1. Trang chủ
  2. » Luận Văn - Báo Cáo

QUÂN TRỊ - QUẢN LÝ MỘT SÔ GIẢI PHÁP NHẰM HOÃN HIỆN PHƯƠNG THỨC CHI TRẢ DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH TRONG GIAI ĐOẠN HIỆN NAY

9 0 0
Tài liệu đã được kiểm tra trùng lặp

Đang tải... (xem toàn văn)

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Tiêu đề Quân Trị - Quản Lý Một Số Giải Pháp Nhằm Hoàn Thiện Phương Thức Chi Trả Dịch Vụ Khám Chữa Bệnh Trong Giai Đoạn Hiện Nay
Tác giả Lê Thành Công
Năm xuất bản 2022
Định dạng
Số trang 9
Dung lượng 1,04 MB

Nội dung

Kinh Doanh - Tiếp Thị - Y khoa - Dược - Dịch vụ - Du lịch QUÂN TRỊ-QUẢN LÝ MỘT SÔ GIẢI PHÁP NHẰM HOÃN HIỆN PHƯƠNG THỨC CHI TRẢ DỊCH vụ KHÁM CHỮA BỆNH TRONG GIAI ĐOẠN HIỆN NAY LÊ THÀNH CÕNG TÓM TẮT: Phương thức chi trả dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) đóng vai trò quan trọng đảm bảo cho người có nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế có thể tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế chất lượng, công bằng, hiệu quả. Hiện nay, Việt Nam mới chỉ áp dụng chủ yếu một phương thức chi trả dịch vụ KCB và cũng chưa thực sự quan tâm nghiên cứu tổng thể để có hệ thống các phương thức chi trả khoa học hiệu quả áp dụng phù hợp với các điều kiện kinh tê - xã hội mới. Bài viết phân tích các phương thức dịch vụ KCB cần có những thay đổi nhằm hoàn thiện hơn trong giai đoạn hiện nay. Từ khóa: khám chữa bệnh, chi trả dịch vụ, dịch vụ khám bệnh, y tế, dịch vụ y tế. 1. Tổng quan phương thức chi trả dịch vụ khám chữa bệnh hiện nay Phương thức chi trả dịch vụ KCB là công cụ điều hành chính sách y tế quan trọng trong cải cách hệ thông y tố nhàm nâng cao hiệu quả, tính công bằng trong cải tổ hệ thống y tế quốc gia để đạt các mục tiêu về chăm sóc sức khỏe, sự hài lòng của người dân và bảo vệ rủi ro tài chính cho người dân khi sử dụng các dịch vụ y tế. Vớinhiều năm theo chi trả theo phương thức phí dịch vụ và saunhiều năm thử nghiệm chi trả theo phương thức khoán định suất và mới đây là thử nghiệm thanh toán theo nhóm bệnh (DRG) tại một số bệnh viện, Bộ Y tế đã ghi nhận được những điểm lợi và bất lợi của mỗi phương thức và đang trên lộ trình hoàn thiện. Cụ thể, việc thực hiện các phương thức chi trả dịch vụ KCB thời gian qua mang lại những ưu điểm nhưng bên cạnh đó vẫn có không ít bất cập, vướng mắc hạn chế. Phương thức chi trả theo giá dịch vụ với giá dịch vụ KCB dựa trên khung giá dịch vụ KCB do Bộ Y tế quy định có ưu điểm là dễ thực hiện, rõ ràng giữa các bên liên quan, tăng tính tự chủ cho cơ sỡ y tế; các cơ sở KCB luôn cố gắng tăng cường cung cấp các dịch vụ y tế để tạo thêm nguồn thu tạo công suất làm việc hiệu quả. Người bệnh thì thây có sự công bằng trong khi sử dụng dịch vụ. Tuy nhiên, phương thức này tạo ra cơ chế khuyến khích cơ sở cung ứng quá mức cần thiết dịch vụ y tế; khó kiểm soát chi phí, mất cân đối thu chi của cơ quan bảo hiểm y tế (BHYT).Khảnăng rủi ro tài chính cho người dân rất cao, tỷ lệ trả tiền túi trực tiếp cho các dịch vụ kỹ thuật khó kiểm soát, nguy cơ nghèo hóa SỐ 18-Tháng 72022 231 TẠP CHÍ CÔNG THươNG dân sô'''' cao. Bằng chứng ở nhiều nước khác nhau cho thấy phương thức thanh toán theo phí dịch vụ đã khuyến khíchcơ sở y tếcung cấp dịch vụ quá mức cần thiết. Hiện tượng được biết đến như là tình trạng sử dụng dịch vụ quá mức để đáp ứng“yêu cầu sử dụng thiết bị được tạo nên bởi phía cung cấp” vàthường trầm trọng hơn khi phí dịch vụ được chi trả bởi bên thứ ba BHYT.Sự lạm dụng chủ yếu nhằm vào những dịch vụ có mức phí chưa được xác lập chính thức, nhất là dịch vụ ứng dụng kỹthuật cao. Chi phí hành chính cho hệ thông thanh toán theo phí dịch vụ trực tiếp là rất cao. Chi trả các dịch vụ y tế được thực hiện thông qua hệ thống chi trả theo giá dịch vụ. Thực tế không thể điều tiết được các cơ sở y tế để tránh lạm dụng KCB, vì ngân sách cho giai đoạn tới được xác định theo thực chi. Ngoài ra, chưa có hình thức xử phạt nào đối với việc lạm dụng điều trịhoặc động viên đối với những cơ sở thực hiện các dịch vụ hiệu quả. hiện nay, chi phí KCB ngày một tăng do sự biến động về giá đầu vào, về nhân công và các chi phí khác ngày một đè nặng lên hệ thống ngân sách cấp cho ngành Y tế vốn đã ngày càng hạn hẹp. Giá dịch vụ lại không thể tăng kịp với chi phí và việc tăng giá dịch vụ thường dẫn đến phản ứng không tốt trong dư luận xã hội. Giá dịch vụ hiện nay khi đưa ra áp dụng thường bị cho là không minh bạch, thiếu tính khoa học do chưa có thể tính được một cách chính xác các cấu phần và không xác định được hoàn toàn tỷ trọng đầu tư công trong giá dịch vụ. Phương thức chi trả theo định suất được thí điểm đầu tiên tại Việt Nam trong khuôn khổ Dự án Nâng cấp Dịch vụ Y tế Cộng đồng tỉnh (2005 - 2010) tại tỉnh Hòa Bình. Dự án được tài trợ bởi Cơ quan Phát triển Bỉ, có mục tiêu cải thiện tiếp cận các dịch vụ điều trị ban đầu có chất lượng, đặc biệt cho người nghèo tại vùng sâu vùng xa chịu nhiều thiệt thòi. Lộ trình bắt đầu mở rộng việc chi trả theo định suất căn cứ quy định tại Thông tư số 092009TTLT- BYT-BTC hướng dẫn thực hiện BHYT. Việc thí điểm mô hình định suất đã được tiếp tục nhờ hỗ trợ song phương từ Liên minh Châu Âu qua Dự án Hỗ trợ Nâng cao Năng lực ngành Y tế (2010-2014). Những ưu điểm của chi trả theo định suất có thể nhận thấy qua việc thí điểm phương thức này, đó là: Kiểm soát chi phí; cung ứng dịch vụ dự phòng; Chi phí có thể tiên liệu đối với đơn vị giữ quỹ; Nhà cung cấp dịch vụ được đãi ngộ dựa trên hiệu suất hoạt động; Loại bỏ được các nhu cầu lệ thuộc vào nhà cung cấp dịch vụ; Giảm bớt chi phí hành chính. Trong triển khai chi trả theo định suất sửa đổi cũng đang tồn tại nhiều vướng mắc, khó khăn, vẫn còn nhiều điểm bất cập về cả thiết kế hệ thông cũng như tổ chức triển khai thực hiện. Phát hiện thấy các tác động của phương thức này tới hệ thống chi trả, chất lượng dịch vụ và nhất là không kiểm soát được chi phí. Chưa có cơ chế hiệu quả giám sát chất lượng dịch vụ KCB BHYT khi áp dụng chi trả theo định suất. Trong khi đó, hoạt động giám sát chất lượng KCB chi trả theo định suất được đặc biệt chú ý trong các hệ thống BHYT trên thế giới. Trong quá trình triển khai thực hiện cho thấy còn bộc lộ một số hạn chế về năng lực tổ chức thực hiện của cả hai phía là cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở cung ứng dịch vụ y tế. Quan hệ giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong quá trình thực hiện chi trả theo định suất nảy sinh những bất đồng, mâu thuẫn nhất định. Phương thức thanh toán theo định suất hiện đang áp dụng tại Việt Nam đang còn nhiều điểm bất cập về cả thiết kế cũng như triển khai thực hiện và tác động. Thiết kê thanh toán định suất của Việt Nam có nhiều điểm không phù hợp với nguyên tắc của thiết kế định suất nói chung cũng như thực tiễn triển khai định suất thành công trên thê'''' giới. Kết quả mực hiện định suất, với thiết kế và thực hiện như hiện nay, phương thức thanh toán theo định suất chưa mang lại được kết quả như mong đợi, thậm chí còn tạo ra các kết quả ngược lại so với mong đợi. Phương thức chi trả theo nhóm bệnh DRG sẽ hỗ trợ tính đúng, tính đủ chi phí dịch vụ y tế theo toàn bộ 7 yếu tô'''' chi phí, từ đó sẽ phản ánh đúng thực trạng chi phí của từng nhóm bệnh, đảm bảo KCB công bằng, tăng tính minh bạch và khuyến khích được các đơn vị cung cấp dịch vụ y tế thực hiện tốt nhiệm vụ của mình. Phương thức này mang lại nhiều ưu điểm: giúp tăng quyền lợi của bệnh nhân, tăng cường chất lượng dịch vụ, giúp cho việc thanh 232 SỐ 18-Tháng 72022 QUẢN TRỊ-QUẢN LÝ toán giữa bệnh nhân và cơ sở KCB, giữa cơ quan BHYT với cơ sở KCB nhanh chóng và giải quyết những bất đồng giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở KCB; giúp giảm quá tải tuyến trên; điều chỉnh giá dịch vụ KCB. Nhưng đây là phương thức có nguy cơ cắt giảm quyền lợi người bệnh, cắt giảm dịch vụ, giảm thời gian điều trị không hợp lý; không muốn tiếp nhận các bệnh nhân nặng, chi phí cao, có xu hướng giữ lại các trường hợp cần phải chuyển tuyến. Trong bôi cảnh, điều kiện về chính sách, chất lượng của cơ sở dữ liệu, công nghệ thông tin và chất lượng mã hóa để đề xuất thí điểm cơ chế chi trả theo phương thức DRG cho thấy Việt Nam còn rất nhiều hạn chế, như: khó khăn về điều kiện kỹ thuật để thực hiện mô hình DRG, về mô hình tổ chức theo kinh nghiệm quốc tế, về nguồn nhân lực; yêu cầu chuẩn về dữ liệu để phục vụ đánh giá, phân tích; khó khăn về nguồn kinh phí; khó khăn trong yêu cầu cần có sự cam kết và quyết tâm chính trị rất lớn trong bối cảnh đổi mới gắn minh bạch, tác động đến cả hệ thống. Như vậy, dựa vào thực tiễn hiện nay và kinh nghiệm từ nhiều quốc gia trong khu vực, việc áp dụng một phương thức chi trả cho tất cả cơ sở y tế là rất khó thực hiện và duy trì bền vững, Việt Nam thực hiện kết hợp nhiều phương thức chi trả khác nhau phù hợp với các loại hình chăm sóc sức khỏe của mỗi cơ sở y tế, nhât là các bệnh viện ở nhiều cấp độ khác nhau và nhu cầu KCB của người dân. Bởi không có một phương thức chi trả nào là tối ưu hoàn toàn. Tất cả các phương thức chi trả đều có các mặt thuận lợi cũng như bất lợi và cần CÓ phương pháp tiếp cận cụ thể, cân nhắc bốì cảnh kinh tế, xã hội và thể chế của một quốc gia. Sự kết hợp các phương thức chi trả phải phù hợp với bối cảnh quốc gia, bao gồm khung pháp lý, năng lực lãnh đạo, tổ chức ngành y tế, khung quản lý tài chính công và hệ thống thông tin được áp dụng. Sự cạnh tranh giữa các nhà cung câp dịch vụ là một yếu tô quan trọng trong đổi mới phương thức chi trả nếu cơ chế đãi ngộ thay đổi nhằm mục đích gia tăng hiệu suất và chất lượng. Nhìn chung, các phương thức chi trả hỗn hợp có thể mang lại kết quả tốt hơn nhiều thay vì lệ thuộc vào một phương thức chi trả duy nhất. Chủ trương của ngành Y tế khuyến khích việc thực hiện thí điểm nhanh chóng, rút kinh nghiệm để áp dụng phương pháp thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm và bệnh viện cho phù hợp và hiệu quả. Với sự hỗ trợ của các đối tác phát triển, Bộ Y tế đang nỗ lực xây dựng cơ chế chi trả hỗn hợp bao gồm cả chi trả theo giá dịch vụ, chi trả theo định suất và chi trả theo nhóm bệnh. Do vậy, việc kết hợp 3 phương thức xác định trên cơ sở định hướng là tăng các ưu điểm và hạn chế các nhược điểm của mỗi phương pháp chi trả. Mỗi phương thức chi trả sẽ áp dụng cho loại dịch vụ KCB nào nội trú hay ngoại trú hay những cơ sở KCB nào phù hợp. 2. Đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện phương thức chi trả dịch vụ khám chữa bệnh theo giá dịch vụ Xây dựng phương pháp định giá riêng cho dịch vụ KCB là rất cần thiết để khắc phục các bất cập, bảo đảm mức giá xác định tiệm cận vối chi phí thực hiện dịch vụ thực tế tại mỗi đơn vị, công bằng cho bên cung ứng và sử dụng dịch vụ. Các yêu cầu xây dựng giá dịch vụ KCB: Tuân thủ, thống nhất với pháp luật hiện hành, phù hợp với chủ trương, chỉ đạo của Đảng, Nhà nước. Kịp thời điều chỉnh giá khi xuất hiện yếu tố chi phí được tính vào giá theo lộ trình, yếu tố chi phí trong giá thay đổi. Tính đúng, tính đủ chi phí, hướng tới mức giá tiệm cận với chi phí thực tế tại đơn vị. Kích thích đổi mơi quản trị, hoạt động, tăng năng suất, hạ giá thành sản phẩm,... đồng thời hạn chế những khuyết tật, tác động bất lợi của việc tăng giá như lạm dụng kỹ thuật, chỉ định dịch vụ không cần thiết, cắt giảm vật tư, thuốc, nguồn lực vật chất khác ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ và quyền lợi của người bệnh. Mức giá đưa ra phù hợp với khả năng chi trả của người dân, quỹ BHYT. Qua chính sách giá, Nhà nước điều tiết được thu nhập của các cơ sở y tế công lập tại các vùng, miền, tuyến cho phù hợp với định hướng, mục tiêu quản lý hoạt động, phát triển của các cơ sở y tế công lập. Các nguyên tắc xây dựng giá dịch vụ KCB: Bảo đảm bù đắp chi phí thực tế hợp lý giá thành toàn bộ của dịch vụ và chính sách của Nhà nước, có tích lũy theo quy định của pháp luật. Phù hợp với mặt bằng SÔ'''' 18-Tháng 72022 233 TẠP CHÍ CÔNG THƯƠNG giá thị trường và lộ trình điều chỉnh giá dịch vụ do cấp có thẩm quyền quy định, quan hệ cung cầu, giá thị trường trong nước, khả năng thanh toán của người bệnh. Đối với giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, phải phù hợp với khả năng chi trả của quỹ bảo hiểm y tế theo nguyên tắc quỹ bảo hiểm y tế bảo đảm chi phí khám bệnh, chữa bệnh ở mức cơ bản, phần còn lại do người bệnh chi trả. Chi phí thực tế hợp lý bao gồm các chi phí được tính theo quy định pháp luật về thuế và các văn bản pháp luật liên quan để thực hiện dịch vụ theo quy trình chuyên môn, đáp ứng tiêu chuẩn, quy chuẩn và định mức tiêu hao tối thiểu do Bộ Y tế ban hành để đáp ứng chất lượng dịch vụ. Khuyến khích các đơn vị cung ứng dịch vụ nâng cao chất lượng dịch vụ và phấn đấu giảm chi phí. Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh xác định trên cơ sở chi phí bình quân giữa các trường hợp theo nhóm dịch vụ trong phạm vi mẫu do cấp có thẩm quyền quyết định. Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu được tính đầy đủ chi phí để cung ứng dịch vụ đa dạng đáp ứng nhu cầu của xã hội. Mức tích lũy cộng vào giá không quá 10 tổng chi phí thực hiện, cung ứng dịch vụ. Kịp thời điều chỉnh giá khi các yếu tố hình thành giá thay đổi. 3. Đề xuất các bước để định giá dịch vụ khám chữa bệnh hiện nay Phương pháp so sánh xác định giá trên cơ sở giá thị trường là mức giá đã tính đủ chi phí và có tích lũy. Giai đoạn hiên nay, giá dịch vụ KCB được tính theo lộ trình. Vì vậy về cơ bản các đơn vị, địa phương vẫn phải thực hiện việc quy định giá dịch vụ KCB bằng phương pháp chi phí, gồm các bước sau: Thứ nhất, rà soát và lựa chọn danh mục dịch vụ đề nghị xây dựng giá. Thường xuyên rà soát hoàn thiện, xây dựng và ban hành định mức kinh tế kỹ thuật của một số dịch vụ kỹ thuật y tế chưa có định mức hoặc định mức chưa phù hợp. Tuy nhiên, việc xây dựng định mức của dịch vụ y tế hết sức phức tạp, mất nhiều thời gian. Căn cứ vào tình hình thực tế trong việc triển khai các kỹ thuật của đơn vị và danh mục kỹ thuật quy định tại Thông tư số 43 để đề xuất danh mục các dịch vụ. cần phải xây dựng giá theo các tiêu chí sau: Dịch vụ kỹ thuật thường xuyên thực hiện, có tần suất sử dụng lớn; Không nằm trong quy trình kỹ thuật để thực hiện các dịch vụ khác. Thứ hai, xây dựng chi phí của các yếu tố cấu thành giá của các dịch vụ kỹ thuật như: Các yếu tố chi phí trực tiếp (CP1), Chi phí tiền lương (CP2), Chi phí quản lý gián tiếp (CP3), Chi phí khấu hao tài sản cố định (CP4). Đề xuất phương pháp kết cấu tiếp 2 nội dung chi phí của giá theo lộ trình là chi phí quản lý và chi phí khấu hao. Chi phí trực tiếp (CP1): Tiền thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế để thực hiện dịch vụ (bao gồm cả chi phí bảo quản, hao hụt theo quy định); Tiền điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường, kiểm soát nhiễm khuẩn trực tiếp để thực hiện dịch vụ; Duy tu, bảo dưỡng thiết bị, mua thay thế công cụ, dụng cụ trực tiếp sử dụng để thực hiện dịch vụ; Chi phí trực tiếp khác, như: chi phí về ứng dụng công nghệ thông tin, chi phí kiểm chuẩn, kiểm định, hiệu chỉnh các trang thiết bị, dụng cụ trực tiếp và các chi phí trực tiếp khác để thực hiện dịch vụ. Các chi phí trên được xác định trên cơ sỡ số liệu tập hợp từ các chứng từ, hóa đơn thực tế, Báo cáo tài chính đã được cấp có thẩm quyền quyết toán, kiểm toán. Trường hợp chi phí liên quan đến nhiều dịch vụ mà không thể tách riêng ra được phân bổ theo tiêu thức phù hợp (theo số lượng, thời gian, hệ số tiêu hao, doanh thu,...). Chi phí tiền lương (CP2): Tiền lương, phụ cấp, các chi trả, đóng góp của người lao động theo chế độ công chức, viên chức, người lao động (của cẳ bộ phận trực tiếp, gián tiếp, quản lý, phục vụ) theo quy định của Bộ luật Lao động và văn bản pháp luật có liên quan. Chi phí nhân công thuê ngoài (nếu có). Chi phí đặc thù tối đa không quá 50 chi phí tiền lương của dịch vụ để chi trả thù lao, khuyến khích, thu hút các chuyên gia, thầy thuốc giỏi làm việc tại đơn vị. Các chi phí trên được xác định trên cơ sở số liệu tập hợp từ các tài liệu sau: Bảng thanh toán tiền lương; Bảng thanh toán phụ cấp; Hợp đồng lao động, hợp đồng thuê nhân công, Biên bản thanh lý hợp đồng lao động, hợp đồng thuê nhân công; Báo cáo tài chính đã được cấp có thẩm quyền quyết toán, kiểm toán. 234 Số 18 - Tháng 72022 QUẢN TRỊ-QUẢN LÝ Chi phí quản lý, gián tiếp (CP3): Công cụ, dụng cụ, vật tư văn phòng; Chi phí điện, nước, xử lý chất thải, nhiên liệu; Cước phí internet, thông tin, liên lạc, tin học, hệ thống mạng, theo dõi an ninh, an toàn người bệnh; Chi phí vệ sinh, môi trường; Đồng phục, trang phục, bảo hộ lao động các chi phí mua ngoài khác; Trang thiết bị, công cụ, dụng cụ, vật tư, phương tiện; Chi phí duy tu, bảo dưỡng, thay thế, cải tạo trang thiết bị, phương tiện, tài sản phục vụ cho bộ phận quản lý, gián tiếp và hoạt động chung của đơn vị; Công tác phí, hội nghị, hội thảo theo chế độ chính sách hiện hành; thuê phiên dịch, biên dịch; Chi mua, in ấn, phô tô tài liệu, ấn phẩm dùng cho chuyên môn ngành... vận hành, bảo đảm hoạt động bình thường của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Các chi phí trên được xác định trên cơ sở số liệu tập hợp từ các chứng từ, hóa đơn thực tế, Báo cáo tài chính đã được cấp có thẩm quyền quyết toán, kiểm toán. Chi phí khấu hao tài sản cố định (CP4): Chi phí khấu hao tài sản cố định thực hiện theo quy định của Bộ Tài chính về chế độ quản lý, tính hao mòn tài sản cố định trong đơn vị sự nghiệp công lập. Trường hợp đơn vị đủ điều kiện và được hạch toán theo chế độ kế toán doanh nghiệp thì xác định chi phí khấu hao tài sản cố định theo quy định của Bộ Tài chính về chê độ quản lý, sử dụng và trích khấu hao tài sản cố định áp dụng đôi với doanh nghiệp. Do giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phải thống nhất giữa các hạng bệnh viện trong toàn quốc nên phải có một định mức chung để xây dựng và ban hành giá phù hợp cho đại đa số bệnh viện. Khi thực hiện dịch vụ sẽ có bệnh viện có chi phí cao hơn định mức, nhưng cũng có bệnh viện có chi phí thấp hơn định mức. Không thể có 1 định mức kinh tế - kỹ thuật để thực hiện một dịch vụ mà tất cả các bệnh viện đều thực hiện như nhau. Có sự khác n...

