luận án tiến sĩ nghiên cứu kết quả nội soi lồng ngực chẩn đoán nguyên nhân và điều trị tràn dịch màng phổi

Trên ThÁ giãi và ç Viát Nam đã có mát sá nghiên cău và vai trò cāa chën đoán và điÃu trá bằng nái soi lãng ngāc trong tràn khí màng phऀi, viêm mā màng phऀi..... nh°ng ch°a có mát nghiê

TR¯àNG Đ¾I HàC Y D¯ĀC H¾I PHÒNG

Vi ĐÞ

LU¾N ÁN TI¾N S) Y HàC

H¾I PHÒNG - 2023

TR¯àNG Đ¾I HàC Y D¯ĀC H¾I PHÒNG

Vi ĐÞ

Trong suĀt quc trknh h漃⌀c t⌀p vc hocn thcnh lu⌀n án ncy, tôi đ愃̀ nh⌀n đươꄣc

Ban Giám hiệu, Phòng Quản l礃Ā Đco tạo Sau đại h漃⌀c, Khoa Y và Bộ môn

Ban Gicm đĀc, Khoa Ph̀u thu⌀t Lồng ngư뀣c, Khoa Gây mê Hồi sức, Khoa

lao chuẩn QuĀc gia, Khoa Khám bệnh Đa khoa theo yêu c

động viên và tạo m漃⌀i điều kiện thu⌀n lơꄣi cho tôi trong suĀt quá trình h漃⌀c t⌀p và thư뀣c hiện lu⌀n án, truyền cho tôi những kinh nghiệm quý báu và cả niềm say

đã có nhiều góp ý quý báu và tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này

Tôi xin chân thành cảm ơn ccc đồng nghiệp c甃ऀa tôi đang công tcc tại Bệnh

Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thcnh tơꄁi các người bệnh c甃ऀa tôi H漃⌀ là sư뀣 trăn trở, nguồn động viên vc lc động lư뀣c thwc đẩy tôi h漃⌀c t⌀p và nghiên cứu để

thân trong gia đknh đ愃̀ luôn ở bên, thương yêu, động viên vc giwp đơꄃ tôi Xin

động viên, khích lệ và tạo những điều kiện tốt nhất có thể để giúp đỡ tôi, xin chân

Hải Phòng, ngày 20 tháng 11 năm 2023

Vj Đß

Tôi là Vũ Đß, nghiên cău sinh chuyên ngành Nái khoa, Đ¿i hãc Y D°āc HÁi Phòng, tôi xin cam đoan:

1 Đây là luÁn án do bÁn thân tôi trāc tiÁp thāc hián d°ãi sā h°ãng d¿n cāa PGS.TS Ph¿m Văn Linh và PGS.TS Tr¿n Quang Phÿc

2 Công trình này không trùng l¿p vãi bÃt kỳ nghiên cău nào khác đã đ°āc công bá t¿i Viát Nam

3 Các sá liáu và thông tin trong nghiên cău là hoàn toàn chính xác, trung thāc và khách quan, đã đ°āc xác nhÁn và chÃp thuÁn cāa c¢ sç n¢i nghiên cău và n¢i đào t¿o

Tôi xin hoàn toàn cháu trách nhiám tr°ãc pháp luÁt và nhÿng cam kÁt

Ng°ái vi¿t cam đoan Tác gi¿

Vj Đß

Lái cam đoan

CHƯƠNG 1 TÞNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.Đ¾IC¯¡NGVÂGIÀIPH¾USINHLÝMÀNGPHäI 3

1.1.1 CÃu t¿o giÁi ph¿u màng phऀi 3

1.3.2 Mát vài mác trong lách sử phát triÅn 28

1.4.NàISOILâNGNGĀCTRONGCHÀNĐOÁNCÁCBàNHLÝ MÀNGPHäI 31

1.4.1 Tràn dách màng phऀi ch°a rõ nguyên nhân 31

1.4.2 Tràn dách màng phऀi do nguyên nhân ác tính 32

1.4.3 Tràn dách màng phऀi do lao 34

viêm phऀi 35

1.5.NàISOILâNGNGĀCTRONGĐIÂUTRàKÀTHĀPTRÀNDàCH MÀNGPHäIDOLAO 36

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1.ĐàIT¯ĀNG,ĐàAĐIÄM,THäIGIANNGHIÊNCĂU 40

2.1.1 Đái t°āng nghiên cău 40

2.1.2 Thåi gian và đáa điÅm nghiên cău 41

2.2.PH¯¡NGPHÁPNGHIÊNCĂU 41

2.2.1 ThiÁt kÁ nghiên cău 41

2.2.2 Cÿ m¿u và cách chãn m¿u 41

2.3.NàIDUNGNGHIÊNCĂU 43

2.3.1 Nghiên cău và đ¿c điÅm lâm sàng 43

2.3.2 Thāc hián các thăm dò và các xét nghiám cÁn lâm sàng 44

2.3.3 Chãc hút dách màng phऀi, lÃy dách màng phऀi làm các xét nghiám 46

2.3.4 Nái soi lãng ngāc chën đoán nguyên nhân tràn dách màng phऀi 46 2.3.5 Các đ¿c điÅm hình Ánh đ¿i thÅ cāa nái soi màng phऀi 52

2.3.6 Chën đoán xác đánh 54

CHƯƠNG 3 KẾT QU¾ NGHIÊN CỨU 60

3.1.Đ¾CĐIÄMLÂMSÀNGVÀCÀNLÂMSÀNGCĀANHÓMNG¯äI BàNHTRÀNDàCHMÀNGPHäID¯ĀCNàISOICHÀNĐOÁN 60

3.1.1 Đ¿c điÅm lâm sàng cāa đái t°āng nghiên cău 60

3.1.2 Đ¿c điÅm cÁn lâm sàng cāa nhóm ng°åi bánh tràn dách màng phऀi đ°āc nái soi chën đoán 71

3.1.3 KÁt quÁ chën đoán cāa nái soi lãng ngāc 76

3.1.4 Dißn biÁn sau nái soi lãng ngāc chën đoán 79

TRàLAOMÀNGPHäI 80 3.2.1 Mát sá đ¿c điÅm cāa nhóm đái t°āng nghiên cău 80 3.2.2 Nái soi lãng ngāc ngāc kÁt hāp trong điÃu trá di chăng tràn dách màng phऀi do lao 85

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 89

BàNHTRÀNDàCHMÀNGPHäIĐ¯ĀCNàISOICHÀNĐOÁN 89 4.1.1 Đ¿c điÅm lâm sàng 89 4.1.2 Đ¿c điÅm cÁn lâm sàng nhóm tràn dách màng phऀi đ°āc

nái soi chën đoán 96 4.1.3 Nái soi lãng ngāc chën đoán nguyên nhân tràn dách màng phऀi 101 4.2.NàISOILâNGNGĀCKÀTHĀPTRONGĐIÂUTRàLAO

MÀNGPHäI 109 4.2.1 Mát sá đ¿c điÅm cāa nhóm đái t°āng nghiên cău 109 4.2.2 Nái soi lãng ngāc trong điÃu trá phái hāp các di chăng cāa Lao

