(Luận án tiến sĩ) Nghiên Cứu Kết Quả Nội Soi Lồng Ngực Chẩn Đoán Nguyên Nhân Và Điều Trị Tràn Dịch Màng Phổi

TR¯àNG Đ¾I HàC Y D¯ĀC HÀI PHÒNG

Vi Đæ

LUÀN ÁN TI¾N S) Y HàC

HÀI PHÒNG - 2023

TR¯àNG Đ¾I HàC Y D¯ĀC HÀI PHÒNG

Vi Đæ

HÀI PHÒNG - 2023

Trong suĀt quc trknh h漃⌀c t⌀p vc hocn thcnh lu⌀n án ncy, tôi đ愃̀ nh⌀n đươꄣc rất nhiều sư뀣 hươꄁng d̀n, hỗ trơꄣ và giwp đơꄃ qu礃Ā bcu c甃ऀa t⌀p thể l愃̀nh đạo,

Vơꄁi lòng kính tr漃⌀ng và biết ơn sâu sắc, tôi xin đươꄣc trân tr漃⌀ng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Quản l礃Ā Đco tạo Sau đại h漃⌀c, Khoa Y và Bộ môn Nội - Trường Đại h漃⌀c Y Dươꄣc Hải Phòng

Ban Gicm đĀc, Khoa Ph̀u thu⌀t Lồng ngư뀣c, Khoa Gây mê Hồi sức, Khoa Nội soi chẩn đocn vc can thiệp, Khoa Giải ph̀u bệnh, Khoa Vi sinh và Labo lao chuẩn QuĀc gia, Khoa Khám bệnh Đa khoa theo yêu choạch Tổng hơꄣp và các khoa phòng khác trong Bệnh viện Phổi Trung ương

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tơꄁi PGS.TS Phạm Văn Linh, PGS TS

động viên và tạo m漃⌀i điều kiện thu⌀n lơꄣi cho tôi trong suĀt quá trình h漃⌀c t⌀p và thư뀣c hiện lu⌀n án, truyền cho tôi những kinh nghiệm quý báu và cả niềm say mê trong công tác nghiên cứu khoa h漃⌀c

sinh đã có nhiều góp ý quý báu và tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này Tôi xin chân thành cảm ơn ccc đồng nghiệp c甃ऀa tôi đang công tcc tại Bệnh viện Phổi Trung ương, Trường Đại h漃⌀c Y Dươꄣc Hải Phòng v.v đ愃̀ trư뀣c tiếp cùng tham gia, góp ý chỉnh sửa và hỗ trơꄣ tôi rất nhiều trong suĀt quá trình thư뀣c hiện đề tài này

Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thcnh tơꄁi các người bệnh c甃ऀa tôi H漃⌀ là sư뀣 trăn trở, nguồn động viên vc lc động lư뀣c thwc đẩy tôi h漃⌀c t⌀p và nghiên cứu để hoàn thành lu⌀n án này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tơꄁi Ba Mẹ, anh ch椃⌀ em và những người thân trong gia đknh đ愃̀ luôn ở bên, thương yêu, động viên và giwp đơꄃ

thòi, luôn động viên, khích lệ và tạo những điều kiện tốt nhất có thể để giúp đỡ tôi, xin chân thành cảm ơn những người bạn thân đã luôn cổ vũ, động viên và giwp đơꄃ cho tôi trong suĀt quá trình thư뀣c hiện, hoàn thành lu⌀n án này

Hải Phòng, ngày 20 tháng 11 năm 2023

Vj Đç

Tôi là Vũ Đỗ, nghiên cứu sinh chuyên ngành Nßi khoa, Đại hác Y D°ợc H¿i Phòng, tôi xin cam đoan:

1 Đây là luận án do b¿n thân tôi trực tiếp thực hiện d°ái sự h°áng dÁn của PGS.TS Phạm Văn Linh và PGS.TS Trần Quang Phục

2 Công trình này không trùng lặp vái bÁt kỳ nghiên cứu nào khác đã đ°ợc công bá tại Việt Nam

3 Các sá liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đ°ợc xác nhận và chÁp thuận của c¡ så n¡i nghiên cứu và n¡i đào tạo

Tôi xin hoàn toàn chßu trách nhiệm tr°ác pháp luật về những cam kết

Hải Phòng, ngày 20 tháng 10 năm 2023

Ng°ái vi¿t cam đoan Tác giÁ

Vj Đç

ADA : Adenosine deaminase

AFB : Trực khu¿n kháng cßn kháng toan (Acid Fast Bacillus) ANA : kháng thể kháng nhân (Antinuclear Antibody)

BCG : Bacillus Calmette-Guerin CEA : Carcinoembryonic antigen

CYFRA : Cytokeratin-19 fragment

CT : Chụp cắt láp vi tính (Computed Tomography) IFNγ : Interferon gamma

VATS : PhÁu thuật nßi soi lßng ngực có hỗ trợ video (Video – Assisted Thoracic Surgery)

VEGF : Yếu tá tăng tr°ång nßi mạch (Vascular endothelial growth factor)

Đ#T VÃN ĐÀ 1

CH¯¡NG 1: TäNG QUAN TÀI LIàU 3

1.1 Đại c°¡ng về gi¿i phÁu sinh lý màng phái 3

1.1.1 CÁu tạo gi¿i phÁu màng phái 3

1.3.2 Mßt vài mác trong lßch sử phát triển 28

1.4 Nßi soi lßng ngực trong ch¿n đoán các bệnh lý màng phái 31

1.4.1 Tràn dßch màng phái ch°a rõ nguyên nhân 31

1.4.2 Tràn dßch màng phái do nguyên nhân ác tính 33

1.4.3 Tràn dßch màng phái do lao 35

1.4.4 Tràn dßch màng phái do viêm mủ màng phái và do cận viêm phái 36

1.5 Nßi soi lßng ngực trong điều trß kết hợp tràn dßch màng phái do lao 37

CH¯¡NG 2: ĐàI T¯ĀNG VÀ PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĆU 41

2.1 Đái t°ợng, đßa điểm, thãi gian nghiên cứu 41

2.1.1 Đái t°ợng nghiên cứu 41

2.1.2 Thãi gian và đßa điểm nghiên cứu 42

2.2 Ph°¡ng pháp nghiên cứu 42

2.2.2 Cỡ mÁu và cách chán mÁu 42

2.3 Nßi dung nghiên cứu 44

2.3.1 Lâm sàng 44

2.3.2 Thực hiện các thăm dò và các xét nghiệm cận lâm sàng 45

2.3.3 Chác hút dßch màng phái, lÁy dßch màng phái làm các xét nghiệm 47

2.3.4 Nßi soi lßng ngực ch¿n đoán nguyên nhân tràn dßch màng phái 47

2.3.5 Các đặc điểm hình ¿nh đại thể của nßi soi màng phái 53

2.3.6 Ch¿n đoán xác đßnh 55

2.3.7 Nßi soi lßng ngực điều trß các di chứng của Lao màng phái 57

2.3.8 Xử l{ sá liệu 58

2.4 Đạo đức nghiên cứu 59

CH¯¡NG 3: K¾T QUÀ NGHIÊN CĆU 61

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm ng°ãi bệnh tràn dßch màng phái d°ợc nßi soi ch¿n đoán 61

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng của đái t°ợng nghiên cứu 61

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm ng°ãi bệnh tràn dßch màng phái đ°ợc nßi soi ch¿n đoán 72

3.1.3 Kết qu¿ ch¿n đoán của nßi soi lßng ngực 77

3.1.4 Diễn biến sau nßi soi lßng ngực ch¿n đoán 80

3.2 Kết qu¿ của nßi soi lßng ngực kết hợp trong điều trß Lao màng phái 81 3.2.1 Mßt sá đặc điểm của nhóm đái t°ợng nghiên cứu 81

3.2.2 Nßi soi lßng ngực ngực kết hợp trong điều trß di chứng tràn dßch màng phái do lao 86

CH¯¡NG 4: BÀN LUÀN 90

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm ng°ãi bệnh tràn dßch màng phái đ°ợc nßi soi ch¿n đoán 90

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 90

ch¿n đoán 97 4.1.3 Nßi soi lßng ngực ch¿n đoán nguyên nhân tràn dßch màng phái 103 4.2 Nßi soi lßng ngực kết hợp trong điều trß Lao màng phái 111 4.2.1 Mßt sá đặc điểm của nhóm đái t°ợng nghiên cứu 111 4.2.2 Nßi soi lßng ngực trong điều trß phái hợp các di chứng của Lao màng phái 117

K¾T LUÀN 122 KI¾N NGHÞ 124 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CĆU ĐÃ CÔNG Bà CĄA TÁC GIÀ TÀI LIàU THAM KHÀO

PHĂ LĂC

B¿ng 1.1 Đặc điểm của dßch màng phái 17

B¿ng 1.2 Các nguyên nhân gây tràn dßch màng phái dßch thÁm 18

B¿ng 1.3 Các nguyên nhân gây tràn dßch màng phái dßch tiết 18

B¿ng 1.4 Các nguyên nhân của tràn dßch d°ỡng chÁp và gi¿ d°ỡng chÁp màng phái 24

B¿ng 1.5 Giá trß lipid dßch màng phái trong tràn dßch d°ỡng chÁp và gi¿ d°ỡng chÁp màng phái 25