Trang 1

QUÂN TRỊ-QUẢN LÝ

• LÊ THÀNH CÕNG

TÓM TẮT:

Phương thức chi trảdịch vụ khám chữabệnh (KCB) đóng vaitrò quan trọngđảm bảo cho người

có nhu cầusửdụng dịch vụ y tế có thể tiếp cận, sử dụng dịch vụy tế chấtlượng, công bằng, hiệu quả.Hiệnnay, Việt Nam mới chỉáp dụng chủyếu một phương thứcchi trả dịchvụ KCB vàcũng chưathực sự quan tâm nghiên cứutổng thể để có hệ thốngcác phương thức chi trảkhoa họchiệu quả áp dụng phùhợp với cácđiều kiệnkinhtê - xã hộimới Bài viếtphân tích cácphương thức dịch vụ KCB cần có những thayđổinhằm hoàn thiện hơn trong giai đoạn hiệnnay

Từ khóa: khám chữa bệnh, chi trả dịch vụ, dịch vụ khám bệnh,ytế, dịch vụ y tế

1 Tổng quan phương thức chi trả dịch vụ

khám chữa bệnh hiện nay

Phương thứcchitrả dịchvụKCB là công cụ điều

hành chính sáchytế quan trọng trong cảicách hệ

thông ytốnhàm nâng cao hiệuquả, tính công bằng

trong cảitổ hệthốngytế quốc gia để đạt các mục

tiêu về chăm sóc sức khỏe, sự hài lòng của người

dân và bảo vệrủi rotàichính cho người dân khi sử

dụng các dịch vụ y tế Vớinhiều năm theo chi trả

theophươngthức phí dịch vụ vàsaunhiều năm thử

nghiệmchi trảtheo phươngthứckhoánđịnhsuấtvà

mới đây là thử nghiệm thanh toán theonhóm bệnh

(DRG) tại một số bệnh viện, Bộ Ytế đã ghinhận

được những điểm lợi và bất lợi củamỗiphương thức

và đang trênlộ trình hoànthiện Cụ thể, việc thực

hiệncácphương thứcchi trảdịchvụ KCB thờigian

qua mang lại những ưu điểm nhưng bên cạnh đó vẫn cókhôngít bấtcập, vướng mắc hạn chế

