Kinh Doanh - Tiếp Thị - Y khoa - Dược - Dịch vụ - Du lịch QUÂN TRỊ-QUẢN LÝ MỘT SÔ GIẢI PHÁP NHẰM HOÃN HIỆN PHƯƠNG THỨC CHI TRẢ DỊCH vụ KHÁM CHỮA BỆNH TRONG GIAI ĐOẠN HIỆN NAY LÊ THÀNH CÕNG TÓM TẮT: Phương thức chi trả dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) đóng vai trò quan trọng đảm bảo cho người có nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế có thể tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế chất lượng, công bằng, hiệu quả. Hiện nay, Việt Nam mới chỉ áp dụng chủ yếu một phương thức chi trả dịch vụ KCB và cũng chưa thực sự quan tâm nghiên cứu tổng thể để có hệ thống các phương thức chi trả khoa học hiệu quả áp dụng phù hợp với các điều kiện kinh tê - xã hội mới. Bài viết phân tích các phương thức dịch vụ KCB cần có những thay đổi nhằm hoàn thiện hơn trong giai đoạn hiện nay. Từ khóa: khám chữa bệnh, chi trả dịch vụ, dịch vụ khám bệnh, y tế, dịch vụ y tế. 1. Tổng quan phương thức chi trả dịch vụ khám chữa bệnh hiện nay Phương thức chi trả dịch vụ KCB là công cụ điều hành chính sách y tế quan trọng trong cải cách hệ thông y tố nhàm nâng cao hiệu quả, tính công bằng trong cải tổ hệ thống y tế quốc gia để đạt các mục tiêu về chăm sóc sức khỏe, sự hài lòng của người dân và bảo vệ rủi ro tài chính cho người dân khi sử dụng các dịch vụ y tế. Vớinhiều năm theo chi trả theo phương thức phí dịch vụ và saunhiều năm thử nghiệm chi trả theo phương thức khoán định suất và mới đây là thử nghiệm thanh toán theo nhóm bệnh (DRG) tại một số bệnh viện, Bộ Y tế đã ghi nhận được những điểm lợi và bất lợi của mỗi phương thức và đang trên lộ trình hoàn thiện. Cụ thể, việc thực hiện các phương thức chi trả dịch vụ KCB thời gian qua mang lại những ưu điểm nhưng bên cạnh đó vẫn có không ít bất cập, vướng mắc hạn chế. Phương thức chi trả theo giá dịch vụ với giá dịch vụ KCB dựa trên khung giá dịch vụ KCB do Bộ Y tế quy định có ưu điểm là dễ thực hiện, rõ ràng giữa các bên liên quan, tăng tính tự chủ cho cơ sỡ y tế; các cơ sở KCB luôn cố gắng tăng cường cung cấp các dịch vụ y tế để tạo thêm nguồn thu tạo công suất làm việc hiệu quả. Người bệnh thì thây có sự công bằng trong khi sử dụng dịch vụ. Tuy nhiên, phương thức này tạo ra cơ chế khuyến khích cơ sở cung ứng quá mức cần thiết dịch vụ y tế; khó kiểm soát chi phí, mất cân đối thu chi của cơ quan bảo hiểm y tế (BHYT).Khảnăng rủi ro tài chính cho người dân rất cao, tỷ lệ trả tiền túi trực tiếp cho các dịch vụ kỹ thuật khó kiểm soát, nguy cơ nghèo hóa SỐ 18-Tháng 72022 231 TẠP CHÍ CÔNG THươNG dân sô'''' cao. Bằng chứng ở nhiều nước khác nhau cho thấy phương thức thanh toán theo phí dịch vụ đã khuyến khíchcơ sở y tếcung cấp dịch vụ quá mức cần thiết. Hiện tượng được biết đến như là tình trạng sử dụng dịch vụ quá mức để đáp ứng“yêu cầu sử dụng thiết bị được tạo nên bởi phía cung cấp” vàthường trầm trọng hơn khi phí dịch vụ được chi trả bởi bên thứ ba BHYT.Sự lạm dụng chủ yếu nhằm vào những dịch vụ có mức phí chưa được xác lập chính thức, nhất là dịch vụ ứng dụng kỹthuật cao. Chi phí hành chính cho hệ thông thanh toán theo phí dịch vụ trực tiếp là rất cao. Chi trả các dịch vụ y tế được thực hiện thông qua hệ thống chi trả theo giá dịch vụ. Thực tế không thể điều tiết được các cơ sở y tế để tránh lạm dụng KCB, vì ngân sách cho giai đoạn tới được xác định theo thực chi. Ngoài ra, chưa có hình thức xử phạt nào đối với việc lạm dụng điều trịhoặc động viên đối với những cơ sở thực hiện các dịch vụ hiệu quả. hiện nay, chi phí KCB ngày một tăng do sự biến động về giá đầu vào, về nhân công và các chi phí khác ngày một đè nặng lên hệ thống ngân sách cấp cho ngành Y tế vốn đã ngày càng hạn hẹp. Giá dịch vụ lại không thể tăng kịp với chi phí và việc tăng giá dịch vụ thường dẫn đến phản ứng không tốt trong dư luận xã hội. Giá dịch vụ hiện nay khi đưa ra áp dụng thường bị cho là không minh bạch, thiếu tính khoa học do chưa có thể tính được một cách chính xác các cấu phần và không xác định được hoàn toàn tỷ trọng đầu tư công trong giá dịch vụ. Phương thức chi trả theo định suất được thí điểm đầu tiên tại Việt Nam trong khuôn khổ Dự án Nâng cấp Dịch vụ Y tế Cộng đồng tỉnh (2005 - 2010) tại tỉnh Hòa Bình. Dự án được tài trợ bởi Cơ quan Phát triển Bỉ, có mục tiêu cải thiện tiếp cận các dịch vụ điều trị ban đầu có chất lượng, đặc biệt cho người nghèo tại vùng sâu vùng xa chịu nhiều thiệt thòi. Lộ trình bắt đầu mở rộng việc chi trả theo định suất căn cứ quy định tại Thông tư số 092009TTLT- BYT-BTC hướng dẫn thực hiện BHYT. Việc thí điểm mô hình định suất đã được tiếp tục nhờ hỗ trợ song phương từ Liên minh Châu Âu qua Dự án Hỗ trợ Nâng cao Năng lực ngành Y tế (2010-2014). Những ưu điểm của chi trả theo định suất có thể nhận thấy qua việc thí điểm phương thức này, đó là: Kiểm soát chi phí; cung ứng dịch vụ dự phòng; Chi phí có thể tiên liệu đối với đơn vị giữ quỹ; Nhà cung cấp dịch vụ được đãi ngộ dựa trên hiệu suất hoạt động; Loại bỏ được các nhu cầu lệ thuộc vào nhà cung cấp dịch vụ; Giảm bớt chi phí hành chính. Trong triển khai chi trả theo định suất sửa đổi cũng đang tồn tại nhiều vướng mắc, khó khăn, vẫn còn nhiều điểm bất cập về cả thiết kế hệ thông cũng như tổ chức triển khai thực hiện. Phát hiện thấy các tác động của phương thức này tới hệ thống chi trả, chất lượng dịch vụ và nhất là không kiểm soát được chi phí. Chưa có cơ chế hiệu quả giám sát chất lượng dịch vụ KCB BHYT khi áp dụng chi trả theo định suất. Trong khi đó, hoạt động giám sát chất lượng KCB chi trả theo định suất được đặc biệt chú ý trong các hệ thống BHYT trên thế giới. Trong quá trình triển khai thực hiện cho thấy còn bộc lộ một số hạn chế về năng lực tổ chức thực hiện của cả hai phía là cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở cung ứng dịch vụ y tế. Quan hệ giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong quá trình thực hiện chi trả theo định suất nảy sinh những bất đồng, mâu thuẫn nhất định. Phương thức thanh toán theo định suất hiện đang áp dụng tại Việt Nam đang còn nhiều điểm bất cập về cả thiết kế cũng như triển khai thực hiện và tác động. Thiết kê thanh toán định suất của Việt Nam có nhiều điểm không phù hợp với nguyên tắc của thiết kế định suất nói chung cũng như thực tiễn triển khai định suất thành công trên thê'''' giới. Kết quả mực hiện định suất, với thiết kế và thực hiện như hiện nay, phương thức thanh toán theo định suất chưa mang lại được