B¿ng 2.1 Bậc thang thể trạng theo Karnofsky và Zubrod 42

B¿ng 3.1 Sự phân bá nhóm tuái và giái 62

B¿ng 3.2 Kết qu¿ nßi soi màng phái sinh thiết ch¿n đoán 63

B¿ng 3.3 Sự phân bá nhóm tuái theo nguyên nhân gây bệnh 64

B¿ng 3.4 Sự phân bá giái tính theo nguyên nhân gây bệnh 65

B¿ng 3.5 Tiền sử mắc các bệnh hô hÁp theo nguyên nhân gây bệnh 65

B¿ng 3.6 Tiền sử bệnh nền theo nguyên nhân gây bệnh 66

B¿ng 3.7 Tiền sử sử dụng chÁt kích thích theo nguyên nhân gây bệnh 67

B¿ng 3.8 Các triệu chứng toàn thân theo nguyên nhân gây bệnh 68

B¿ng 3.9 Đặc điểm triệu chứng c¡ năng theo nguyên nhân gây bệnh 69

B¿ng 3.10 Đặc điểm triệu chứng thực thể theo nguyên nhân gây bệnh 70

B¿ng 3.11 Ch¿n đoán å tuyến tr°ác theo nguyên nhân gây bệnh 71

B¿ng 3.12 Điều trß å tuyến tr°ác theo nguyên nhân gây bệnh 71

B¿ng 3.13 Vß trí tràn dßch màng phái trên phim Xquang ngực chu¿n theo nguyên nhân gây bệnh 72

B¿ng 3.14 Mức đß tràn dßch màng phái trên phim Xquang ngực chu¿n theo nguyên nhân gây bệnh 73

B¿ng 3.15 Đặc điểm tán th°¡ng trên CT Scanner ngực theo nguyên nhân 74

B¿ng 3.16 Đặc điểm hình ¿nh siêu âm màng phái theo nguyên nhân 75

B¿ng 3.18 Đặc điểm dßch màng phái theo nguyên nhân 76

B¿ng 3.19 Màu sắc dßch màng phái theo nguyên nhân 77

B¿ng 3.20 Nguyên nhân tràn dßch màng phái xác đßnh qua các kỹ thuật ch¿n đoán khác nhau 77

B¿ng 3.21 Đặc điểm tán th°¡ng qua soi lßng ngực theo nguyên nhân 78

B¿ng 3.22 Giá trß của nßi soi màng phái sinh thiết và lÁy bệnh ph¿m làm xét nghiệm tìm AFB, bactec, mô hác ch¿n đoán lao màng phái 79

B¿ng 3.23 Thãi gian thực hiện nßi soi lßng ngực ch¿n đoán 79

B¿ng 3.24 Diễn biến sau nßi soi của các nhóm ng°ãi bệnh 80

B¿ng 3.25: Lí do vào viện 81

B¿ng 3.26 Thãi gian từ lúc triệu chứng đến khi vào viện 82

B¿ng 3.27 Điều trß å tuyến tr°ác 82

B¿ng 3.28 Xét nghiệm Công thức máu 83

B¿ng 3.29 Xét nghiệm sinh hóa máu 83

B¿ng 3.30 Xét nghiệm đông máu 84

B¿ng 3.31 Hình ¿nh tán th°¡ng nßi soi phế qu¿n 84

B¿ng 3.32 Đặc điểm tán th°¡ng tràn dßch màng phái 85

B¿ng 3.33 Tán th°¡ng nhu mô phái trên Xquang và CT ngực 85

B¿ng 3.34 Hình ¿nh tán th°¡ng màng phái qua siêu âm 86

B¿ng 3.35 Ch¿n đoán tr°ác can thiệp nßi soi 86

B¿ng 3.36 Cách thức nßi soi 87

B¿ng 3.37 Thủ thuật can thiệp đ°ợc thực hiện qua nßi soi 87

B¿ng 3.38 Các tán th°¡ng phái hợp của ng°ãi bệnh tràn dßch màng phái do lao đ°ợc phát hiện qua nßi soi lßng ngực 87

B¿ng 3.39 Biến chứng sau nßi soi 88

B¿ng 3.40 Thãi gian thực hiện nßi soi 88

B¿ng 3.41 Diễn biến sau nßi soi 89

B¿ng 3.42 Tán th°¡ng màng phái trên siêu âm tr°ác khi ra viện 89

Biểu đß 3.1 Phân bá theo giái tính 61

Biểu đß 3.2 Phân bá theo nhóm tuái của đái t°ợng nghiên cứu 63

Biểu đß 3.3 Các triệu chứng toàn thân của nhóm nghiên cứu 67

Biểu đß 3.4 Các triệu chứng c¡ năng của nhóm nghiên cứu 68

Biểu đß 3.5 Các triệu chứng thực thể của nhóm nghiên cứu 69

Biểu đß 3.6 Vß trí tràn dßch màng phái trên phim Xquang chu¿n 72

Biểu đß 3.7 Mức đß tràn dßch màng phái trên phim Xquang ngực chu¿n 73

Biều đß 3.8 Màu sắc dßch màng phái 76

Hình 1.1 CÁu trúc màng phái d°ái kính hiển vi quang hác 5

Hình 1.2 Mô phßng các áp lực ¿nh h°ång tái sự vận chuyển dßch vào và ra khßi khoang màng phái 8

Hình 1.3 Hình ¿nh tràn dßch màng phái do lao trên siêu âm có vách ngăn hay sợi fibrin å các mức đß khác nhau 15

Hình 1.4 Hình ¿nh tràn dßch màng phái trên siêu âm 16

Hình 1.5 Carlo Forlanini 28

Hình 1.6 Hans Christian Jacobaeus 29

Hình 2.1 Các bß phận trên máy nßi soi LTF 160 49

Hình 2.2 Các dụng cụ cho nßi soi lßng ngực áng cứng 49

Hình 2.3 Dàn máy nßi soi của hãng Kal-Storz 50

Hình 2.4 Cá đßnh ng°ãi bệnh 50

Hknh 2.5 Đặt trocar vào khoang màng phái 51

Hknh 2.6 Thang điểm đánh giá mức đß đau 57

Đ#T VÃN ĐÀ

Bệnh màng phái là mßt tknh trạng bệnh l{ khá th°ãng gặp å nßi khoa, ngoại khoa và å các chuyên khoa khác Bệnh màng phái ¿nh h°ång đến h¡n 300 trên 100.000 ng°ãi mỗi năm trên toàn thế giái ¯ác tính tại Mỹ có kho¿ng 1,5 triệu ca tràn dßch màng phái đ°ợc ch¿n đoán hàng năm Ch¿n đoán các bệnh màng phái th°ãng không khó, nh°ng ch¿n đoán nguyên nhân và điều trß trong mßt sá tr°ãng hợp còn gặp nhiều khó khăn [1] Theo Durgeshwar và CS (2022), vái các ph°¡ng pháp kinh điển trong ch¿n đoán nguyên nhân tràn dßch màng phái nh° xét nghiệm vi sinh, sinh hóa, tế bào dßch màng phái cho kết qu¿ ch¿n đoán chính xác đạt 60-80%, tuy nhiên sau khi phân tích dßch màng phái ban đầu, vÁn còn 20-40% tr°ãng hợp tràn dßch màng phái ch°a đ°ợc ch¿n đoán nguyên nhân đòi hßi ph¿i sử dụng những biện pháp xâm nhập để ch¿n đoán xác đßnh Sinh thiết d°ái h°áng dÁn của CT cho kết qu¿ ch¿n đoán đạt đến 87% trong tràn dßch màng phái ác tính (47% đái vái sinh thiết màng phái mù) Nßi soi lßng ngực cho kết qu¿ v°ợt trßi vái đß nhạy trong ch¿n đoán tràn dßch màng phái ác tính đạt từ 91% đến 94%, trong tràn dßch màng phái lao lên tái 93% đến 100% [2]

Nßi soi lßng ngực đ°ợc áp dụng để ch¿n đoán và điều trß bệnh lí của màng phái lần đầu tiên năm 1910 do Giáo s° Hans Christian Jacobbaeus (1879-1937) å Stockholm, Thụy điển, ông đã ứng dụng soi lßng ngực để gi¿i phóng các chỗ dính trong khoang màng phái, b¡m h¡i nhằm tạo ra mßt tknh trạng tràn khí nhân tạo để điều trß lao phái (ph°¡ng pháp điều trß lao phá biến thãi đó) [3]

Từ những năm 1980, nßi soi đã có những tiến bß v°ợt bậc nhã vào sự phát triển của khoa hác kỹ thuật: sự c¿i tiến của hệ tháng thÁu kính nßi soi kết hợp vái hệ tháng đßnh hknh lập thể và máy quay phim cực nhß cho phép quan sát toàn c¿nh của mßt lßng ngực, kèm theo đó là những tiến bß của kỹ thuật gây mê vái thông khí chán lác mßt bên phái cho phép làm xẹp mßt bên phái ; tạo điều kiện dễ dàng cho các thao tác trong khoang lßng ngực, cùng vái việc

chế tạo thành công nhiều loại dụng cụ nhß chuyên biệt v.v nßi soi lßng ngực giã đây đ°ợc áp dụng rßng rãi trong rÁt nhiều kỹ thuật, từ ch¿n đoán đến điều trß các bệnh lí màng phái, phái và trung thÁt, nhiều kỹ thuật mà tr°ác kia chỉ có thể thực hiện đ°ợc bằng phÁu thuật må ngực thk nay có thể thực hiện đ°ợc bằng nßi soi lßng ngực qua 2 đến 4 đ°ãng må nhß qua khe liên s°ãn [4], [3]

