vào đó, nên dành thời gian để kiểm soát tuần hoàn và điều chỉnh sự mất cân bằng nước, điện giải Sau đó, bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật bởi ekip phẫu thuật viên và gây mê có sự chuẩn bị chu đáo Trong khi chờ phẫu thuật, bệnh nhân được đặt trên giường nghỉ ngơi với các biện pháp phòng ngừa loét tư thế Hai nghiên cứu tiến cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy không có sự khác biệt về mức độ đau hoặc biến chứng giữa các bệnh nhân đƣợc điều trị có hoặc không có kéo qua da trong khi chờ phẫu thuật 63,64

1.5.6 Lựa chọn dụng cụ phẫu thuật gãy xương vùng mấu chuyển

Theo nhiều nghiên cứu đã được công bố trên toàn thế giới thì gãy xương vùng mấu chuyển xương đùi có nhiều sự lựa chọn về dụng cụ kết hợp xương, tuy nhiên đa số các tác giả đều thống nhất: với loại gãy vững 31A1, lựa chọn dụng cụ kết hợp xương có thể là nẹp vít động hoặc đinh nội tủy, mức độ chứng cứ trung bình Với loại gãy không vững 31A2, đinh nội tủy là lựa chọn ƣu tiên, không đề cập đến vai trò của các dụng cụ kết hợp xương khác, mức độ chứng cứ trung bình Với loại gãy gãy ngƣợc 31A3, mức độ chứng cứ mạnh ủng hộ lựa chọn đinh nội tủy đầu trên xương đùi 65

Phẫu thuật thay khớp háng cho gãy vùng mấu chuyển, là một loại gãy ngoài khớp đã đƣợc báo cáo trong một số nghiên cứu báo cáo loạt ca Nhìn chung, các tác giả lựa chọn thay khớp háng có xi măng chuôi dài cùng với vòng chỉ thép néo ép đầu trên xương đùi Ba nghiên cứu ngẫu nhiên trên 202 người đã so sánh phẫu thuật thay khớp háng với kết hợp xương bên trong 3,4 Các nghiên cứu này cho thấy thay khớp háng có liên quan đến việc làm tăng mất máu và cần truyền máu trong mổ cho người bệnh, trong khi đó kết quả phục hồi chức năng và tỷ lệ tử vong là tương tự nhau Do cơ sở bằng chứng không đầy đủ từ các nghiên cứu, cho đến nay thay khớp không thể được khuyến cáo là phương pháp điều trị gãy xương vùng mấu chuyển. ôi khi gãy liên mấu chuyển xảy ra ở bệnh nhân có viêm khớp háng trầm trọng, trong trường hợp này, phẫu thuật thay khớp háng toàn phần có thể được cân nhắc 7

BIẾN CHỨNG CỦA GÃY VÙNG MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI

Biến chứng của gãy xương VMCX cũng như các loại gãy xương khác, gãy VMCX có thể xảy ra tất cả các biến chứng do gãy xương gây ra bao gồm những biến chứng sớm và muộn, đặc biệt 2 biến chứng sớm là sốc chấn thương và tắc mạch máu do mỡ Tuy nhiên, đa số gãy VMCX thường gặp ở người già với cơ chế chấn thương đơn giản, gãy xương năng lượng thấp nên các biến chứng sớm ít được đề cập đến trong các y văn viết về gãy xương vùng này Hầu hết các biến chứng của gãy xương VMCX được mô tả là những biến chứng xảy ra trong quá trình điều trị gãy xương và liền xương.

1.6.1 Những biến chứng trong quá trình phẫu thuật

Hầu hết các trường hợp gãy vùng mấu chuyển xương đùi được nắn chỉnh không quá khó khăn, ngoại trừ một số hình thái gãy có cựa dài ở bờ trong đoạn gãy gần đƣợc mô tả bởi Moehring và cộng sự 67 Những di lệch không đƣợc nắn chỉnh hoàn toàn thường xảy ra là di lệch chồng ngắn, di lệch gập góc, di lệch xoay ngoài.

Tỷ lệ những biến chứng này đƣợc ghi nhận từ 1,3% đến 2,5%, và nếu biến chứng này xảy ra kéo theo nhiều biến chứng khác từ việc sai vị trí của vít đầu đến các thất bại về cơ học của toàn bộ dụng cụ KHX 68

1.6.1.2 Tổn thương mạch máu vùng chậu do xuyên kim định hướng ây là biến chứng hiếm gặp nhƣng đã đƣợc Leunig 69 công bố trong quá trình KHX bằng dụng cụ DHS và đinh Gamma Khi xuyên kim kirschner định hướng vào cổ chỏm xương đùi đã xuyên qua ổ cối vào vùng chậu gây tổn thương mạch máu. ể tránh biến chứng này phẫu thuật viên cần kiểm tra bằng C-arm nhằm kiểm soát được vị trí của kim định hướng và vít đầu khi được xuyên vào cổ chỏm xương đùi.

1.6.1.3 Vị trí vít đầu trong chỏm xương đùi không chính xác

Vị trí vít trong cổ chỏm xương đùi của các loại dụng cụ KHX vùng mấu chuyển là một trong những nhân tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến sự vững chắc của KHX bên trong Một sự sai lệch vị trí dù nhỏ có thể dẫn đến thất bại, đặc biệt trên những bệnh nhân loãng xương Xuyên sai vị trí vít vào chỏm xương đùi thường do sự nắn chỉnh xương gãy không hoàn toàn Vít nằm trong phần trước ngoài của chỏm làm gia tăng sự bật vít ra ngoài ối với những dụng cụ có một vít đầu, nên xuyên vít vào trung tâm cổ chỏm cả trên hai bình diện thẳng và nghiêng ỉnh của vít được đặt sâu vào lớp xương dưới sụn cách đường khớp 5 mm, nhưng tránh việc đâm thủng trung tâm của chỏm xương đùi.

Baumgartner (1995) nghiên cứu trên bệnh nhân đƣợc phẫu thuật bằng nẹp vít động, đã xác định được khoảng cách từ đỉnh của vít đầu đến đỉnh của lớp xương dưới sụn tại tâm chỏm ở cả hai bình diện thẳng và nghiêng, tổng hai chiều dài này trong khoảng 20 mm là chấp nhận đƣợc, 70 trong khi đó Geller (2009) nghiên cứu ở bệnh nhân được phẫu thuật bằng đinh nội tủy đầu trên xương đùi cho rằng TAD >

25 mm là mốc làm gia tăng tỉ lệ biến chứng cut-out 71

1.6.1.4 Xoay chỏm xương đùi trong quá trình xuyên vít đầu

Biến chứng này xảy ra khi chỏm xương đùi quá cứng gặp ở người trẻ hoặc khi kim định hướng lệch tâm làm cho chỏm xương đùi xoay trong quá trình khoan tạo đường hầm Việc xoay chỏm có thể làm tổn thương mạch máu nuôi chỏm dẫn đến hoại tử chỏm vô trùng về sau.

1.6.1.5 Chiều dài vít đầu không phù hợp

Chiều dài vít đầu phải phù hợp với chiều dài cổ chỏm, quá ngắn hay quá dài đều ảnh hưởng đến độ vững chắc của ổ gãy ối với vít đầu của đinh nội tủy, nếu ngắn sẽ không qua được vỏ xương ngoài làm nghẽn sự trượt và nén ép của vít, nếu quá dài có nguy cơ đâm thủng da sau khi vết thương đã liền.

1.6.2 Những biến chứng trong giai đoạn liền vết mổ

Những rối loạn trong giai đoạn liền vết mổ bao gồm tiết dịch, tụ máu, nhiễm trùng nông và nhiễm trùng sâu, được ghi nhận từ 1% đến 16% các trường hợp 72-76

Tỷ lệ này phụ thuộc vào kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên Tụ máu xảy ra khoảng 10%, gặp trong các trường sử dụng đinh nội tủy có vít đầu, đặc biệt nơi rạch da để xuyên vít đầu Trên phim X-quang, có thể nhìn thấy hình ảnh hủy xương xung quanh vít hoặc hình ảnh phản ứng màng xương.

1.6.3 Những biến chứng trong quá trình liền xương

1.6.3.1 Thất bại cơ học của sự KHX bên trong

Những biến chứng cơ học của phẫu thuật KHX điều trị gãy VMCX thường là di lệch khép góc cổ thân và những biến chứng phức tạp của phẫu thuật Những nguyên nhân khách quan bao gồm chất lượng xương và hình thái gãy xương. Nguyên nhân chủ quan thường xuyên nhất là do kỹ thuật phẫu thuật, kinh nghiệm của phẫu thuật viên và sự hiểu biết dụng cụ đƣợc sử dụng.

Thất bại cơ học xảy ra ở ba phần: tại đoạn gần là giữa dụng cụ với phần cổ chỏm, tại ổ gãy VMC và tại đoạn gãy xa là giữa dụng cụ với phần thân xương đùi.

Biến chứng xảy ra ở vùng cổ chỏm là nhiều nhất, thường gặp di lệch khép góc cổ thân, bật vít khỏi cổ chỏm Tại vị trí xương gãy thường xảy ra gãy dụng cụ do mỏi và cong đinh Còn ở thân xương biến chứng ít hơn, có thể gặp lỏng và tuột vít, gãy vít hoặc có thể gãy xương nơi đặt vít 68

1.6.3.2 Di lệch cổ chỏm và đoạn gãy thân xương đùi di lệch vào trong

Di lệch này gây nên ngắn chi, mất mối tương quan giữa tâm chỏm và đỉnh mấu chuyển lớn, ảnh hưởng nhiều đến chức năng của khớp háng Bendo đã đưa ra ba mức độ của sự di lệch đoạn cổ chỏm xương đùi cắm vào mấu chuyển lớn như sau: nhẹ có khoảng di lệch từ 3 đến 9 mm, vừa là từ 10 đến 24 mm và nặng là từ 20 đến 35 mm Hai mức độ vừa và nặng làm cho bệnh nhân dạng chân yếu và dáng đi khập khiễng 77

1.6.3.3 Hoại tử cổ xương đùi

Là một biến chứng hiếm gặp, đƣợc mô tả lần đầu tiên bởi Kyle 78 vào năm

2005 với 05 trường hợp được điều trị bằng dụng cụ DHS Hoại tử cổ xương đùi có thể do tổn thương mạch máu bờ trên vùng tiếp giáp cổ và mấu chuyển.

ỐI TƯỢNG V PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân trên 18 tuổi, gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi do chấn thương, đã được phẫu thuật kết hợp xương bằng đinh PFNA thế hệ II tại bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình thành phố Hồ Chí Minh.