kết quả như mong đợi, thậm chí còn tạo ra các kết quả ngược lại so với mong đợi. Phương thức chi trả theo nhóm bệnh DRG sẽ hỗ trợ tính đúng, tính đủ chi phí dịch vụ y tế theo toàn bộ 7 yếu tô'''' chi phí, từ đó sẽ phản ánh đúng thực trạng chi phí của từng nhóm bệnh, đảm bảo KCB công bằng, tăng tính minh bạch và khuyến khích được các đơn vị cung cấp dịch vụ y tế thực hiện tốt nhiệm vụ của mình. Phương thức này mang lại nhiều ưu điểm: giúp tăng quyền lợi của bệnh nhân, tăng cường chất lượng dịch vụ, giúp cho việc thanh 232 SỐ 18-Tháng 72022 QUẢN TRỊ-QUẢN LÝ toán giữa bệnh nhân và cơ sở KCB, giữa cơ quan BHYT với cơ sở KCB nhanh chóng và giải quyết những bất đồng giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở KCB; giúp giảm quá tải tuyến trên; điều chỉnh giá dịch vụ KCB. Nhưng đây là phương thức có nguy cơ cắt giảm quyền lợi người bệnh, cắt giảm dịch vụ, giảm thời gian điều trị không hợp lý; không muốn tiếp nhận các bệnh nhân nặng, chi phí cao, có xu hướng giữ lại các trường hợp cần phải chuyển tuyến. Trong bôi cảnh, điều kiện về chính sách, chất lượng của cơ sở dữ liệu, công nghệ thông tin và chất lượng mã hóa để đề xuất thí điểm cơ chế chi trả theo phương thức DRG cho thấy Việt Nam còn rất nhiều hạn chế, như: khó khăn về điều kiện kỹ thuật để thực hiện mô hình DRG, về mô hình tổ chức theo kinh nghiệm quốc tế, về nguồn nhân lực; yêu cầu chuẩn về dữ liệu để phục vụ đánh giá, phân tích; khó khăn về nguồn kinh phí; khó khăn trong yêu cầu cần có sự cam kết và quyết tâm chính trị rất lớn trong bối cảnh đổi mới gắn minh bạch, tác động đến cả hệ thống. Như vậy, dựa vào thực tiễn hiện nay và kinh nghiệm từ nhiều quốc gia trong khu vực, việc áp dụng một phương thức chi trả cho tất cả cơ sở y tế là rất khó thực hiện và duy trì bền vững, Việt Nam thực hiện kết hợp nhiều phương thức chi trả khác nhau phù hợp với các loại hình chăm sóc sức khỏe của mỗi cơ sở y tế, nhât là các bệnh viện ở nhiều cấp độ khác nhau và nhu cầu KCB của người dân. Bởi không có một phương thức chi trả nào là tối ưu hoàn toàn. Tất cả các phương thức chi trả đều có các mặt thuận lợi cũng như bất lợi và cần CÓ phương pháp tiếp cận cụ thể, cân nhắc bốì cảnh kinh tế, xã hội và thể chế của một quốc gia. Sự kết hợp các phương thức chi trả phải phù hợp với bối cảnh quốc gia, bao gồm khung pháp lý, năng lực lãnh đạo, tổ chức ngành y tế, khung quản lý tài chính công và hệ thống thông tin được áp dụng. Sự cạnh tranh giữa các nhà cung câp dịch vụ là một yếu tô quan trọng trong đổi mới phương thức chi trả nếu cơ chế đãi ngộ thay đổi nhằm mục đích gia tăng hiệu suất và chất lượng. Nhìn chung, các phương thức chi trả hỗn hợp có thể mang lại kết quả tốt hơn nhiều thay vì lệ thuộc vào một phương thức chi trả duy nhất. Chủ trương của ngành Y tế khuyến khích việc thực hiện thí điểm nhanh chóng, rút kinh nghiệm để áp dụng phương pháp thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm và bệnh viện cho phù hợp và hiệu quả. Với sự hỗ trợ của các đối tác phát triển, Bộ Y tế đang nỗ lực xây dựng cơ chế chi trả hỗn hợp bao gồm cả chi trả theo giá dịch vụ, chi trả theo định suất và chi trả theo nhóm bệnh. Do vậy, việc kết hợp 3 phương thức xác định trên cơ sở định hướng là tăng các ưu điểm và hạn chế các nhược điểm của mỗi phương pháp chi trả. Mỗi phương thức chi trả sẽ áp dụng cho loại dịch vụ KCB nào nội trú hay ngoại trú hay những cơ sở KCB nào phù hợp. 2. Đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện phương thức chi trả dịch vụ khám chữa bệnh theo giá dịch vụ Xây dựng phương pháp định giá riêng cho dịch vụ KCB là rất cần thiết để khắc phục các bất cập, bảo đảm mức giá xác định tiệm cận vối chi phí thực hiện dịch vụ thực tế tại mỗi đơn vị, công bằng cho bên cung ứng và sử dụng dịch vụ. Các yêu cầu xây dựng giá dịch vụ KCB: Tuân thủ, thống nhất với pháp luật hiện hành, phù hợp với chủ trương, chỉ đạo của Đảng, Nhà nước. Kịp thời điều chỉnh giá khi xuất hiện yếu tố chi phí được tính vào giá theo lộ trình, yếu tố chi phí trong giá thay đổi. Tính đúng, tính đủ chi phí, hướng tới mức giá tiệm cận với chi phí thực tế tại đơn vị. Kích thích đổi mơi quản trị, hoạt động, tăng năng suất, hạ giá thành sản phẩm,... đồng thời hạn chế những khuyết tật, tác động bất lợi của việc tăng giá như lạm dụng kỹ thuật, chỉ định dịch vụ không cần thiết, cắt giảm vật tư, thuốc, nguồn lực vật chất khác ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ và quyền lợi của người bệnh. Mức giá đưa ra phù hợp với khả năng chi trả của người dân, quỹ BHYT. Qua chính sách giá, Nhà nước điều tiết được thu nhập của các cơ sở y tế công lập tại các vùng, miền, tuyến cho phù hợp với định hướng, mục tiêu quản lý hoạt động, phát triển của các cơ sở y tế công lập. Các nguyên tắc xây dựng giá dịch vụ KCB: Bảo đảm bù đắp chi phí thực tế hợp lý giá thành toàn bộ của dịch vụ và chính sách của Nhà nước, có tích lũy theo quy định của pháp luật. Phù hợp với mặt bằng SÔ'''' 18-Tháng 72022 233 TẠP CHÍ CÔNG THƯƠNG giá thị trường và lộ trình điều chỉnh giá dịch vụ do cấp có thẩm quyền quy định, quan hệ cung cầu, giá thị trường trong nước, khả năng thanh toán của người bệnh. Đối với giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, phải phù hợp với khả năng chi trả của quỹ bảo hiểm y tế theo nguyên tắc quỹ bảo hiểm y tế bảo đảm chi phí khám bệnh, chữa bệnh ở mức cơ bản, phần còn lại do người bệnh chi trả. Chi phí thực tế hợp lý bao gồm các chi phí được tính theo quy định pháp luật về thuế và các văn bản pháp luật liên quan để thực hiện dịch vụ theo quy trình chuyên môn, đáp ứng tiêu chuẩn, quy chuẩn và định mức tiêu hao tối thiểu do Bộ Y tế ban hành để đáp ứng chất lượng dịch vụ. Khuyến khích các đơn vị cung ứng dịch vụ nâng cao chất lượng dịch vụ và phấn đấu giảm chi phí. Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh xác định trên cơ sở chi phí bình quân giữa các trường hợp theo nhóm dịch vụ trong phạm vi mẫu do cấp có thẩm quyền quyết định. Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu được tính đầy đủ chi phí để cung ứng dịch vụ đa dạng đáp ứng nhu cầu của xã hội. Mức tích lũy cộng vào giá không quá 10 tổng chi phí thực hiện, cung ứng dịch vụ. Kịp thời điều chỉnh giá khi các yếu tố hình thành giá thay đổi. 3. Đề xuất các bước để định giá dịch vụ khám chữa bệnh hiện nay Phương pháp so sánh xác định giá trên cơ sở giá thị trường là mức giá đã tính đủ chi phí và có tích lũy. Giai đoạn hiên nay, giá dịch vụ KCB được tính theo lộ trình. Vì vậy về cơ bản các đơn vị, địa phương vẫn phải thực hiện việc quy định giá dịch vụ KCB bằng phương pháp chi phí, gồm các bước sau: Thứ nhất, rà soát và lựa chọn danh mục dịch vụ đề nghị xây dựng giá. Thường xuyên rà soát hoàn thiện, xây dựng và ban hành định mức kinh tế kỹ thuật của một số dịch vụ kỹ thuật y tế chưa có định mức hoặc định mức chưa phù hợp. Tuy nhiên, việc xây dựng định mức của dịch vụ y tế hết sức phức tạp, mất nhiều thời gian. Căn cứ vào tình hình thực tế trong việc triển khai các kỹ thuật của đơn vị và danh mục kỹ thuật quy định tại Thông tư số 43 để đề xuất danh mục các dịch vụ. cần phải xây dựng giá theo các tiêu chí sau: Dịch vụ kỹ thuật thường xuyên thực hiện, có tần suất sử dụng lớn; Không nằm trong quy trình kỹ thuật để thực hiện các dịch vụ khác. Thứ hai, xây dựng chi phí của các yếu tố cấu thành giá của các dịch vụ kỹ thuật như: Các yếu tố chi phí trực tiếp (CP1), Chi phí tiền lương (CP2), Chi phí quản lý gián tiếp (CP3), Chi phí khấu hao tài sản cố định (CP4). Đề xuất phương pháp kết cấu tiếp 2 nội dung chi phí của giá theo lộ trình là chi phí quản lý và chi phí khấu hao. Chi phí trực tiếp (CP1): Tiền thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế để thực hiện dịch vụ (bao gồm cả chi phí bảo quản, hao hụt theo quy định); Tiền điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường, kiểm soát nhiễm khuẩn trực tiếp để thực hiện dịch vụ; Duy tu, bảo dưỡng thiết bị, mua thay thế công cụ, dụng cụ trực tiếp sử dụng để thực hiện dịch vụ; Chi phí trực tiếp khác, như: chi phí về ứng dụng công nghệ thông tin, chi phí kiểm chuẩn, kiểm định, hiệu chỉnh các trang thiết bị, dụng cụ trực tiếp và các chi phí trực tiếp khác để thực hiện dịch vụ. Các chi phí trên được xác định trên cơ sỡ số liệu tập hợp từ các chứng từ, hóa đơn thực tế, Báo cáo tài chính đã được cấp có thẩm quyền quyết toán, kiểm toán. Trường hợp chi phí liên quan đến nhiều dịch vụ mà không thể tách riêng ra được phân bổ theo tiêu thức phù hợp (theo số lượng, thời gian, hệ số tiêu hao, doanh thu,...). Chi phí tiền lương (CP2): Tiền lương, phụ cấp, các chi trả, đóng góp của người lao động theo chế độ công chức, viên chức, người lao động (của cẳ bộ phận trực tiếp, gián tiếp, quản lý, phục vụ) theo quy định của Bộ luật Lao động và văn bản pháp luật có liên quan. Chi phí nhân công thuê ngoài (nếu có). Chi phí đặc thù tối đa không quá 50 chi phí tiền lương của dịch vụ để chi trả thù lao, khuyến khích, thu hút các chuyên gia, thầy thuốc giỏi làm việc tại đơn vị. Các chi phí trên được xác định trên cơ sở số liệu tập hợp từ các tài liệu sau: Bảng thanh toán tiền lương; Bảng thanh toán phụ cấp; Hợp đồng lao động, hợp đồng thuê nhân công, Biên bản thanh lý hợp đồng lao động, hợp đồng thuê nhân công; Báo cáo tài chính đã được cấp có thẩm quyền quyết toán, kiểm toán. 234 Số 18 - Tháng 72022 QUẢN TRỊ-QUẢN LÝ Chi phí quản lý, gián tiếp (CP3): Công cụ, dụng cụ, vật tư văn phòng; Chi phí điện, nước, xử lý chất thải, nhiên liệu; Cước phí internet, thông tin, liên lạc, tin học, hệ thống mạng, theo dõi an ninh, an toàn người bệnh; Chi phí vệ sinh, môi trường; Đồng phục, trang phục, bảo hộ lao động các chi phí mua ngoài khác; Trang thiết bị, công cụ, dụng cụ, vật tư, phương tiện; Chi phí duy tu, bảo dưỡng, thay thế, cải tạo trang thiết bị, phương tiện, tài sản phục vụ cho bộ phận quản lý, gián tiếp và hoạt động chung của đơn vị; Công tác phí, hội nghị, hội thảo theo chế độ chính sách hiện hành; thuê phiên dịch, biên dịch; Chi mua, in ấn, phô tô tài liệu, ấn phẩm dùng cho chuyên môn ngành... vận hành, bảo đảm hoạt động bình thường của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Các chi phí trên được xác định trên cơ sở số liệu tập hợp từ các chứng từ, hóa đơn thực tế, Báo cáo tài chính đã được cấp có thẩm quyền quyết toán, kiểm toán. Chi phí khấu hao tài sản cố định (CP4): Chi phí khấu hao tài sản cố định thực hiện theo quy định của Bộ Tài chính về chế độ quản lý, tính hao mòn tài sản cố định trong đơn vị sự nghiệp công lập. Trường hợp đơn vị đủ điều kiện và được hạch toán theo chế độ kế toán doanh nghiệp thì xác định chi phí khấu hao tài sản cố định theo quy định của Bộ Tài chính về chê độ quản lý, sử dụng và trích khấu hao tài sản cố định áp dụng đôi với doanh nghiệp. Do giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phải thống nhất giữa các hạng bệnh viện trong toàn quốc nên phải có một định mức chung để xây dựng và ban hành giá phù hợp cho đại đa số bệnh viện. Khi thực hiện dịch vụ sẽ có bệnh viện có chi phí cao hơn định mức, nhưng cũng có bệnh viện có chi phí thấp hơn định mức. Không thể có 1 định mức kinh tế - kỹ thuật để thực hiện một dịch vụ mà tất cả các bệnh viện đều thực hiện như nhau. Có sự khác n...
Trang 1QUÂN TRỊ-QUẢN LÝ
• LÊ THÀNH CÕNG
TÓM TẮT:
Phương thức chi trảdịch vụ khám chữabệnh (KCB) đóng vaitrò quan trọngđảm bảo cho người
có nhu cầusửdụng dịch vụ y tế có thể tiếp cận, sử dụng dịch vụy tế chấtlượng, công bằng, hiệu quả.Hiệnnay, Việt Nam mới chỉáp dụng chủyếu một phương thứcchi trả dịchvụ KCB vàcũng chưathực sự quan tâm nghiên cứutổng thể để có hệ thốngcác phương thức chi trảkhoa họchiệu quả áp dụng phùhợp với cácđiều kiệnkinhtê - xã hộimới Bài viếtphân tích cácphương thức dịch vụ KCB cần có những thayđổinhằm hoàn thiện hơn trong giai đoạn hiệnnay
Từ khóa: khám chữa bệnh, chi trả dịch vụ, dịch vụ khám bệnh,ytế, dịch vụ y tế
1 Tổng quan phương thức chi trả dịch vụ
khám chữa bệnh hiện nay
Phương thứcchitrả dịchvụKCB là công cụ điều
hành chính sáchytế quan trọng trong cảicách hệ
thông ytốnhàm nâng cao hiệuquả, tính công bằng
trong cảitổ hệthốngytế quốc gia để đạt các mục
tiêu về chăm sóc sức khỏe, sự hài lòng của người
dân và bảo vệrủi rotàichính cho người dân khi sử
dụng các dịch vụ y tế Vớinhiều năm theo chi trả
theophươngthức phí dịch vụ vàsaunhiều năm thử
nghiệmchi trảtheo phươngthứckhoánđịnhsuấtvà
mới đây là thử nghiệm thanh toán theonhóm bệnh
(DRG) tại một số bệnh viện, Bộ Ytế đã ghinhận
được những điểm lợi và bất lợi củamỗiphương thức
và đang trênlộ trình hoànthiện Cụ thể, việc thực
hiệncácphương thứcchi trảdịchvụ KCB thờigian
qua mang lại những ưu điểm nhưng bên cạnh đó vẫn cókhôngít bấtcập, vướng mắc hạn chế
Phương thức chi trả theo giá dịch vụ vớigiádịch
vụ KCB dựatrên khung giá dịch vụ KCB do Bộ Y