Tại Việt Nam nßi soi lßng ngực đ°ợc Nguyễn Việt Cß và CS thực hiện lần đầu tiên năm 1985 để ch¿n đoán bệnh l{ màng phái [5] Từ đó đến nay, vái sự phát triển mạnh mẽ của các trang thiết bß và kỹ thuật hiện đại, nßi soi lßng ngực ngày càng đ°ợc sử dụng phá biến h¡n không chỉ trong ch¿n đoán mà còn đ°ợc áp dụng ngày càng rßng rãi trong điều trß cho kết qu¿ tát [6], [7] Trên Thế giái và å Việt Nam đã có mßt sá nghiên cứu về vai trò của ch¿n đoán và điều trß bằng nßi soi lßng ngực trong tràn khí màng phái, viêm mủ màng phái nh°ng ch°a có mßt nghiên cứu có hệ tháng nào về vai trò của nßi soi lßng ngực trong ch¿n đoán các bệnh l{ tràn dßch màng phái th°ãng gặp và điều trß sám các di chứng của tràn dßch màng phái do lao Vk vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này vái mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi thường gặp được chẩn đoán bằng nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Phổi Trung ương

2 Đánh giá kết quả của nội soi lồng ngực kết hợp trong điều trị Lao màng phổi ở đối tượng nghiên cứu trên

CH¯¡NG 1

TäNG QUAN TÀI LIàU 1.1 Đ¿i c°¢ng vÁ giÁi ph¿u sinh lý màng phåi

1.1.1 CĀu tạo giải ph̀u màng phổi

Màng phái hay phế mạc là bao thanh mạc bao bác phái, gßm lá thành và lá tạng Giữa hai lá là mßt khoang ¿o gái là khoang màng phái hay khoang phế mạc Bknh th°ãng trong khoang màng phái có mßt ít dßch để hai lá tr°ợt lên nhau đ°ợc dễ dàng

- Màng phái lá tạng (visceral pleura): bao bác xung quanh mặt phái trừ å rán phái ä rán phái, lá tạng quặt ng°ợc lại, liên tiếp vái lá thành, theo hknh cái vợt mà cán å d°ái (tạo nên dây chằng phái hay dây chằng tam giác) Lá tạng lách vào các khe liên thuỳ và ngăn các thuỳ vái nhau Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặt phái, còn å mặt ngoài thk nhẵn, bóng và áp sát vào lá thành

- Màng phái lá thành (parietal pleura): bao phủ mặt trong của lßng ngực liên tiếp vái màng phái lá tạng å rán phái Vì ôm lÁy rán phái nên lá thành cũng có các mặt giáng nh° phái:

+ Màng phái lá thành - trung thÁt: bao phủ các tạng trong trung thÁt + Màng phái lá thành - s°ãn: bao phủ mặt trong thành ngực vùng x°¡ng s°ãn và vùng c¡ gian s°ãn

+ Màng phái lá thành - c¡ hoành: bao phủ mặt ngực của c¡ hoành

+ Màng phái lá thành - đỉnh phái: bao phủ mặt trong thành ngực vùng đỉnh phái

- Lá thành cùng vái các c¡ quan bao quanh phái tạo nên các túi cùng màng phái (góc), bao gßm: góc s°ãn hoành; góc s°ãn - trung thÁt tr°ác; góc s°ãn - trung thÁt sau; góc hoành - trung thÁt [8], [9]

Sự cung cĀp máu cho màng phổi

Màng phái đ°ợc nuôi d°ỡng båi hai hệ tháng tuần hoàn

+ Màng phái thành: máu nuôi từ đßng mạch hệ tháng Màng phái s°ãn do đßng mạch liên s°ãn cung cÁp, màng phái trung thÁt do đßng mạch màng ngoài tim - c¡ hoành cung cÁp, màng phái c¡ hoành do đßng mạch hoành trên cung cÁp Máu đ°ợc dÁn l°u về tĩnh mạch chủ d°ái hoặc tĩnh mạch thân tay đầu

+ Màng phái tạng đ°ợc nuôi d°ỡng båi hệ tháng các mao mạch của đßng mạch phái: đßng mạch phế qu¿n chi phái cho màng phái trung thÁt, màng phái liên thùy và màng phái c¡ hoành Những phần màng phái còn lại ch°a rõ do đßng mạch hệ tháng hay đßng mạch phái cung cÁp Máu dÁn l°u về tĩnh mạch phái và đá về tim trái [10]

Phân bố thần kinh cho màng phổi

+ Màng phái thành: các đầu sợi thần kinh c¿m giác có trên màng phái s°ãn và màng phái c¡ hoành Thần kinh liên s°ãn chi phái cho màng phái s°ãn và màng phái phần ngoại vi của c¡ hoành, do đó khi kích thích những vùng này sẽ gây đau vùng thành ngực lân cận Phần màng phái bao phủ trung tâm của c¡ hoành do thần kinh hoành chi phái, nên kích thích màng phái vùng này sẽ gây đau vai cùng bên

+ Màng phái tạng không có đầu thần kinh c¿m giác nên nếu có đau ngực kiểu màng phái là dÁu hiệu cho biết quá trình viêm gây kích thích màng phái lá thành [8], [10]

Hệ thống bạch huyết

Bạch huyết của màng phái lá thành đá về các hạch bạch huyết của trung thÁt d°ái qua các hạch trung gian là chuỗi hạch vú trong Hệ tháng bạch huyết của màng phái lá tạng đá về các hạch vùng rán phái qua các hạch trung gian là các hạch bạch huyết liên s°ãn [8], [11], [10]

Khoang màng phổi

Khoang màng phái hay khoang phế mạc là mßt khoang ¿o Hai khoang màng phái ph¿i và trái đ°ợc tách riêng biệt båi trung thÁt Trong khoang màng phái có mßt láp dßch mßng kho¿ng 10ml để hai lá tr°ợt lên nhau đ°ợc

dễ dàng trong các đßng tác hô hÁp Khi màng phái bß viêm thk mặt áp sát vào nhau của hai lá mÁt đß nhẵn và cá lên nhau, trong tknh trạng bệnh l{ có thể có dßch, mủ, máu … hoặc hai lá dính vào nhau

Bknh th°ãng khoang màng phái là mßt khoang ¿o có áp lực âm tính (-8 đến -2cm n°ác), áp lực này thay đái theo thk hít vào và thå ra, thay đái theo các vß trí (thÁp nhÁt å vùng đỉnh phái và cao nhÁt å vùng đáy phái) Khi khoang màng phái mÁt áp lực âm tính, nhu mô phái sẽ bß xẹp lại và khi xẹp nhu mô luôn có xu h°áng co về phía rán phái [8], [11]

1.1.2 Mô h漃⌀c màng phổi

CÁu trúc của màng phái d°ái kính hiển vi quang hác là mßt màng liên kết, từ trong ra gßm 5 láp:

Hình 1.1 C¿u trúc màng phåi d°ßi kính hiÃn vi quang hác

(1) Láp biểu mô (2) Láp liên kết d°ái trung mô (3) Láp sợi chun nông (4) Láp liên kết d°ái màng phái

(5) Láp sợi chun sâu (Ngußn: Light RW, 2008 [11])

- Láp biểu mô (còn gái là láp trung biểu mô, ngußn gác là trung bk, láp này gßm các tế bào tựa trên mßt đáy dày 500-600Ao ä mặt khoang màng phái, bào t°¡ng các tế bào nhô thành các lông có chiều dài 0,5-3µm

- Láp liên kết d°ái trung mô: là láp liên kết mßng chứa các sợi liên võng và sợi chun m¿nh, không có tế bào và mạch máu Trong tr°ãng hợp bệnh l{, láp này bß xâm nhập båi các mạch máu và dày lên rÁt nhiều

- Láp sợi chun nông: gßm những sợi chun, sợi l°ái và các bó tạo keo - Láp liên kết d°ái màng phái: gßm nhiều tế bào, mạch máu, mạch bạch huyết, thần kinh; cÁu trúc lßng lẻo, dể tách

- Láp x¡ chun sâu: láp này dày h¡n láp biểu mô, bao phủ phái và thành ngực Phía trong tiếp giáp vái mô liên kết kém biệt hóa chứa nhiều mạch máu và mô bào

ä màng phái bao phủ những tá chức lßng lẻo nh° trung thÁt thk có láp trung biểu mô hknh trụ, láp thứ 2 và 3 dày h¡n và láp thứ 5 gần nh° hòa vào láp thứ 4 [10], [11]

1.1.3 Sinh l礃Ā h漃⌀c màng phổi Màng phổi

Màng phái bknh th°ãng dày kho¿ng 10-20 µm, đóng vai trò rÁt quan tráng tráng trong sinh l{ hô hÁp Mặt khác màng phái cũng là n¡i trao đái và vận chuyển dßch và tế bào Mßt trong những chức năng mô liên kết của màng phái là phân bá đều lực c¡ hác trên bề mặt của phái, góp phần phân bá áp lực âm tính của khoang màng phái rßi truyền đến phái qua các mô kẽ tiểu phế qu¿n phế nang