ADA : Adenosine deaminase

AFB : Trāc khuën kháng cãn kháng toan (Acid Fast Bacillus) ANA : kháng thÅ kháng nhân (Antinuclear Antibody)

BÁng 1.1 Đ¿c điÅm cāa dách màng phऀi 17

BÁng 1.2 Các nguyên nhân gây tràn dách màng phऀi dách thÃm 18

BÁng 1.3 Các nguyên nhân gây tràn dách màng phऀi dách tiÁt 18

BÁng 1.4 Các nguyên nhân cāa tràn dách d°ÿng chÃp và giÁ d°ÿng chÃp màng phऀi 24

BÁng 1.5 Giá trá lipid dách màng phऀi trong tràn dách d°ÿng chÃp và giÁ d°ÿng chÃp màng phऀi 24

BÁng 2.1 BÁc thang thÅ tr¿ng theo Karnofsky và Zubrod 41

BÁng 3.1 Sā phân bá nhóm tuऀi và giãi 61

BÁng 3.2 KÁt quÁ nái soi màng phऀi sinh thiÁt chën đoán 62

BÁng 3.3 Sā phân bá nhóm tuऀi theo nguyên nhân gây bánh 63

BÁng 3.4 Sā phân bá giãi tính theo nguyên nhân gây bánh 64

BÁng 3.5 TiÃn sử mắc các bánh hô hÃp theo nguyên nhân gây bánh 64

BÁng 3.6 TiÃn sử bánh nÃn theo nguyên nhân gây bánh 65

BÁng 3.7 TiÃn sử sử dÿng chÃt kích thích theo nguyên nhân gây bánh 66

BÁng 3.8 Các triáu chăng toàn thân theo nguyên nhân gây bánh 67

BÁng 3.9 Đ¿c điÅm triáu chăng c¢ năng theo nguyên nhân gây bánh 68

BÁng 3.10 Đ¿c điÅm triáu chăng thāc thÅ theo nguyên nhân gây bánh 69

BÁng 3.11 Chën đoán ç tuyÁn tr°ãc theo nguyên nhân gây bánh 70

BÁng 3.12 ĐiÃu trá ç tuyÁn tr°ãc theo nguyên nhân gây bánh 70

BÁng 3.13 Vá trí tràn dách màng phऀi trên phim Xquang ngāc chuën theo nguyên nhân gây bánh 71

BÁng 3.14 Măc đá tràn dách màng phऀi trên phim Xquang ngāc chuën theo nguyên nhân gây bánh 72

BÁng 3.15 Đ¿c điÅm tऀn th°¢ng trên CT Scanner ngāc theo nguyên nhân 73

BÁng 3.16 Đ¿c điÅm hình Ánh siêu âm màng phऀi theo nguyên nhân 74

BÁng 3.17 Sá l¿n chãc hút dách màng phऀi tr°ãc khi nái soi màng phऀi 74

BÁng 3.19 Màu sắc dách màng phऀi theo nguyên nhân 76

BÁng 3.20 Nguyên nhân tràn dách màng phऀi xác đánh qua các kỹ thuÁt chën đoán khác nhau 76

BÁng 3.21 Đ¿c điÅm tऀn th°¢ng qua soi lãng ngāc theo nguyên nhân 77

BÁng 3.22 Giá trá cāa nái soi màng phऀi sinh thiÁt và lÃy bánh phëm làm xét nghiám tìm AFB, bactec, mô hãc chën đoán lao màng phऀi 78

BÁng 3.23 Thåi gian thāc hián nái soi lãng ngāc chën đoán 78

BÁng 3.24 Dißn biÁn sau nái soi cāa các nhóm ng°åi bánh 79

BÁng 3.25: Lí do vào vián 80

BÁng 3.26 Thåi gian từ lúc triáu chăng đÁn khi vào vián 81

BÁng 3.27 ĐiÃu trá ç tuyÁn tr°ãc 81

BÁng 3.28 Xét nghiám Công thăc máu 82

BÁng 3.29 Xét nghiám sinh hóa máu 82

BÁng 3.30 Xét nghiám đông máu 83

BÁng 3.31 Hình Ánh tऀn th°¢ng nái soi phÁ quÁn 83

BÁng 3.32 Đ¿c điÅm tऀn th°¢ng tràn dách màng phऀi 84

BÁng 3.33 Tऀn th°¢ng nhu mô phऀi trên Xquang và CT ngāc 84

BÁng 3.34 Hình Ánh tऀn th°¢ng màng phऀi qua siêu âm 85

BÁng 3.35 Chën đoán tr°ãc can thiáp nái soi 85

BÁng 3.36 Cách thăc nái soi 85

BÁng 3.37 Thā thuÁt can thiáp đ°āc thāc hián qua nái soi 86

BÁng 3.38 Các tऀn th°¢ng phái hāp cāa ng°åi bánh tràn dách màng phऀi do lao đ°āc phát hián qua nái soi lãng ngāc 86

BÁng 3.39 BiÁn chăng sau nái soi 87

BÁng 3.40 Thåi gian thāc hián nái soi 87

BÁng 3.41 Dißn biÁn sau nái soi 87

BÁng 3.42 Tऀn th°¢ng màng phऀi trên siêu âm tr°ãc khi ra vián 88

BiÅu đã 3.1 Phân bá theo giãi tính 60

BiÅu đã 3.2 Phân bá theo nhóm tuऀi cāa đái t°āng nghiên cău 62

BiÅu đã 3.3 Các triáu chăng toàn thân cāa nhóm nghiên cău 66

BiÅu đã 3.4 Các triáu chăng c¢ năng cāa nhóm nghiên cău 67

BiÅu đã 3.5 Các triáu chăng thāc thÅ cāa nhóm nghiên cău 68

BiÅu đã 3.6 Vá trí tràn dách màng phऀi trên phim Xquang chuën 71

BiÅu đã 3.7 Măc đá tràn dách màng phऀi trên phim Xquang ngāc chuën 72

BiÃu đã 3.8 Màu sắc dách màng phऀi 75

Hình 1.1 CÃu trúc màng phऀi d°ãi kính hiÅn vi quang hãc 5

Hình 1.2 Mô phßng các áp lāc Ánh h°çng tãi sā vÁn chuyÅn dách vào và ra khßi khoang màng phऀi 8

Hình 1.3 Hình Ánh tràn dách màng phऀi do lao trên siêu âm có vách ngăn hay sāi fibrin ç các măc đá khác nhau 15