tế quyđịnhcó ưu điểm là dễ thực hiện,rõrànggiữa các bên liên quan, tăng tínhtự chủ cho cơ sỡ y tế;
các cơ sở KCB luôn cố gắng tăng cường cung cấp các dịch vụ y tế để tạo thêm nguồnthu tạo công
suất làm việchiệuquả Người bệnhthì thây có sự công bằng trongkhi sử dụng dịch vụ Tuy nhiên,
phương thức nàytạo ra cơ chế khuyến khích cơsở
cung ứng quá mứccầnthiết dịch vụ y tế; khó kiểm soát chi phí, mất cân đối thu chi của cơ quan bảo hiểm y tế (BHYT).Khảnăng rủi ro tài chính cho
người dân rấtcao, tỷ lệ trả tiền túi trực tiếp chocác
dịch vụ kỹ thuậtkhó kiểm soát, nguy cơnghèo hóa
SỐ 18-Tháng 7/2022 231
Trang 2dân sô' cao Bằng chứng ở nhiều nước khác nhau
cho thấy phương thức thanh toán theo phí dịch vụ
đã khuyến khíchcơ sở y tếcung cấp dịch vụ quá
mức cần thiết Hiện tượng được biết đếnnhư là tình
trạngsử dụng dịch vụ quá mức để đáp ứng“yêucầu
sử dụng thiết bị đượctạo nên bởi phía cung cấp”
vàthường trầm trọng hơn khiphí dịch vụ được chi
trả bởi bên thứ ba BHYT.Sự lạm dụng chủ yếu
nhằm vào những dịch vụ có mứcphí chưa được xác
lập chính thức, nhất là dịch vụ ứng dụng kỹthuật
cao Chi phí hành chính cho hệ thông thanh toán
theo phí dịch vụ trực tiếp là rất cao Chi trả cácdịch
vụ y tế đượcthực hiện thông quahệ thống chi trả
theo giá dịch vụ Thựctế không thể điều tiếtđược
cáccơ sở y tếđểtránh lạm dụngKCB, vì ngân sách
cho giai đoạn tớiđượcxácđịnh theo thực chi Ngoài
ra, chưa có hình thức xửphạt nào đối vớiviệclạm
dụng điều trị/hoặc động viên đối với những cơsở
thực hiện các dịch vụ hiệu quả hiện nay, chi phí
KCB ngày một tăng do sự biến động về giá đầu
vào, về nhân công và cácchi phí khácngày một đè
nặng lênhệ thống ngân sách cấp cho ngành Y tế
vốn đã ngày càng hạn hẹp Giá dịch vụlại không
thể tăng kịp với chi phí và việc tăng giá dịch vụ
thường dẫn đến phản ứng không tốt trong dư luận
xã hội Giá dịch vụ hiện nay khi đưa ra áp dụng
thường bị cho là không minh bạch, thiếu tínhkhoa
học do chưa có thể tính được mộtcách chính xác
các cấu phần và không xác định đượchoàn toàntỷ
trọng đầu tư công trong giá dịch vụ
Phươngthứcchi trảtheo định suất được thí điểm
đầu tiên tại Việt Nam trong khuôn khổDựánNâng
cấp Dịch vụ Y tế Cộng đồng tỉnh (2005 - 2010) tại
tỉnhHòa Bình Dựán được tài trợbởiCơ quanPhát
triển Bỉ, có mục tiêucảithiệntiếp cậncác dịch vụ
điều trị ban đầu có chất lượng, đặc biệt chongười
nghèo tại vùng sâu vùng xa chịu nhiều thiệtthòi
Lộ trình bắt đầu mở rộng việcchi trảtheo địnhsuất
căn cứ quy định tại Thông tư số 09/2009/TTLT-
BYT-BTC hướng dẫn thực hiện BHYT Việc thí
điểm mô hình định suất đãđược tiếp tụcnhờ hỗ trợ
song phương từ Liên minhChâu Âu qua Dự án Hỗ
trợNâng cao Năng lực ngành Ytế (2010-2014)
Những ưu điểmcủachitrảtheođịnh suấtcó thể
nhận thấy qua việc thí điểm phương thức này, đó là:
Kiểm soátchi phí; cungứng dịch vụ dự phòng; Chi
phí cóthểtiênliệuđối với đơn vị giữ quỹ;Nhà cung
cấp dịch vụ được đãi ngộ dựa trên hiệu suất hoạt động; Loại bỏ được các nhu cầu lệ thuộcvào nhà cung cấp dịch vụ; Giảm bớt chi phí hành chính
Trong triển khaichi trả theo định suất sửađổi cũng đang tồn tạinhiềuvướng mắc, khó khăn, vẫncòn
nhiều điểm bất cập về cả thiết kế hệ thông cũng
như tổchức triển khai thực hiện Pháthiệnthấycác tác động của phương thức nàytới hệ thống chi trả,
chất lượng dịch vụ vànhất là khôngkiểmsoátđược chi phí Chưa có cơ chế hiệu quả giám sát chất
lượng dịchvụ KCB BHYT khi áp dụng chi trảtheo định suất Trong khi đó, hoạt động giám sát chất lượng KCBchi trả theođịnhsuất đượcđặc biệt chú
ý trong các hệ thống BHYT trên thế giới Trong quá trình triển khai thựchiện cho thấy còn bộc lộ
một số hạn chế về năng lực tổ chức thực hiệncủacả haiphía làcơ quanbảo hiểm xã hội và cơ sở cung ứngdịch vụ ytế Quan hệ giữa cơquan bảo hiểm xã hội và các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong quá
trình thựchiệnchi trảtheo địnhsuấtnảysinh những bất đồng, mâu thuẫn nhất định Phương thứcthanh toán theo địnhsuất hiện đang áp dụng tại Việt Nam đangcòn nhiều điểm bất cập về cả thiết kế cũng như triển khai thực hiệnvà tác động Thiết kêthanh toán địnhsuấtcủa Việt Namcó nhiều điểm không
phù hợp với nguyêntắc củathiết kế định suất nói
chung cũng như thực tiễn triển khai định suấtthành
côngtrên thê' giới Kết quảmực hiện định suất, với
thiết kếvà thực hiện như hiện nay, phương thức thanh toán theo định suất chưa mang lại đượckết quả nhưmong đợi, thậm chí còn tạo racác kết quả
ngược lại sovớimong đợi
Phương thức chitrả theo nhóm bệnh DRG sẽ hỗ trợ tính đúng,tính đủ chi phídịch vụ y tế theo toàn
bộ 7 yếu tô' chi phí, từ đó sẽ phản ánh đúng thực trạng chi phícủa từng nhóm bệnh, đảm bảo KCB công bằng, tăng tính minh bạch và khuyến khích được các đơn vị cung cấp dịch vụ y tế thực hiện tốt
nhiệm vụ của mình Phương thức này mang lại nhiều ưuđiểm: giúp tăng quyền lợi củabệnhnhân,
tăngcường chấtlượngdịch vụ, giúp choviệc thanh
232 SỐ 18-Tháng 7/2022
Trang 3QUẢN TRỊ-QUẢN LÝ
toán giữabệnh nhân và cơsở KCB, giữa cơ quan
BHYT với cơ sở KCB nhanh chóng và giải quyết
những bất đồnggiữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ
sở KCB; giúp giảm quá tải tuyến trên; điềuchỉnh
giá dịch vụ KCB Nhưng đây là phương thức có
nguy cơcắt giảm quyền lợi người bệnh, cắt giảm
dịch vụ,giảmthời gian điềutrịkhônghợp lý; không
muốn tiếp nhận các bệnh nhân nặng,chi phí cao,có
xu hướng giữ lại các trường hợp cần phải chuyển
tuyến Trong bôi cảnh, điều kiện về chính sách,
chất lượngcủa cơsở dữ liệu, công nghệ thông tin và
chất lượng mã hóa để đề xuất thí điểm cơ chếchi
trả theo phươngthức DRGcho thấy Việt Namcòn
rất nhiều hạn chế, như: khó khănvề điều kiện kỹ
thuật để thực hiện mô hình DRG, về mô hình tổ
chức theo kinhnghiệmquốc tế,về nguồnnhân lực;
yêu cầu chuẩn về dữ liệu để phục vụ đánh giá,
phân tích; khó khăn về nguồn kinh phí; khó khăn
trongyêucầucầncó sự cam kếtvà quyết tâm chính
trị rất lớn trong bốicảnhđổi mới gắn minh bạch,tác
động đến cả hệ thống
Như vậy, dựa vào thực tiễn hiện nay và kinh
nghiệm từ nhiều quốc gia trong khu vực, việc áp
dụng một phương thức chi trả chotấtcả cơsởytếlà
rất khó thực hiện và duy trì bền vững,Việt Namthực
hiện kết hợpnhiều phương thức chi trả khác nhau
phù hợp với các loại hình chăm sóc sức khỏecủa
mỗicơsở ytế, nhât làcácbệnhviệnở nhiều cấpđộ
khác nhau và nhu cầu KCB của người dân Bởi
không có mộtphương thức chi trả nào là tối ưuhoàn
toàn Tất cảcác phương thức chi trả đều có cácmặt