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

Những hồ sơ bệnh án không đầy đủ các các thông tin cho nghiên cứu.

Bệnh nhân có gãy cũ ở đầu trên xương đùi.

Gãy VMCX do các nguyên nhân bệnh lý.

Bệnh nhân bị liệt không đi lại được trước khi gãy VMCX

ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Tại khoa Chi Dưới, khoa Cấp Cứu và khoa Khám Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình thành phố Hồ Chí Minh.

Thời gian nghiên cứu: chúng tôi thu thập thông tin những bệnh nhân đƣợc phẫu thuật từ tháng 06/2021 đến tháng 06/2023.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Mô tả hồi cứu loạt ca.

Sử dụng phương pháp chọn mẫu có chủ đích Nhóm nghiên cứu chủ động chọn vào nghiên cứu các đối tƣợng theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu

- Vật liệu và trang thiết bị:

+ Mẫu bệnh án có sẵn (phụ lục kèm theo) dùng để ghi nhận toàn bộ các thông tin, kết quả thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân nghiên cứu.

+ Dụng cụ đo chiều dài và góc: chúng tôi đo và lấy số liệu trực tiếp trên phim Xquang và bệnh nhân

- Quá trình thu thập số liệu:

+ Thu thập các số liệu về đặc điểm của bệnh nhân thông qua hồ sơ bệnh án thời điểm bệnh nhân nhập viện phẫu thuật: tuổi, giới, cân nặng, bên gãy, cơ chế gãy, các bệnh nội khoa kèm theo, phân loại theo ASA…

+ Thu thập số liệu các lần bệnh nhân tái khám bằng một bộ câu hỏi soạn sẵn.

2.3.4 Phương pháp điều trị gãy VMC xương đùi bằng đinh PFNA thế hệ II Phương tiện và trang thiết bị

+ inh PFNA thế hệ II:

2 1 inh PFNA ế ệ II ồ : T T F , 2018” 2 ầu gần của đinh có cấu trúc hình thang nhằm tăng cường độ vững ở đầu trên xương đùi khi cho bệnh nhân chống chân sớm. ầu xa đinh có rãnh nhằm làm giảm độ cứng và lực tỳ đè đầu xa vào thân xương, giảm nguy cơ gãy dưới đinh. ƣờng kính: đầu gần đinh là 16.5mm ƣờng kính chốt cổ 10.3 mm ộ cong của thân đinh: đầu gần gập góc mở ra ngoài 5 o

+ Vít chốt đầu xa: đường kính 5 mm.

- Bộ trợ cụ đinh PFNA thế hệ II:

- Vô cảm: bệnh nhân tê tủy sống hoặc mê nội khí quản nếu tê tủy sống thất bại.

- Vị trí bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chỉnh hình, chân không bị tổn thương của bệnh nhân đặt ở tư thế dạng, duỗi thẳng hoặc hơi gấp gối Chân gãy của BN đƣợc giữ bởi giày giữ chân Thân của bệnh nhân nên đặt ở vị trí lệch về phía bên không có tổn thương để dễ tiếp cận đỉnh mấu chuyển lớn.

- Nắn ổ gãy: kéo trực tiếp chân hơi dạng, xoay trong hoặc xoay ngoài tùy theo loại gãy và kiểm tra bằng màn tăng sáng ở 2 bình diện trước sau và bên, sau khi ổ gãy nắn tốt cho chân khép nhẹ 10 o đến 15 o

- Nếu sau khi nắn phẫu thuật viên đánh giá ổ gãy chƣa vững thì có thể mổ đường mổ nhỏ vùng ổ gãy, dùng các dụng cụ hỗ trợ để nắn ổ gãy.

- ường mổ: rạch da cách đỉnh mấu chuyển lớn 3-5cm, nằm trên đường thẳng với trục thân xương đùi, tách cân cơ theo đường rạch da.

- ặt cờ dẫn ở đỉnh mấu chuyển lớn vị trí 1/3 trước và 2/3 sau, cờ dẫn nghiêng ngoài 5 o

- Khoan lòng tủy ở đầu trên xương đùi với bộ khoan thiết kế riêng cho đinh. ặt đinh vào lòng tủy qua cờ dẫn.

- Khoan và đo chiều dài vít đầu, đỉnh vít đầu cách sụn chỏm xương đùi 10 mm, bắt vít đầu vào trung tâm khối cổ chỏm trên 2 bình diện thẳng và nghiêng.

- Cố định thân xương đùi vào cổ chỏm bằng vít cổ

- Chốt xa bằng vít 5.0 mm.

- óng nắp đinh nếu cần.

Kế hoạch theo dõi kết quả phẫu thuật sau mổ, phục hồi chức năng

- Tái khám lần 1: sau 1 tháng, ghi nhận tình trạng vết mổ, tiến triển liền xương, tầm vận động khớp, các biến chứng có thể xảy ra.

- Tái khám lần 2: 3-4 tháng sau mổ, ghi nhận tình trạng liền xương, tầm vận động khớp và các biến chứng có thể xảy ra, sự thay đổi góc cổ thân, ghi nhận mức độ phục hồi chức năng theo thang điểm Harris Hip Score.

- Tái khám lần 3: 6 tháng sau mổ, ghi nhận tầm vận động khớp háng và các biến chứng có thể xảy ra, sự thây đổi góc cổ thân, ghi nhận mức độ phục hồi chức năng theo thang điểm Harris Hip Score, tổng kết kết quả.

- Bệnh nhân ngay sau phẫu thuật được hướng dẫn tập vật lý trị liệu, ngồi dậy khi ăn uống, tập vận động các khớp sau mổ tại giường, xài giảm đau hậu phẫu.

- Những bệnh nhân có bệnh lý nền cần được hướng dẫn vận động ngay sau mổ, tập thở đối với bệnh nhân có bệnh lý hô hấp, xoay trở, vận động để tránh biến chứng do huyết khối

- Bệnh nhân có nguy cơ cao bị huyết khối cần được xài kháng đông trước và sau phẫu thuật.

- Bệnh nhân sẽ đƣợc chịu lực chân mổ một phần tùy theo mức độ vững chắc của phương tiện kết hợp xương.

- Khi bệnh nhân đi tái khám, tùy thuốc mức độ lành xương sẽ hướng dẫn bệnh nhân mức độ chịu lực của chân mổ và tập những bài tập vật lý trị liệu phù hợp.

CÁC BIẾN SỐ TRONG NGHIÊN CỨU

Tên biến số Loại biến Định nghĩa biến số Trị giá khi phân tích

Tính theo năm dương lịch, bằng năm nhập viện trừ đi năm sinh

Giới Nhị giá Giới tính ghi ở chứng minh thƣ 1 Nữ

Nơi cư trú Danh định ịa chỉ thường trú hoặc tạm trú của BN

Danh định Lý do làm cho BN bị gãy xương

Nhị giá Lực tác động làm bệnh nhân gãy xương

Bên gãy Nhị giá Vị trí tổn thương với trục cơ thể 1 Phải

Bệnh nền Danh định Bệnh lý nội khoa trong tiền căn hoặc hiện mắc

7 Bệnh khác Tổn thương kèm theo ịnh tính Các chấn thương cùng lúc với gãy VMCX

Phân loại gãy xương Danh định ánh giá loại gãy theo AO 2

7 31A3.3 Yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật

Các bệnh lý nội làm ảnh hưởng đến quá trình phẫu thuật

4 ộ 4 Góc cổ thân xương đùi bên gãy và bên lành ịnh lƣợng

Góc tạo bởi trục cổ xương đùi và trục thân xương đùi trên phim X quang thẳng 15 ơn vị (độ)

2.4.2 Các biến số cần lƣợng giá

Tên biến số Loại biến Định nghĩa biến số Trị giá khi phân tích

Thời điểm phẫu thuật ịnh lƣợng Ngày phẫu thuật trừ ngày tai nạn ơn vị (ngày)

Thời gian phẫu thuật ịnh lƣợng

Thời gian kết thúc phẫu thuật trừ thời gian bắt đầu phẫu thuật ơn vị (phút)

Thời gian nằm viện ịnh lƣợng Ngày ra viện trừ ngày nhập viện ơn vị (ngày)

Máu mất ịnh lƣợng Lƣợng dịch lẫn máu trong bình chứa trừ lƣợng dịch bơm rửa ơn vị (ml)

Máu truyền ịnh lƣợng Lƣợng máu truyền trong mổ ơn vị (ml)

Biến chứng sớm Danh định Các biến chứng xuất hiện ngay sau gãy VMCX

7 Vỡ thành ngoài mấu chuyển lớn

Biến chứng muộn Danh định

Các biến chứng xuất hiện muộn trong quá trình điều trị gãy VMCX

4 Hủy cổ chỏm (cut-out)

Tử vong Nhị giá Bệnh nhân tử vong sau gãy

Tình trạng ngắn chi Thứ tự o chiều dài tương đối.

Mức độ ngắn chi = chiều dài xương đùi bên lành – chiều dài xương đùi bên gãy 81

4 Ngắn chi > 2,5 cm au ịnh lƣợng ánh giá đau khi bệnh nhân tập phục hồi chức năng, dựa vào thang điểm Numerical rating scales (NRS) 82 , 83 ơn vị (điểm)

Diễn tiến liền xương Danh định

- Không liền xương: là những trường hợp không có cầu xương nối liền 2 đầu xương gãy, thời gian từ khi phẫu

3 Can lệch thuật kết hợp xương đến khi xác định không liền xương ít nhất là 28 tuần.

- Liền xương: BN đi lại, tì nén trên chân gãy không đau X quang: can xương bắt cầu qua ổ gãy trên phim thẳng, nghiêng, vỏ xương liên tục, không còn thấy đường gãy chính.

- Can lệch: diện tiếp xúc xương với xương giữa 2 mảnh gãy chính < 50% hoặc góc cổ thân xương đùi giảm > 15 độ so với bên lành hoặc góc cổ thân < 120 độ 84-86

Chức năng khớp háng ịnh lƣợng

Kết quả tổng hợp sau tái khám, đánh giá theo thang điểm Harris khớp háng 87 ơn vị (điểm)

PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

2.5.1 Phương pháp kiểm soát sai số ể hạn chế sai số hệ thống có thể xảy ra trong quá tình thực hiện đề tài, chúng tôi tiến hành một số biện pháp sau:

- Tuân thủ chặt chẽ tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ.

- Xác định các biến số cần thu thập theo nội dung nghiên cứu.