Phương thức chi trả theo giá dịch vụ vớigiádịch

vụ KCB dựatrên khung giá dịch vụ KCB do Bộ Y

tế quyđịnhcó ưu điểm là dễ thực hiện,rõrànggiữa các bên liên quan, tăng tínhtự chủ cho cơ sỡ y tế;

các cơ sở KCB luôn cố gắng tăng cường cung cấp các dịch vụ y tế để tạo thêm nguồnthu tạo công

suất làm việchiệuquả Người bệnhthì thây có sự công bằng trongkhi sử dụng dịch vụ Tuy nhiên,

phương thức nàytạo ra cơ chế khuyến khích cơsở

cung ứng quá mứccầnthiết dịch vụ y tế; khó kiểm soát chi phí, mất cân đối thu chi của cơ quan bảo hiểm y tế (BHYT).Khảnăng rủi ro tài chính cho

người dân rấtcao, tỷ lệ trả tiền túi trực tiếp chocác

dịch vụ kỹ thuậtkhó kiểm soát, nguy cơnghèo hóa

SỐ 18-Tháng 7/2022 231

Trang 2

dân sô' cao Bằng chứng ở nhiều nước khác nhau

cho thấy phương thức thanh toán theo phí dịch vụ

đã khuyến khíchcơ sở y tếcung cấp dịch vụ quá

mức cần thiết Hiện tượng được biết đếnnhư là tình

trạngsử dụng dịch vụ quá mức để đáp ứng“yêucầu

sử dụng thiết bị đượctạo nên bởi phía cung cấp”

vàthường trầm trọng hơn khiphí dịch vụ được chi

trả bởi bên thứ ba BHYT.Sự lạm dụng chủ yếu

nhằm vào những dịch vụ có mứcphí chưa được xác

lập chính thức, nhất là dịch vụ ứng dụng kỹthuật

cao Chi phí hành chính cho hệ thông thanh toán

theo phí dịch vụ trực tiếp là rất cao Chi trả cácdịch

vụ y tế đượcthực hiện thông quahệ thống chi trả

theo giá dịch vụ Thựctế không thể điều tiếtđược

cáccơ sở y tếđểtránh lạm dụngKCB, vì ngân sách

cho giai đoạn tớiđượcxácđịnh theo thực chi Ngoài

ra, chưa có hình thức xửphạt nào đối vớiviệclạm

dụng điều trị/hoặc động viên đối với những cơsở

thực hiện các dịch vụ hiệu quả hiện nay, chi phí

KCB ngày một tăng do sự biến động về giá đầu

vào, về nhân công và cácchi phí khácngày một đè

nặng lênhệ thống ngân sách cấp cho ngành Y tế

vốn đã ngày càng hạn hẹp Giá dịch vụlại không

thể tăng kịp với chi phí và việc tăng giá dịch vụ

thường dẫn đến phản ứng không tốt trong dư luận

xã hội Giá dịch vụ hiện nay khi đưa ra áp dụng

thường bị cho là không minh bạch, thiếu tínhkhoa

học do chưa có thể tính được mộtcách chính xác

các cấu phần và không xác định đượchoàn toàntỷ

trọng đầu tư công trong giá dịch vụ

Phươngthứcchi trảtheo định suất được thí điểm

đầu tiên tại Việt Nam trong khuôn khổDựánNâng

cấp Dịch vụ Y tế Cộng đồng tỉnh (2005 - 2010) tại

tỉnhHòa Bình Dựán được tài trợbởiCơ quanPhát

triển Bỉ, có mục tiêucảithiệntiếp cậncác dịch vụ

điều trị ban đầu có chất lượng, đặc biệt chongười

nghèo tại vùng sâu vùng xa chịu nhiều thiệtthòi

Lộ trình bắt đầu mở rộng việcchi trảtheo địnhsuất

căn cứ quy định tại Thông tư số 09/2009/TTLT-

BYT-BTC hướng dẫn thực hiện BHYT Việc thí

điểm mô hình định suất đãđược tiếp tụcnhờ hỗ trợ

song phương từ Liên minhChâu Âu qua Dự án Hỗ

trợNâng cao Năng lực ngành Ytế (2010-2014)

Những ưu điểmcủachitrảtheođịnh suấtcó thể

nhận thấy qua việc thí điểm phương thức này, đó là:

Kiểm soátchi phí; cungứng dịch vụ dự phòng; Chi

phí cóthểtiênliệuđối với đơn vị giữ quỹ;Nhà cung

cấp dịch vụ được đãi ngộ dựa trên hiệu suất hoạt động; Loại bỏ được các nhu cầu lệ thuộcvào nhà cung cấp dịch vụ; Giảm bớt chi phí hành chính

Trong triển khaichi trả theo định suất sửađổi cũng đang tồn tạinhiềuvướng mắc, khó khăn, vẫncòn

nhiều điểm bất cập về cả thiết kế hệ thông cũng

như tổchức triển khai thực hiện Pháthiệnthấycác tác động của phương thức nàytới hệ thống chi trả,

chất lượng dịch vụ vànhất là khôngkiểmsoátđược chi phí Chưa có cơ chế hiệu quả giám sát chất

lượng dịchvụ KCB BHYT khi áp dụng chi trảtheo định suất Trong khi đó, hoạt động giám sát chất lượng KCBchi trả theođịnhsuất đượcđặc biệt chú

ý trong các hệ thống BHYT trên thế giới Trong quá trình triển khai thựchiện cho thấy còn bộc lộ

một số hạn chế về năng lực tổ chức thực hiệncủacả haiphía làcơ quanbảo hiểm xã hội và cơ sở cung ứngdịch vụ ytế Quan hệ giữa cơquan bảo hiểm xã hội và các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong quá

trình thựchiệnchi trảtheo địnhsuấtnảysinh những bất đồng, mâu thuẫn nhất định Phương thứcthanh toán theo địnhsuất hiện đang áp dụng tại Việt Nam đangcòn nhiều điểm bất cập về cả thiết kế cũng như triển khai thực hiệnvà tác động Thiết kêthanh toán địnhsuấtcủa Việt Namcó nhiều điểm không

phù hợp với nguyêntắc củathiết kế định suất nói

chung cũng như thực tiễn triển khai định suấtthành

côngtrên thê' giới Kết quảmực hiện định suất, với

thiết kếvà thực hiện như hiện nay, phương thức thanh toán theo định suất chưa mang lại đượckết quả nhưmong đợi, thậm chí còn tạo racác kết quả

ngược lại sovớimong đợi

Phương thức chitrả theo nhóm bệnh DRG sẽ hỗ trợ tính đúng,tính đủ chi phídịch vụ y tế theo toàn

bộ 7 yếu tô' chi phí, từ đó sẽ phản ánh đúng thực trạng chi phícủa từng nhóm bệnh, đảm bảo KCB công bằng, tăng tính minh bạch và khuyến khích được các đơn vị cung cấp dịch vụ y tế thực hiện tốt

nhiệm vụ của mình Phương thức này mang lại nhiều ưuđiểm: giúp tăng quyền lợi củabệnhnhân,

tăngcường chấtlượngdịch vụ, giúp choviệc thanh

232 SỐ 18-Tháng 7/2022

Trang 3

QUẢN TRỊ-QUẢN LÝ

toán giữabệnh nhân và cơsở KCB, giữa cơ quan

BHYT với cơ sở KCB nhanh chóng và giải quyết

những bất đồnggiữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ

sở KCB; giúp giảm quá tải tuyến trên; điềuchỉnh

giá dịch vụ KCB Nhưng đây là phương thức có

nguy cơcắt giảm quyền lợi người bệnh, cắt giảm

dịch vụ,giảmthời gian điềutrịkhônghợp lý; không

muốn tiếp nhận các bệnh nhân nặng,chi phí cao,có

xu hướng giữ lại các trường hợp cần phải chuyển

tuyến Trong bôi cảnh, điều kiện về chính sách,

chất lượngcủa cơsở dữ liệu, công nghệ thông tin và

chất lượng mã hóa để đề xuất thí điểm cơ chếchi

trả theo phươngthức DRGcho thấy Việt Namcòn

rất nhiều hạn chế, như: khó khănvề điều kiện kỹ

thuật để thực hiện mô hình DRG, về mô hình tổ

chức theo kinhnghiệmquốc tế,về nguồnnhân lực;

yêu cầu chuẩn về dữ liệu để phục vụ đánh giá,

phân tích; khó khăn về nguồn kinh phí; khó khăn

trongyêucầucầncó sự cam kếtvà quyết tâm chính

trị rất lớn trong bốicảnhđổi mới gắn minh bạch,tác

động đến cả hệ thống

Như vậy, dựa vào thực tiễn hiện nay và kinh

nghiệm từ nhiều quốc gia trong khu vực, việc áp

dụng một phương thức chi trả chotấtcả cơsởytếlà

rất khó thực hiện và duy trì bền vững,Việt Namthực

hiện kết hợpnhiều phương thức chi trả khác nhau

phù hợp với các loại hình chăm sóc sức khỏecủa

mỗicơsở ytế, nhât làcácbệnhviệnở nhiều cấpđộ

khác nhau và nhu cầu KCB của người dân Bởi

không có mộtphương thức chi trả nào là tối ưuhoàn

toàn Tất cảcác phương thức chi trả đều có cácmặt

thuận lợi cũng như bất lợi và cần CÓ phương pháp

tiếp cận cụthể,cânnhắc bốì cảnh kinh tế, xã hộivà

thể chế của một quốc gia Sự kếthợp các phương

thứcchi trả phảiphùhợpvớibốicảnhquốcgia, bao

gồm khung pháp lý, năng lực lãnh đạo, tổ chức

ngành y tế, khung quản lý tài chính công và hệ

thống thông tin được áp dụng Sự cạnh tranh giữa

các nhà cung câp dịch vụ là một yếu tô quan trọng

trong đổi mới phương thức chi trả nếu cơ chế đãi ngộ

thay đổi nhằmmục đíchgia tăng hiệu suấtvà chất

lượng Nhìn chung, các phương thức chi trả hỗn hợp

có thể mang lại kết quả tốt hơn nhiều thay vì lệ

thuộc vào mộtphương thức chi trả duy nhất

Chủ trương của ngành Y tế khuyếnkhíchviệc thực hiệnthí điểm nhanh chóng,rútkinh nghiệm để