Hình 1.4 Hình Ánh tràn dách màng phऀi trên siêu âm 16

Hình 1.5 Carlo Forlanini 28

Hình 1.6 Hans Christian Jacobaeus 29

Hình 2.1 Các bá phÁn trên máy nái soi LTF 160 48

Hình 2.2 Các dÿng cÿ cho nái soi lãng ngāc áng căng 48

Hình 2.3 Dàn máy nái soi cāa hãng Kal-Storz 49

Hình 2.4 Cá đánh ng°åi bánh 49

Hknh 2.5 Đ¿t trocar vào khoang màng phऀi 50

Hknh 2.6 Thang điÅm đánh giá măc đá đau 56

Đ#T VÃN ĐÀ

Bánh màng phऀi là mát tknh tr¿ng bánh l{ khá th°ång g¿p ç nái khoa, ngo¿i khoa và ç các chuyên khoa khác Bánh màng phऀi Ánh h°çng đÁn h¢n 300 trên 100.000 ng°åi mßi năm trên toàn thÁ giãi ¯ãc tính t¿i Mỹ có khoÁng 1,5 triáu ca tràn dách màng phऀi đ°āc chën đoán hàng năm Chën đoán các bánh màng phऀi th°ång không khó, nh°ng chën đoán nguyên nhân và điÃu trá trong mát sá tr°ång hāp còn g¿p nhiÃu khó khăn [1] Theo Durgeshwar và CS (2022), vãi các ph°¢ng pháp kinh điÅn trong chën đoán nguyên nhân tràn dách màng phऀi nh° xét nghiám vi sinh, sinh hóa, tÁ bào dách màng phऀi cho kÁt quÁ chën đoán chính xác đ¿t 60-80%, tuy nhiên sau khi phân tích dách màng phऀi ban đ¿u, v¿n còn 20-40% tr°ång hāp tràn dách màng phऀi ch°a đ°āc chën đoán nguyên nhân đòi hßi phÁi sử dÿng nhÿng bián pháp xâm nhÁp đÅ chën đoán xác đánh Sinh thiÁt d°ãi h°ãng d¿n cāa CT cho kÁt quÁ chën đoán đ¿t đÁn 87% trong tràn dách màng phऀi ác tính (47% đái vãi sinh thiÁt màng phऀi mù) Nái soi lãng ngāc cho kÁt quÁ v°āt trái vãi đá nh¿y trong chën đoán tràn dách màng phऀi ác tính đ¿t từ 91% đÁn 94%, trong tràn dách màng phऀi lao lên tãi 93% đÁn 100% [2]

Nái soi lãng ngāc đ°āc áp dÿng đÅ chën đoán và điÃu trá bánh lí cāa màng phऀi l¿n đ¿u tiên năm 1910 do Giáo s° Hans Christian Jacobbaeus (1879-1937) ç Stockholm, Thÿy điÅn, ông đã ăng dÿng soi lãng ngāc đÅ giÁi phóng các chß dính trong khoang màng phऀi, b¢m h¢i nhằm t¿o ra mát tknh tr¿ng tràn khí nhân t¿o đÅ điÃu trá lao phऀi (ph°¢ng pháp điÃu trá lao phऀ biÁn thåi đó) [3]

Từ nhÿng năm 1980, nái soi đã có nhÿng tiÁn bá v°āt bÁc nhå vào sā phát triÅn cāa khoa hãc kỹ thuÁt: sā cÁi tiÁn cāa há tháng thÃu kính nái soi kÁt hāp vãi há tháng đánh hknh lÁp thÅ và máy quay phim cāc nhß cho phép quan sát toàn cÁnh cāa mát lãng ngāc, kèm theo đó là nhÿng tiÁn bá cāa kỹ thuÁt gây mê vãi thông khí chãn lãc mát bên phऀi cho phép làm xẹp mát bên phऀi ; t¿o

điÃu kián dß dàng cho các thao tác trong khoang lãng ngāc, cùng vãi viác chÁ t¿o thành công nhiÃu lo¿i dÿng cÿ nhß chuyên biát v.v nái soi lãng ngāc giå đây đ°āc áp dÿng ráng rãi trong rÃt nhiÃu kỹ thuÁt, từ chën đoán đÁn điÃu trá các bánh lí màng phऀi, phऀi và trung thÃt, nhiÃu kỹ thuÁt mà tr°ãc kia chß có thÅ thāc hián đ°āc bằng ph¿u thuÁt mç ngāc thk nay có thÅ thāc hián đ°āc bằng nái soi lãng ngāc qua 2 đÁn 4 đ°ång mç nhß qua khe liên s°ån [4], [3]

T¿i Viát Nam nái soi lãng ngāc đ°āc Nguyßn Viát Cã và CS thāc hián l¿n đ¿u tiên năm 1985 đÅ chën đoán bánh l{ màng phऀi [5] Từ đó đÁn nay, vãi sā phát triÅn m¿nh m¿ cāa các trang thiÁt bá và kỹ thuÁt hián đ¿i, nái soi lãng ngāc ngày càng đ°āc sử dÿng phऀ biÁn h¢n không chß trong chën đoán mà còn đ°āc áp dÿng ngày càng ráng rãi trong điÃu trá cho kÁt quÁ tát [6], [7] Trên ThÁ giãi và ç Viát Nam đã có mát sá nghiên cău và vai trò cāa chën đoán và điÃu trá bằng nái soi lãng ngāc trong tràn khí màng phऀi, viêm mā màng phऀi nh°ng ch°a có mát nghiên cău có há tháng nào và vai trò cāa nái soi lãng ngāc trong chën đoán các bánh l{ tràn dách màng phऀi th°ång g¿p và điÃu trá sãm các di chăng cāa tràn dách màng phऀi do lao Vk vÁy, chúng tôi tiÁn hành nghiên cău này vãi mÿc tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi thường gặp được chẩn đoán bằng nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Phổi Trung ương

2 Đánh giá kết quả của nội soi lồng ngực kết hợp trong điều trị Lao màng phổi ở đối tượng nghiên cứu trên

CH¯¡NG 1

TäNG QUAN TÀI LIàU

1.1 Đ¾I C¯¡NG VÀ GI¾I PH¾U SINH LÝ MÀNG PHäI

1.1.1 Cãu tco gi¿i phãu mcng phÿi

Màng phऀi hay phÁ m¿c là bao thanh m¿c bao bãc phऀi, gãm lá thành và lá t¿ng Giÿa hai lá là mát khoang Áo gãi là khoang màng phऀi hay khoang phÁ m¿c Bknh th°ång trong khoang màng phऀi có mát ít dách đÅ hai lá tr°āt lên nhau đ°āc dß dàng

- Màng phऀi lá t¿ng (visceral pleura): bao bãc xung quanh m¿t phऀi trừ ç rán phऀi æ rán phऀi, lá t¿ng qu¿t ng°āc l¿i, liên tiÁp vãi lá thành, theo hknh cái vāt mà cán ç d°ãi (t¿o nên dây chằng phऀi hay dây chằng tam giác) Lá t¿ng lách vào các khe liên thuỳ và ngăn các thuỳ vãi nhau M¿t trong lá t¿ng dính ch¿t vào bà m¿t phऀi, còn ç m¿t ngoài thk nhn, bóng và áp sát vào lá thành

- Màng phऀi lá thành (parietal pleura): bao phā m¿t trong cāa lãng ngāc liên tiÁp vãi màng phऀi lá t¿ng ç rán phऀi Vì ôm lÃy rán phऀi nên lá thành cũng có các m¿t giáng nh° phऀi:

+ Màng phऀi lá thành - trung thÃt: bao phā các t¿ng trong trung thÃt + Màng phऀi lá thành - s°ån: bao phā m¿t trong thành ngāc vùng x°¢ng s°ån và vùng c¢ gian s°ån

+ Màng phऀi lá thành - c¢ hoành: bao phā m¿t ngāc cāa c¢ hoành

+ Màng phऀi lá thành - đßnh phऀi: bao phā m¿t trong thành ngāc vùng đßnh phऀi

- Lá thành cùng vãi các c¢ quan bao quanh phऀi t¿o nên các túi cùng màng phऀi (góc), bao gãm: góc s°ån hoành; góc s°ån - trung thÃt tr°ãc; góc s°ån - trung thÃt sau; góc hoành - trung thÃt [8], [9]