- Bknh th°ãng áp lực trong khoang màng phái là âm tính (từ 6 đến 10mmHg) (từ -1mmHg cuái thì thå ra bknh th°ãng đến -30mmHg cuái thì hít vào gắng sức) Tuy nhiên, nếu mßt l{ do nào đó làm mÁt áp lực âm å khoang màng phái, nhu mô phái sẽ bß xẹp lại tuỳ theo mức đß, tr°ãng hợp nặng nhu mô phái sẽ bß co rúm về phía rán phái Trong khoang màng phái có mßt láp

-dßch mßng 3-5µm để hai lá tr°ợt lên nhau mßt cách dễ dàng Sự tạo ra và tái hÁp thu dßch này bß chi phái båi áp lực th¿m thÁu của lá thành và lá tạng Sự mÁt cân bằng của các yếu tá trên do các nguyên nhân khác nhau sẽ dÁn tái sự rái loạn l°u thông của dßch màng phái gây ra tràn dßch màng phái Sự mÁt cân bằng áp lực thủy tĩnh và áp lực keo gây ra tràn dßch màng phái dßch thÁm; do thay đái tính thÁm của màng phái trong ung th° gây tràn dßch màng phái dßch tiết [11]

Thể tích Tế bào/mm3

% mesothelial cells % monocytes % lymphocytes % granulocytes Protein

% albumin Glucose LDH pH

0,1 – 0,2 ml/kg (kho¿ng 10 – 20 ml) 1000 – 5000

3 – 70% 30 – 75% 2 – 30% 10% 1 – 2 g/dL 50 – 70%

≈ glucose huyết t°¡ng

< 50% nßng đß trong huyết t°¡ng g huyết t°¡ng

Thành phần các chĀt trong dịch màng phổi ở điều kiện bình thường [11] Nguồn gốc dịch màng phổi

Dßch màng phái đ°ợc hknh thành từ các mao mạch màng phái, kho¿ng kẽ của phái, hệ tháng bạch mạch trong lßng ngực, các mạch máu trong lßng ngực, hoặc từ khoang màng bụng [11]

* Từ kho¿ng kẽ của phái

Phần lán dßch màng phái bắt ngußn từ kho¿ng kẽ để đi vào khoang màng phái, đặc biệt trong các tknh trạng bệnh l{ Tăng áp lực kho¿ng kẽ, tăng tính thÁm của phái (phù phái) dÁn đến tăng l°ợng dßch trong khoang màng phái

*Từ các mao mạch màng phái

Dßch đ°ợc vận chuyển từ hệ mao mạch màng phái vào khoang màng phái và đ°ợc dÁn l°u bằng hệ mao mạch màng phái theo đßnh luật Starling, theo ph°¡ng trknh sau:

Qf = Lp.A[(Pcap - Ppl) - d(cap - pl)

Qf: cp lư뀣c v⌀n chuyển d椃⌀ch : cp lư뀣c keo Lp: hệ sĀ l漃⌀c, Lp=1 Cap: mao mạch

A: diện tkch mcng phổi Pl: khoang mcng phổi

P: cp lư뀣c thu礃ऀ t椃̀nh : hệ sĀ qua mcng c甃ऀa protein

¯ác tính đß lán của áp lực đái vái sự vận chuyển dßch từ các mao mạch vào khoang màng phái å ng°ãi đ°ợc chỉ trong hình 1.2 Do đó, chênh lệch áp lực sẽ là 35 - 29 = 6 cmH2O, dßch sẽ có h°áng vận chuyển từ các mao mạch å màng phái thành vào khoang màng phái

màng phái Màng phái tạng

Áp lư뀣c thu礃ऀ tknh

¯ác tính hệ sá áp lực qua màng của lá thành = 30-(-5) – (34-5) = 6 ¯ác tính hệ sá áp lực qua màng của lá tạng = 24-(-5) – (34-5) = 0 Chênh áp lực qua màng °ác tính kho¿ng 6 cmH2O

Sự hĀp thu dịch màng phổi

Dßch màng phái sau khi đ°ợc hknh thành đi vào khoang màng phái đ°ợc dÁn l°u theo hai con đ°ãng d°ái đây:

 Hấp thu qua hệ thĀng mao mạch lc tạng mcng phổi

 Hấp thu qua hệ bạch mạch lc thcnh mcng phổi

Dßch màng phái đ°ợc hÁp thu chủ yếu qua bạch mạch lá thành màng phái Khoang màng phái đ°ợc thông vái các mạch bạch huyết å màng phái thành båi các lỗ å trên lá màng phái thành ä màng phái tạng thk không có các lỗ này Các protein, tế bào và tÁt c¿ các hạt vật chÁt khác là đ°ợc di chuyển khßi khoang màng phái båi các bạch mạch trên màng phái thành [11], [13]

1.1.4 Sinh l礃Ā bệnh của tràn dịch màng phổi

Tràn dßch màng phái xuÁt hiện khi dßch màng phái hknh thành v°ợt quá l°ợng dßch đ°ợc hÁp thu Bknh th°ãng, mßt l°ợng nhß (0,01 ml/kg/h) của dßch luôn luôn vào khoang màng phái từ các mao mạch trong màng phái thành Hầu hết tÁt c¿ dßch này đ°ợc tái hÁp thu båi hệ lympho å màng phái thành, có kh¿

năng hÁp thu ít nhÁt 0,2 ml/kg/h Trong tknh trạng bệnh l{, dßch màng phái sẽ tăng lên do các nguyên nhân sau:

+ Do tăng dßch tá chức kẽ: đại đa sá các nguyên nhân làm dßch màng phái nhiều lên xuÁt phát từ tăng sá l°ợng dßch tá chức kẽ của phái Ng°ãi ta thÁy rằng bÁt kỳ khi nào sá l°ợng dßch ứ phù å phái >5g tráng l°ợng khô của phái thk dßch sẽ đ°ợc tích tụ lại trong khoang màng phái cho dù dßch đó có l°ợng Protein cao hay thÁp Đây là c¡ chế chính của tràn dßch màng phái å các ng°ãi bệnh có suy tim xung huyết, do ¿nh h°ång viêm phái, trong ghép phái và hßi chứng suy hô hÁp tiến triển å ng°ãi lán (ARDS - Adult respiratory distress syndrome)

+ Do tăng áp lực thủy tĩnh: nếu có tăng sự chênh lệch giữa áp lực trong lòng mạch và áp lực trong khoang màng phái thk sẽ dÁn đến tăng tác đß hknh thành dßch trong khoang màng phái thông qua luật Starling (Starling equation) Nguyên nhân của tăng áp lực khoang màng phái có thể kể đến suy tim ph¿i, suy tim trái, tràn dßch màng ngoài tim, hßi chứng tắc tĩnh mạch chủ trên Còn các nguyên nhân gây gi¿m áp lực khoang màng phái ph¿i kể đến nh° tắc nghẽn phế qu¿n dÁn đến xẹp phái thùy d°ái hoặc toàn bß mßt bên phái Ngoài ra gi¿m áp lực khoang màng phái cũng có thể x¿y ra khi lá tạng màng phái bß vß collagen bao bác và do đó phái bß bÁy lại Trong những tr°ãng hợp nh° vậy áp lực trong khoang màng phái có thể trå nên rÁt âm tính (<- 50cmH2O) Gi¿m áp lực trong khoang màng phái cũng có thể dÁn đến hiện t°ợng tích tụ dßch màng phái trong các bệnh mà kh¿ năng đàn hßi của phái tăng

+ Do gi¿m áp lực th¿m thÁu: hiện t°ợng gi¿m chênh lệch áp lực th¿m thÁu cũng có thể dÁn đến tăng sự hknh thành dßch màng phái thông qua luật Starling ta biết rằng nßng đß Protein quyết đßnh áp lực th¿m thÁu Ví dụ, nếu mức protein trong huyết thanh và dßch màng phái đ°ợc xác nhận và có sự chênh lệch về áp lực giữa lá thành 35cmH2O và lá tạng là 29cmH2O (thay vì bknh th°ãng sự chênh lệch này là 6 và 0cmH2O ) thk sẽ tạo điều kiện dễ dàng

cho sự hknh thành dßch trong khoang màng phái L°ợng Protein của dßch màng phái tăng x¿y ra đßng thãi vái phù phái do tăng tính thÁm của mao mạch phái Mặc dù vậy, c¡ chế này cũng không quan tráng quá mức do trong thực nghiệm khi gây tràn dßch màng phái å cừu vái l°ợng Protein 9,0g/dL thk tác đß hknh thành dßch trong khoang màng phái cũng chỉ đạt 0,22ml/kg/24h Tuy nhiên gi¿m Protein máu là mßt nguyên nhân gây tràn dßch màng phái hiếm gặp

+ Do gi¿m tái hÁp thu dßch màng phái: là mßt nguyên nhân hay gặp nhÁt của tràn dßch màng phái do gi¿m tái hÁp thu dßch màng phái do tắc hệ tháng dÁn l°u bạch mạch của khoang màng phái Bknh th°ãng dòng bạch huyết đi ra khßi khoang màng phái vái tác đß kho¿ng 0,01ml/kg/h hoặc 15ml/ngày, nh°ng kh¿ năng dÁn l°u của hệ tháng bạch huyết màng phái có thể đạt đến 0,20ml/kg/h hoặc 300ml/ngày ä những tr°ãng hợp tràn dßch màng phái trong các bệnh ác tính đại đa sá đều do bß tắc nghẽn hệ tháng dÁn l°u này Khi nghiên cứu dòng bạch huyết å 8 ng°ãi bệnh bß carcinoma phái và 6 ng°ãi bệnh ung th° vú, Leckie và Tothill đã nhận thÁy rằng dòng bạch mạch dÁn l°u trung bknh chỉ đạt tái 0,08ml/kg/h [13]