thuận lợi cũng như bất lợi và cần CÓ phương pháp
tiếp cận cụthể,cânnhắc bốì cảnh kinh tế, xã hộivà
thể chế của một quốc gia Sự kếthợp các phương
thứcchi trả phảiphùhợpvớibốicảnhquốcgia, bao
gồm khung pháp lý, năng lực lãnh đạo, tổ chức
ngành y tế, khung quản lý tài chính công và hệ
thống thông tin được áp dụng Sự cạnh tranh giữa
các nhà cung câp dịch vụ là một yếu tô quan trọng
trong đổi mới phương thức chi trả nếu cơ chế đãi ngộ
thay đổi nhằmmục đíchgia tăng hiệu suấtvà chất
lượng Nhìn chung, các phương thức chi trả hỗn hợp
có thể mang lại kết quả tốt hơn nhiều thay vì lệ
thuộc vào mộtphương thức chi trả duy nhất
Chủ trương của ngành Y tế khuyếnkhíchviệc thực hiệnthí điểm nhanh chóng,rútkinh nghiệm để
áp dụng phương pháp thanh toángiữa cơ quan bảo
hiểm và bệnh việncho phù hợpvà hiệu quả Với sự
hỗ trợ của các đối tác phát triển, Bộ Y tế đang nỗ lựcxây dựngcơchếchitrả hỗn hợp bao gồmcả chi trả theo giá dịch vụ, chi trảtheo định suất và chitrả theo nhóm bệnh Do vậy, việc kết hợp 3 phương thức xác định trêncơ sởđịnhhướng là tăng các ưu
điểmvà hạn chế các nhược điểmcủa mỗi phương
pháp chi trả Mỗi phương thức chi trả sẽ áp dụng
choloại dịch vụ KCB nào nộitrú hay ngoạitrú hay
những cơ sởKCB nào phù hợp
2 Đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện phương thức chi trả dịch vụ khám chữa bệnh theo giá dịch vụ
Xâydựngphương pháp định giá riêng cho dịch
vụ KCB làrất cần thiết để khắc phục các bất cập,
bảo đảmmứcgiá xácđịnh tiệm cậnvốichiphí thực
hiện dịchvụthực tế tại mỗi đơn vị, côngbằng cho bên cung ứngvà sử dụng dịch vụ
Các yêu cầu xây dựng giá dịch vụ KCB: Tuân thủ, thống nhất với pháp luật hiện hành, phù hợp
với chủ trương, chỉ đạo của Đảng, Nhà nước Kịp
thời điềuchỉnhgiá khi xuất hiện yếu tố chi phí được
tính vào giá theo lộ trình, yếu tốchi phí trong giá
thay đổi Tính đúng, tính đủ chi phí, hướng tới mức giá tiệm cậnvớichiphíthực tếtại đơn vị Kích thích
đổi mơiquảntrị,hoạtđộng,tăng năngsuất, hạ giá
thành sảnphẩm, đồng thời hạn chế những khuyết tật, tác độngbấtlợicủaviệctănggiánhưlạm dụng
kỹ thuật, chỉđịnh dịch vụ khôngcần thiết,cắt giảm
vật tư, thuốc, nguồn lực vậtchấtkhác ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ và quyền lợi của người bệnh Mức giá đưa ra phù hợp với khả năngchi trả
của người dân, quỹ BHYT Qua chính sách giá, Nhànước điềutiết được thu nhập củacác cơ sở y tế
công lập tại các vùng,miền, tuyến cho phù hợp với
định hướng,mụctiêuquản lý hoạt động, phát triển củacác cơ sở y tế công lập
Các nguyên tắc xây dựnggiá dịch vụ KCB: Bảo đảm bù đắpchiphíthực tế hợp lý giá thành toàn bộ của dịch vụ và chính sách của Nhànước, có tích lũy theo quy địnhcủaphápluật.Phùhợp với mặt bằng
SÔ' 18-Tháng 7/2022 233
Trang 4giá thị trường và lộ trình điều chỉnh giá dịch vụdo
cấpcó thẩm quyền quy định, quan hệ cung cầu, giá
thị trường trong nước, khả năng thanh toán của
người bệnh Đối với giá dịchvụ khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiểmy tế, phảiphùhợp với khả năngchi
trảcủa quỹ bảohiểm y tế theo nguyên tắc quỹ bảo
hiểmytếbảođảmchiphíkhámbệnh, chữa bệnhở
mứccơbản, phần còn lại do người bệnh chitrả Chi
phí thực tếhợp lý bao gồm các chi phí được tính
theo quy định pháp luật về thuế và các văn bản
pháp luật liên quan để thực hiện dịchvụtheo quy
trình chuyên môn, đáp ứng tiêu chuẩn, quy chuẩn
vàđịnh mứctiêu hao tối thiểu do Bộ Ytế ban hành
để đáp ứng chấtlượng dịch vụ Khuyến khích các
đơn vị cung ứng dịch vụ nâng cao chấtlượng dịch
vụ và phấn đấu giảm chi phí Giá dịch vụ khám
bệnh, chữa bệnh xác định trên cơ sở chi phí bình
quân giữa các trườnghợp theo nhóm dịch vụ trong
phạm vi mẫu do cấp có thẩm quyền quyết định Giá
dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theoyêucầu được
tính đầy đủ chi phí để cung ứng dịch vụ đa dạng đáp
ứngnhu cầucủa xã hội Mức tích lũycộng vào giá
không quá 10% tổng chi phí thực hiện, cung ứng
dịch vụ.Kịp thời điều chỉnhgiá khi các yếu tố hình
thành giáthay đổi
3 Đề xuất các bước để định giá dịch vụ khám
chữa bệnh hiện nay
Phương pháp so sánh xác địnhgiátrêncơ sởgiá
thị trường là mức giá đã tính đủ chi phí và có tích
lũy Giai đoạn hiên nay, giá dịch vụ KCB được tính
theo lộ trình Vì vậy về cơ bản các đơn vị, địa
phương vẫn phải thực hiện việc quy địnhgiá dịchvụ
KCBbằng phương pháp chi phí, gồm các bước sau:
Thứ nhất,rà soát và lựa chọn danh mục dịch vụ
đề nghị xây dựng giá Thường xuyên rà soát hoàn
thiện, xây dựng và ban hành định mức kinh tế kỹ
thuậtcủamột sốdịch vụkỹ thuậtytếchưa có định
mứchoặc định mức chưaphù hợp Tuynhiên,việc
xây dựng định mức của dịchvụ y tếhết sức phức
tạp, mất nhiều thờigian Căncứ vàotình hìnhthực
tế trong việc triển khai các kỹ thuật của đơn vị và
danhmục kỹthuậtquy định tại Thông tư số 43 để
đề xuất danhmục các dịch vụ cần phải xây dựng
giá theo các tiêu chí sau: Dịch vụ kỹ thuật thường
xuyên thực hiện, có tần suất sử dụng lớn; Không
nằm trong quytrình kỹ thuật để thựchiện các dịch
vụ khác
Thứ hai, xây dựng chi phí của các yếu tố cấu
thành giácủa cácdịch vụ kỹ thuật như: Các yếu tố
chi phí trực tiếp (CP1), Chi phí tiền lương (CP2),
Chi phí quản lý gián tiếp (CP3), Chi phí khấu hao tài sảncốđịnh (CP4) Đề xuất phương pháp kết cấu
tiếp 2 nội dung chi phí của giá theo lộ trình là chi
phí quản lý và chiphí khấu hao
Chi phítrực tiếp(CP1): Tiền thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế để thực hiện dịch vụ (bao gồm cả chi phí bảo quản, hao hụt theo quy định); Tiền điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải,
vệ sinh môi trường, kiểm soát nhiễm khuẩn trực tiếp để thựchiện dịch vụ; Duy tu, bảo dưỡngthiết
bị, mua thay thế côngcụ, dụng cụ trựctiếp sử dụng
để thực hiện dịch vụ; Chi phí trực tiếp khác, như:
chi phí về ứng dụng công nghệ thông tin, chi phí kiểm chuẩn, kiểm định, hiệu chỉnh các trang thiết
bị, dụng cụ trực tiếp và cácchi phí trực tiếp khác để thực hiện dịch vụ Các chi phí trên được xác định
trên cơ sỡ số liệutập hợptừcácchứng từ, hóa đơn thực tế, Báo cáo tài chính đã được cấp có thẩm
quyền quyết toán, kiểm toán Trường hợp chi phí liên quan đến nhiều dịch vụ mà không thể tách riêng ra được phânbổtheo tiêuthức phù hợp (theo
số lượng, thời gian, hệsố tiêuhao,doanhthu, )
Chi phí tiền lương (CP2): Tiền lương, phụ cấp, các chi trả, đóng gópcủa người lao động theo chế