áp dụng phương pháp thanh toángiữa cơ quan bảo

hiểm và bệnh việncho phù hợpvà hiệu quả Với sự

hỗ trợ của các đối tác phát triển, Bộ Y tế đang nỗ lựcxây dựngcơchếchitrả hỗn hợp bao gồmcả chi trả theo giá dịch vụ, chi trảtheo định suất và chitrả theo nhóm bệnh Do vậy, việc kết hợp 3 phương thức xác định trêncơ sởđịnhhướng là tăng các ưu

điểmvà hạn chế các nhược điểmcủa mỗi phương

pháp chi trả Mỗi phương thức chi trả sẽ áp dụng

choloại dịch vụ KCB nào nộitrú hay ngoạitrú hay

những cơ sởKCB nào phù hợp

2 Đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện phương thức chi trả dịch vụ khám chữa bệnh theo giá dịch vụ

Xâydựngphương pháp định giá riêng cho dịch

vụ KCB làrất cần thiết để khắc phục các bất cập,

bảo đảmmứcgiá xácđịnh tiệm cậnvốichiphí thực

hiện dịchvụthực tế tại mỗi đơn vị, côngbằng cho bên cung ứngvà sử dụng dịch vụ

Các yêu cầu xây dựng giá dịch vụ KCB: Tuân thủ, thống nhất với pháp luật hiện hành, phù hợp

với chủ trương, chỉ đạo của Đảng, Nhà nước Kịp

thời điềuchỉnhgiá khi xuất hiện yếu tố chi phí được

tính vào giá theo lộ trình, yếu tốchi phí trong giá

thay đổi Tính đúng, tính đủ chi phí, hướng tới mức giá tiệm cậnvớichiphíthực tếtại đơn vị Kích thích

đổi mơiquảntrị,hoạtđộng,tăng năngsuất, hạ giá

thành sảnphẩm, đồng thời hạn chế những khuyết tật, tác độngbấtlợicủaviệctănggiánhưlạm dụng

kỹ thuật, chỉđịnh dịch vụ khôngcần thiết,cắt giảm

vật tư, thuốc, nguồn lực vậtchấtkhác ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ và quyền lợi của người bệnh Mức giá đưa ra phù hợp với khả năngchi trả

của người dân, quỹ BHYT Qua chính sách giá, Nhànước điềutiết được thu nhập củacác cơ sở y tế

công lập tại các vùng,miền, tuyến cho phù hợp với

định hướng,mụctiêuquản lý hoạt động, phát triển củacác cơ sở y tế công lập

Các nguyên tắc xây dựnggiá dịch vụ KCB: Bảo đảm bù đắpchiphíthực tế hợp lý giá thành toàn bộ của dịch vụ và chính sách của Nhànước, có tích lũy theo quy địnhcủaphápluật.Phùhợp với mặt bằng

SÔ' 18-Tháng 7/2022 233

Trang 4

giá thị trường và lộ trình điều chỉnh giá dịch vụdo

cấpcó thẩm quyền quy định, quan hệ cung cầu, giá

thị trường trong nước, khả năng thanh toán của

người bệnh Đối với giá dịchvụ khám bệnh, chữa

bệnh bảo hiểmy tế, phảiphùhợp với khả năngchi

trảcủa quỹ bảohiểm y tế theo nguyên tắc quỹ bảo

hiểmytếbảođảmchiphíkhámbệnh, chữa bệnhở

mứccơbản, phần còn lại do người bệnh chitrả Chi

phí thực tếhợp lý bao gồm các chi phí được tính

theo quy định pháp luật về thuế và các văn bản

pháp luật liên quan để thực hiện dịchvụtheo quy

trình chuyên môn, đáp ứng tiêu chuẩn, quy chuẩn

vàđịnh mứctiêu hao tối thiểu do Bộ Ytế ban hành

để đáp ứng chấtlượng dịch vụ Khuyến khích các

đơn vị cung ứng dịch vụ nâng cao chấtlượng dịch

vụ và phấn đấu giảm chi phí Giá dịch vụ khám

bệnh, chữa bệnh xác định trên cơ sở chi phí bình

quân giữa các trườnghợp theo nhóm dịch vụ trong

phạm vi mẫu do cấp có thẩm quyền quyết định Giá

dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theoyêucầu được

tính đầy đủ chi phí để cung ứng dịch vụ đa dạng đáp

ứngnhu cầucủa xã hội Mức tích lũycộng vào giá

không quá 10% tổng chi phí thực hiện, cung ứng

dịch vụ.Kịp thời điều chỉnhgiá khi các yếu tố hình

thành giáthay đổi

3 Đề xuất các bước để định giá dịch vụ khám

chữa bệnh hiện nay

Phương pháp so sánh xác địnhgiátrêncơ sởgiá

thị trường là mức giá đã tính đủ chi phí và có tích

lũy Giai đoạn hiên nay, giá dịch vụ KCB được tính

theo lộ trình Vì vậy về cơ bản các đơn vị, địa

phương vẫn phải thực hiện việc quy địnhgiá dịchvụ

KCBbằng phương pháp chi phí, gồm các bước sau:

Thứ nhất,rà soát và lựa chọn danh mục dịch vụ

đề nghị xây dựng giá Thường xuyên rà soát hoàn

thiện, xây dựng và ban hành định mức kinh tế kỹ

thuậtcủamột sốdịch vụkỹ thuậtytếchưa có định

mứchoặc định mức chưaphù hợp Tuynhiên,việc

xây dựng định mức của dịchvụ y tếhết sức phức

tạp, mất nhiều thờigian Căncứ vàotình hìnhthực

tế trong việc triển khai các kỹ thuật của đơn vị và

danhmục kỹthuậtquy định tại Thông tư số 43 để

đề xuất danhmục các dịch vụ cần phải xây dựng

giá theo các tiêu chí sau: Dịch vụ kỹ thuật thường

xuyên thực hiện, có tần suất sử dụng lớn; Không

nằm trong quytrình kỹ thuật để thựchiện các dịch

vụ khác

Thứ hai, xây dựng chi phí của các yếu tố cấu

thành giácủa cácdịch vụ kỹ thuật như: Các yếu tố

chi phí trực tiếp (CP1), Chi phí tiền lương (CP2),

Chi phí quản lý gián tiếp (CP3), Chi phí khấu hao tài sảncốđịnh (CP4) Đề xuất phương pháp kết cấu

tiếp 2 nội dung chi phí của giá theo lộ trình là chi

phí quản lý và chiphí khấu hao

Chi phítrực tiếp(CP1): Tiền thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế để thực hiện dịch vụ (bao gồm cả chi phí bảo quản, hao hụt theo quy định); Tiền điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải,

vệ sinh môi trường, kiểm soát nhiễm khuẩn trực tiếp để thựchiện dịch vụ; Duy tu, bảo dưỡngthiết

bị, mua thay thế côngcụ, dụng cụ trựctiếp sử dụng

để thực hiện dịch vụ; Chi phí trực tiếp khác, như:

chi phí về ứng dụng công nghệ thông tin, chi phí kiểm chuẩn, kiểm định, hiệu chỉnh các trang thiết

bị, dụng cụ trực tiếp và cácchi phí trực tiếp khác để thực hiện dịch vụ Các chi phí trên được xác định

trên cơ sỡ số liệutập hợptừcácchứng từ, hóa đơn thực tế, Báo cáo tài chính đã được cấp có thẩm

quyền quyết toán, kiểm toán Trường hợp chi phí liên quan đến nhiều dịch vụ mà không thể tách riêng ra được phânbổtheo tiêuthức phù hợp (theo

số lượng, thời gian, hệsố tiêuhao,doanhthu, )

Chi phí tiền lương (CP2): Tiền lương, phụ cấp, các chi trả, đóng gópcủa người lao động theo chế

độ côngchức, viên chức, ngườilaođộng(của cẳbộ phận trực tiếp, gián tiếp, quản lý, phục vụ) theo quy định củaBộ luật Lao động và văn bản pháp luậtcó liên quan Chi phí nhân công thuê ngoài (nếu có) Chi phí đặc thùtối đa không quá 50% chi phí tiền lươngcủa dịch vụ đểchi trảthù lao, khuyến khích,

thu hútcácchuyên gia,thầy thuốc giỏi làmviệctại đơn vị Các chi phí trên đượcxác định trên cơ sở số liệu tập hợp từ các tài liệu sau: Bảng thanh toán tiền lương; Bảngthanh toán phụ cấp; Hợp đồng lao