+ Do tăng áp lực hệ tháng tĩnh mạch: tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm sẽ dÁn đến gi¿m dòng bạch mạch đá vào hệ tháng tuần hoàn tĩnh mạch Allen và CS đã nhận thÁy rằng tràn dßch màng phái sẽ xuÁt hiện khi áp lực của tĩnh mạch chủ trên v°ợt quá 15 mmHg Sá l°ợng dßch màng phái tăng theo hàm sá mũ khi áp lực này tăng Mßt l°ợng dßch 500ml sẽ xuÁt hiện trong khoang màng phái khi áp lực tĩnh mạch trung tâm đạt đ°ợc từ 27 – 28mmHg

+ Do sự hiện diện của dßch á bụng hoặc có hiện t°ợng tắc nghẽn áng ngực hoặc do tắc nghẽn các mạch máu trong khoang màng ngực: trong tr°ãng hợp nếu có dßch màng bụng tự do sẽ dÁn đến tràn dßch màng phái å những ng°ãi bệnh có những lỗ å c¡ hoành Dßch d°ỡng chÁp sẽ xuÁt hiện trong khoang màng phái do áng ngực bß tắc và t°¡ng tự nh° vậy máu cũng sẽ xuÁt hiện trong khoang màng phái nếu các mạch máu trong khoang ngực bß bít tắc

+ Do tắc nghẽn hệ tháng Aquaporin: các Aquaporin cùng há vái các Protein vận chuyển n°ác qua màng tế bào, å phái có ít nhÁt 4 loại Aquaporin Cho đến nay ng°ãi ta ch°a biết rõ liệu rằng những bÁt th°ãng của hệ tháng Aquaporin có ¿nh h°ång gk đến sự vận chuyển dßch vào và ra khßi khoang màng phái hay không VÁn đề này hiện nay vÁn đang đ°ợc nghiên cứu [11], [12], [13]

1.2 Các ph°¢ng pháp chÁn đoán tràn dßch màng phåi

1.2.1 Lâm sàng

Cần hßi và khai thác kĩ tiền sử bệnh, chú { tiền sử tiếp xúc vái ngußn lây lao, tiền sử nghề nghiệp có tiếp xúc vái amian là mßt nguyên nhân th°ãng gặp trong tràn dßch màng phái trong bệnh u trung biểu mô ác tính màng phái, bệnh sử của mßt tknh trạng nhiễm trùng v.v

Triệu chứng toàn thân của tràn dßch màng phái th°ãng gặp gßm : sát nhẹ hoặc sát cao; c¡ thể mệt mßi, chán ăn; Các triệu chứng của tràn dßch màng phái biểu hiện phụ thußc vào mức đß của bệnh, nhũng triệu chứng này nhkn chung không đặc hiệu, có thể gặp trong nhiều bệnh l{ khác nhau của phái

Triệu chứng c¡ năng của tràn dßch màng phái th°ãng gặp gßm : ho th°ãng là ho khan từng c¡n, ho xuÁt hiện hay tăng lên khi thay đái t° thế; đau ngực tăng lên trong c¡n ho; khó thå nhẹ đến nặng, thå nhanh và nông th°ãng liên quan đến l°ợng dßch màng phái

Triệu chứng thực thể kinh điển là hßi chứng 3 gi¿m : rk rào phế nang gi¿m, gõ đục, rung thanh gi¿m å vùng tràn dßch

Theo Vũ Khắc Đại (2016) nghiên cứu trên 130 ng°ãi bệnh tràn dßch màng phái đ°ợc nßi soi ch¿n đoán, các triệu chứng lâm sàng th°ãng gặp: hßi chứng ba gi¿m: 100%, khó thå: 94,6%, đau ngực: 72,3%, ho khan: 71,5% [14]

1.2.2 Chẩn đoán hình ảnh

1.2.2.1 Xquang ngực thường quy

Trên phim chụp phái thẳng nghiêng kết hợp vái chiếu phái trên màn huỳnh quang, hknh ¿nh của tràn dßch màng phái là vùng có hknh mã đßng

nhÁt Tràn dßch màng phái có thể từ mức ít chỉ làm mã góc s°ãn hoành cho đến tràn dßch mức đß nhiều đầy mßt bên phái gây hßi chứng tái mã nửa lßng ngực Hknh tràn dßch màng phái trên phim chụp trong t° thế ng°ãi bệnh nằm nghiêng về bên bệnh (decubitus) có đß nhạy cao h¡n, phát hiện đ°ợc l°ợng dßch d°ái 100 ml trong khoang màng phái khi l°ợng dßch tr¿i ra trên phần

thÁp của màng phái

Tràn dßch màng phái sá l°ợng ít: dßch đáng å góc s°ãn hoành sau Góc này bß mã tù, hknh mã và mÁt góc s°ãn hoành thÁy rõ h¡n trên phim nghiêng Trên phim thẳng thÁy hknh ¿nh đáy phái bß đ¿y cao và không thÁy bóng các mạch máu vùng đáy phái chạy ngang qua vòm hoành [15], [16]

Tràn dßch màng phái mức trung bknh: hknh mã đậm đều å 1/2 hoặc 2/3 d°ái phế tr°ãng, giái hạn của vùng mã lõm lên trên và vào trong, bã ngoài của hknh mã cao lên phía há nách tạo đ°ãng cong Damoiseau Trên phim nghiêng không thÁy hknh vòm hoành, hknh mã đều nửa d°ái lßng ngực, đ°ãng cong lõm h°áng lên trên

Tràn dßch màng phái nhiều: mã đều toàn bß nửa lßng ngực từ c¡ hoành lên đến đỉnh phái trên phim phái thẳng

Tràn dßch màng phái do lao th°ãng gặp mức trung bknh và ít Hiếm gặp hßi chứng tái mã lßng ngực trên Xquang å ng°ãi bệnh lao màng phái Có thể thÁy các dÁu hiệu gián tiếp nh° khoang liên s°ãn giãn rßng, trung thÁt bß đ¿y sang bên đái diện, các tán th°¡ng kèm theo nh° hknh dày màng phái, vôi hoá màng phái, hạch vôi hoá [15], [17] Kỹ thuật Xquang ngực th°ãng quy th°ãng đã đủ để xác đßnh có dßch trong khoang màng phái, tuy nhiên khó có thể mô t¿ hết các tán th°¡ng nhu mô phái kèm theo

1.2.2.2 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt láp vi tính (CT) ngực cho phép đánh giá táng quát về tknh trạng tán th°¡ng màng phái, vß trí, mức đß dày màng phái, hknh ¿nh vôi hoá lá tạng màng phái nếu có Các tán th°¡ng khu trú nh° dày màng phái, tràn

dßch màng phái khu trú, vách hoá màng phái cũng đ°ợc thể hiện trên CT ngực H¡n nữa, CT lßng ngực giúp phát hiện đ°ợc thêm các tán th°¡ng kín đáo của nhu mô phái mà không xác đßnh đ°ợc trên phim phái th°ãng quy Ngoài ra, CT ngực còn đ°ợc sử dụng nh° mßt công cụ dÁn đ°ãng để dÁn l°u dßch màng phái trong các tr°ãng hợp khó [18]

Kim, Lee và CS (2006) nghiên cứu trên 106 ng°ãi bệnh tràn dßch màng phái do lao, trên phim CT thÁy có kho¿ng 80% có tán th°¡ng thâm nhiễm d°ái màng phái, CT ngực phát hiện thêm 20 tr°ãng hợp không thÁy bÁt th°ãng trên phim phái chu¿n, tỷ lệ có tán th°¡ng nhu mô trên CT ngực là 86% [19]

1.2.2.3 Siêu âm màng phổi

Siêu âm màng phái là kỹ thuật ch¿n đoán hknh ¿nh nhằm mục đích phát hiện và đánh giá tính chÁt dßch màng phái, °ác l°ợng sá l°ợng dßch Trên siêu âm, tràn dßch màng phái tự do thể hiện bằng mßt kho¿ng tráng âm giữa lá thành và lá tạng màng phái Siêu âm chính xác h¡n Xquang ngực trong việc đánh giá mức đß tràn dßch màng phái và giúp xác đßnh vß trí chác dßch màng phái

Thăm dò siêu âm còn giúp phát hiện các tán th°¡ng khác nh° vách ngăn trong á dßch màng phái, vôi màng phái, đánh giá đ°ợc mức đß dầy dính và vách hoá của màng phái, đo đß dày màng phái để phân biệt u đặc vái túi dßch å thành ngực, để đßnh khu á dßch mßt cách chính xác, đánh giá các tán th°¡ng khác nh° tán th°¡ng dạng khái hay nát thußc màng phái v.v

Siêu âm có thể phát hiện đ°ợc l°ợng dßch từ 5-50ml trong khoang màng phái vái Se = 100% Trong khi chụp Xquang chỉ phát hiện đ°ợc trong khoang màng phái có dßch khi dßch màng phái h¡n 100ml, siêu âm có lợi là rẻ, dễ sử dụng, c¡ đßng dễ dàng [20]