- Các dụng cụ thu thập số liệu đƣợc sử dụng theo một loại thống nhất và đều được chuẩn hóa trước nghiên cứu.

2.5.2 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

- Số liệu đƣợc nhập bằng phần mềm Epidata 3.1, xử lý và phân tích bằng phần mềm STATA 14.2.

+ Biến số định tính: mô tả tần suất và phần trăm, thể hiện số liệu bằng bảng, biểu đồ hình thanh, biểu đồ hình bánh.

+ Biến số định lƣợng phân phối chuẩn: mô tả trung bình, độ lệch chuẩn và phạm vi số liệu, thể hiện số liệu bằng tổ chức đồ, đa giác tần suất.

+ Biến số định lƣợng phân phối lệch: mô tả trung vị, khoảng tứ phân vị và phạm vi số liệu, thể hiện số liệu bằng biểu đồ hình hộp.

- Phân tích số liệu, lựa chọn kiểm định để xác định mức ý nghĩa thống kê sự khác biệt giữa các nhóm theo bảng sau:

Biến phụ thuộc Biến độc lập

Nhị giá > 2 giá trị Định lượng Định tính Chi2/ Fisher* Chi2/ Fisher* Hồi qui Logistic Định lượng

(phân phối chuẩn) T test ANOVA Tương quan Pearson/

Hồi qui tuyến tính Định lượng

Wilcoxon Rank sum Kruskal Wallis Tương quan Spearman

* Phép kiểm Chi square được thay thế bằng phép kiểm Fisher trong trường hợp có > 20% các ô trong bảng có vọng trị < 5 hoặc có 1 ô vọng trị ≤ 1.

- Các phép kiểm đƣợc thực hiện với độ tin cậy 95%.

Y ĐỨC CỦA NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu đƣợc Hội đồng Y đức của ại học Y dƣợc thành phố Hồ Chí Minh thông qua.

- Nghiên cứu đƣợc tiến hành đảm bảo tuân thủ theo các nguyên tắc về đạo đức trong nghiên cứu y học:

+ Tất cả các BN trong nghiên cứu đƣợc chúng tôi tƣ vấn, giải thích rõ ràng, cụ thể mục đích nghiên cứu, các thông tin liên quan tới BN hoàn toàn đƣợc bảo mật.

+ Bệnh nhân hoàn toàn tự nguyện tham gia nghiên cứu.

+ Nghiên cứu chỉ thu thập, mô tả, không can thiệp trực tiếp trên người bệnh,các xét nghiệm đều là các xét nghiệm thường quy cần thực hiện để đánh giá tình trạng bệnh, vì vậy không gây ra nguy cơ và bất lợi gì trên bệnh nhân.

KẾT QU NGHIÊN CỨU

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của BN trong NC (n = 35) Nhận xét: tuổi của BN trong NC có phân phối lệch trái, đa số các bệnh nhân là lớn hơn 60 tuổi, tuổi trung bình là 70,97 ± 16,97, trung vị là 75 tuổi, khoảng tứ phân vị là 63 – 83 tuổi ộ tuổi nhỏ nhất là 19, tuổi lớn nhất là 97.

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi (n = 35)

Nhóm tuổi Số BN Tỉ lệ %

Nhận xét: tỉ lệ bị gãy vùng mấu chuyển xương đùi nhiều nhất là ở nhóm tuổi

> 70 tuổi có 21 BN, chiếm gần 2/3 mẫu NC Gần 1/3 các trường hợp từ 50 - 70 tuổi. Nhóm tuổi < 50 có số bệnh nhân ít nhất (11,43%).

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới tính (n = 35)Nhận xét: trong NC có 75% bệnh nhân là nữ, tỉ lệ nữ : nam là 3 : 1.

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu giữa giới và nhóm tuổi (n = 35) Nhận xét: ở nhóm tuổi < 50 không có BN nữ gãy VMCX , tỉ lệ nữ gãy VMCX cao nhất trong nhất trong nhóm tuổi > 70 chiếm 50% các trường hợp. Tuổi càng cao thì tỉ lệ mắc gãy VMCX ở nữ nhiều hơn so với nam Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P-value = 0,002 < 0,05 (phép kiểm chính xác Fisher).

Bảng 3.2 Phân bố nơi cƣ trú của BN (n = 35)

Nơi cƣ trú Số BN Tỉ lệ %

Nhận xét: đa số BN cƣ trú ở tỉnh khác, có tỉ lệ hơn 70% Có 10 BN ở TPHCM chiếm gần 30%.

3.1.3 Nguyên nhân gãy vùng mấu chuyển xương đùi

Biểu đồ 3.4 Phân bố nguyên nhân gãy VMCX của BN (n = 35)Nhận xét: hầu hết gãy VMCX là do tự ngã đập mông xuống nền nhà, có hơn 15% các trường hợp là do TNGT, nguyên nhân ít gặp nhất là TNL (5,71%).

Biểu đồ 3.5 Phân bố BN NC giữa nhóm tuổi và nguyên nhân gãy xương (n = 35) Nhận xét: nguyên nhân do TNGT gặp ở cả 3 nhóm tuổi với tỉ lệ tương đương nhau Nguyên nhân TNL chỉ gặp ở nhóm tuổi < 50 Trong khi đó không có bệnh nhân nào < 50 tuổi gãy VMCX do tự ngã, gãy VMCX do tự ngã tăng dần theo tuổi, chiếm tỉ lệ cao nhất ở nhóm tuổi > 70 (54,3%) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P-value = 0,001 (phép kiểm chính xác Fisher).

Bảng 3.3 Phân bố bên gãy VMCX của BN trong NC (n = 35)

Bên gãy Số BN Tỉ lệ %

Nhận xét: số lượng BN gãy bên trái và bên phải khá tương đồng nhau, tỉ lệ gần bằng 1 : 1.

Có 2 BN trong mẫu NC có gãy xương đi kèm với gãy VMCX (5,71%).

3.1.6 Bệnh lý nội khoa kèm theo

Bảng 3.4 Phân bố bệnh lý nội khoa đi kèm ở BN trong NC (n = 35)

Bệnh nền Số BN Tỉ lệ %

Có Bệnh tim mạch ái tháo đường Bệnh tiêu hóa Bệnh hô hấp Bệnh thận Bệnh khác

Nhận xét: gần 3/4 bệnh nhân có ít nhất 1 bệnh lý nội khoa kèm theo Bệnh lý tim mạch chiếm tỉ lệ cao nhất với gần 2/3 số bệnh nhân, đứng thứ 2 là bệnh đái tháo đường với 25%.

Biểu đồ 3.6 Số lƣợng bệnh nội khoa kèm theo ở mỗi BN (n = 35)Nhận xét: Trong NC có 25,7% BN không có bệnh nội khoa, 34,3% BN có 1 bệnh nội khoa và 40% BN có từ 2 bệnh nội khoa trở lên.

Biểu đồ 3.7 Phân bố bệnh nội khoa theo nhóm tuổi (n = 35) Nhận xét: bệnh nội khoa kèm theo chủ yếu gặp ở nhóm bệnh nhân > 50 tuổi và tỉ lệ này tăng nhanh và chiếm đa số ở nhóm > 70 tuổi với hơn 50% các trường hợp Sự khác biệt về tỉ lệ bệnh nội khoa đi kèm ở các nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với P-value = 0,001 (Phép kiểm chính xác Fisher).

Biểu đồ 3.8 Phân bố bệnh nội khoa theo giới (n = 35)Nhận xét: bệnh nội khoa đi kèm phân bố chủ yếu ở nữ giới (65,7%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P-value = 0,001 (Phép kiểm chính xác Fisher).

3.1.7 Phân loại gãy xương VMCXĐ theo AO

Biểu đồ 3.9 Phân bố loại gãy VMCX theo AO (n = 35) Nhận xét: trong NC, loại gãy A2 có 20 BN, chiếm tỉ lệ cao nhất (57%), trong khi đó loại gãy A1 và A3 gặp ít hơn, có tỉ lệ gần bằng nhau.

Biểu đồ 3.10 Phân bố loại gãy VMCX theo giới tính (n = 35)Nhận xét: trong mẫu NC loại gãy A1 chỉ gặp ở nữ giới Loại gãy A2 và A3 gặp ở cả 2 giới, tuy nhiên loại A2 gặp nhiều hơn ở nữ và loại A3 gặp nhiều hơn ở

Biểu đồ 3.11 Phân bố loại gãy VMCX theo nhóm tuổi (n = 35) Nhận xét: loại gãy A3 gặp ở cả 3 nhóm tuổi và nhiều nhất ở nhóm < 50 tuổi, loại gãy A1 và A2 chỉ gặp ở 2 nhóm 50 – 70 tuổi và > 70 tuổi Tỉ lệ loại gãy A1 và A2 tăng dần theo tuổi, chiếm tỉ lệ cao hơn ở nhóm tuổi > 70 Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P-value = 0,014 < 0,05 (phép kiểm chính xác Fisher).

Biểu đồ 3.12 Phân bố loại gãy VMCX theo cơ chế chấn thương (n = 35)

Nhận xét: loại gãy ngược A3 gặp nhiều hơn trong cơ chế chấn thương nặng (TLGT, TNL …), trong khi đó loại gãy thuận A1 và A2 xảy ra nhiều hơn với cơ chế chấn thương nhẹ (tự ngã đập mông xuống nền nhà) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P-value = 0,01 (phép kiểm chính xác Fisher).

3.1.8 Yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật

Bảng 3.5 Phân bố yếu tố nguy cơ phẫu thuật trong NC (n = 35)

Phân loại ASA Số BN Tỉ lệ %

Nhận xét: đa số BN đƣợc phân loại nguy cơ phẫu thuật là ASA2, có 2 BN được đánh giá là ASA1 trước mổ (5,71%), 8 BN là ASA3 (22,86%).

100% các trường hợp bệnh nhân được gây tê tủy sống.

Biểu đồ 3.13 Phân bố thời điểm phẫu thuật (n = 35)Nhận xét: thời điểm phẫu thuật của BN trong NC phân phối lệch phải, có trung vị là 5 ngày, khoảng tứ phân vị từ 3 – 7 ngày Mổ sớm nhất là 2 ngày, mổ trễ nhất là 21 ngày.

Biểu đồ 3.14 Mối liên quan giữa thời điểm PT và tiền sử bệnh nền (n = 35) Nhận xét: với nhóm không có tiền sử bệnh nền, thời điểm phẫu thuật có trung vị là 3 ngày, khoảng tứ phân vị từ 3 – 4 ngày, BN mổ sớm nhất là 2 ngày, mổ trễ nhất là 6 ngày Với nhóm có tiền sử bệnh nền, thời điểm phẫu thuật có trung vị là 6,5 ngày, khoảng tứ phân vị là 4 – 8 ngày BN mổ sớm nhất là 2 ngày, mổ trễ nhất là 21 ngày.

Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P-value = 0,01 (Phép kiểm phi tham số Wilcoxon Rank sum).

Biểu đồ 3.15 Mối liên quan giữa thời điểm PT và nơi cƣ trú (n = 35) Nhận xét: ở nhóm BN có nơi cƣ trú là TPHCM, thời điểm phẫu thuật có trung vị là 3 ngày, BN đƣợc mổ sớm nhất là 2 ngày, mổ trễ nhất là 7 ngày Ở nhóm

KẾT QUẢ PHỤC HỔI GIẢI PHẪU

3.2.1 Diễn tiến liền xương trên X quang

Bảng 3.6 Diễn tiến liền xương trên X quang thời điểm 6 tháng (n = 35)

Liền xương Số BN Tỉ lệ %

Bảng 3.7 Diễn tiến liền xương trên Xquang đối với loại gãy A1 tại thời điểm

Liền xương Số BN Tỉ lệ %

Bảng 3.8 Diễn tiến liền xương trên Xquang đối với loại gãy A2 tại thời điểm

Liền xương Số BN Tỉ lệ %

Bảng 3.9 Diễn tiến liền xương trên Xquang đối với loại gãy A3 tại thời điểm

Liền xương Số BN Tỉ lệ %

Nhận xét: có 97,14% BN liền xương tại thời điểm 6 tháng, 1 BN không liền xương (2,86%) Trường hợp không liền xương rơi vào loại gãy A3 là loại gãy nặng. Trường hợp bệnh nhân không liền xương là do vít tụt ra khỏi cổ xương đùi Bệnh nhân được mổ kết hợp xương lại bằng nẹp vít, hiện tại đang theo dõi quá trình liền xương.

3.2.2 Tình trạng ngắn chi chân gãy sau mổ

Bảng 3.10 Tình trạng ngắn chi thời điểm 6 tháng (n = 35)

Ngắn chi sau mổ Số BN Tỉ lệ %

Không ngắn Ngắn chi < 1,5 cm Ngắn chi 1,5 - 2,5 cm

Bảng 3.11 Tình trạng ngắn chi với loại gãy A1 thời điểm 6 tháng (n = 35)

Ngắn chi sau mổ Số BN Tỉ lệ %

Không ngắn Ngắn chi < 1,5 cm Ngắn chi 1,5 - 2,5 cm

Bảng 3.12 Tình trạng ngắn chi với loại gãy A2 thời điểm 6 tháng (n = 35)

Ngắn chi sau mổ Số BN Tỉ lệ %

Không ngắn Ngắn chi < 1,5 cm Ngắn chi 1,5 - 2,5 cm

Bảng 3.13 Tình trạng ngắn chi với loại gãy A3 thời điểm 6 tháng (n = 35)

Ngắn chi sau mổ Số BN Tỉ lệ %

Không ngắn Ngắn chi < 1,5 cm Ngắn chi 1,5 - 2,5 cm

Nhận xét: sau mổ 6 tháng, có 27 BN không ngắn chi (77,14%), 7 BN có ngắn chi < 1,5 cm so với bên lành (20%), có 1 BN ngắn chi từ 1,5 – 2,5 cm (2,86%) Tỉ lệ ngắn chi 1,5 – 2,5 tập trung ở loại gãy A3

3.2.3 Sự phục hồi góc cổ thân xương đùi

3.2.3.1 Góc cổ thân xương đùi thời điểm nhập viện

Bảng 3.14 Góc cổ thân xương đùi bên chân lành (n = 35)

CCD chân lành Số BN Tỉ lệ %

Bình thường (120 -140 độ) Vẹo ngoài (> 140 độ)

Nhận xét: bên chân lành có 32 BN góc cổ thân xương đùi trong giới hạn bình thường chiếm 91,43%, có 3 BN là vẹo ngoài chiếm 8,57% Giá trị lớn nhất là 150 độ, giá trị nhỏ nhất là 125 độ.

Bảng 3.15 Góc cổ thân xương đùi bên chân gãy (n = 35)

CCD chân gãy Số BN Tỉ lệ %

Vẹo trong (< 120 độ) Bình thường (120 -140 độ) Vẹo ngoài (> 140 độ)

Nhận xét: bên chân gãy, góc cổ thân xương đùi vẹo trong và bình thường là tương đương nhau (45%) Giá trị lớn nhất là 145 độ, giá trị nhỏ nhất là 100 độ.

3.2.3.2 Góc cổ thân xương đùi bên chân gãy sau mổ

Biểu đồ 3.16 Góc cổ thân xương đùi chân gãy sau mổ (n = 35) Nhận xét: góc cổ thân xương đùi ngay sau mổ trung bình là 128,1 ± 5,4, có trung vị là 130 độ, khoảng tứ vị từ 125 – 130 độ, giá trị nhỏ nhất là 120 độ, lớn nhất là 140 độ, như vậy góc cổ thân xương đùi ngay sau mổ của tất cả các BN trong giới hạn bình thường Góc cổ thân xương đùi thời điểm 6 tháng sau mổ trung bình là 126,3 ± 5,6, trung vị là 125 độ, khoảng tứ vị từ 122 – 130 độ, giá trị nhỏ nhất là 110 độ, lớn nhất là 135 độ.

Bảng 3.16 Sự phục hồi góc cổ thân ngay sau mổ so với bên lành (n = 35)

Chênh lệch góc cổ thân Số BN Tỉ lệ %

> bên lành 1 – 5 độ Bằng bên lành

Nhận xét: có 9 BN được phục hồi góc cổ thân xương đùi chân gãy bằng bên chân lành (25,7%), 5 BN có góc cổ thân sau mổ lớn hơn bên chân lành (14,3%), 21

BN có góc cổ thân sau mổ nhỏ hơn chân lành từ 1 – 15 độ (40%).

Bảng 3.17 Sự thay đổi góc cổ thân thời điểm 6 tháng sau mổ so với ngay sau mổ (n = 35)

Chênh lệch góc cổ thân Số BN Tỉ lệ %

Không thay đổi Giảm 1 – 5 độ Giảm 6 – 10 độ Giảm 11 – 15 độ

Nhận xét: gần 70% các BN không có sự thay đổi về góc cổ thân xương đùi sau mổ 6 tháng, 30% BN có giảm góc cổ thân xương đùi (vẹo trong), trong đó giảm

3.2.4 Vị trí vít cổ chỏm

- Tại thời điểm ngay sau mổ, 100% BN có vít cổ nằm đúng vị trí, vít cổ xương đùi nằm trong khối cổ chỏm trên phim X quang thẳng và nghiêng.

- Tại thời điểm tái khám 6 tháng sau mổ, 34 BN có vít cổ nằm đúng vị trí(97,14%), 1 trường hợp có vít cổ lệch về phía thân xương đùi, không có trường hợp nào cut-out hay xuyên thủng chỏm

KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

3.3.1 Thời gian nằm viện và thời gian nằm viện sau mổ

Biểu đồ 3.17 Phân bố thời gian nằm viện và thời gian nằm viện sau mổ (n = 35) Nhận xét: thời gian nằm viện trong NC có phân phối lệch phải, trung vị là 7 ngày, khoảng tứ phân vị từ 5 – 9 ngày, nằm viện ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 23 ngày Thời gian nằm viện sau mổ trung vị là 3 ngày, ngắn là 1 ngày, lâu nhất là 5 ngày.

3.3.2 Mức độ đau khi tập phục hồi chức năng

Bảng 3.18 Mức độ đau thời điểm tổng kết (n = 35)

Mức độ đau Số BN Tỉ lệ %

Không đau (NRS = 0) au nhẹ (NRS = 1 – 3) au vừa phải (NRS = 4 – 6) au nhiều (NRS = 7 – 10)

Nhận xét: có hơn 2/3 BN không đau vùng khớp háng tại thời điểm 6 tháng sau mổ, gần 15% BN có cơn đau nhẹ, 2 BN có cơn đau vừa phải (5,7%) và có 1 BN đau nhiều (2,86%).

3.3.3 Tầm vận động khớp háng chân gãy sau mổ

Bảng 3.19 Tầm vận động khớp háng thời điểm 6 tháng sau mổ (n = 35)

ROM khớp háng Số BN Tỉ lệ %

Háng gấp > 90 độ Hạn chế gấp 60 – 90 độ

Nhận xét: sau 6 tháng, đa số BN có thể gấp háng > 90 độ (94,29%).

3.3.4 Đánh giá chức năng khớp háng theo thang điểm Harris hip

Biểu đồ 3.18 Chức năng khớp háng thời điểm tổng kết (n = 35)Nhận xét: gần 15% bệnh nhân có chức năng khớp háng kém, 20% là trung bình, và 2/3 bệnh nhân trong mẫu NC có chức năng khớp háng tốt, rất tốt iểm

Harris hip trung bình là 81,94 ± 12,12 điểm, trung vị là 86 (77 – 90) nhỏ nhất là 55 và cao nhất là 97 điểm.

Biểu đồ 3.19 Chức năng khớp háng theo giới (n = 35)Nhận xét: trong mẫu NC có đến 75% là nữ giới, tuy nhiên gần 1/2 số đó có chức năng khớp háng trung bình, kém, 25% nam có chức năng khớp háng tốt, rất tốt sau mổ Sự khác biệt về chức năng khớp háng theo thang điểm Harris hip giữa 2 giới nam và nữ có ý nghĩa thống kê với P-value = 0,012 (Phép kiểm chính xác Fisher).

Biểu đồ 3.20 Chức năng khớp háng theo nhóm tuổi (n = 35)Nhận xét: chức năng khớp háng tốt, rất tốt chiếm tỉ lệ cao và xuất hiện ở cả 3 nhóm tuổi Tất cả các trường hợp < 50 tuổi đều có chức năng khớp háng tốt, rất tốt.Chức năng khớp háng trung bình, kém xuất hiện từ độ tuổi ≥ 50 và tăng cao trong nhóm > 70 tuổi Sự khác biệt về chức năng khớp háng giữa các BN ở nhóm tuổi khác nhau có ý nghĩa thống kê với P-value = 0,036 (Phép kiểm chính xác Fisher).