động, hợp đồng thuê nhân công, Biênbảnthanh lý

hợp đồng lao động, hợpđồng thuê nhâncông; Báo cáo tài chính đã được cấp có thẩm quyền quyết

toán, kiểm toán

234 Số 18 - Tháng 7/2022

Trang 5

QUẢN TRỊ-QUẢN LÝ

Chi phíquảnlý, gián tiếp (CP3): Công cụ, dụng

cụ,vật tư vănphòng; Chi phí điện, nước, xử lýchất

thải, nhiên liệu; Cước phí internet, thông tin, liên

lạc, tin học, hệ thống mạng, theo dõi an ninh, an

toàn người bệnh; Chi phí vệ sinh, môi trường;

Đồng phục, trangphục,bảo hộ lao động cácchi phí

mua ngoàikhác; Trang thiết bị, công cụ, dụng cụ,

vật tư, phương tiện; Chi phí duy tu, bảo dưỡng, thay

thế, cải tạo trang thiết bị,phương tiện, tàisản phục

vụ cho bộ phận quản lý, gián tiếp và hoạt động

chung của đơn vị; Công tác phí, hộinghị, hội thảo

theo chếđộ chính sách hiện hành;thuê phiên dịch,

biêndịch;Chimua, in ấn,phô tô tài liệu,ấnphẩm

dùngcho chuyên môn ngành vậnhành,bảo đảm

hoạt động bình thường của cơ sởkhám bệnh, chữa

bệnh.Các chi phí trên được xác địnhtrêncơ sở số

liệu tậphợp từcác chứng từ,hóa đơn thựctế, Báo

cáo tài chính đã được cấp có thẩm quyền quyết

toán, kiểm toán

Chi phí khấu hao tài sản cố định (CP4): Chi phí

khấu hao tài sản cố định thực hiện theo quy định

của Bộ Tài chính về chế độ quản lý, tính hao mòn

tài sản cố định trong đơn vị sự nghiệp công lập

Trường hợp đơn vịđủ điều kiện và được hạch toán

theo chế độkế toán doanh nghiệpthì xác địnhchi

phí khấuhao tài sảncốđịnh theo quyđịnh của Bộ

Tài chính về chê độ quản lý, sử dụng và trích khấu

hao tài sản cố định ápdụng đôi vớidoanh nghiệp

Do giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo

hiểm y tế phải thống nhất giữa các hạng bệnh

viện trong toàn quốc nên phải có một định mức

chung để xây dựngvà ban hành giá phù hợpcho

đại đa số bệnh viện Khi thực hiện dịch vụ sẽ có

bệnh viện có chi phí cao hơn định mức, nhưng

cũng có bệnh viện có chi phíthấp hơn định mức

Không thể có1 địnhmứckinh tế - kỹ thuật để thực

hiện một dịch vụ mà tất cả các bệnh viện đều thực

hiện như nhau Có sự khác nhau này là do số

lượng ngườibệnhcó nhu cầuthực hiệndịchvụ tại

mỗi cơ sỏ y tếlà khácnhau; trình độchuyên môn,

kinh nghiệm, taynghề của nhân viên y tế thamgia

triển khai các dịch vụ,kỹ thuật làkhácnhau; tình

trạng bệnh khác nhau mặc dù cùng phải thực hiện

một dịch vụ kỹ thuật; cùng một bệnh, cùng một

dịch vụ kỹ thuậtnhưng thuốc, vật tư, hóa chất sử

dụng cho người bệnh này có thể khác với người bệnh khác do đặc thù “chữa người bệnh” chứ

không phải là “chữabệnh”.Ví dụ như đốì với các dịch vụ thựchiện tại cả3 tuyến(TW,tỉnh, huyện

xã)sẽ lấy tuyến huyện để làm cơ sở xây dựng giá

và tính hệ số cho bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến

trung ương.Đốì vớidịch vụ chỉthựchiện tại tuyến

tỉnh, TW thì lấy tuyếntỉnhlà cơ sở xây dựng giá; các dịch vụ chỉ thực hiện ởtuyến TW thìlấy tuyến

TW làm cơ sở xây dựng giá.Đồng thờicó thểxây dựng quy định mức giá thanh toán gắn với chất lượng bệnh viện theo xếp hạng tiêu chuẩn có những hệ số thanhtoán phù hợp Như Bệnh viện đạt tiêu chuẩn: giá bằng 1,1; Bệnh viện đạttừ 4

điểmtrởlên: giá bằng 1,05; Bệnh viện đạt từ 3,5 -dưới 4 điểm: giá bằng 1,0; Bệnh viện đạt dưới 3,5 điểm: giá bằng 0,9 Đồng thời, để kịp thời điều

chỉnh giá khi yếu tố hình thành giá thay đổi nên

xây dựnggiá theo nhómdịch vụ, mỗi nhóm lấy 1 dịch vụ làm gốc; các dịch vụ khác theo hệ số, khi

điều chỉnh chỉcần điều chỉnh giácủa dịch vụ gốc,

cácdịch vụ khác nhân hệ sôi

4 Hoàn thiện phương thức chi trả dịch vụ khám chữa bệnh theo định suất

về kếtquả thực hiện định suất như hiện nay, phương thức chi trả dịch vụ KCB theo định suất chưamang lại được các kết quả như mong đợi, thậm

chí còn tạo ra các kết quả ngược lại so với mong

đợi Thứ nhấtvề phương diện công bằngtrong phân

bổnguồn lực, cách tính quỹ định suất theo suất phí bình quân6 nhóm theotỉnh đang tạo ra sự mất công

bằng giữa cáctỉnh,nhấtlàtỉnhmiềnnúi có mứcchi

phí bình quân thâp so với các thànhphô' có mức chi phíbình quân caogấpnhiều lần.Kết dư của các cơ

sở KCB cònđang rất thiếu thốn nguồnlực tại các tỉnhmiềnnúiđang được dùng để chi trả phần vượt

quỹđịnhsuất củacáccơ sở y tế hiện đại Thứ hai về vấn đề bộichi quỹ địnhsuất,cụ thể làtìnhtrạng bội

chiquỹ định suất vàáp lực quản lý quỹ khiếnnhiều

cơ sở KCB không muốntham gia khoán định suất

Cáckhoản thanh toán định suất được phânbổ cho

bệnh viện huyện đểchitrả dịch vụngoại trú vànội trú cho bệnhnhân bảohiểm đãđăng ký, cũng như

SỐ 18-Tháng 7/2022 235

Trang 6

chi phí chuyển tuyến và trái tuyến lên tuyến cao

hơn.Mô hình địnhsuất này có nhiều thách thức và

khó khăn, bao gồm bất bình đẳng giữa các nhóm

tham gia BHYT và rủi ro tài chính cao đốivới các

bệnhviện huyện Khoản thanh toán địnhsuất được

chi khác nhau đối với các nhóm tham gia BHYT

khác nhau và giữa các tỉnh Thực tế bội chi quỹ,

nhiềubệnh viện lâm vào cảnh nợ tiền thuốc trầm

trọng, ảnh hưởng tới tình hình tài chính và hoạt

động chuyên môn của bệnh viện Tại nhiều địa

phương, việcbấtđồngtrong xửlýbội chiquỹ KCB

định suất giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở

KCBdiễnra khá phổbiến

Sửa đổi phương thức thanh toán định suất liên

quan đến thiết kếphươngthức thanh toán baogồm

phạm vi áp dụng, phương thứckhoánquỹ, cách tính

quỹ định suất Các điều chỉnh thiết kế này sẽ có

những ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động KCB

BHYT cũng như Quỹ KCB BHYT liên quan đến

phân bổ kinh phí và cân đối Quỹ Thực hiện xây

dựng mô hình định suấttheo hướng tính quỹ định

suất dựatrênkhảnăng cung ứng dịch vụ vànhu cầu

về chi phí KCBđôivới mỗi người tham gia BHYT

thông qua việc tính gói định suât ngoại trú và điều

chỉnh theo hệ số chi phí của nhóm tuổi.Gói dịchvụ

định suât bao gồm danh mụccác dịch vụ ngoại trú

sẽ được chi trả bằng quỹ định suất và các đơn vị

thực hiện theophương thứcđịnhsuất phải đáp ứng

các yêu cầu/tiêu chuẩn tối thiểu vềnhân sự, cơ sở

vật chất và hệ thống công nghệ thông tin để các

đơnvị nhận định suất chủ động với kinh phí được

giao, nâng cao chátlượng KCB và kiểm soát việc

chuyển tuyến Đơn vị cungcấpdịch vụ y tế sẽ được

chi trả định kỳ (theo quý hoặc năm) một số tiền cố

địnhcho mỗi người tham gia BHYT đểchi trả cho

các chi phícủa mộtgói dịch vụ ngoại trú đã được

xác định trước Đơn vị nhận định suất được chủ

động sử dụngtoàn bộ số kết dư và tựcân đôi nếu

bộichi trừ trường hợp do nguyên nhân khách quan,

bất khả kháng Xây dựng một mô hình định suất có

trọng số dựatrênnhóm tuổi và áp dụng mộtphương

pháp mới đơngiản để tính tổng quỹ địnhsuất, suất

phí cơ bản và ngân sách định suất (quỹ định suất

phân bổ): chỉ dùng định suất để chi trả dịch vụ

ngoại trú, áp dụngmô hìnhđịnhsuấtcó trọng số và

bắtbuộc áp dụng định suất

Tuy nhiên, đô'ivới phương thứcchitrả theo định suất, chỉ nên ápdụng với các bệnh thông thường, các bệnh nặngcần loại rakhỏi định suất Như vậy,