độ côngchức, viên chức, ngườilaođộng(của cẳbộ phận trực tiếp, gián tiếp, quản lý, phục vụ) theo quy định củaBộ luật Lao động và văn bản pháp luậtcó liên quan Chi phí nhân công thuê ngoài (nếu có) Chi phí đặc thùtối đa không quá 50% chi phí tiền lươngcủa dịch vụ đểchi trảthù lao, khuyến khích,
thu hútcácchuyên gia,thầy thuốc giỏi làmviệctại đơn vị Các chi phí trên đượcxác định trên cơ sở số liệu tập hợp từ các tài liệu sau: Bảng thanh toán tiền lương; Bảngthanh toán phụ cấp; Hợp đồng lao
động, hợp đồng thuê nhân công, Biênbảnthanh lý
hợp đồng lao động, hợpđồng thuê nhâncông; Báo cáo tài chính đã được cấp có thẩm quyền quyết
toán, kiểm toán
234 Số 18 - Tháng 7/2022
Trang 5QUẢN TRỊ-QUẢN LÝ
Chi phíquảnlý, gián tiếp (CP3): Công cụ, dụng
cụ,vật tư vănphòng; Chi phí điện, nước, xử lýchất
thải, nhiên liệu; Cước phí internet, thông tin, liên
lạc, tin học, hệ thống mạng, theo dõi an ninh, an
toàn người bệnh; Chi phí vệ sinh, môi trường;
Đồng phục, trangphục,bảo hộ lao động cácchi phí
mua ngoàikhác; Trang thiết bị, công cụ, dụng cụ,
vật tư, phương tiện; Chi phí duy tu, bảo dưỡng, thay
thế, cải tạo trang thiết bị,phương tiện, tàisản phục
vụ cho bộ phận quản lý, gián tiếp và hoạt động
chung của đơn vị; Công tác phí, hộinghị, hội thảo
theo chếđộ chính sách hiện hành;thuê phiên dịch,
biêndịch;Chimua, in ấn,phô tô tài liệu,ấnphẩm
dùngcho chuyên môn ngành vậnhành,bảo đảm
hoạt động bình thường của cơ sởkhám bệnh, chữa
bệnh.Các chi phí trên được xác địnhtrêncơ sở số
liệu tậphợp từcác chứng từ,hóa đơn thựctế, Báo
cáo tài chính đã được cấp có thẩm quyền quyết
toán, kiểm toán
Chi phí khấu hao tài sản cố định (CP4): Chi phí
khấu hao tài sản cố định thực hiện theo quy định
của Bộ Tài chính về chế độ quản lý, tính hao mòn
tài sản cố định trong đơn vị sự nghiệp công lập
Trường hợp đơn vịđủ điều kiện và được hạch toán
theo chế độkế toán doanh nghiệpthì xác địnhchi
phí khấuhao tài sảncốđịnh theo quyđịnh của Bộ
Tài chính về chê độ quản lý, sử dụng và trích khấu
hao tài sản cố định ápdụng đôi vớidoanh nghiệp
Do giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế phải thống nhất giữa các hạng bệnh
viện trong toàn quốc nên phải có một định mức
chung để xây dựngvà ban hành giá phù hợpcho
đại đa số bệnh viện Khi thực hiện dịch vụ sẽ có
bệnh viện có chi phí cao hơn định mức, nhưng
cũng có bệnh viện có chi phíthấp hơn định mức
Không thể có1 địnhmứckinh tế - kỹ thuật để thực
hiện một dịch vụ mà tất cả các bệnh viện đều thực
hiện như nhau Có sự khác nhau này là do số
lượng ngườibệnhcó nhu cầuthực hiệndịchvụ tại
mỗi cơ sỏ y tếlà khácnhau; trình độchuyên môn,
kinh nghiệm, taynghề của nhân viên y tế thamgia
triển khai các dịch vụ,kỹ thuật làkhácnhau; tình
trạng bệnh khác nhau mặc dù cùng phải thực hiện
một dịch vụ kỹ thuật; cùng một bệnh, cùng một
dịch vụ kỹ thuậtnhưng thuốc, vật tư, hóa chất sử
dụng cho người bệnh này có thể khác với người bệnh khác do đặc thù “chữa người bệnh” chứ
không phải là “chữabệnh”.Ví dụ như đốì với các dịch vụ thựchiện tại cả3 tuyến(TW,tỉnh, huyện
xã)sẽ lấy tuyến huyện để làm cơ sở xây dựng giá
và tính hệ số cho bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến
trung ương.Đốì vớidịch vụ chỉthựchiện tại tuyến
tỉnh, TW thì lấy tuyếntỉnhlà cơ sở xây dựng giá; các dịch vụ chỉ thực hiện ởtuyến TW thìlấy tuyến
TW làm cơ sở xây dựng giá.Đồng thờicó thểxây dựng quy định mức giá thanh toán gắn với chất lượng bệnh viện theo xếp hạng tiêu chuẩn có những hệ số thanhtoán phù hợp Như Bệnh viện đạt tiêu chuẩn: giá bằng 1,1; Bệnh viện đạttừ 4
điểmtrởlên: giá bằng 1,05; Bệnh viện đạt từ 3,5 -dưới 4 điểm: giá bằng 1,0; Bệnh viện đạt dưới 3,5 điểm: giá bằng 0,9 Đồng thời, để kịp thời điều
chỉnh giá khi yếu tố hình thành giá thay đổi nên
xây dựnggiá theo nhómdịch vụ, mỗi nhóm lấy 1 dịch vụ làm gốc; các dịch vụ khác theo hệ số, khi
điều chỉnh chỉcần điều chỉnh giácủa dịch vụ gốc,
cácdịch vụ khác nhân hệ sôi
4 Hoàn thiện phương thức chi trả dịch vụ khám chữa bệnh theo định suất
về kếtquả thực hiện định suất như hiện nay, phương thức chi trả dịch vụ KCB theo định suất chưamang lại được các kết quả như mong đợi, thậm
chí còn tạo ra các kết quả ngược lại so với mong
đợi Thứ nhấtvề phương diện công bằngtrong phân
bổnguồn lực, cách tính quỹ định suất theo suất phí bình quân6 nhóm theotỉnh đang tạo ra sự mất công
bằng giữa cáctỉnh,nhấtlàtỉnhmiềnnúi có mứcchi
phí bình quân thâp so với các thànhphô' có mức chi phíbình quân caogấpnhiều lần.Kết dư của các cơ
sở KCB cònđang rất thiếu thốn nguồnlực tại các tỉnhmiềnnúiđang được dùng để chi trả phần vượt
quỹđịnhsuất củacáccơ sở y tế hiện đại Thứ hai về vấn đề bộichi quỹ địnhsuất,cụ thể làtìnhtrạng bội
chiquỹ định suất vàáp lực quản lý quỹ khiếnnhiều
cơ sở KCB không muốntham gia khoán định suất
Cáckhoản thanh toán định suất được phânbổ cho
bệnh viện huyện đểchitrả dịch vụngoại trú vànội trú cho bệnhnhân bảohiểm đãđăng ký, cũng như
SỐ 18-Tháng 7/2022 235
Trang 6chi phí chuyển tuyến và trái tuyến lên tuyến cao
hơn.Mô hình địnhsuất này có nhiều thách thức và
khó khăn, bao gồm bất bình đẳng giữa các nhóm
tham gia BHYT và rủi ro tài chính cao đốivới các
bệnhviện huyện Khoản thanh toán địnhsuất được
chi khác nhau đối với các nhóm tham gia BHYT
khác nhau và giữa các tỉnh Thực tế bội chi quỹ,
nhiềubệnh viện lâm vào cảnh nợ tiền thuốc trầm
trọng, ảnh hưởng tới tình hình tài chính và hoạt
động chuyên môn của bệnh viện Tại nhiều địa
phương, việcbấtđồngtrong xửlýbội chiquỹ KCB
định suất giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở
KCBdiễnra khá phổbiến
Sửa đổi phương thức thanh toán định suất liên
quan đến thiết kếphươngthức thanh toán baogồm
phạm vi áp dụng, phương thứckhoánquỹ, cách tính
quỹ định suất Các điều chỉnh thiết kế này sẽ có
những ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động KCB
BHYT cũng như Quỹ KCB BHYT liên quan đến
phân bổ kinh phí và cân đối Quỹ Thực hiện xây
dựng mô hình định suấttheo hướng tính quỹ định
suất dựatrênkhảnăng cung ứng dịch vụ vànhu cầu
về chi phí KCBđôivới mỗi người tham gia BHYT
thông qua việc tính gói định suât ngoại trú và điều
chỉnh theo hệ số chi phí của nhóm tuổi.Gói dịchvụ
định suât bao gồm danh mụccác dịch vụ ngoại trú
sẽ được chi trả bằng quỹ định suất và các đơn vị
thực hiện theophương thứcđịnhsuất phải đáp ứng
các yêu cầu/tiêu chuẩn tối thiểu vềnhân sự, cơ sở
vật chất và hệ thống công nghệ thông tin để các
đơnvị nhận định suất chủ động với kinh phí được
giao, nâng cao chátlượng KCB và kiểm soát việc
chuyển tuyến Đơn vị cungcấpdịch vụ y tế sẽ được