Biểu đồ 3.21 Chức năng khớp háng theo phân loại ASA (n = 35) Nhận xét: tất cả BN ở nhóm ASA1 có chức năng khớp háng tốt, rất tốt sau mổ, tỉ lệ BN có chức năng khớp háng trung bình, kém ở 2 nhóm ASA2 và ASA3 là tương đương nhau, tuy nhiên số BN có chức năng khớp háng tốt và rất tốt ở nhóm ASA2 cao hơn nhóm ASA3 Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P-value 0,017 (Phép kiểm chính xác Fisher).

Bảng 3.20 Chức năng khớp háng theo phân loại gãy (n = 35)

Chức năng khớp háng theo HHS

Kém Trung bình Tốt Rất tốt

Cộng 5 (14,3%) 7 (20%) 12 (34,3%) 11 (31,4%) 35 (100%)Nhận xét: ở nhóm gãy 31A1, không có BN nào chức năng khớp háng kém,chức năng khớp háng kém gặp nhiều nhất ở nhóm 31A2 với 11,43% Chức năng khớp háng tốt và rất tốt cũng gặp nhiều nhất ở loại gãy 31A2 (34,3%) so với 31A1(17,14%) và 31A3 (14,3%) Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê(P-value > 0,05).

BIẾN CHỨNG CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Biểu đồ 3.22 Phân bố thời gian PT trong mẫu NC (n = 35) Nhận xét: thời gian phẫu thuật có phân phối lệch phải, trung vị là 60 phút, khoảng tứ phân vị từ 45 – 60 phút, thời gian mổ ngắn nhất là 30 phút, dài nhất là

Biểu đồ 3.23 Phân bố thời gian PT theo cơ chế chấn thương (n = 35) Nhận xét: ở nhóm chấn thương nhẹ, thời gian PT có trung vị là 60 phút, khoảng tứ phân vị từ 45 – 60 phút, thời gian PT nhanh nhất là 30 phút, chậm nhất là

130 phút Ở nhóm chấn thương nặng, thời gian PT có trung vị là 65 phút, khoảng tứ phân vị là 60 – 92,5 phút, mổ nhanh nhất là 45 phút, chậm nhất là 130 phút Sự khác biệt về thời gian phẫu thuật giữa 2 nhóm theo cơ chế chấn thương có ý nghĩa thống kê với P-value = 0,038 < 0,05 (phép kiểm phi tham số Wilcoxon Rank sum).

Biểu đồ 3.24 Phân bố thời gian PT theo loại gãy (n = 35)

Nhận xét: ở loại gãy A1, thời gian phẫu thuật có trung vị là 60 phút, khoảng tứ phân vị từ 55 – 60 phút, thời gian mổ nhanh nhất là 50 phút, chậm nhất là 70 phút Ở loại gãy A2, thời gian phẫu thuật có trung vị là 57,5 phút, khoảng tứ phân vị từ 42,5 – 60 phút, thời gian mổ nhanh nhất là 30 phút, chậm nhất là 90 phút Ở loại gãy A3, thời gian phẫu thuật có trung vị là 87,5 phút, khoảng tứ phân vị từ 60 – 117,5 phút, thời gian mổ nhanh nhất là 60 phút, chậm nhất là 130 phút Sự khác biệt về thời gian phẫu thuật giữa các loại gãy có ý nghĩa thống kê với P-value = 0,003 (phép kiểm phi tham số Kruskal Wallis).

3.4.2 Lƣợng máu mất và máu truyền trong phẫu thuật

Biểu đồ 3.25 Lƣợng máu mất trong phẫu thuật (n = 35) Nhận xét: lƣợng máu mất trong phẫu thuật trung bình là 160,86 ± 72,8 ml, 37,14% là mất 100 ml máu, 28,57% là mất 200 ml máu, máu mất ít nhất là 50 ml, máu mất nhiều nhất là 300 ml.

Bảng 3.21 Lƣợng máu mất trong phẫu thuật theo từng loại gãy

Biểu đồ 3.26 Truyền máu trong phẫu thuật (n = 35) Nhận xét: 57,14% có truyền máu trong mổ, lƣợng máu truyền trung bình là 203,43 ± 189,29 ml, với lƣợng máu truyền nhỏ nhất là 230 ml, lƣợng máu truyền lớn nhất là 500 ml Có 42,86% trường hợp không cần truyền máu trong mổ.

Bảng 3.22 Biến chứng sớm ngay sau mổ (n = 35)

Biến chứng sớm Số BN Tỉ lệ %

Nhiễm trùng nông Viêm phổi Chảy máu vết mổ Thuyên tắc tĩnh mạch Loét tƣ thế

Vỡ thành ngoài mấu chuyển lớn

Nhận xét: có 1 BN biến chứng viêm phổi trong thời gian nằm viện sau phẫu thuật (2,86%), 1 BN nhiễm trùng nông vết mổ (2,86%) Không ghi nhận trường hợp nào có các biến chứng khác ối với trường hợp nhiễm trùng nông: bệnh nhân được điều trị cắt lọc và nội khoa Sau phẫu thuật bệnh nhân hết nhiễm trùng và lành xương sau 6 tháng Bệnh nhân viêm phổi được chuyển theo chuyên khao điều trị, bệnh nhân ổn định sau 2 tuần điều trị

Biến chứng muộn Số BN Tỉ lệ %

Nhiễm trùng sâu Can lệch Viêm xương Hủy cổ chỏm Gãy đinh, tụt vít Khác

Nhận xét: có 2 bệnh nhân liền xương lệch với góc cổ thân < 120 độ, 1 bệnh nhân có nhiễm trùng sâu (2,86%) và 1 trường hợp diễn tiến biến chứng viêm xương (2,86%) ối với bệnh nhân có nhiễm trùng sâu: bệnh nhân đƣợc cắt lọc và điều trị kháng sinh 2 lần, sau 6 tháng nhiễm trùng ổn định và lành xương ối với bệnh nhân viêm xương: được mổ lấy dụng cụ, đặt xi măng kháng sinh Sau khi nhiễm trùng ổn định được mổ kết hợp xương lại, ghép xương.

Không ghi nhận trường hợp nào tử vong tại thời điểm tổng kết nghiên cứu.

B N LUẬN

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

Gãy vùng mấu chuyển xương đùi thường liên quan đến bệnh nhân lớn tuổi (tuổi trung bình lớn hơn 70 tuổi), đa số là nữ giới, có kèm theo loãng xương Tuổi thọ con người ngày càng tăng kéo theo tuổi của các bệnh nhân gãy vùng mấu chuyển xương đùi ngày càng cao 20,88,89

Nghiên cứu của chúng tôi với 35 bệnh nhân có độ tuổi chênh lệch khá lớn, tuổi trung bình là 70,97 ± 16,97, trung vị là 75 (63 – 83) tuổi, tuổi thấp nhất là 19, cao nhất là 97 Bệnh nhân trên 70 tuổi chiếm tỉ lệ khá cao gồm 21 bệnh nhân (60%).

Cho thấy độ tuổi gãy vùng mấu chuyển xương đùi trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với một số nghiên cứu trong nước: tác giả Nguyễn Văn Tiến Lưu

(2014) với tuổi trung bình là 69,35 ± 16 tuổi, độ tuổi thấp nhất là 29, cao nhất là 99 tuổi 10 Tác giả Nguyễn Anh Tuấn (2019) với độ tuổi trung bình là 76,54 ± 11,4 12 Tác giả Dương Thanh Bình (2020) với tuổi trung bình là 70 ± 16 tuổi, độ tuổi thấp nhất là 32 tuổi, cao nhất là 90 tuổi 8

Một số nghiên cứu ngoài nước cũng có kết quả tương tự như: tác giả Appelt

A và cộng sự (2007) với độ tuổi trung bình là 78,6, tuổi thấp nhất là 21, cao nhất là

101 tuổi, hơn 50% bệnh nhân lớn hơn 80 tuổi 90 Tác giả Aktselis I và cộng sự

(2013) với độ tuổi trung bình là 83 ± 6 91 Koyuncu và cộng sự (2015) trên 152 bệnh nhân với tuổi trung bình là 76, độ tuổi dao động từ 21 – 93 tuổi 92 Nghiên cứu của Zhang L và cộng sự (2016) trên 76 bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 76,3 ± 9,6 93 Nghiên cứu của Radaideh và cộng sự (2018) trên 50 bệnh nhân có tuổi trung bình là 72,8, tuổi nhỏ nhất là 20, lớn nhất là 94 tuổi 85 Nghiên cứu của Kailun Wu và cộng sự (2019) trên 169 bệnh nhân gãy liên mấu chuyển xương đùi có tuổi trung bình là76,3 ± 7,3 94

Nữ giới trong nghiên cứu của chúng tôi là 74,3%, tỉ lệ nữ : nam là 3 : 1 Kết quả này cũng tương đồng với một số nghiên cứu trong và ngoài nước: Phí Mạnh Công (2009), Nguyễn Anh Tuấn (2019), Dương Thanh Bình (2020) cũng có tỉ lệ nữ : nam là 3 : 1 8,12,95 Nghiên cứu của Aktselis I và cộng sự (2013) có nữ giới chiếm 80% 91 Nghiên cứu của Lei Zhang và cộng sự (2016) có nữ giới chiếm 63,3% 93 Tỉ lệ nữ : nam chênh lệch là do phụ nữ lớn tuổi, mãn kinh có tình trạng loãng xương

Nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt với nghiên cứu của Nguyễn Huy Thành (2018) về độ tuổi và tỉ lệ giới tính Nguyễn Huy Thành nghiên cứu trên 55 bệnh nhân có tuổi trung bình là 53,0 ± 17,4, thấp nhất là 18 tuổi, cao nhất là 79 tuổi, và tỉ lệ bệnh nhân nam gãy liên mấu chuyển xương đùi cao hơn bệnh nhân nữ (lần lƣợt là 72,7% và 27,3%) 96 Tuổi trung bình của 23 bệnh nhân gãy không vững đƣợc điều trị bằng nẹp vít khóa trong nghiên cứu của Singh và cộng sự (2017) là 58,3 ± 9,3 97 Sở dĩ có sự khác biệt là do cách chọn đối tƣợng nghiên cứu, các tác giả Nguyễn Huy Thành, Singh chọn ngẫu nhiên trên đối tƣợng trẻ tuổi 35