Sự cung cấp máu cho màng phổi

Màng phऀi đ°āc nuôi d°ÿng bçi hai há tháng tu¿n hoàn

+ Màng phऀi thành: máu nuôi từ đáng m¿ch há tháng Màng phऀi s°ån do đáng m¿ch liên s°ån cung cÃp, màng phऀi trung thÃt do đáng m¿ch màng ngoài tim - c¢ hoành cung cÃp, màng phऀi c¢ hoành do đáng m¿ch hoành trên cung cÃp Máu đ°āc d¿n l°u và tĩnh m¿ch chā d°ãi ho¿c tĩnh m¿ch thân tay đ¿u

+ Màng phऀi t¿ng đ°āc nuôi d°ÿng bçi há tháng các mao m¿ch cāa đáng m¿ch phऀi: đáng m¿ch phÁ quÁn chi phái cho màng phऀi trung thÃt, màng phऀi liên thùy và màng phऀi c¢ hoành Nhÿng ph¿n màng phऀi còn l¿i ch°a rõ do đáng m¿ch há tháng hay đáng m¿ch phऀi cung cÃp Máu d¿n l°u và tĩnh m¿ch phऀi và đऀ và tim trái [10]

Phân bố thần kinh cho màng phổi

+ Màng phऀi thành: các đ¿u sāi th¿n kinh cÁm giác có trên màng phऀi s°ån và màng phऀi c¢ hoành Th¿n kinh liên s°ån chi phái cho màng phऀi s°ån và màng phऀi ph¿n ngo¿i vi cāa c¢ hoành, do đó khi kích thích nhÿng vùng này s¿ gây đau vùng thành ngāc lân cÁn Ph¿n màng phऀi bao phā trung tâm cāa c¢ hoành do th¿n kinh hoành chi phái, nên kích thích màng phऀi vùng này s¿ gây đau vai cùng bên

+ Màng phऀi t¿ng không có đ¿u th¿n kinh cÁm giác nên nÁu có đau ngāc kiÅu màng phऀi là dÃu hiáu cho biÁt quá trình viêm gây kích thích màng phऀi lá thành [8], [10]

Hệ thống bạch huyết

B¿ch huyÁt cāa màng phऀi lá thành đऀ và các h¿ch b¿ch huyÁt cāa trung thÃt d°ãi qua các h¿ch trung gian là chußi h¿ch vú trong Há tháng b¿ch huyÁt cāa màng phऀi lá t¿ng đऀ và các h¿ch vùng rán phऀi qua các h¿ch trung gian là các h¿ch b¿ch huyÁt liên s°ån [8], [11], [10]

Khoang màng phổi

Khoang màng phऀi hay khoang phÁ m¿c là mát khoang Áo Hai khoang màng phऀi phÁi và trái đ°āc tách riêng biát bçi trung thÃt Trong khoang màng phऀi có mát lãp dách mßng khoÁng 10ml đÅ hai lá tr°āt lên nhau đ°āc dß dàng

trong các đáng tác hô hÃp Khi màng phऀi bá viêm thk m¿t áp sát vào nhau cāa hai lá mÃt đá nhn và cã lên nhau, trong tknh tr¿ng bánh l{ có thÅ có dách, mā, máu … ho¿c hai lá dính vào nhau

Bknh th°ång khoang màng phऀi là mát khoang Áo có áp lāc âm tính (-8 đÁn -2cm n°ãc), áp lāc này thay đऀi theo thk hít vào và thç ra, thay đऀi theo các vá trí (thÃp nhÃt ç vùng đßnh phऀi và cao nhÃt ç vùng đáy phऀi) Khi khoang màng phऀi mÃt áp lāc âm tính, nhu mô phऀi s¿ bá xẹp l¿i và khi xẹp nhu mô luôn có xu h°ãng co và phía rán phऀi [8], [11]

1.1.2 Mô h漃⌀c mcng phÿi

CÃu trúc cāa màng phऀi d°ãi kính hiÅn vi quang hãc là mát màng liên kÁt, từ trong ra gãm 5 lãp:

Hình 1.1 Cãu trúc mcng phÿi d°ßi kính hißn vi quang h漃⌀c

(1) Lãp biÅu mô (2) Lãp liên kÁt d°ãi trung mô (3) Lãp sāi chun nông (4) Lãp liên kÁt d°ãi màng phऀi

(5) Lãp sāi chun sâu

(Nguồn: Light RW, 2008 [11])

- Lãp biÅu mô (còn gãi là lãp trung biÅu mô, nguãn gác là trung bk, lãp này gãm các tÁ bào tāa trên mát đáy dày 500-600Ao æ m¿t khoang màng phऀi, bào t°¢ng các tÁ bào nhô thành các lông có chiÃu dài 0,5-3µm

- Lãp liên kÁt d°ãi trung mô: là lãp liên kÁt mßng chăa các sāi liên võng và sāi chun mÁnh, không có tÁ bào và m¿ch máu Trong tr°ång hāp bánh l{, lãp này bá xâm nhÁp bçi các m¿ch máu và dày lên rÃt nhiÃu

- Lãp sāi chun nông: gãm nhÿng sāi chun, sāi l°ãi và các bó t¿o keo - Lãp liên kÁt d°ãi màng phऀi: gãm nhiÃu tÁ bào, m¿ch máu, m¿ch b¿ch huyÁt, th¿n kinh; cÃu trúc lßng lẻo, dÅ tách

- Lãp x¢ chun sâu: lãp này dày h¢n lãp biÅu mô, bao phā phऀi và thành ngāc Phía trong tiÁp giáp vãi mô liên kÁt kém biát hóa chăa nhiÃu m¿ch máu và mô bào

æ màng phऀi bao phā nhÿng tऀ chăc lßng lẻo nh° trung thÃt thk có lãp trung biÅu mô hknh trÿ, lãp thă 2 và 3 dày h¢n và lãp thă 5 g¿n nh° hòa vào lãp thă 4 [10], [11]

1.1.3 Sinh l礃Ā h漃⌀c mcng phÿi

Màng phổi

Màng phऀi bknh th°ång dày khoÁng 10-20 µm, đóng vai trò rÃt quan trãng trãng trong sinh l{ hô hÃp M¿t khác màng phऀi cũng là n¢i trao đऀi và vÁn chuyÅn dách và tÁ bào Mát trong nhÿng chăc năng mô liên kÁt cāa màng phऀi là phân bá đÃu lāc c¢ hãc trên bà m¿t cāa phऀi, góp ph¿n phân bá áp lāc âm tính cāa khoang màng phऀi rãi truyÃn đÁn phऀi qua các mô k¿ tiÅu phÁ quÁn phÁ nang