Siêu âm còn đóng vai trò quan tráng h°áng tái ch¿n đoán nguyên nhân tràn dßch màng phái, trong những tr°ãng hợp á dßch có kèm theo dày

màng phái, m¿ng fibrin, vách ngăn… th°ãng là tràn dßch màng phái do lao [21], [20]

Hình 1.3 Hình Ánh tràn dßch màng phåi do lao trên siêu âm có vách ngăn hay sāi fibrin ở các mćc đé khác nhau

(Nguồn J Ultrasound Med 2006; 25:857–863[20])

A: Mßt sá sợi fibrin trong á dßch B: Các vách ngăn rõ ràng h¡n C: Kiểu vách ngăn phức tạp điển hình D: à dßch vách hóa, dày màng phái

Dựa vào các đặc điểm trên hknh ¿nh siêu âm màng phái, tràn dßch màng phái dßch tiết đ°ợc chia thành 4 nhóm [22], [23]:

- Tráng âm đßng đßng nhÁt: chỉ có kho¿ng tráng siêu âm giữa lá thành và lá tạng màng phái (Hknh 1.3 A)

- Tăng âm đßng nhÁt: có các điểm tăng âm phân bá đều trong dßch màng phái (Hknh 1.3 B)

- Vách hóa khoang màng phái: : có các d¿i tăng âm trôi nái trong khoang màng phái, liên kết vái nhau thành mạng l°ái phức tạp hoặc không (Hình 1.3 C)

- Tràn dßch màng phái phức tạp không có vách ngăn: hknh ¿nh siêu âm phức tạp nh°ng không có bằng chứng của các sợi fibrin hoặc hknh thành vách trong khoàng màng phái (Hình 1.3 D)

Hình 1.4 Hình Ánh tràn dßch màng phåi trên siêu âm

(Ngußn J Ultrasound Med 2006; 25:857–863 [18])

C: TDMP phức tạp vách hóa D: TDMP phức tạp không có vách

1.2.3 Ch漃⌀c hút và xét nghiệm dịch màng phổi

Chác hút lÁy dßch màng phái để xét nghiệm là mßt trong những kỹ thuật quan tráng để ch¿n đoán xác đßnh và ch¿n đoán nguyên nhân tràn dßch màng phái

1.2.3.1 Đặc điểm đặc trưng của dịch màng phổi

Sau khi chác hút dßch màng phái, chú { quan sát màu sắc và mùi của dßch màng phái Mùi thái khó chßu của nhiễm trùng do vi khu¿n kỵ khí có thể h°ỡng dÁn lựa chán kháng sinh Màu sắc của dßch có thể là vàng chanh, hßng

nhạt, màu đß máu, hoặc mủ Nếu dßch màng phái có màu đục hoặc trắng đục (nh° sữa) thk nên đ°ợc ly tâm Nếu phần dßch nái trên bề mặt trong, dßch đục này có thể là do các m¿nh vụn tế bào và mủ màng phái Nếu nh° phần dßch nái lên trên vÁn còn đục, điều này là do chứa l°ợng lipid cao và có thể là tràn

Màu trắng đục (màu trắng sữa) Tràn dßch d°ỡng chÁp/ dạng d°ỡng chÁp

Nếu nh° dßch màng phái có màu đß máu, thk cần xét nghiệm haematocrit nếu nghi ngã là tràn máu màng phái Nếu chỉ sá haematocrit của dßch màng phái là cao h¡n mßt phần hai so vái haematocrit của máu ngoại vi ng°ãi bệnh, thk ch¿n đoán tràn máu màng phái Nếu haematocrit trong dßch màng phái ít h¡n 1%, thk máu trong dßch màng phái là không có { nghĩa ch¿n đoán tràn máu màng phái

Dßch màng phái màu đß th°ãng là do nguyên nhân ác tính, tắc mạch phái do nhßi máu, chÁn th°¡ng, tràn dßch màng phái do amiang hoặc hßi chứng sau tán th°¡ng c¡ tim (PCIS) [24]

1.2.3.2 Sự khác nhau giữa tràn dịch màng phổi dịch tiết và dịch thĀm

Cách kinh điển để phân biệt dßch tiết và dßch thÁm là dựa vào protein dßch màng phái, vái dßch tiết có nßng đß protein > 30 g/l và dßch thÁm nßng đß protein < 30 g/l Cách phân chia kinh điển này không chính xác khi protein huyết t°¡ng không bknh th°ãng hoặc khi protein dßch màng phái là 30 g/l Trong những tr°ãng hợp này, xác đßnh nßng đß LDH của huyết t°¡ng và dßch màng phái và protein toàn phần sẽ cho phép sử dụng tiêu chu¿n của Light để phân biệt giữa dßch tiết và dßch thÁm chính xác h¡n

Tiêu chu¿n của Light: Dßch màng phái là dßch tiết nếu nh° có mßt hoặc nhiều h¡n các tiêu chu¿n sau:

- Protein dßch màng phái/ Protein huyết thanh > 0,5 - LDH dßch màng phái/ huyết thanh > 0,6

- LDH dßch màng phái > 2/3 gái hạn trên LDH huyết thanh bknh th°ãng Các nguyên nhân gây tràn dßch màng phái [24], [25], [26]

BÁng 1.2 Các nguyên nhân gây tràn dßch màng phåi dßch th¿m

Các nguyên nhân th°ãng gặp Suy tim trái X¡ gan Các nguyên nhân ít gặp

Gi¿m albumin máu Th¿m tách màng bụng Hßi chứng thận h° Suy giáp

Hẹp van hai lá Các nguyên nhân hiếm gặp

Viêm màng ngoài tim co thắt Urinothorax

Các nguyên nhân ít gặp

Tắc mạch phái

Viêm kháp dạng thÁp và các viêm màng phái tự miễn khác

Tràn dßch amiang lành tính Viêm tụy

Sau nhßi máu c¡ tim

Sau ghép bắc cầu đßng mạch vành Các nguyên nhân hiếm gặp

Hßi chứng móng tay vàng và các rái loạn hệ bạch mạch khác nh° viên c¡ tr¡n bạch mạch

Các thuác

Các nhiễm trùng nÁm

1.2.3.3 Phân tích các tế bào khác nhau trong dịch màng phổi

Khi sá l°ợng tế bào bạch cầu hạt chiếm °u thế, chứng tß có tknh trạng bệnh lí cÁp tính tác đßng lên bề mặt màng phái Nếu nh° có tán th°¡ng nhu mô đi kèm, hầu hết đ°ợc ch¿n đoán là tràn dßch do viêm phái hoặc nhßi máu phái Nếu nh° không có tán th°¡ng nhu mô, các ch¿n đoán th°ãng gặp h¡n là tắc mạch phái, nhiễm trùng vi rút, lao, hoặc tràn dßch amiang

Tràn dßch màng phái tăng bạch cầu ái toan đ°ợc đßnh nghĩa là có trên 10% bạch cầu ái toan trong dßch màng phái Sự xuÁt hiện bạch cầu ái toan trong dßch màng phái có vai trò trong ch¿n đoán phân biệt các tràn dßch màng phái Các nguyên nhân gây tràn dßch màng phái tăng bạch cầu ái toan bao gßm: các loại tràn dßch ác tính (ung th° phái, màng phái), tuy nhiên cũng có thể thÁy bạch cầu ái toan tăng trong dßch màng phái trong các nguyên nhân lành tính nh°: tràn dßch do viêm phái, lao, thuác gây viêm màng phái, tràn dßch màng phái amiang, hßi chứng Churg-Strauss, nhßi máu phái, bệnh k{ sinh trùng; có thể là kết qu¿ của tràn khí hoặc tràn máu trong khoang màng phái

Nếu trong dßch màng phái có sá l°ợng tế bào lympho chiếm °u thế (>50% tế bào là lympho), hầu hết các ch¿n đoán là lao và ung th° Suy tim cũng là mßt nguyên nhân phá biến gây tràn dßch lympho Tỷ lệ tế bào lympho rÁt cao (>80%) th°ãng gặp nhÁt trong lao, u lympho, viêm màng phái dạng thÁp mạn tính, sarcoidosis và sau ghép bắc cầu đßng mạch vành [24]

1.2.3.4 Độ pH dịch màng phổi

Dßch màng phái có tính acid (pH<7,30) x¿y ra trong tràn dßch ác tính, nhiễm trùng màng phái biến chứng, các bệnh mô liên kết (đặc biệt viêm kháp dạng thÁp), tràn dßch màng phái do lao và nhÁt là có dò thực qu¿n, trong tr°ãng hợp riêng biệt, nó không phân biệt đ°ợc giữa các nguyên nhân trên

Trong những tr°ãng hợp tràn dßch màng phái ác tính có pH thÁp có liên quan vái thãi gian sáng ngắn h¡n, bệnh lan rßng h¡n và c¡ hßi gây dính màng phái thành công thÁp h¡n [24],[26], [27]

1.2.3.6 Amylase

Đßnh l°ợng amylase dßch màng phái hoặc các isoenzyme của nó không đ°ợc khuyến cáo th°ãng xuyên Tuy nhiên, nó có thể hữu ích trong những tr°ãng hợp nghi ngã dò thực qu¿n hoặc tràn dßch liên quan vái các bệnh của tụy: viêm tụy cÁp, u nang gi¿ tụy Mức amylase dßch màng phái là cao nếu chúng cao h¡n mức giái hạn d°ái của nßng đß amylase bknh th°ãng trong huyết thanh hoặc tỉ lệ dßch màng phái/huyết thành > 1,0 [24]