4.1.2 Nguyên nhân và cơ chế gãy xương

Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, nguyên nhân gãy VMCX gặp nhiều nhất là tự ngã đập mông xuống nền nhà gồm 27 bệnh nhân (77,14%), nhiều thứ 2 là nguyên nhân do tai nạn giao thông có 6 bệnh nhân (17,14%), nguyên nhân ít gặp nhất là tai nạn lao động có 2 bệnh nhân (5,71%) Nguyên nhân do tai nạn giao thông gặp ở cả 3 nhóm tuổi với tỉ lệ tương đương nhau Nguyên nhân tai nạn lao động chỉ gặp ở nhóm tuổi < 50 Trong khi đó không có bệnh nhân nào < 50 tuổi gãy VMCX do tự ngã, gãy VMCX do tự ngã tăng dần theo tuổi, chiếm tỉ lệ cao nhất ở nhóm tuổi > 70 (biểu đồ 3.5) Sự khác biệt về nguyên nhân chấn thương ở các nhóm tuổi khác nhau trong nghiên cứu của chúng tôi có ý nghĩa thống kê với giá trị p = 0,001 Cơ chế chấn thương ở các bệnh nhân trong nghiên cứu là chấn thương năng lƣợng thấp do té ngã đập mông, chủ yếu gặp ở các bệnh nhân từ tuổi 50 trở lên, điều này phản ánh đúng thực tế vì người lớn tuổi thường có loãng xương đi kèm, chỉ cần một lực chấn thương nhẹ cũng đã có thể gây gãy xương 24

Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với y văn 1,6,7 và một số tác giả khác: Nguyễn Văn Tiến Lưu (2014) có 67,3% là tai nạn sinh hoạt, 32% là tai nạn giao thông 10 Lê Quang Trí (2014) với tai nạn sinh hoạt là 86,2% 11 Dương Thanh Bình

(2020) với 76,9% là tai nạn sinh hoạt, 15,4% là tai nạn giao thông và 7,7% là tai nạn lao động 8 Nghiên cứu của tác giả Radaideh và cộng sự (2018) có đến 92% là do té ngã trong sinh hoạt và 8% là do tai nạn giao thông 85

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận số lƣợng bệnh nhân gãy bên trái (51,43%) và bên phải (48,57%) là gần bằng nhau Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu khác: Nguyễn Anh Tuấn (2019) bên trái là 57,3%, bên phải là 42,7% 12 Dương Thanh Bình (2020) bên trái là 57,7%, bên phải là 42,3% 8 Aktselis và cộng sự

(2013) với 52,8% bên phải và 47,2% bên trái 91 Koyuncu S và cộng sự (2015) có 51,9% gãy bên trái và 48,1% gãy bên phải 92 Singh (2017) với 46,7% bên phải và 53,3% bên trá 97

Kết quả của chúng tôi có sự khác biệt so với của Nguyễn Huy Thành, 96 chân thường gặp là chân phải chiếm 60% Sự khác nhau này có thể là do đặc điểm vận động, thuận chân trái hay chân phải, tƣ thế bị tai nạn của bệnh nhân giữa các nghiên cứu có sự khác nhau.

4.1.4 Bệnh lý nội khoa kèm theo

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 26/35 bệnh nhân (74,29%) có ít nhất 1 bệnh lý nội khoa kèm theo, trong đó bệnh lý tim mạch chiếm tỉ lệ cao nhất với 65,71%, đứng thứ 2 là bệnh đái tháo đường 25,71% Qua biểu đồ 3.6 có thể thấy có 25,71% bệnh nhân không có bệnh nội khoa đi kèm, 34,3% bệnh nhân có 1 bệnh nội khoa và 40% bệnh nhân có từ 2 bệnh nội khoa trở lên Bệnh lý nội khoa kèm theo trong nghiên cứu của chúng tôi tập trung nhiều ở nữ giới và nhóm > 70 tuổi (biểu đồ 3.7 và biểu đồ 3.8) Kết quả của chúng tôi phù hợp với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước: Nguyễn Văn Tiến Lưu (2014) cũng ghi nhận tỉ lệ bệnh nội khoa kèm theo là khá cao 67,3%, trong đó 44,2 bị bệnh tim mạch và 23,1% mắc bệnh đái tháo đường 10 Lê Quang Trí (2014) ghi nhận bệnh nội khoa kèm theo là 68,8%, trong đó

29,4% có từ 2 bệnh trở lên 11 Dương Thanh Bình (2020) cũng ghi nhận 88,5% bệnh nhân có bệnh nội khoa kèm theo 8 Theo Palm H và cộng sự trên 214 bệnh nhân, có

123 bệnh nhân (57%) có bệnh tim mạch và đái tháo đường kèm theo 98

Trong nghiên cứu của chúng tôi: bệnh lý nội khoa đi kèm phân bố chủ yếu là nữ giới chiếm 65,7% iều này có thể là do phụ nữ sau mãn kinh sẽ có những bệnh lý đi kèm và thói quen sinh hoạt ít vận động hơn nam giới nên dễ mắc các bệnh nội khoa.

4.1.5 Phân loại gãy xương VMCXĐ theo AO

Hiện nay có nhiều cách phân loại mà các tác giả thường sử dụng trong nghiên cứu gãy liên mấu chuyển xương đùi: phân loại của AO/OTA, phân loại cải tiến từ phân loại Evans của Jensen-Michaelsen, phân loại Boyd-Griffin… Tuy nhiên, cho dù có sử dụng hệ thống phân loại nào thì mục đích cuối cùng là xác định cho đƣợc đâu là loại gãy vững và đâu là loại gãy không vững, khả năng nắn chỉnh ổ gãy, tiên lượng được khả năng liền xương nhằm chọn phương pháp điều trị cũng nhƣ phòng ngừa các biến chứng và đạt kết quả phục hồi cơ năng tốt nhất.

KẾT QUẢ PHỤC HỔI GIẢI PHẪU

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 97% bệnh nhân đạt liền xương tại thời điểm tổng kết nghiên cứu Tỉ lệ này cũng tương đồng với kết quả của một số nghiên cứu: Nguyễn Văn Tiến Lưu (2014), Nguyễn Anh Tuấn (2019), Dương Thanh Bình

(2020), Anmol Sharma (2018) báo cáo 100% các trường hợp liền xương.8,10,12,103

Dankai Wu (2014) có 97% bệnh nhân liền xương khi nghiên cứu trên 174 bệnh nhân phẫu thuật bằng đinh Gamma 3 104 Zhang (2017) tỉ lệ liền xương là 98,61% ở

144 bệnh nhân phẫu thuật bằng đinh nội tủy InterTAN 84 Kailun Wu (2019) có tỉ lệ liền xương là 98,8% trên 169 bệnh nhân phẫu thuật bằng đinh nội tủy Gamma 3 94

Có thể thấy vùng mấu chuyển xương đùi có cấu trúc chủ yếu là xương xốp, mạch máu nuôi dưỡng rất phong phú, điều này rất thuận lợi cho quá trình liền xương.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ không lành xương trong nhóm A3 là12,5% do vít tụt ra khỏi cổ xương đùi iều này cho thấy mức độ phức tạp của ổ gãy làm ảnh hưởng đến sự vững chắc của đinh PFNA, từ đó ảnh hưởng quá trình lành xương Do đó trong những trường hợp ổ gãy phức tạp cần có sự cẩn thận trong quá trình kết hợp xương và theo dõi hậu phẫu

4.2.2 Tình trạng ngắn chi sau mổ

Chúng tôi đánh giá mức độ ngắn chân bằng cách đo chiều dài tương đối của xương đùi chân gãy so với bên lành Ở thời điểm tổng kết nghiên cứu, tỉ lệ ngắn chi trong nghiên cứu của chúng tôi là 22,86%, trong đó 20% là ngắn chi < 1,5 cm, chỉ có 1 trường hợp ngắn chi 1,5 – 2,5 cm (2,86%), không có trường hợp nào ngắn chi

Kết quả này khá tương đồng với Nguyễn Văn Tiến Lưu (2014) có 82,7% bệnh nhân không ngắn chi, 17,3% ngắn chi từ 1 – 2 cm 10 Nguyễn Huy Thành

(2018) có 76,4% bệnh nhân không ngắn chi hoặc ngắn chi < 1 cm, 12,7% ngắn chân từ 1 – 2 cm, 10,9% ngắn chi từ 2 – 3 cm, không trường hợp nào ngắn chân ≥ 3 cm 96 Dương Thanh Bình (2020) có 29,2% trường hợp ngắn chi, trong đó 25% ngắn chân

≤ 1 cm, 4,2% ngắn chân 2 cm, không trường hợp nào ngắn > 2 cm 8 Ashutosh Kumar Singh (2017) có 8,69% bệnh nhân ngắn chân trên 2 cm

Một số nghiên cứu báo cáo tỉ lệ ngắn chi cao hơn nghiên cứu của chúng tôi: Phí Mạnh Công (2009) khi nghiên cứu trên 92 bệnh nhân phẫu thuật bằng nẹp vít động có 35% các trường hợp là có ngắn chi > 1 cm, trong đó 20% là ngắn chi 1 – 2 cm và 15% là ngắn chi > 2 cm 95 Nguyễn Anh Tuấn (2019) nghiên cứu trên 68 bệnh nhân phẫu thuật bằng đinh nội tủy đầu trên xương đùi báo cáo kết quả tương tự với tỉ lệ ngắn chi > 1 cm là 35% 12

Về nguyên nhân ngắn chi, chúng tôi nhận thấy ngắn chi 1,5-2,5 cm xảy ra phần lớn ở bệnh nhân gãy vùng mấu chuyển phức tạp, gãy không vững, những bệnh nhân này thường là lớn tuổi nếu kéo dài thời gian phẫu thuật sẽ gặp nhiều bất lợi, nên việc chỉnh trục chƣa hoàn toàn đúng giải phẫu Một nguyên nhân ít gặp hơn là do di lệch thứ phát khi bệnh nhân tập đi lại bằng chân bệnh, tuy nhiên mức độ ngắn chi trong giới hạn chấp nhận được Trong nghiên cứu có 1 trường hợp ngắn chi > 1,5 cm, chúng tôi ghi nhận trường hợp này có liên quan đến biến chứng nhiễm trùng và chậm liền xương sau mổ

4.2.3 Sự phục hồi góc cổ thân xương đùi

Tiến hành đo góc cổ thân chân bệnh so với chân lành thời điểm ngay sau phẫu thuật và thời điểm 6 tháng, chúng tôi nhận thấy:

Góc cổ thân xương đùi chân gãy sau mổ được phục hồi khá tốt với trung bình là 128,1 ± 5,4 độ Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 1/4 các trường hợp được phục hồi góc cổ thân bằng bên lành, 15% các trường hợp valgus 1 – 5 độ, gần 2/3 trường hợp varus từ 1 – 15 độ so với bên lành, tuy nhiên tất cả đều trong giới hạn chấp nhận đƣợc với góc nhỏ nhất là 120 độ, lớn nhất là 140 độ