- Bknh th°ång áp lāc trong khoang màng phऀi là âm tính (từ 6 đÁn -10mmHg) (từ -1mmHg cuái thì thç ra bknh th°ång đÁn -30mmHg cuái thì hít vào gắng săc) Tuy nhiên, nÁu mát l{ do nào đó làm mÃt áp lāc âm ç khoang màng phऀi, nhu mô phऀi s¿ bá xẹp l¿i tuỳ theo măc đá, tr°ång hāp n¿ng nhu mô phऀi s¿ bá co rúm và phía rán phऀi Trong khoang màng phऀi có mát lãp

dách mßng 3-5µm đÅ hai lá tr°āt lên nhau mát cách dß dàng Sā t¿o ra và tái hÃp thu dách này bá chi phái bçi áp lāc thëm thÃu cāa lá thành và lá t¿ng Sā mÃt cân bằng cāa các yÁu tá trên do các nguyên nhân khác nhau s¿ d¿n tãi sā rái lo¿n l°u thông cāa dách màng phऀi gây ra tràn dách màng phऀi Sā mÃt cân bằng áp lāc thāy tĩnh và áp lāc keo gây ra tràn dách màng phऀi dách thÃm; do thay đऀi tính thÃm cāa màng phऀi trong ung th° gây tràn dách màng phऀi dách

Dách màng phऀi đ°āc hknh thành từ các mao m¿ch màng phऀi, khoÁng k¿ cāa phऀi, há tháng b¿ch m¿ch trong lãng ngāc, các m¿ch máu trong lãng ngāc, ho¿c từ khoang màng bÿng [11]

* Từ khoÁng k¿ cāa phऀi

Ph¿n lãn dách màng phऀi bắt nguãn từ khoÁng k¿ đÅ đi vào khoang màng phऀi, đ¿c biát trong các tknh tr¿ng bánh l{ Tăng áp lāc khoÁng k¿, tăng tính thÃm cāa phऀi (phù phऀi) d¿n đÁn tăng l°āng dách trong khoang màng phऀi

*Từ các mao m¿ch màng phऀi

Dách đ°āc vÁn chuyÅn từ há mao m¿ch màng phऀi vào khoang màng phऀi và đ°āc d¿n l°u bằng há mao m¿ch màng phऀi theo đánh luÁt Starling, theo ph°¢ng trknh sau:

Qf = Lp.A[(Pcap - Ppl) - d(cap - pl)

¯ãc tính đá lãn cāa áp lāc đái vãi sā vÁn chuyÅn dách từ các mao m¿ch vào khoang màng phऀi ç ng°åi đ°āc chß trong hình 1.2 Do đó, chênh lách áp

Hình 1.2 Mô phßng các áp lư뀣c ¿nh h°ởng tßi sư뀣 v¿n chuyßn dßch vco vc ra khßi khoang mcng phÿi

(Nguồn: Đỗ Quyết 2013 [11])

¯ãc tính há sá áp lāc qua màng cāa lá thành = 30-(-5) – (34-5) = 6 ¯ãc tính há sá áp lāc qua màng cāa lá t¿ng = 24-(-5) – (34-5) = 0

Chênh áp lāc qua màng °ãc tính khoÁng 6 cmH2O * Từ chÃn th°¢ng m¿ch máu ho¿c áng ngāc

NÁu áng ngāc bá vÿ s¿ gây ra tràn dách d°ÿng chÃp màng phऀi T°¢ng tā nh° vÁy, khi mát m¿ch máu lãn trong lãng ngāc bá vÿ do chÃn th°¢ng ho¿c

bánh l{ s¿ gây ra tràn máu màng phऀi

* Từ khoang bÿng

Tràn dách màng phऀi có thÅ xÁy ra nÁu có dách tā do trong ऀ bÿng và nÁu có các lß ç trên c¢ hoành D°ãi nhÿng tknh tr¿ng này, dách s¿ di chuyÅn từ khoang màng bÿng vào khoang màng phऀi bçi vk áp lāc trong khoang màng phऀi là thÃp h¢n áp lāc trong khoang màng bÿng [11], [12]

Sự hấp thu dịch màng phổi

Dách màng phऀi sau khi đ°āc hknh thành đi vào khoang màng phऀi đ°āc d¿n l°u theo hai con đ°ång d°ãi đây:

 Hấp thu qua hệ thĀng mao mạch lc tạng mcng phổi

 Hấp thu qua hệ bạch mạch lc thcnh mcng phổi

Dách màng phऀi đ°āc hÃp thu chā yÁu qua b¿ch m¿ch lá thành màng phऀi Khoang màng phऀi đ°āc thông vãi các m¿ch b¿ch huyÁt ç màng phऀi thành bçi các lß ç trên lá màng phऀi thành æ màng phऀi t¿ng thk không có các lß này Các protein, tÁ bào và tÃt cÁ các h¿t vÁt chÃt khác là đ°āc di chuyÅn khßi khoang màng phऀi bçi các b¿ch m¿ch trên màng phऀi thành [11], [13]

1.1.4 Sinh l礃Ā b⌀nh ca tràn dßch màng phÿi

Tràn dách màng phऀi xuÃt hián khi dách màng phऀi hknh thành v°āt quá l°āng dách đ°āc hÃp thu Bknh th°ång, mát l°āng nhß (0,01 ml/kg/h) cāa dách luôn luôn vào khoang màng phऀi từ các mao m¿ch trong màng phऀi thành H¿u hÁt tÃt cÁ dách này đ°āc tái hÃp thu bçi há lympho ç màng phऀi thành, có khÁ năng hÃp thu ít nhÃt 0,2 ml/kg/h Trong tknh tr¿ng bánh l{, dách màng phऀi s¿ tăng lên do các nguyên nhân sau:

+ Do tăng dách tऀ chăc k¿: đ¿i đa sá các nguyên nhân làm dách màng

phऀi nhiÃu lên xuÃt phát từ tăng sá l°āng dách tऀ chăc k¿ cāa phऀi Ng°åi ta thÃy rằng bÃt kỳ khi nào sá l°āng dách ă phù ç phऀi >5g trãng l°āng khô cāa phऀi thk dách s¿ đ°āc tích tÿ l¿i trong khoang màng phऀi cho dù dách đó có l°āng Protein cao hay thÃp Đây là c¢ chÁ chính cāa tràn dách màng phऀi ç các ng°åi bánh có suy tim xung huyÁt, do Ánh h°çng viêm phऀi, trong ghép phऀi và hái chăng suy hô hÃp tiÁn triÅn ç ng°åi lãn (ARDS - Adult respiratory distress syndrome)

+ Do tăng áp lāc thāy tĩnh: nÁu có tăng sā chênh lách giÿa áp lāc trong lòng m¿ch và áp lāc trong khoang màng phऀi thk s¿ d¿n đÁn tăng tác đá hknh thành dách trong khoang màng phऀi thông qua luÁt Starling (Starling equation) Nguyên nhân cāa tăng áp lāc khoang màng phऀi có thÅ kÅ đÁn suy tim phÁi, suy tim trái, tràn dách màng ngoài tim, hái chăng tắc tĩnh m¿ch chā trên Còn các nguyên nhân gây giÁm áp lāc khoang màng phऀi phÁi kÅ đÁn nh° tắc ngh¿n phÁ quÁn d¿n đÁn xẹp phऀi thùy d°ãi ho¿c toàn bá mát bên phऀi Ngoài ra giÁm áp lāc khoang màng phऀi cũng có thÅ xÁy ra khi lá t¿ng màng phऀi bá vß collagen bao bãc và do đó phऀi bá b¿y l¿i Trong nhÿng tr°ång hāp nh° vÁy áp lāc trong khoang màng phऀi có thÅ trç nên rÃt âm tính (<- 50cmH2O) GiÁm áp lāc trong khoang màng phऀi cũng có thÅ d¿n đÁn hián t°āng tích tÿ dách màng phऀi trong các bánh mà khÁ năng đàn hãi cāa phऀi tăng