cơ sở y tế chỉ phải giải quyết các bệnh thông thường, nên có thể giao cùng một suất phí được Nhóm điều chỉnh thẻ theo nhómtuổi sẽ phù hợp

hơn với mô hình bệnh tật theo nhóm tuổi, khôngtạo

ra cơ chế lựa chọnthẻ trong nhóm đối tượng có lợi

và chỉ tính tuyếnhuyện trởxuông - là cùng tuyến

kỹthuật Hệsố điềuchỉnh nhóm thẻ bao gồmcảchi

phí mà còn theotần suất Vì quy vềmột nhóm thẻ chuẩn nên ưu thế về thẻkhông cònnữa Thựchiện

cơ chếthích nghi dần, đểcáccơ sở y tế có thờigian

điều chỉnh và nâng cao năng lực về một mức tương đương nhau Nênsử dụng mộtsuất phí chung toàn

quốc và có điềuchỉnh sự chênh lệch bằng hệ số K (để điều chỉnh sự chênh lệch suấtphíban đầu giữ

cáctĩnh,cáccơ sở y tế trong tỉnh vềsuất phíchung toàn quốc) Suât phí chung toàn quốc sẽ tạo nên công bằng giữa các cơ sở y tế và công bằng cho người tham giaBHYT Hệ sốK tỉnh: chophép giao quỹ phù hợpcho từng tỉnh trong từngnăm.Hệ sốK

cơ sở: cho phép giao quỹ phù hợp cho từng cơ sở y

tế trong từng năm

về phạm vi áp dụng của phương thức thì

Thông tư 09 và 41 xác định là cả nội ngoại trú, cả

đa tuyến đi, điều này thực tế thực hiện đã là một vấn đề khó khăn mà các cơ sở KCB phải đối mặt, như: kỹ thuậtmới,chi phí cao thương đượcáp dụng

ở điều trị nội trú, vì thế sự chênh lệch năng lực cung

cấp dịch vụthường xảy ratrongđiềutrịnội trú Nơi

nào càng đầu tư trang thiết bị và trình độ thìcàng bị

thiếthụt do mức trần nội trú quy định trước khi giao

quỹ Việc này sẽ cản trởđưa kỹ thuậtmới, trang bị

mới vào trong công tác điều trị, cùng với đó là đơn

vị có đa tuyến đi cao (bệnh nhân tựđi, thông tuyến)

bị giảmtrừsốtiền đa tuyến đi này Tuynhiên, việc thông tuyến và tự đilên tuyến trên cơ sở ytế không thểtác độngtrựctiếp được Nhiều cơsở y tế cósố

giảmtrừ đa tuyến đilớn hơn hẳn chi tại chỗ Vậy,

với phương thức chi trả theo định suất, nên chi áp dụng với KCB ngoại trú

23Ó SỐ 18-Tháng 7/2022

Trang 7

QUẢN TRỊ - QUẢN LÝ

Như vậy, việc giao Quỹ dựa trên chi KCB

BHYT ngoại trú trongphạm vi định suất của năm

liền kề (với Tổng quỹ KCB BHYT năm trước và

ướctính năm sau) Việc kết dưquỹ được sử dụng,

bộichi tự cân đối Trường hợp chi phí KCB thay đổi

cơ cấu giá dịch vụ KCB, ứng dụng dịch vụ mới,

thuốc mới và cácyếu tố liên quan khác thì được tính

toánđưavào điều chỉnh quỹ định suất Các dịchvụ

kỹ thuật mới sẽ đượctính ra ngoài quỹ định suất tối

thiểu là 12tháng sau khi áp dụng mớiđưa vàotính

toán như bìnhthường chonăm sau Hòa chung quỹ

toàn quốc (tính tổng quỹ toàn quốc), sau đó phân bổ

lại cho các tỉnh sẽ tạo ra sự chia sẻ giữa các tỉnh

Các tỉnhdựavào quỹđượcphân bổ, phân bổ lại cho

các cơ sở y tế trong tỉnh, sử dụng suất phí cơ bản

chung toàn quốc, tạo ra sự công bằng cho người

bệnh giữa các cơ sởy tế

5 Thí điểm và hoàn thiện cơ chế chi trả dịch

vụ khám chữa bệnh theo nhóm chẩn đoán

Địnhhướng áp dụng DRG vào hệ thống chi trả

chi phí KCB BHYT tại Việt Nam dựa trên thực tế

cho thấy phương thức chi trả theo DRG là một lựa

chọn thích hợp DRGthể hiện tính khoahọcvàưu

việt của phương thức chitrả,sẽ khắc phục được hầu

hết các hạnchếcủa các phươngthức chi trả trước

đây như phí theo dịch vụ, định suât và ca bệnh

Hiện nay, việctính toán chi phí KCB BHYT thực tế

tại ViệtNam chưatínhđúng, tính đủ chiphí cho 1

lần khám hoặc điều trị bệnh Việcáp dụng PTCT

theo DRGsẽ hỗtrợ tính đúng, tính đủ chi phí dịch

vụ y tế theotoàn bộ 7 yếutố chi phí,từ đó sẽ phản

ánh đúng thực trạng chi phí của từng nhóm bênh,

đảm bảo KCB công bằng, tăng tính minh bạch

Thực hiện phương thức chi trả theo DRG chính

là bàitoán phân bổnguồn lực trong tổngnguồn quỹ

KCB hạn hẹp, nhưng có tính đến yếu tố đúng, đủ

củachi phí dịch vụ trong giá dịchvụ Mục tiêu của

hệthống chi trả nàyở Việt Nam là dầnchuyểnđổi

từ cách tiếp cận giai đoạn ban đầu là phân bổ nguồn

lực chuyển sang việc đưa giá dịch vụ tiếpcận với

chi phídịch vụ (hiện nay, giá dịch vụtrêntổng thể

vẫn nhỏhơn chiphídịch vụ), tăng cường chấtlượng

dịch vụ, giảmtải cho các tuyến và tăng cơ hội tái

đầu tư chocác đơn vị chăm sóc sức khỏenhân dân ở

giai đoạn sau Việc áp dụngphươngthứcchi trả này

làrấtkhả quanvới hệthống chi trảdịch vụ y tếtại cácbệnhviện Bởi vì phương thứcchi trả theoDRG

có nhiều ưu điểm như tăng cường giám sát chất

lượng dịchvụ, kiểm soát chi phí, tăng cườngquản

lý hoạt động hiệu quả, giảm quá tải bệnh viện tuyến trên, chitrảBHYTđược thuận lợi, kiểm soát

quỹBHYT, Tuy nhiên, cũng như các phương thức khác, bản thân phương thức DRG cũng có tồn tại

một số điểm yếu, phần lớn cácđiểmyếunàycó thể

đượcxửlý bằng chínhsách để hạn chế điểmyếuvà tăngcườngđiểmmạnhcủaphươngthức

Có thể áp dụng phương thức chi trả theoDRG

cùngvới phươngthức chi trả theotrường hợp bệnh

vàđã triểnkhai thí điểm có thể kỳvọng làm giảm

chi phítừquỹ BHYT Tuy nhiên, bàihọc rút ra từ

triển khai thí điểmcho thấy sựsẵn có và tính chính xác của sốliệu là rất quan trọng để xây dựng và

quản lý phương thức DRG một cách hiệu quả Tuy nhiên, cần phải quan tâm tới tầm quan trọng của

quản lý số liệu dường như chưa được nhận thức

đúng đắn từ tuyến cơ sở cho tới tuyến trungương

Do đó, có thể phải cầnthêm thời gian cũng như nỗ lực để cải thiện việc quản lý sốliệu một cách hiệu

quả để xây dựng phương thứcDRG Vì vậy, để xây dựng một hệ thông DRGtương tự hoàn chỉnh tại