Thời điểm 6 tháng, góc cổ thân xương đùi trung bình là 126,3 ± 5,6, giá trị nhỏ nhất là 110 độ, lớn nhất là 135 độ Kết quả này phù hợp với báo cáo của: Lei Zhang (2016) với góc cổ thân trung bình là 132,7 độ (phạm vi: 110 – 143 độ) 93 , Radaideh (2018) có trung bình góc cổ thân là 127,2 ± 5,07 độ 85

Chúng tôi ghi nhận 70% các bệnh nhân không có sự thay đổi về góc cổ thân xương đùi sau mổ 6 tháng, gần 1/3 các trường hợp có giảm góc cổ thân xương đùi từ 1 – 15 độ, trong đó giảm < 5 độ chiếm hơn 20%, có 2 trường hợp (5,7%) có góc cổ thân < 120 độ Kết quả này cho thấy dụng cụ kết hợp xương của chúng tôi có khả năng duy trì sự ổn định góc cổ thân khá tốt Kết quả này phù hợp với một số nghiên cứu: Zhong B (2014) có 35,7% trường hợp gập góc cổ than 105 Duymus (2018) có 25% trường hợp gấp góc cổ thân thứ phát 86 Một số nghiên cứu khác có tỉ lệ sụp góc cổ thân thứ phát < 120 độ khá cao: Collinge (2016) nghiên cứu trên 111 bệnh nhân gãy không vững liên mấu chuyển sử dụng nẹp khóa có 16,2%, 106 Radaideh (2018) ghi nhận có 12% trường hợp 85

Chúng tôi cho rằng dụng cụ kết hợp xương có cấu trúc ổn định về mặt cơ sinh học là yếu tố cần thiết nhƣng chƣa đủ để duy trì góc cổ thân, mà còn phải dựa vào sự phục hồi toàn vẹn cấu trúc giải phẫu và chất lượng xương của người bệnh.

KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

4.3.1 Thời gian nằm viện và thời gian nằm viện sau mổ

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 35 bệnh nhân gãy liên mấu chuyển điều trị bằng phẫu thuật, bệnh nhân có thời gian nằm viện ngắn nhất là 3 ngày, lâu nhất là

23 ngày, thời gian nằm viện trung vị là 7 ngày, khoảng tứ vị từ 5 – 9 ngày Thời gian nằm viện sau mổ có trung vị là 3 ngày, ngắn là 1 ngày, lâu nhất là 5 ngày

Kết quả này tương đồng với một số nghiên cứu: Nguyễn Văn Tiến Lưu

(2014) với thời gian nằm viện trung bình là 6,12 ± 2,75 ngày 10 Lei Zhang và cộng sự (2016) có thời gian nằm viện trung bình là 8,5 ngày, nằm viện ngắn nhất là 5 ngày, lâu nhất là 14 ngà 93 Nghiên cứu của Ahmad Radaideh (2018) là 6,86 ± 3,39 ngày 85

Tuy nhiên khi so với một số nghiên cứu khác, thời gian nằm viện của chúng tôi có thấp hơn: Phí Mạnh Công (2009) có thời gian nằm viện trung bình là 9,3 ngày, nằm viện ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 31 ngày Dankai Wu (2014) có thời gian nằm viện trung bình là 10,83 ± 1,4 ngày 104 Ashutosh Kumar Singh (2017) là 11,2 ± 3,2 ngày, nằm viện ngắn nhất là 5 ngày, lâu nhất là 15 ngày 97 Hui Zhang

(2017) với thời gian nằm viện trung bình là 11,9 ± 1,62 ngày 84 Nghiên cứu của Kailun Wu và cộng sự (2019) là 12,8 ± 4,3 ngày 94 Sự khác biệt này có thể là do đặc điểm bệnh kèm theo giữa các nghiên cứu có sự khác nhau, những trường hợp phải nằm lâu là do bệnh lý nội khoa kèm theo và thương tổn phối hợp nặng nề, cần phải được điều trị ổn định trước khi xuất viện

4.3.2 Mức độ đau trong quá trình hồi phục chức năng

Ghi nhận mức độ đau theo thang số 0 – 10 đánh giá đau (NRS), chúng tôi ghi nhận có 77% bệnh nhân hoàn toàn không đau khi tập phục hồi chức năng tại thời điểm tái khám tổng kết nghiên cứu, 23% bệnh nhân còn lại có đau vùng khớp háng và đùi, trong đó gần 15% bệnh nhân có cơn đau nhẹ, 2 bệnh nhân có cơn đau vừa phải (5,7%) và có 1 bệnh nhân đau nhiều (2,86%) Tỉ lệ bệnh nhân không đau khi tập phục hồi chức năng tương đồng với một số tác giả: Dương Thanh Bình (2019) với 79,2% các trường hợp 8 , Muhammad Lakho (2019) có tỉ lệ này là 82,1% 107

Một số nghiên cứu khác báo cáo kết quả này tốt hơn: Dankai Wu (2014) phẫu thuật 87 bệnh nhân có tỉ lệ đau là 4,6% 104 Tỉ lệ đau trong nghiên cứu của Weiguang Yu (2016) phẫu thuật trên 147 bệnh nhân là 16,3% 108 Hui Zhang (2017) báo cáo tỉ lệ đau vùng đùi, háng là 6,36% 84 Nghiên cứu của Ashutosh Kumar Singh

(2017) có tỉ lệ đau là 8,69% 97

4.3.3 Thang điểm Harris khớp háng Ở thời điểm tổng kết, điểm Harris khớp háng trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là 81,94 ± 12,12, có trung vị là 86 (77 – 90) điểm, điểm nhỏ nhất là 55 và cao nhất là 97 điểm

Kết quả này tương đồng với một số nghiên cứu: Dương Thanh Bình (2020) là 86,6 ± 9,1 điểm, nhỏ nhất là 61 và lớn nhất là 100 điểm 8 Ran Tao (2013) với HHS trung bình là 82,8 ± 9,5 Rehan Ul Haq (2014) với HHS trung bình là 81,53 ± 13,21 100 Emrah Kovalak (2017) báo cáo điểm HHS trung bình là 77,9 ± 4,84 109 Lei Han (2018) với HHS trung bình là 83,18 ± 12,16 110 Radaideh (2018) với HHS trung bình là 79,34 ± 9,10 điểm 85 iểm khớp háng Harris của chúng tôi có cao hơn một số nghiên cứu: Hui Zhang (2017) có điểm Harris khớp háng trung bình là 72,2 ± 7,27 điểm 84 Engin Eceviz (2020) có điểm Harris trung bình là 70,59 ± 9,5 điểm, trung vị là 68 điểm, điểm nhỏ nhất là 60, lớn nhất là 96 điểm 111

Chúng tôi ghi nhận xếp loại tốt và rất tốt có tỉ lệ gần tương đương nhau (34,3% và 31,4%), trong khi đó có 20% điểm Harris khớp háng xếp loại trung bình và 14,3% ở mức kém Một số nghiên cứu báo cáo kết quả điểm Harris cao hơn nghiên của chúng tôi: Saini (2013) báo cáo có 30/35 bệnh nhân (85,7%) điểm Harris tốt và rất tốt, 14,3% trung bình 112 Mohammad Faisal (2016) ghi nhận điểm Harris khớp háng 66% là rất tốt, 28% tốt, 60% trung bình và không có trường hợp nào xếp loại kém 113 Muhammad T Lakho (2019) có điểm Harris khớp háng 37% là rất tốt, 63,3% tốt, 5% trung bình 107

Trong nghiên cứu của chúng tôi có đến 75% là nữ giới, tuy nhiên gần 1/2 số đó có chức năng khớp háng trung bình, kém, 25% nam có chức năng khớp háng tốt, rất tốt sau mổ Sự khác biệt về chức năng khớp háng theo thang điểm Harris hip giữa

2 giới nam và nữ có ý nghĩa thống kê với P-value = 0,012 (Phép kiểm chính xác

Fisher) iều này có thể là do phụ nữ ngƣỡng chịu đau kém hơn nam giới, cộng thêm tình trạng loãng xương làm cho hạn chế vận động sau mổ

Trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm ASA1 có chức năng khớp háng tốt, rất tốt sau mổ, tỉ lệ BN có chức năng khớp háng trung bình, kém ở 2 nhóm ASA2 và ASA3 là tương đương nhau, tuy nhiên số BN có chức năng khớp háng tốt và rất tốt ở nhóm ASA2 cao hơn nhóm ASA3 Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P- value = 0,017 (Phép kiểm chính xác Fisher) iều này có thể là do những bệnh nhân trong nhóm ASA1 khỏe hơn bệnh nhân trong nhóm ASA2 và ASA3 Do đó chất lượng xương và khả năng vận động, tập luyện sau mổ cũng tốt hơn.

BIẾN CHỨNG CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Thời gian phẫu thuật đƣợc tính từ khi bắt đầu rạch da đến khi khâu xong vết mổ Bệnh nhân gãy liên mấu chuyển xương đùi thường là người già có nhiều bệnh mạn tính kèm theo, thời gian mổ càng ngắn càng giảm các tai biến trong và sau mổ

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phẫu thuật có trung vị là 60 phút, khoảng tứ vị từ 45 – 60 phút, thời gian mổ ngắn nhất là 30 phút, dài nhất là 130 phút So sánh thời gian phẫu thuật giữa các nhóm cơ chế chấn thương chúng tôi thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê: 60 (45 - 60) phút ở nhóm chấn thương nhẹ,

65 (60 – 92,5) phút ở nhóm chấn thương nặng với P = 0,038

Kết quả này khá tương đồng với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước: Nguyễn Văn Tiến Lưu (2014) với 62,6 ± 20,52 phút 10 Nguyễn Sỹ Lập (2018) có thời gian mổ trung bình là 59,22 phút 114 Nguyễn Anh Tuấn (2019) với 58,31 phút, nhanh nhất là 40 phút, lâu nhất là 85 phút 12 Koyuncu (2015) với 63,35 phút, nhanh nhất là 50 phút, lâu nhất là 85 phút 92 Ashutosh Kumar Singh (2017) với 56,6 ± 12,8 phút, phạm vi 42 – 82 phút 97 Hui Zhang và cộng sự (2017) với 67,2 ± 3,98 phút 84 Gadegone (2017) với 65 (45 - 80) phút 101 Sharma (2018) với thời gian mổ trung bình là 56,9 phút 103 Wu K và cộng sự (2019) với 66,96 ± 15,63 phút 94