+ Do giÁm áp lāc thëm thÃu: hián t°āng giÁm chênh lách áp lāc thëm thÃu cũng có thÅ d¿n đÁn tăng sā hknh thành dách màng phऀi thông qua luÁt Starling ta biÁt rằng nãng đá Protein quyÁt đánh áp lāc thëm thÃu Ví dÿ, nÁu măc protein trong huyÁt thanh và dách màng phऀi đ°āc xác nhÁn và có sā chênh lách và áp lāc giÿa lá thành 35cmH2O và lá t¿ng là 29cmH2O (thay vì bình th°ång sā chênh lách này là 6 và 0cmH2O ) thk s¿ t¿o điÃu kián dß dàng cho sā hknh thành dách trong khoang màng phऀi L°āng Protein cāa dách màng phऀi tăng xÁy ra đãng thåi vãi phù phऀi do tăng tính thÃm cāa mao m¿ch phऀi M¿c dù vÁy, c¢ chÁ này cũng không quan trãng quá măc do trong thāc nghiám khi gây

tràn dách màng phऀi ç cừu vãi l°āng Protein 9,0g/dL thk tác đá hknh thành dách trong khoang màng phऀi cũng chß đ¿t 0,22ml/kg/24h Tuy nhiên giÁm Protein máu là mát nguyên nhân gây tràn dách màng phऀi hiÁm g¿p

+ Do giÁm tái hÃp thu dách màng phऀi: là mát nguyên nhân hay g¿p nhÃt cāa tràn dách màng phऀi do giÁm tái hÃp thu dách màng phऀi do tắc há tháng d¿n l°u b¿ch m¿ch cāa khoang màng phऀi Bknh th°ång dòng b¿ch huyÁt đi ra khßi khoang màng phऀi vãi tác đá khoÁng 0,01ml/kg/h ho¿c 15ml/ngày, nh°ng khÁ năng d¿n l°u cāa há tháng b¿ch huyÁt màng phऀi có thÅ đ¿t đÁn 0,20ml/kg/h ho¿c 300ml/ngày æ nhÿng tr°ång hāp tràn dách màng phऀi trong các bánh ác tính đ¿i đa sá đÃu do bá tắc ngh¿n há tháng d¿n l°u này Khi nghiên cău dòng b¿ch huyÁt ç 8 ng°åi bánh bá carcinoma phऀi và 6 ng°åi bánh ung th° vú, Leckie và Tothill đã nhÁn thÃy rằng dòng b¿ch m¿ch d¿n l°u trung bknh chß đ¿t tãi 0,08ml/kg/h [13]

+ Do tăng áp lāc há tháng tĩnh m¿ch: tăng áp lāc tĩnh m¿ch trung tâm s¿ d¿n đÁn giÁm dòng b¿ch m¿ch đऀ vào há tháng tu¿n hoàn tĩnh m¿ch Allen và CS đã nhÁn thÃy rằng tràn dách màng phऀi s¿ xuÃt hián khi áp lāc cāa tĩnh m¿ch chā trên v°āt quá 15 mmHg Sá l°āng dách màng phऀi tăng theo hàm sá mũ khi áp lāc này tăng Mát l°āng dách 500ml s¿ xuÃt hián trong khoang màng phऀi khi áp lāc tĩnh m¿ch trung tâm đ¿t đ°āc từ 27 – 28mmHg

+ Do sā hián dián cāa dách ऀ bÿng ho¿c có hián t°āng tắc ngh¿n áng ngāc ho¿c do tắc ngh¿n các m¿ch máu trong khoang màng ngāc: trong tr°ång hāp nÁu có dách màng bÿng tā do s¿ d¿n đÁn tràn dách màng phऀi ç nhÿng ng°åi bánh có nhÿng lß ç c¢ hoành Dách d°ÿng chÃp s¿ xuÃt hián trong khoang màng phऀi do áng ngāc bá tắc và t°¢ng tā nh° vÁy máu cũng s¿ xuÃt hián trong khoang màng phऀi nÁu các m¿ch máu trong khoang ngāc bá bít tắc

+ Do tắc ngh¿n há tháng Aquaporin: các Aquaporin cùng hã vãi các Protein vÁn chuyÅn n°ãc qua màng tÁ bào, ç phऀi có ít nhÃt 4 lo¿i Aquaporin Cho đÁn nay ng°åi ta ch°a biÁt rõ liáu rằng nhÿng bÃt th°ång cāa há tháng Aquaporin có

Ánh h°çng gk đÁn sā vÁn chuyÅn dách vào và ra khßi khoang màng phऀi hay không VÃn đà này hián nay v¿n đang đ°āc nghiên cău [11], [12], [13]

1.2 CÁC PH¯¡NG PHÁP CHÀN ĐOÁN TRÀN DÞCH MÀNG PHäI

1.2.1 Lâm sàng

C¿n hßi và khai thác kĩ tiÃn sử bánh, chú { tiÃn sử tiÁp xúc vãi nguãn lây lao, tiÃn sử nghà nghiáp có tiÁp xúc vãi amian là mát nguyên nhân th°ång g¿p trong tràn dách màng phऀi trong bánh u trung biÅu mô ác tính màng phऀi, bánh sử cāa mát tknh tr¿ng nhißm trùng v.v

Triáu chăng toàn thân cāa tràn dách màng phऀi th°ång g¿p gãm : sát nhẹ ho¿c sát cao; c¢ thÅ mát mßi, chán ăn; Các triáu chăng cāa tràn dách màng phऀi biÅu hián phÿ thuác vào măc đá cāa bánh, nhũng triáu chăng này nhkn chung không đ¿c hiáu, có thÅ g¿p trong nhiÃu bánh l{ khác nhau cāa phऀi

Triáu chăng c¢ năng cāa tràn dách màng phऀi th°ång g¿p gãm : ho th°ång là ho khan từng c¢n, ho xuÃt hián hay tăng lên khi thay đऀi t° thÁ; đau ngāc tăng lên trong c¢n ho; khó thç nhẹ đÁn n¿ng, thç nhanh và nông th°ång liên quan đÁn l°āng dách màng phऀi

Triáu chăng thāc thÅ kinh điÅn là hái chăng 3 giÁm : rk rào phÁ nang giÁm, gõ đÿc, rung thanh giÁm ç vùng tràn dách

Theo Vũ Khắc Đ¿i (2016) nghiên cău trên 130 ng°åi bánh tràn dách màng phऀi đ°āc nái soi chën đoán, các triáu chăng lâm sàng th°ång g¿p: hái chăng ba giÁm: 100%, khó thç: 94,6%, đau ngāc: 72,3%, ho khan: 71,5% [14]