1.2.3.7 Tế bào h漃⌀c

Nếu nghi ngã bệnh ác tính, xét nghiệm tế bào hác của dßch màng phái là ph°¡ng pháp nhanh để có đ°ợc ch¿n đoán Không cần thiết ph¿i làm nhiều lần, mà quan tráng nhÁt là lần đầu tiên khi chác dßch màng phái Giá trß ch¿n đoán cho bệnh ác tính phụ thußc vào việc chu¿n bß mÁu, kinh nghiệm của nhà tế bào hác và loại khái u Tỷ lệ ch¿n đoán cao đái vái ung th° biểu mô tuyến h¡n là đái vái u trung biểu mô, ung th° biểu mô tế bào v¿y, u lympho và sarcoma Vái kỹ thuật khái tế bào (Cell-block) có thể thu đ°ợc nhiều tế bào h¡n trên mßt tiêu b¿n và có thể cắt đ°ợc nhiều tiêu b¿n t°¡ng tự nhau để thực hiện cùng lúc nhiều kỹ thuật nhußm khác nhau hoặc cùng lúc có thể nhußm nhiều loại dÁu

Án hóa mô miễn dßch khác nhau Do vậy, cho phép ch¿n đoán chính sác h¡n, vái giá trß ch¿n đoán cao h¡n so vái kỹ thuật tế bào phết lam

Mßt bệnh ác tính đ°ợc ch¿n đoán xác đßnh dựa vào hknh thái hác tế bào, còn hóa mô miễn dßch nên đ°ợc sử dụng để phân biệt giữa các loại tế bào ác tính khác nhau Điều này có thể đ°ợc thực hiện trên mÁu tế bào, khái hoặc cục tế bào [24], [28]

1.2.3.8 Các dĀu Ān ung thư (tumor markers)

Danh sách các dÁu Án ung th° để ch¿n đoán bệnh ung th° trong dßch màng phái bao gßm Carcinoembryonic antigen (CEA), carbohydrate antigens 15-3, 19-9 and 72-4 (CA 15-3, CA 19-9 and CA 72-4), cytokeratin 19 fragments (CYFRA 21-1), neuron-specific enolase (NSE) and squamous cell carcinoma antigen (SCC) Đß nhậy của các xet nghiệm CEA, CA, CYFRA 21 chỉ đạt 54%, vk vậy ít sử dụng trong ch¿n đoán và theo dõi điều trß Các xét nghiệm NSE, SCC có đß nhạy cao h¡n trong ung th° phái tế bào nhß và ung th° phái tế bào v¿y, t°¡ng ứng Khi kết hợp CEA + CA 15-3 + CYFRA + NSE: cho thÁy đß nhạy đạt 94,4% và đß đặc hiệu 95%

Tuy nhiên, mesothelin là mßt dÁu Án ung th° dạng glycoprotein đã cho thÁy có nhiều triển váng h¡n trong ch¿n đoán Mesothelin å ng°ãi bệnh u trung biểu mô ác tính có nßng đß trung bknh trong máu và dßch màng phái cao h¡n so vái ng°ãi bệnh tràn dßch màng phái do nguyên nhân khác [29] Các nghiên cứu chứng minh mức mesothelin trong huyết thanh và/hoặc dßch màng phái có đß nhạy 48-84% và đß đặc hiệu 70-100% cho ch¿n đoán u trung biểu mô [30]

1.2.3.9 Các xét nghiệm đặc biệt khác

Mßt sá nguyên nhân gây tràn dßch màng phái có những xét nghiệm có giá trß để xác đßnh nguyên nhân đó

* Lao màng phổi

Viêm màng phái do lao là mßt ph¿n ứng quá mÁn type IV đái vái protein vi khu¿n lao và l°ợng vi khu¿n lao trong dßch màng phái th°ãng là thÁp Vk vậy soi dßch màng phái tkm AFB có đß nhạy < 5%, và nuôi cÁy dßch màng phái có đß nhạy 10-20% Sinh thiết màng phái qua nßi soi đã cho thÁy có đß nhạy > 70% cho nuôi cÁy m¿nh sinh thiết màng phái Đß nhạy ch¿n đoán của kết hợp nuôi cÁy và mô bệnh hác của sinh thiết tá chức u hạt màng phái đạt 100% [31]

Các marker c甃ऀa lao mcng phổi:

Adenosine deaminase(ADA) là mßt enzyme xuÁt hiện trong các tế bào lympho, và nßng đß của nó tăng đáng kể trong hầu hết các tr°ãng hợp tràn dßch màng phái do lao ADA là mßt xét nghiệm phá biến và rẻ tiền để ch¿n đoán bệnh lao màng phái, đặc biệt là å những vùng có tỷ lệ mắc bệnh lao cao Mßt nghiên cứu đã chứng minh rằng nßng đß ADA å ng°ãi bệnh lao tràn dßch màng phái cao gÁp 5 lần so vái ng°ãi bệnh tràn dßch màng phái không do lao Mßt nghiên cứu phân tích của Xiaomei Zhang và cßng sự (2022) sử dụng ADA để ch¿n đoán có đß nhạy là 65%, đß đặc hiệu là 90% Mßt nghiên cứu khác của Kim, H W và cßng sự (2022) tại Hàn Quác sử dụng ADA để ch¿n đoán, vái điểm cắt là 40 U/L có đß nhạy và đß đặc hiệu lần l°ợt là 100% và 61%, nếu điểm cắt tăng lên là 70 U/L sẽ có đß nhạy và đß đặc hiệu lần l°ợt là 93% và 93% Điểm cắt giá trß ADA å kho¿ng 30 U/L, nếu chán điểm cắt thÁp thk đß nhạy cao h¡n nh°ng đß đặc hiệu gi¿m đi [31], [32], [33], [34]

Interferon_gamma (IFNγ): đ°ợc tiết ra båi tế bào lympho T và tế bào

diệt tự nhiên, nó có vai trò rÁt lán trong đáp ứng miễn dßch tế bào IFNγ đ°ợc nghiên cứu nhiều trong ch¿n đoán bệnh lao IFNγ tăng lên trong máu, dßch của bệnh nhân lao và gi¿m đi khi điều trß lao

IFNγ đang đ°ợc nghiên cứu và ứng dụng rßng rãi để ch¿n đoán lao màng phái Đß nhạy và đß đặc hiệu của IFNγ này rÁt cao kho¿ng từ 98% Do vậyIFNγ

đang dần trå thành tiêu chu¿n ch¿n đoán chính thức của nhiều nghiên cứu trên thế giái vái mức IFNγ/dßch màng phái đạt từ 140 pg/ml [31], [33]

*Các bệnh mô liên kết

Viêm kháp dạng thÁp và lupus ban đß hệ tháng là những bệnh hệ tháng phá biến nhÁt liên quan tái màng phái Những tr°ãng hợp tràn dßch màng phái x¿y ra å bệnh hệ tháng này là do viêm màng phái tự miễn nguyên phát hoặc thứ phát vái các biểu hiện tại thận, tim, thuyên tắc mạch hoặc do sử dụng thuác trong điều trß bệnh tự miễn

* Viêm khớp dạng thĀp kết hợp với tràn dịch màng phổi

Đßnh l°ợng C4 bá thể trong dßch màng phái có thể giúp h°áng tái, vái mức < 0,04 g/l trong tÁt c¿ các tr°ãng hợp bệnh màng phái dạng thÁp Các yếu tá dạng thÁp có thể đßnh l°ợng trong dßch màng phái và th°ãng có mức > 1:320

Lupus ban đỏ hệ thĀng (SLE)

Không có xét nghiệm nào khẳng đßnh chắc chắn phân biệt viêm màng phái do SLE vái các nguyên nhân khác gây tràn dßch màng phái dßch tiết Không có điểm đặc tr°ng về sinh hóa hác nào là đặc biệt Kháng thể kháng nhân (ANA) cao trong dßch màng phái và tỷ lệ ANA dßch màng phái/huyết thanh tăng cao là gợi { tái viêm màng phái SLE, nh°ng sự tăng cao này cũng đôi khi gặp trong các tràn dßch ác tính [35]

* Tràn dịch dưỡng chĀp màng phổi và tràn dịch giả dưỡng chĀp màng phổi

Nếu tràn dßch xuÁt hiện màu trắng đục, thk ph¿i cân nhắc tái tràn dßch d°ỡng chÁp màng phái và tràn dßch gi¿ d°ỡng chÁp màng phái Đôi khi, viêm mủ màng phái có dßch đục là dễ nhầm vái d°ỡng chÁp Chúng có thể đ°ợc phân biệt bằng cách cho ly tâm mÁu dßch, trong tr°ãng hợp viêm mủ màng phái thk cho thÁy láp dßch trong phía trên trong khi đó dßch d°ỡng chÁp vÁn còn màu trắng đục Cũng nên l°u { rằng, å những ng°ãi bệnh đói ăn, d°ỡng chÁp có thể không xuÁt hiện màu trắng đục

Tràn dßch d°ỡng chÁp thật sự là do vỡ áng ngực hoặc các nhánh của nó dÁn đến xuÁt hiện d°ỡng chÁp trong khoang màng phái