Thời gian phẫu thuật của chúng tôi ngắn hơn một số nghiên cứu: Chang-Wug

Oh (2009) với thời gian mổ trung bình là 115 phút, phạm vi 70 – 190 phút 115 ánh giá thời gian phẫu thuật giữa các loại gãy, chúng tôi thấy loại gãy A3 có thời gian phẫu thuật kéo dài hơn, trung bình là 87,5 phút, thời gian mổ nhanh nhất là 60 phút, chậm nhất là 130 phút Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P = 0,003 iều này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Radaideh (2018) khi thời gian phẫu thuật trung bình loại A2 là 62,1 phút còn của loại A3 là 105 phút 85 Nhƣ vậy, với loại gãy A3, thường làm ổ gãy di lệch nhiều do các nhóm cơ co kéo, ổ gãy phức tạp cũng góp phần làm tăng thời gian phẫu thuật

Vùng mấu chuyển xương đùi có cấu trúc chủ yếu là xương xốp, mạch máu nuôi dưỡng rất phong phú, điều này rất thuận lợi cho quá trình liền xương Tuy nhiên cũng chính vì vậy mà khi gãy xương vùng này thì bệnh nhân thường mất một lƣợng máu đáng kể Trong mẫu nghiên cứu, độ tuổi bệnh nhân khá cao, đặc biệt là nhóm lớn hơn 70 tuổi, tổng trạng chung thường kém, đa phần kèm theo các bệnh lý nội khoa phối hợp Cùng với sự loãng xương tuổi già làm cho gãy liên mấu chuyển chủ yếu là gãy phức tạp nên vấn đề truyền máu trước, trong và sau phẫu thuật luôn đƣợc đặt ra

Có thể thấy 57,14% bệnh nhân có truyền máu trong mổ, lƣợng máu truyền trung bình là 203,43 ± 189,29 ml, với lƣợng máu truyền nhỏ nhất là 230 ml, lớn nhất là 500 ml Lƣợng máu mất trong phẫu thuật trung bình là 160,86 ± 72,8 ml, 37,14% là mất 100 ml máu, 28,57% là mất 200 ml máu, máu mất ít nhất là 50 ml, máu mất nhiều nhất là 300 ml

Kết quả này tương đồng với một số nghiên cứu: Phí Mạnh Công (2009) lƣợng máu truyền trung bình là 230 ml 95 Nguyễn Anh Tuấn (2019) có lƣợng máu truyền trung bình là 231,62 ± 221,56 ml 12 Kailun Wu (2019) khi kết hợp xương bằng đinh Gamma 3 trên 169 bệnh nhân có lƣợng máu truyền trung bình là 261,27 ± 175,12 ml 94 Weiguang Yu (2016) với lƣợng máu mất trung bình khi phẫu thuật trên 75 bệnh nhân bằng đinh Intertan là 190,6 ± 6 ml, 108 Hui Zhang (2017) với lƣợng máu mất trung bình 180,7 ± 23,03 ml 84 Ashutosh Kumar Singh (2017) báo cáo lƣợng máu mất trong mổ trung bình là 176 ± 90, máu mất ít nhất là 100 ml, nhiều nhất là 320 ml 97

Mặt khác, kết quả của chúng tôi có thấp hơn một số nghiên cứu: Nguyễn Văn Tiến Lưu (2014) lượng máu truyền trung bình là 411,29 ml 10 Chang-Wug Oh

(2009) với lƣợng máu mất trung bình là 370 ml, ít nhất là 190 ml và nhiều nhất là

510 ml 115 Rehan Haq (2014) có lƣợng máu mất trung bình đối với bệnh nhân điều trị bằng nẹp khóa là 316 ± 144 ml 39 Zhong B (2014) ghi nhận lƣợng máu mất trung bình khi kết hợp xương bằng nẹp khóa là 583,3 ± 36 ml 105 Anmol Sharma (2018) có lƣợng máu truyền trung bình là 250 ml, máu mất trong mổ trung bình là 221 ml 103 Ran Tao (2013) báo cáo lƣợng máu mất trong mổ trung bình là 228 ± 100ml 100 Có 42,86% trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi không cần truyền máu trong mổ iều này có thể là do chúng tôi chọn phương pháp kết hợp xương ít xâm lấn, trong phẫu thuật chúng tôi có sử dụng màn tăng sáng và bàn chỉnh hình nắn kín ổ gãy, hạn chế được việc phải bóc tách quá rộng phẫu trường, chính vì vậy giúp giảm thời gian phẫu thuật, hạn chế chảy máu trong cuộc mổ nên tùy theo từng trường hợp cụ thể mà phẫu thuật viên quyết định nên truyền máu hoặc không

Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy lƣợng máu mất trong nhóm A3 cao hơn 2 nhóm còn lại iều này có thể là do kiểu gãy xương phức tạp, nắn chỉnh ổ gãy khó nên cần bộc lộ ổ gãy xương rộng hơn

4.4.3 Biến chứng sớm sau mổ

Chúng tôi ghi nhận có 2/35 bệnh nhân (5,7%) có nhiễm trùng vết mổ Trong đó một trường hợp là nhiễm trùng nông, được phát hiện vào lần tái khám đầu tiên, ngày 10 sau phẫu thuật Biểu hiện là sƣng nóng đỏ vùng vết mổ, bệnh nhân đƣợc điều trị kháng sinh, cắt chỉ thƣa, săn sóc vết mổ mà không cần phẫu thuật lại để cắt lọc Trường hợp còn lại là nhiễm trùng sâu, tình trạng nhiễm trùng ở bệnh nhân này biểu hiện muộn, vào thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật bệnh nhân đƣợc tháo dụng cụ, đặt xi măng kháng sinh Bên cạnh đó, chúng tôi cũng ghi nhận một trường hợp viêm phổi trong thời gian nằm viện điều trị gãy VMCX , đƣợc chuyển điều trị theo chuyên khoa, bệnh nhân ổn định

Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào bị chảy máu vết mổ, thuyên tắc tĩnh mạch, loét tƣ thế… 100% bệnh nhân trong nghiên cứu ra viện an toàn Có thể nói kết hợp xương bằng đinh nội tủy đầu trên xương đùi với kĩ thuật xâm lấn tối thiểu là phẫu thuật tương đối an toàn, biến chứng thấp nếu được chuẩn bị đầy đủ trước mổ, kể cả ở bệnh nhân có bệnh lý nội khoa kèm theo ể đảm bảo an toàn cho người bệnh, chúng tôi có sự kết hợp chặt chẽ với bác sĩ nội khoa đánh giá tỉ mỉ, cân nhắc đối với từng bệnh nhân cụ thể để đƣa ra chiến lƣợc điều chỉnh về giới hạn cho phép phẫu thuật, phối hợp với bác sĩ gây mê hồi sức lựa chọn phương pháp vô cảm phù hợp, theo dõi sát trong và sau mổ nhằm giảm tối đa tai biến xảy ra trong và sau phẫu thuật với những bệnh nhân có bệnh mạn tính kèm theo

Tỷ lệ biến chứng sớm trong nghiên cứu của chúng tôi khá thấp, phù hợp với một số nghiên cứu được công bố trước: Phí Mạnh Công (2009) có 1 trường hợp chảy máu vết mổ (1,1%), 2 trường hợp viêm phổi trong thời gian nằm viện (2,2%), 95 Nguyễn Văn Tiến Lưu (2014) nghiên cứu trên 52 bệnh nhân, phẫu thuật bằng nẹp khóa báo cáo có 1 trường hợp nhiễm trùng nông vết mổ (1,9%), 10 Pramod Saini (2013) nghiên cứu trên 32 bệnh nhân có 1 trường hợp nhiễm trùng nông và 1 trường hợp nhiễm trùng sâu, 112 Dankai Wu (2014) phẫu thuật trên 87 bệnh nhân bằng đinh InterTan báo cáo có 5,74% bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu, 4,6% có nhiễm trùng đường niệu do nằm lâu, không có trường hợp nào nhiễm trùng vết mổ, 104 Zhong B (2014) báo cáo tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ là 9,38%, 105 Koyuncu S và cộng sự (2015) 13% bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ bề mặt (nhiễm trùng nông), không có bệnh nhân thuyên tắc phổi hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu, nhiễm trùng đường tiết niệu hoặc nhiễm trùng vết mổ sâu 92 , Mohammad Faisal (2016) báo cáo 3/50 bệnh nhân phẫu thuật bằng DHS có biến chứng nhiễm trùng nông (6%), 113 Ashutosh Kumar Singh (2017) có 11% nhiễm trùng nông, không trường hợp nhiễm trùng sâu, các biến chứng do nằm lâu là 6,67%, 97 Tahir Mutlu Duymus (2018) nghiên cứu trên 91 bệnh nhân có 9,89% nhiễm trùng nông, 2,2% nhiễm trùng sâu 86 iều này cho thấy phẫu thuật kết hợp xương bằng đinh nội tủy chống xoay đầu gần xương đùi thê hệ II cho gãy vùng mấu chuyển xương đùi tương đối an toàn với người bệnh, đặc biệt nhóm bệnh nhân lớn tuổi có bệnh lý nội khoa đi kèm

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận không có trường hợp nào bị vỡ thành ngoài mấu chuyển lớn sau mổ kết hợp xương Tuy cần có nghiên cứu sâu hơn để kiểm chứng nhƣng đây cũng là một tín hiệu tích cực cho thấy sự giảm áp lực lên thành ngoài mấu chuyển lớn của đinh PFNA thế hệ II

Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào thất bại dụng cụ, gãy lại, hoặc hủy cổ chỏm (cut-out) Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ có biến chứng muộn là 11,43%, gồm 1 trường hợp nhiễm trùng sâu biểu hiện muộn (2,86%), diễn tiến viêm dò kéo dài, viêm xương, 2 trường hợp can lệch (5,7%) Với trường hợp bệnh nhân nhiễm trùng sâu: bệnh nhân đƣợc mổ cắt lọc, điều trị kháng sinh, hiện tại nhiễm trùng ổn, lành xương 2 trường hợp cal lệch: chức năng bệnh nhân ổn nên không can thiệp tiếp theo

Trong một nghiên cứu trên 178 bệnh nhân, Appelt và cộng sự (2007) đã báo cáo tỉ lệ biến chứng muộn là 15,2%, 90 Setiobudi (2011) báo cáo có 2/78 bệnh nhân (2,6%) bị tụt vít, 3/78 bệnh nhân (3,8%) bị phá hủy vỏ cổ chỏm xương đùi, 116 Faisal