chi trả định kỳ (theo quý hoặc năm) một số tiền cố
địnhcho mỗi người tham gia BHYT đểchi trả cho
các chi phícủa mộtgói dịch vụ ngoại trú đã được
xác định trước Đơn vị nhận định suất được chủ
động sử dụngtoàn bộ số kết dư và tựcân đôi nếu
bộichi trừ trường hợp do nguyên nhân khách quan,
bất khả kháng Xây dựng một mô hình định suất có
trọng số dựatrênnhóm tuổi và áp dụng mộtphương
pháp mới đơngiản để tính tổng quỹ địnhsuất, suất
phí cơ bản và ngân sách định suất (quỹ định suất
phân bổ): chỉ dùng định suất để chi trả dịch vụ
ngoại trú, áp dụngmô hìnhđịnhsuấtcó trọng số và
bắtbuộc áp dụng định suất
Tuy nhiên, đô'ivới phương thứcchitrả theo định suất, chỉ nên ápdụng với các bệnh thông thường, các bệnh nặngcần loại rakhỏi định suất Như vậy,
cơ sở y tế chỉ phải giải quyết các bệnh thông thường, nên có thể giao cùng một suất phí được Nhóm điều chỉnh thẻ theo nhómtuổi sẽ phù hợp
hơn với mô hình bệnh tật theo nhóm tuổi, khôngtạo
ra cơ chế lựa chọnthẻ trong nhóm đối tượng có lợi
và chỉ tính tuyếnhuyện trởxuông - là cùng tuyến
kỹthuật Hệsố điềuchỉnh nhóm thẻ bao gồmcảchi
phí mà còn theotần suất Vì quy vềmột nhóm thẻ chuẩn nên ưu thế về thẻkhông cònnữa Thựchiện
cơ chếthích nghi dần, đểcáccơ sở y tế có thờigian
điều chỉnh và nâng cao năng lực về một mức tương đương nhau Nênsử dụng mộtsuất phí chung toàn
quốc và có điềuchỉnh sự chênh lệch bằng hệ số K (để điều chỉnh sự chênh lệch suấtphíban đầu giữ
cáctĩnh,cáccơ sở y tế trong tỉnh vềsuất phíchung toàn quốc) Suât phí chung toàn quốc sẽ tạo nên công bằng giữa các cơ sở y tế và công bằng cho người tham giaBHYT Hệ sốK tỉnh: chophép giao quỹ phù hợpcho từng tỉnh trong từngnăm.Hệ sốK
cơ sở: cho phép giao quỹ phù hợp cho từng cơ sở y
tế trong từng năm
về phạm vi áp dụng của phương thức thì ở
Thông tư 09 và 41 xác định là cả nội ngoại trú, cả
đa tuyến đi, điều này thực tế thực hiện đã là một vấn đề khó khăn mà các cơ sở KCB phải đối mặt, như: kỹ thuậtmới,chi phí cao thương đượcáp dụng
ở điều trị nội trú, vì thế sự chênh lệch năng lực cung
cấp dịch vụthường xảy ratrongđiềutrịnội trú Nơi
nào càng đầu tư trang thiết bị và trình độ thìcàng bị
thiếthụt do mức trần nội trú quy định trước khi giao
quỹ Việc này sẽ cản trởđưa kỹ thuậtmới, trang bị
mới vào trong công tác điều trị, cùng với đó là đơn
vị có đa tuyến đi cao (bệnh nhân tựđi, thông tuyến)
bị giảmtrừsốtiền đa tuyến đi này Tuynhiên, việc thông tuyến và tự đilên tuyến trên cơ sở ytế không thểtác độngtrựctiếp được Nhiều cơsở y tế cósố
giảmtrừ đa tuyến đilớn hơn hẳn chi tại chỗ Vậy,
với phương thức chi trả theo định suất, nên chi áp dụng với KCB ngoại trú
23Ó SỐ 18-Tháng 7/2022
Trang 7QUẢN TRỊ - QUẢN LÝ
Như vậy, việc giao Quỹ dựa trên chi KCB
BHYT ngoại trú trongphạm vi định suất của năm
liền kề (với Tổng quỹ KCB BHYT năm trước và
ướctính năm sau) Việc kết dưquỹ được sử dụng,
bộichi tự cân đối Trường hợp chi phí KCB thay đổi
cơ cấu giá dịch vụ KCB, ứng dụng dịch vụ mới,
thuốc mới và cácyếu tố liên quan khác thì được tính
toánđưavào điều chỉnh quỹ định suất Các dịchvụ
kỹ thuật mới sẽ đượctính ra ngoài quỹ định suất tối
thiểu là 12tháng sau khi áp dụng mớiđưa vàotính
toán như bìnhthường chonăm sau Hòa chung quỹ
toàn quốc (tính tổng quỹ toàn quốc), sau đó phân bổ
lại cho các tỉnh sẽ tạo ra sự chia sẻ giữa các tỉnh
Các tỉnhdựavào quỹđượcphân bổ, phân bổ lại cho
các cơ sở y tế trong tỉnh, sử dụng suất phí cơ bản
chung toàn quốc, tạo ra sự công bằng cho người
bệnh giữa các cơ sởy tế
5 Thí điểm và hoàn thiện cơ chế chi trả dịch
vụ khám chữa bệnh theo nhóm chẩn đoán
Địnhhướng áp dụng DRG vào hệ thống chi trả
chi phí KCB BHYT tại Việt Nam dựa trên thực tế
cho thấy phương thức chi trả theo DRG là một lựa
chọn thích hợp DRGthể hiện tính khoahọcvàưu
việt của phương thức chitrả,sẽ khắc phục được hầu
hết các hạnchếcủa các phươngthức chi trả trước
đây như phí theo dịch vụ, định suât và ca bệnh
Hiện nay, việctính toán chi phí KCB BHYT thực tế
tại ViệtNam chưatínhđúng, tính đủ chiphí cho 1
lần khám hoặc điều trị bệnh Việcáp dụng PTCT
theo DRGsẽ hỗtrợ tính đúng, tính đủ chi phí dịch
vụ y tế theotoàn bộ 7 yếutố chi phí,từ đó sẽ phản
ánh đúng thực trạng chi phí của từng nhóm bênh,
đảm bảo KCB công bằng, tăng tính minh bạch
Thực hiện phương thức chi trả theo DRG chính
là bàitoán phân bổnguồn lực trong tổngnguồn quỹ
KCB hạn hẹp, nhưng có tính đến yếu tố đúng, đủ
củachi phí dịch vụ trong giá dịchvụ Mục tiêu của
hệthống chi trả nàyở Việt Nam là dầnchuyểnđổi
từ cách tiếp cận giai đoạn ban đầu là phân bổ nguồn
lực chuyển sang việc đưa giá dịch vụ tiếpcận với
chi phídịch vụ (hiện nay, giá dịch vụtrêntổng thể
vẫn nhỏhơn chiphídịch vụ), tăng cường chấtlượng
dịch vụ, giảmtải cho các tuyến và tăng cơ hội tái
đầu tư chocác đơn vị chăm sóc sức khỏenhân dân ở
giai đoạn sau Việc áp dụngphươngthứcchi trả này
làrấtkhả quanvới hệthống chi trảdịch vụ y tếtại cácbệnhviện Bởi vì phương thứcchi trả theoDRG
có nhiều ưu điểm như tăng cường giám sát chất
lượng dịchvụ, kiểm soát chi phí, tăng cườngquản
lý hoạt động hiệu quả, giảm quá tải bệnh viện tuyến trên, chitrảBHYTđược thuận lợi, kiểm soát
quỹBHYT, Tuy nhiên, cũng như các phương thức khác, bản thân phương thức DRG cũng có tồn tại
một số điểm yếu, phần lớn cácđiểmyếunàycó thể
đượcxửlý bằng chínhsách để hạn chế điểmyếuvà tăngcườngđiểmmạnhcủaphươngthức
Có thể áp dụng phương thức chi trả theoDRG
cùngvới phươngthức chi trả theotrường hợp bệnh
vàđã triểnkhai thí điểm có thể kỳvọng làm giảm
chi phítừquỹ BHYT Tuy nhiên, bàihọc rút ra từ
triển khai thí điểmcho thấy sựsẵn có và tính chính xác của sốliệu là rất quan trọng để xây dựng và
quản lý phương thức DRG một cách hiệu quả Tuy nhiên, cần phải quan tâm tới tầm quan trọng của
quản lý số liệu dường như chưa được nhận thức
đúng đắn từ tuyến cơ sở cho tới tuyến trungương
Do đó, có thể phải cầnthêm thời gian cũng như nỗ lực để cải thiện việc quản lý sốliệu một cách hiệu
quả để xây dựng phương thứcDRG Vì vậy, để xây dựng một hệ thông DRGtương tự hoàn chỉnh tại
Việt Nam, đòihỏi có sự hỗ trợ đặc biệt,có cơ chế chính sách thốngnhất, phù hợp và có sẵncácnguồn
lựcvề nhân lựcvàtài chính Khi triển khai phương thức chi trả theo DRGtại ViệtNam, Việt Nam sẽ phảiđối mặt với mộtsố thách thức như chi phíviện
phí chưa được tính đúng, tính đủ, do đó việc thực
hiện DRG sẽ phải qua nhiều giai đoạn mới điều
chỉnh mới có thể đạtđược kết quả tốt nhất
Thái Lan phải mất gần 20 năm mới thực hiện triển khai áp dụngDRG trên diệnrộng.Do đó, Việt