1.2.2 Chën đoán hknh ¿nh

1.2.2.1 Xquang ngực thường quy

Trên phim chÿp phऀi thẳng nghiêng kÁt hāp vãi chiÁu phऀi trên màn huỳnh quang, hknh Ánh cāa tràn dách màng phऀi là vùng có hknh må đãng nhÃt Tràn dách màng phऀi có thÅ từ măc ít chß làm må góc s°ån hoành cho đÁn tràn dách măc đá nhiÃu đ¿y mát bên phऀi gây hái chăng tái må nửa lãng ngāc Hknh tràn dách màng phऀi trên phim chÿp trong t° thÁ ng°åi bánh nằm nghiêng vÃ

bên bánh (decubitus) có đá nh¿y cao h¢n, phát hián đ°āc l°āng dách d°ãi 100 ml trong khoang màng phऀi khi l°āng dách trÁi ra trên ph¿n thÃp cāa màng phऀi

Tràn dách màng phऀi sá l°āng ít: dách đãng ç góc s°ån hoành sau Góc này bá må tù, hknh må và mÃt góc s°ån hoành thÃy rõ h¢n trên phim nghiêng Trên phim thẳng thÃy hknh Ánh đáy phऀi bá đëy cao và không thÃy bóng các m¿ch máu vùng đáy phऀi ch¿y ngang qua vòm hoành [15], [16]

Tràn dách màng phऀi măc trung bknh: hknh må đÁm đÃu ç 1/2 ho¿c 2/3 d°ãi phÁ tr°ång, giãi h¿n cāa vùng må lõm lên trên và vào trong, bå ngoài cāa hknh må cao lên phía há nách t¿o đ°ång cong Damoiseau Trên phim nghiêng không thÃy hknh vòm hoành, hknh må đÃu nửa d°ãi lãng ngāc, đ°ång cong lõm h°ãng lên trên

Tràn dách màng phऀi nhiÃu: må đÃu toàn bá nửa lãng ngāc từ c¢ hoành lên đÁn đßnh phऀi trên phim phऀi thẳng

Tràn dách màng phऀi do lao th°ång g¿p măc trung bknh và ít HiÁm g¿p hái chăng tái må lãng ngāc trên Xquang ç ng°åi bánh lao màng phऀi Có thÅ thÃy các dÃu hiáu gián tiÁp nh° khoang liên s°ån giãn ráng, trung thÃt bá đëy sang bên đái dián, các tऀn th°¢ng kèm theo nh° hknh dày màng phऀi, vôi hoá màng phऀi, h¿ch vôi hoá [15], [17] Kỹ thuÁt Xquang ngāc th°ång quy th°ång đã đā đÅ xác đánh có dách trong khoang màng phऀi, tuy nhiên khó có thÅ mô tÁ hÁt các tऀn th°¢ng nhu mô phऀi kèm theo

1.2.2.2 Chụp cắt lớp vi tính

Chÿp cắt lãp vi tính (CT) ngāc cho phép đánh giá tऀng quát và tknh tr¿ng tऀn th°¢ng màng phऀi, vá trí, măc đá dày màng phऀi, hknh Ánh vôi hoá lá t¿ng màng phऀi nÁu có Các tऀn th°¢ng khu trú nh° dày màng phऀi, tràn dách màng phऀi khu trú, vách hoá màng phऀi cũng đ°āc thÅ hián trên CT ngāc H¢n nÿa, CT lãng ngāc giúp phát hián đ°āc thêm các tऀn th°¢ng kín đáo cāa nhu mô

phऀi mà không xác đánh đ°āc trên phim phऀi th°ång quy Ngoài ra, CT ngāc còn đ°āc sử dÿng nh° mát công cÿ d¿n đ°ång đÅ d¿n l°u dách màng phऀi trong các tr°ång hāp khó [18]

Kim, Lee và CS (2006) nghiên cău trên 106 ng°åi bánh tràn dách màng phऀi do lao, trên phim CT thÃy có khoÁng 80% có tऀn th°¢ng thâm nhißm d°ãi màng phऀi, CT ngāc phát hián thêm 20 tr°ång hāp không thÃy bÃt th°ång trên phim phऀi chuën, tỷ lá có tऀn th°¢ng nhu mô trên CT ngāc là 86% [19]

1.2.2.3 Siêu âm màng phổi

Siêu âm màng phऀi là kỹ thuÁt chën đoán hknh Ánh nhằm mÿc đích phát hián và đánh giá tính chÃt dách màng phऀi, °ãc l°āng sá l°āng dách Trên siêu âm, tràn dách màng phऀi tā do thÅ hián bằng mát khoÁng tráng âm giÿa lá thành và lá t¿ng màng phऀi Siêu âm chính xác h¢n Xquang ngāc trong viác đánh giá măc đá tràn dách màng phऀi và giúp xác đánh vá trí chãc dách màng phऀi

Thăm dò siêu âm còn giúp phát hián các tऀn th°¢ng khác nh° vách ngăn trong ऀ dách màng phऀi, vôi màng phऀi, đánh giá đ°āc măc đá d¿y dính và vách hoá cāa màng phऀi, đo đá dày màng phऀi đÅ phân biát u đ¿c vãi túi dách ç thành ngāc, đÅ đánh khu ऀ dách mát cách chính xác, đánh giá các tऀn th°¢ng khác nh° tऀn th°¢ng d¿ng khái hay nát thuác màng phऀi v.v

Siêu âm có thÅ phát hián đ°āc l°āng dách từ 5-50ml trong khoang màng phऀi vãi Se = 100% Trong khi chÿp Xquang chß phát hián đ°āc trong khoang màng phऀi có dách khi dách màng phऀi h¢n 100ml, siêu âm có lāi là rẻ, dß sử dÿng, c¢ đáng dß dàng [20]

Siêu âm còn đóng vai trò quan trãng h°ãng tãi chën đoán nguyên nhân tràn dách màng phऀi, trong nhÿng tr°ång hāp ऀ dách có kèm theo dày màng phऀi, mÁng fibrin, vách ngăn… th°ång là tràn dách màng phऀi do lao [21], [20]

Hknh 1.3 Hknh ¿nh trcn dßch mcng phÿi do lao trên siêu âm có vách ngăn hay sāi fibrin ở các mÿc đá khác nhau

(Nguồn J Ultrasound Med 2006; 25:857–863[20])

A: Mát sá sāi fibrin trong ऀ dách B: Các vách ngăn rõ ràng h¢n C: KiÅu vách ngăn phăc t¿p điÅn hình D: ä dách vách hóa, dày màng phऀi

Dāa vào các đ¿c điÅm trên hknh Ánh siêu âm màng phऀi, tràn dách màng phऀi dách tiÁt đ°āc chia thành 4 nhóm [22], [23]:

- Tráng âm đãng đãng nhÃt: chß có khoÁng tráng siêu âm giÿa lá thành và lá t¿ng màng phऀi (Hknh 1.3 A)

- Tăng âm đãng nhÃt: có các điÅm tăng âm phân bá đÃu trong dách màng phऀi (Hknh 1.3 B)

- Vách hóa khoang màng phऀi: : có các dÁi tăng âm trôi nऀi trong khoang màng phऀi, liên kÁt vãi nhau thành m¿ng l°ãi phăc t¿p ho¿c không (Hình 1.3 C)