Việt Nam, đòihỏi có sự hỗ trợ đặc biệt,có cơ chế chính sách thốngnhất, phù hợp và có sẵncácnguồn

lựcvề nhân lựcvàtài chính Khi triển khai phương thức chi trả theo DRGtại ViệtNam, Việt Nam sẽ phảiđối mặt với mộtsố thách thức như chi phíviện

phí chưa được tính đúng, tính đủ, do đó việc thực

hiện DRG sẽ phải qua nhiều giai đoạn mới điều

chỉnh mới có thể đạtđược kết quả tốt nhất

Thái Lan phải mất gần 20 năm mới thực hiện triển khai áp dụngDRG trên diệnrộng.Do đó, Việt

Nam đi sau, học hỏi kinh phí và tránh cácrủiro khi

ápdụng DRG vàohệ thông thanh toán theo DRG

và cầnítnhấtlà 5 năm làmthí điểm tại một số bệnh

việnsau đó điều chỉnh, từng bước tiến tớithựchiện

trên toànquốc Thí điểm sẽ không đặt vấn đề kết

dưquỹ BHYT làm trọng tâm, vì bản chất của quỹ BHYT là quỹ phúc lợi toàn dân, năm nào nên sử

dụng hết năm đó nhằm tăng cường tốiđa quyềnlợi

SÔ' 18-Tháng 7/2022 237

Trang 8

của người tham giaBHYT Vì vậy, sẽ xây dựng lộ

trình và kế hoạch triểnkhai thíđiểm Để thực hiện

được điềuđó, bài toán của DRGmà ViệtNam xác

định là bài toán phân bổ nguồn lực trong tổng

nguồnquỹ KCB hạn hẹp, nhưng có tính đến yếu tố

đúng, đủ củachi phí tronggiá dịch vụ Mục tiêu của

hệ thông thanh toán này ở Việt Nam là dần chuyển

đổi từ cáchtiếp cận giai đoạnbanđầu là phân bổ

nguồn lực chuyển sang việc đưa giá dịch vụ tiếp

cận với chi phí dịchvụ (hiện nay giá dịch vụ trên

tổng thể vẫn nhỏhơn chi phí dịch vụ), tăng cường

chất lượng dịch vụ, giảm tải cho các tuyếnvà tăng

cơ hội tái đầu tư chocác cơ sởKCB

Việt Namphảitự lựa chọn cách tính toán theo

điều kiện thực tế và nên chọn các bệnh viện nào

phù hợp cho việc tính toán chi phí Ngoài ra, đổi

mới phươngthứcchi trảtheo DRGlà vân đề mớivà

khónhưng chưa được bố trí riêng ngân sách cho đầu

tư, nghiêncứu và đưa vào áp dụng Nguồn lực hỗ

trợ cho việc nghiên cứu và triển khai thử nghiệm

(bao gồm cả chuyên gia kỹ thuật, tài chính, hệ

thống công nghệ thông tin) cònthiếu, chưa đủ và

cònbị phân tánnên việc triển khai không đồngbộ

và bị động Trongquá trình triểnkhai thựchiện thí

điểm có nhiều vướng mắc phát sinh về kỹ thuật tính

toánvà rủi ro về kinhtế đối với các đơn vị thực hiện

thíđiểm,nhưng khôngcó nguồn lực để hỗ trợ, nên

khôngkhuyếnkhíchđượccác đơn vị thamgia Hệ

thống công nghệ thông tingiữa các đơn vị, các tỉnh

chưa đượcđồng bộ và chuẩn hóa nên việcthu thập

Số liệuchotínhtoán không đầy đủ và chính xác

Các yêu cầu và điều kiện cần thiết để triển

khai DRGs như sau: Phải xác định được vai trò

quan trọng của phương thức chi trả dịch vụ KCB

trongmuadịch vụ ytếmang tính chiến lược ở Việt

Nam, hướng tới lộ trình bao phủ chăm sóc sức

khỏe toàn dân Việc xác định phươngthức chi trả

theo nhóm các trường hợp bệnh ViệtNam nên

được thiết kế như thế nào và sẽ chọn mô hình

thanh toánnào cho phù hợpvới Việt Nam sau khi

học tập kinh nghiệm các nước Hiểu đượcnguyên

tắc vàcác bước phân nhómDRG;mã hóa bệnh tật

theo ICD 10; ICD 9CM;cáchtính toán các chỉ số;

mức phí cơ bản (BR); trọng số tương đôi (RW);

RW điều chỉnh; cách tính toán chi phídịch vụ y tế theo cách tiếp cận chi phí đơn vị để tính toán DRG; tTầm quan trong của hệ thông tin/dữ liệu cơ

bản; thư viện thông tin; luồng dữ liệu để phục vụ

cho tính toán DRG Ngoài ra là cách tính toán phân bổ nguồn lực, luồng tiền chuyển chocác cơ

sởy tế; hệ thống kiểm tra, kiểm toán; hệ thông

đào tạo nguồn nhân lực cho triển khai thựchiện DRG; đưa ra lộ trình phù hợp choápdụng thí điểm

phương thức chi trả theo nhóm các trường hợp bệnh ở Việt Nam cũngnhư việc điều chỉnh DRG phiênbản5củaTháiLan làm sao phù hợp với bối cảnh kinh tế, chính trị, xã hội của Việt Nam

6 Kết luận

Quan điểm của Đảng và Nhà nước ta xácđịnh

sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người và

củatoàn xã hội; dịch vụy tếcông là dịch vụxã hội đặcbiệt, không vìmục tiêu lợi nhuận;đầu tư cho y

tếlà đầu tư phát triển, thể hiện bản chất tốt đẹp

của xã hội Cần phải đổi mới và hoàn thiện hệ

thống ytế Việt Nam theohướng Công bằng -Hiệu

quả - Phát triển Mở rộngcác phươngthức chi trả dịch vụ KCB và chia sẻ rủi ro trong khám bệnh,

chữa bệnh thông qua phát triển BHYT toàn dân; cải cáchvà đơngiảnhóa thủ tục mua, thanh toán

bảo hiểm y tế, tạo thuận lợi chongười có bảohiểm

y tế trong khám bệnh, chữa bệnh Từng bướcđổi mới phươngthức chi trả dịch vụ y tế, kết hợp các phương thức chi trả để phát huy cácưu điểm, hạn chế các nhược điểm của mỗi phương thức Từng bước chuyển đổi phương thức phí theo dịch vụ sang nhữngcơ chếchi trả dịch vụ y tế tiên tiến,

phù hợp như phương thức chi trả theo định suất,

phương thức chi trả trọn gói theonhóm chẩn đoán Phương thức chi trả dịch vụ KCB trong cáccơ sở KCB công lập có thể trở thành công cụ mạnh mẽ

để thúc đẩy sự phát triển của hệ thốngytế vàđạt

đượccácmục tiêu của chính sách y tế Các phương

thức chi trả phải hỗ trợ để đạt được mụctiêu của chính sách y tế thông qua việc khuyếnkhích khả năng tiếp cận với các dịch vụ y tế cần thiết của bệnh nhân, đạt chât lượng chăm sóc và cải thiệnsự

công bằng, đồngthời thúc đẩy sử dụngcác nguồn

lực một cách hiệu quảvànăng suất■

238 SỐ 18-Tháng 7/2022

Trang 9

QUẢN TRỊ - QUẢN LÝ

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 Bộ Y tế (2011) Chiến lược Bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011 - 2020, tầm nhìn đến 2030.

2 Bộ Y tế (2005) Đề án phát triển xã hội hóa bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân.

3 Bộ Y tế (2005) Tổng quan về hệ thống bệnh viện Việt Nam Nhà xuất bản Yhọc.

4 Bộ Y tế (2007) Phí dịch vụ bệnh viện, phương thức thanh toán trọn gói theo trường hợp bệnh.

5 Bộ Y tế (2011) Báo cáo kết quả nghiên cứu khả năng thực hiện bảo hiểm y tê'toàn dân.

6 Bộ Y tế (2013) Quyết định Phê duyệt Đề án bệnh viện vệ tinh giai đoạn 2013 - 2020.

7 Đàm Viết Cương (2009) Tổng quan các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và kinh nghiệm các nước.

Ngày nhận bài: 11/6/2022

Ngày phản biện đánh giá và sửa chữa: 6/7/2022

Ngày chấp nhận đăng bài: 16/7/2022

Thông tin tác giả:

LÊ THÀNH CÔNG

Học viện Hành chính Quốc gia

SOME SOLUTIONS TO IMPROVE THE PAYMENT METHOD FOR HEALTH SERVICES

IN THE CURRENT PERIOD

• LE THANH CONG

National Academy of Public Administration

ABSTRACT:

Thepayment method for medical examinationand treatment services plays animportantrole

in ensuring that people in needof medical services can access and use quality, equitable and

effective health services.Vietnam has mainly used one paymentmethod for health services and

has notreally paid much attention to find an effectivescientific payment system that meets new

socio-economic conditions This paper analyzes methods of health services that need to be

changed to be more effective inthecurrentperiod

Keywords:medical examinationand treatment, payment for services, medical examination

and treatment services, medical care, healthservices

SỐ 18-Tháng 7/2022 239

Ngày đăng: 02/06/2024, 16:34

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

w