ChÁn th°¡ng, đặc biệt sau phÁu thuật ngực, có thể là nguyên nhân chiếm kho¿ng 50%, vái các nguyên nhân nßi khoa bao gßm ung th° (đặc biệt u lympho), lao và dß tật hệ bạch huyết chiếm hầu hết nửa phần còn lại

Không giáng nh° các tràn dßch màng phái dßch tiết khác, ch¿n đoán nguyên nhân tràn dßch d°ỡng chÁp màng phái th°ãng không thể xác đßnh đ°ợc bằng nßi soi lßng ngực hoặc sinh thiết màng phái Trong những tr°ãng hợp không phÁu thuật, chụp CT scan lßng ngực để loại trừ bệnh l{ trung thÁt (đặc biệt u lympho) là bắt bußc Vß trí lỗ dò có thể xác đßnh bằng chụp Xquang bạch mạch

BÁng 1.4 Các nguyên nhân cąa tràn dßch d°ÿng ch¿p và giÁ d°ÿng ch¿p màng phåi

Tràn dßch d°ÿng ch¿p màng phåi

1 ChÁn th°¡ng: phÁu thuật lßng ngực (đặc biệt nếu liên quan trung thÁt, ví dụ cắt thực qu¿n), tán th°¡ng lßng ngực

2 Ung th°: u lympho hoặc ung th° biểu mô di căn

3 Hỗn hợp: các rái loạn của hệ bạch huyết (bao gßm bệnh u c¡ tr¡n bạch mạch), lao, x¡ gan, tắc nghẽn của các tĩnh mạch trung tâm, cá ch°áng d°ỡng chÁp

BÁng 1.5 Giá trß lipid dßch màng phåi trong tràn dßch d°ÿng ch¿p và giÁ d°ÿng ch¿p màng phåi

Giá trß Tràn dßch giÁ

d°ÿng ch¿p Tràn dßch d°ÿng ch¿p

(110mg/dl) Cholesterol >5,18m mol/l (200mg/dl) Th°ãng thÁp

Mßt tràn dßch d°ỡng chÁp màng phái thật sự sẽ th°ãng có mức triglyceride cao, th°ãng > 1,24 mmol/l (110 mg/dl) và th°ãng có thể loại trừ nếu mức triglyceride là < 0,56 mmol/l (50 mg/dl) Trong tràn dßch gi¿ d°ỡng chÁp màng phái thk mức cholesterol > 5,18 mmol/l (200 mg/dl) hoặc sự có mặt của các tinh thể cholesterol là xác đßnh ch¿n đoán mà không cần quan tâm tái mức triglyceride [36]

1.2.4 Các kỹ thuật xâm nhập

Các kỹ thuật xâm nhập nh° sinh thiết màng phái qua thành ngực, qua nßi soi đ°ợc thực hiện nhằm mục đích lÁy đ°ợc bệnh ph¿m màng phái làm xét nghiệm gi¿i phÁu bệnh và vi sinh Giá trß ch¿n đoán của các kỹ thuật là khác nhau do phụ thußc vào kích th°ác mÁu bệnh ph¿m lÁy đ°ợc và vß trí lÁy bệnh ph¿m

1.2.4.1 Sinh thiết màng phổi qua thành ngực

Ph°¡ng pháp này dùng các kim sinh thiết màng phái qua da, thành ngực vào khoang màng phái để lÁy bệnh ph¿m Những loại kim th°ãng đ°ợc sử dụng để sinh thiết màng phái là kim Abrams, kim Cope và kim Castelain Tuy nhiên, sinh thiết màng phái bằng kim chỉ lÁy đ°ợc bệnh ph¿m å màng phái thành

Sinh thiết màng phái có h°áng dÁn đßnh vß của siêu âm hoặc CT scan ngực cho giá trß ch¿n đoán cao h¡n Hknh ¿nh chụp CT scan ngực có tiêm thuác c¿n quang của ng°ãi bệnh tràn dßch màng phái th°ãng sẽ cho thÁy vß trí vùng màng phái bÁt th°ãng Nhã vậy cho phép sinh thiết đ°ợc vào vùng màng phái tán th°¡ng Trong ch¿n đoán bệnh ác tính nó có giá trß ch¿n đoán cao h¡n so vái sinh thiết màng phái mù Kỹ thuật này đặc biệt hữu ích å những ng°ãi bệnh có cháng chỉ đßnh cho nßi soi lßng ngực ch¿n đoán

Sinh thiết màng phái d°ái h°áng dÁn của ch¿n đoán hknh ¿nh đã cho thÁy có giá trß ch¿n đoán cao h¡n sinh thiết màng phái bằng kim Abrams trong các bệnh ác tính Trong mßt nghiên cứu của MaskellNA và cßng sự trên 50 ng°ãi bệnh có tế bào dßch màng phái âm tính nh°ng vÁn nghi ngã tràn dßch màng phái ác tính, sinh thiết bằng kim Abrams ch¿n đoán chính xác bệnh ác tính trong 8/17 tr°ãng hợp (đß nhạy 47%, đß đặc hiệu 100%, giá trß dự đoán âm tính 44%, giá trß dự đoán d°¡ng tính 100%) và sinh thiết có h°áng dÁn của CT ch¿n đoán chính xác bệnh ác tính trong 13/15 tr°ãng hợp (đß nhạy 87%, đß đặc hiệu 100%, giá trß dự đoán âm tính 80%, giá trß dự đoán d°¡ng tính 100%) [37]

Còn khi so sánh giá trß ch¿n đoán của sinh thiết màng phái qua thành ngực vái sinh thiết màng phái qua nßi soi ng°ãi ta thÁy nßi soi lßng ngực có giá trß ch¿n đoán cao h¡n so vái sinh thiết màng phái qua thành ngực Nh° trong nghiên cứu tiến cứu của DiaconAH và cßng sự (2003) nhằm so sánh giá trß của nßi soi lßng ngực gây tê tại chỗ vái sinh thiết bằng kim Abrams trong vùng có tỷ lệ mắc lao cao, nßi soi lßng ngực sinh thiết kết hợp nuôi cÁy/mô hác có đß nhạy là 100% so vái 79% đái vái sinh thiết bằng kim Abrams [38]

1.2.4.2 Nội soi lồng ngực

Nßi soi lßng ngực sinh thiết màng phái đã cho thÁy có hiệu qu¿ cao và an toàn trong ch¿n đoán nguyên nhân tràn dßch màng phái Nßi soi lßng ngực ch¿n đoán bao gßm hai ph°¡ng pháp chính nh° sau:

 Nội soi lồng ngư뀣c gây tê tại chỗ

Nßi soi lßng ngực th°ãng đ°ợc thực hiện khi các biện pháp ch¿n đoán trên thÁt bại Nßi soi lßng ngực có rÁt nhiều °u điểm, cho phép quan sát trực tiếp vào các tán th°¡ng của màng phái, phái, trung thÁt và c¡ hoành, qua đó có thể sinh thiết chính xác vào tán th°¡ng nghi ngã Đây là ph°¡ng pháp hiện đại có hiệu qu¿ nhÁt để ch¿n đoán cũng nh° điều trß các bệnh l{ màng phái Nßi soi lßng ngực gây tê tại chỗ có thể đ°ợc thực hiện båi các bác sỹ lâm sàng hoặc phÁu thuật viên và là mßt kỹ thuật an toàn và hiệu qu¿ có giá trß ch¿n đoán cao Nó cũng có giá trß ch¿n đoán cao h¡n sinh thiết màng phái mù đái vái lao màng phái Trong nghiên cứu của Vũ Khắc Đại (2016) cho thÁy giá trß ch¿n đoán của nßi soi màng phái là 94,6% [14]

 Ph̀u thu⌀t nội soi lồng ngư뀣c có hỗ trơꄣ video (VATS)

VATS đ°ợc thực hiện båi các phÁu thuật viên lßng ngực và đ°ợc tiến hành vái gây mê toàn thân và thông khí mßt phái Vk vậy, nó không là lựa chán thích hợp vái những tr°ãng hợp ng°ãi bệnh yếu và những tr°ãng hợp có bệnh nặng kết hợp Vái VATS, phÁu thuật viên có thể thực hiện những kỹ thuật khó thực hiện đ°ợc vái Nßi soi màng phái, th°ãng kết hợp c¿ ch¿n đoán và điều trß cùng lúc Thủ thuật này cho giá trß ch¿n đoán cao và cũng t°¡ng đái an toàn vái tỷ lệ biến chứng thÁp ¯u điểm của VATS h¡n nßi soi màng phái gây tê tại chỗ là phÁu thuật viên có thể thực hiện đ°ợc các phÁu thuật lßng ngực khác trong lúc phÁu thuật nếu thích hợp [6], [39]

1.2.4.3 Nội soi phế quản

Nßi soi phê qu¿n có vai trò hạn chế trong ch¿n đoán các ng°ãi bệnh tràn dßch màng phái ch°a rõ nguyên nhân vk giá trß ch¿n đoán trực tiếp của nó là rÁt thÁp Nh°ng cần thiết ph¿i chỉ đßnh cho những ng°ãi bệnh có tràn dßch màng phái mà trên phim Xquang có hknh ¿nh tán th°¡ng nhu mô phái hoặc khi tiền sử có ho ra máu, có thể hít ph¿i dß vật, hoặc khi đã loại trừ các căn nguyên tại màng phái để tkm căn nguyên xa của tràn dßch màng phái [40]