Nam đi sau, học hỏi kinh phí và tránh cácrủiro khi
ápdụng DRG vàohệ thông thanh toán theo DRG
và cầnítnhấtlà 5 năm làmthí điểm tại một số bệnh
việnsau đó điều chỉnh, từng bước tiến tớithựchiện
trên toànquốc Thí điểm sẽ không đặt vấn đề kết
dưquỹ BHYT làm trọng tâm, vì bản chất của quỹ BHYT là quỹ phúc lợi toàn dân, năm nào nên sử
dụng hết năm đó nhằm tăng cường tốiđa quyềnlợi
SÔ' 18-Tháng 7/2022 237
Trang 8của người tham giaBHYT Vì vậy, sẽ xây dựng lộ
trình và kế hoạch triểnkhai thíđiểm Để thực hiện
được điềuđó, bài toán của DRGmà ViệtNam xác
định là bài toán phân bổ nguồn lực trong tổng
nguồnquỹ KCB hạn hẹp, nhưng có tính đến yếu tố
đúng, đủ củachi phí tronggiá dịch vụ Mục tiêu của
hệ thông thanh toán này ở Việt Nam là dần chuyển
đổi từ cáchtiếp cận giai đoạnbanđầu là phân bổ
nguồn lực chuyển sang việc đưa giá dịch vụ tiếp
cận với chi phí dịchvụ (hiện nay giá dịch vụ trên
tổng thể vẫn nhỏhơn chi phí dịch vụ), tăng cường
chất lượng dịch vụ, giảm tải cho các tuyếnvà tăng
cơ hội tái đầu tư chocác cơ sởKCB
Việt Namphảitự lựa chọn cách tính toán theo
điều kiện thực tế và nên chọn các bệnh viện nào
phù hợp cho việc tính toán chi phí Ngoài ra, đổi
mới phươngthứcchi trảtheo DRGlà vân đề mớivà
khónhưng chưa được bố trí riêng ngân sách cho đầu
tư, nghiêncứu và đưa vào áp dụng Nguồn lực hỗ
trợ cho việc nghiên cứu và triển khai thử nghiệm
(bao gồm cả chuyên gia kỹ thuật, tài chính, hệ
thống công nghệ thông tin) cònthiếu, chưa đủ và
cònbị phân tánnên việc triển khai không đồngbộ
và bị động Trongquá trình triểnkhai thựchiện thí
điểm có nhiều vướng mắc phát sinh về kỹ thuật tính
toánvà rủi ro về kinhtế đối với các đơn vị thực hiện
thíđiểm,nhưng khôngcó nguồn lực để hỗ trợ, nên
khôngkhuyếnkhíchđượccác đơn vị thamgia Hệ
thống công nghệ thông tingiữa các đơn vị, các tỉnh
chưa đượcđồng bộ và chuẩn hóa nên việcthu thập
Số liệuchotínhtoán không đầy đủ và chính xác
Các yêu cầu và điều kiện cần thiết để triển
khai DRGs như sau: Phải xác định được vai trò
quan trọng của phương thức chi trả dịch vụ KCB
trongmuadịch vụ ytếmang tính chiến lược ở Việt
Nam, hướng tới lộ trình bao phủ chăm sóc sức
khỏe toàn dân Việc xác định phươngthức chi trả
theo nhóm các trường hợp bệnh ở ViệtNam nên
được thiết kế như thế nào và sẽ chọn mô hình
thanh toánnào cho phù hợpvới Việt Nam sau khi
học tập kinh nghiệm các nước Hiểu đượcnguyên
tắc vàcác bước phân nhómDRG;mã hóa bệnh tật
theo ICD 10; ICD 9CM;cáchtính toán các chỉ số;
mức phí cơ bản (BR); trọng số tương đôi (RW);
RW điều chỉnh; cách tính toán chi phídịch vụ y tế theo cách tiếp cận chi phí đơn vị để tính toán DRG; tTầm quan trong của hệ thông tin/dữ liệu cơ
bản; thư viện thông tin; luồng dữ liệu để phục vụ
cho tính toán DRG Ngoài ra là cách tính toán phân bổ nguồn lực, luồng tiền chuyển chocác cơ
sởy tế; hệ thống kiểm tra, kiểm toán; hệ thông
đào tạo nguồn nhân lực cho triển khai thựchiện DRG; đưa ra lộ trình phù hợp choápdụng thí điểm
phương thức chi trả theo nhóm các trường hợp bệnh ở Việt Nam cũngnhư việc điều chỉnh DRG phiênbản5củaTháiLan làm sao phù hợp với bối cảnh kinh tế, chính trị, xã hội của Việt Nam
6 Kết luận
Quan điểm của Đảng và Nhà nước ta xácđịnh
sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người và
củatoàn xã hội; dịch vụy tếcông là dịch vụxã hội đặcbiệt, không vìmục tiêu lợi nhuận;đầu tư cho y
tếlà đầu tư phát triển, thể hiện bản chất tốt đẹp
của xã hội Cần phải đổi mới và hoàn thiện hệ
thống ytế Việt Nam theohướng Công bằng -Hiệu
quả - Phát triển Mở rộngcác phươngthức chi trả dịch vụ KCB và chia sẻ rủi ro trong khám bệnh,
chữa bệnh thông qua phát triển BHYT toàn dân; cải cáchvà đơngiảnhóa thủ tục mua, thanh toán
bảo hiểm y tế, tạo thuận lợi chongười có bảohiểm
y tế trong khám bệnh, chữa bệnh Từng bướcđổi mới phươngthức chi trả dịch vụ y tế, kết hợp các phương thức chi trả để phát huy cácưu điểm, hạn chế các nhược điểm của mỗi phương thức Từng bước chuyển đổi phương thức phí theo dịch vụ sang nhữngcơ chếchi trả dịch vụ y tế tiên tiến,
phù hợp như phương thức chi trả theo định suất,
phương thức chi trả trọn gói theonhóm chẩn đoán Phương thức chi trả dịch vụ KCB trong cáccơ sở KCB công lập có thể trở thành công cụ mạnh mẽ
để thúc đẩy sự phát triển của hệ thốngytế vàđạt
đượccácmục tiêu của chính sách y tế Các phương
thức chi trả phải hỗ trợ để đạt được mụctiêu của chính sách y tế thông qua việc khuyếnkhích khả năng tiếp cận với các dịch vụ y tế cần thiết của bệnh nhân, đạt chât lượng chăm sóc và cải thiệnsự
công bằng, đồngthời thúc đẩy sử dụngcác nguồn
lực một cách hiệu quảvànăng suất■
238 SỐ 18-Tháng 7/2022
Trang 9QUẢN TRỊ - QUẢN LÝ
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1 Bộ Y tế (2011) Chiến lược Bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011 - 2020, tầm nhìn đến 2030.
2 Bộ Y tế (2005) Đề án phát triển xã hội hóa bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân.
3 Bộ Y tế (2005) Tổng quan về hệ thống bệnh viện Việt Nam Nhà xuất bản Yhọc.
4 Bộ Y tế (2007) Phí dịch vụ bệnh viện, phương thức thanh toán trọn gói theo trường hợp bệnh.
5 Bộ Y tế (2011) Báo cáo kết quả nghiên cứu khả năng thực hiện bảo hiểm y tê'toàn dân.
6 Bộ Y tế (2013) Quyết định Phê duyệt Đề án bệnh viện vệ tinh giai đoạn 2013 - 2020.
7 Đàm Viết Cương (2009) Tổng quan các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và kinh nghiệm các nước.
Ngày nhận bài: 11/6/2022
Ngày phản biện đánh giá và sửa chữa: 6/7/2022
Ngày chấp nhận đăng bài: 16/7/2022
Thông tin tác giả:
LÊ THÀNH CÔNG
Học viện Hành chính Quốc gia
SOME SOLUTIONS TO IMPROVE THE PAYMENT METHOD FOR HEALTH SERVICES
IN THE CURRENT PERIOD
• LE THANH CONG
National Academy of Public Administration
ABSTRACT:
Thepayment method for medical examinationand treatment services plays animportantrole
in ensuring that people in needof medical services can access and use quality, equitable and
effective health services.Vietnam has mainly used one paymentmethod for health services and
has notreally paid much attention to find an effectivescientific payment system that meets new
socio-economic conditions This paper analyzes methods of health services that need to be
changed to be more effective inthecurrentperiod
Keywords:medical examinationand treatment, payment for services, medical examination
and treatment services, medical care, healthservices
SỐ 18-Tháng 7/2022 239