- Tràn dách màng phऀi phăc t¿p không có vách ngăn: hknh Ánh siêu âm phăc t¿p nh°ng không có bằng chăng cāa các sāi fibrin ho¿c hình thành vách trong khoàng màng phऀi (Hình 1.3 D)

Hình 1.4 Hknh ¿nh trcn dßch mcng phÿi trên siêu âm

(Nguồn J Ultrasound Med 2006; 25:857–863 [18])

C: TDMP phăc t¿p vách hóa D: TDMP phăc t¿p không có vách

1.2.3 Ch漃⌀c hút vc xét nghi⌀m dßch mcng phÿi

Chãc hút lÃy dách màng phऀi đÅ xét nghiám là mát trong nhÿng kỹ thuÁt quan trãng đÅ chën đoán xác đánh và chën đoán nguyên nhân tràn dách màng phऀi

1.2.3.1 Đặc điểm đặc trưng của dịch màng phổi

Sau khi chãc hút dách màng phऀi, chú { quan sát màu sắc và mùi cāa dách màng phऀi Mùi thái khó cháu cāa nhißm trùng do vi khuën kỵ khí có thÅ h°ÿng d¿n lāa chãn kháng sinh Màu sắc cāa dách có thÅ là vàng chanh, hãng nh¿t, màu đß máu, ho¿c mā NÁu dách màng phऀi có màu đÿc ho¿c trắng đÿc (nh° sÿa) thk nên đ°āc ly tâm NÁu ph¿n dách nऀi trên bà m¿t trong, dách đÿc này có thÅ là do các mÁnh vÿn tÁ bào và mā màng phऀi NÁu nh° ph¿n dách nऀi

lên trên v¿n còn đÿc, điÃu này là do chăa l°āng lipid cao và có thÅ là tràn dách

d°ÿng chÃp màng phऀi ho¿c d¿ng d°ÿng chÃp

B¿ng 1.1 Đ¿c đißm ca dßch mcng phÿi

Màu trắng đÿc (màu trắng sÿa) Tràn dách d°ÿng chÃp/ d¿ng d°ÿng chÃp

NÁu nh° dách màng phऀi có màu đß máu, thk c¿n xét nghiám haematocrit nÁu nghi ngå là tràn máu màng phऀi NÁu chß sá haematocrit cāa dách màng phऀi là cao h¢n mát ph¿n hai so vãi haematocrit cāa máu ngo¿i vi ng°åi bánh, thk chën đoán tràn máu màng phऀi NÁu haematocrit trong dách màng phऀi ít h¢n 1%, thk máu trong dách màng phऀi là không có { nghĩa chën đoán tràn máu màng phऀi

Dách màng phऀi màu đß th°ång là do nguyên nhân ác tính, tắc m¿ch phऀi do nhãi máu, chÃn th°¢ng, tràn dách màng phऀi do amiang ho¿c hái chăng sau tऀn th°¢ng c¢ tim (PCIS) [24]

1.2.3.2 Sự khác nhau giữa tràn dịch màng phổi dịch tiết và dịch thấm

Cách kinh điÅn đÅ phân biát dách tiÁt và dách thÃm là dāa vào protein dách màng phऀi, vãi dách tiÁt có nãng đá protein > 30 g/l và dách thÃm nãng đá protein < 30 g/l Cách phân chia kinh điÅn này không chính xác khi protein huyÁt t°¢ng không bknh th°ång ho¿c khi protein dách màng phऀi là 30 g/l Trong nhÿng tr°ång hāp này, xác đánh nãng đá LDH cāa huyÁt t°¢ng và dách màng phऀi và protein toàn ph¿n s¿ cho phép sử dÿng tiêu chuën cāa Light đÅ phân biát giÿa dách tiÁt và dách thÃm chính xác h¢n

Tiêu chuën cāa Light: Dách màng phऀi là dách tiÁt nÁu nh° có mát ho¿c nhiÃu h¢n các tiêu chuën sau:

- Protein dách màng phऀi/ Protein huyÁt thanh > 0,5 - LDH dách màng phऀi/ huyÁt thanh > 0,6

- LDH dách màng phऀi > 2/3 gãi h¿n trên LDH huyÁt thanh bknh th°ång Các nguyên nhân gây tràn dách màng phऀi [24], [25], [26]

B¿ng 1.2 Các nguyên nhân gây trcn dßch mcng phÿi dßch thãm

Các nguyên nhân th°ång g¿p Suy tim trái Các nguyên nhân hiÁm g¿p

Viêm màng ngoài tim co thắt Urinothorax

Hái chăng Meigs

B¿ng 1.3 Các nguyên nhân gây trcn dßch mcng phÿi dßch ti¿t

Các nguyên nhân hiÁm g¿p

Hái chăng móng tay vàng và các rái lo¿n há b¿ch m¿ch khác nh° viên c¢ tr¢n b¿ch m¿ch

Các thuác

Các nhißm trùng nÃm

1.2.3.3 Phân tích các tế bào khác nhau trong dịch màng phổi

Khi sá l°āng tÁ bào b¿ch c¿u h¿t chiÁm °u thÁ, chăng tß có tknh tr¿ng bánh lí cÃp tính tác đáng lên bà m¿t màng phऀi NÁu nh° có tऀn th°¢ng nhu mô đi kèm, h¿u hÁt đ°āc chën đoán là tràn dách do viêm phऀi ho¿c nhãi máu phऀi NÁu nh° không có tऀn th°¢ng nhu mô, các chën đoán th°ång g¿p h¢n là tắc m¿ch phऀi, nhißm trùng vi rút, lao, ho¿c tràn dách amiang

Tràn dách màng phऀi tăng b¿ch c¿u ái toan đ°āc đánh nghĩa là có trên 10% b¿ch c¿u ái toan trong dách màng phऀi Sā xuÃt hián b¿ch c¿u ái toan trong dách màng phऀi có vai trò trong chën đoán phân biát các tràn dách màng phऀi Các nguyên nhân gây tràn dách màng phऀi tăng b¿ch c¿u ái toan bao gãm: các lo¿i tràn dách ác tính (ung th° phऀi, màng phऀi), tuy nhiên cũng có thÅ thÃy b¿ch c¿u ái toan tăng trong dách màng phऀi trong các nguyên nhân lành tính nh°: tràn dách do viêm phऀi, lao, thuác gây viêm màng phऀi, tràn dách màng phऀi amiang, hái chăng Churg-Strauss, nhãi máu phऀi, bánh k{ sinh trùng; có thÅ là kÁt quÁ cāa tràn khí ho¿c tràn máu trong khoang màng phऀi

NÁu trong dách màng phऀi có sá l°āng tÁ bào lympho chiÁm °u thÁ (>50% tÁ bào là lympho), h¿u hÁt các chën đoán là lao và ung th° Suy tim cũng là mát nguyên nhân phऀ biÁn gây tràn dách lympho Tỷ lá tÁ bào lympho rÃt cao (>80%) th°ång g¿p nhÃt trong lao, u lympho, viêm màng phऀi d¿ng thÃp m¿n tính, sarcoidosis và sau ghép bắc c¿u đáng m¿ch vành [24]

1.2.3.4 Độ pH dịch màng phổi

Dách màng phऀi có tính acid (pH<7,30) xÁy ra trong tràn dách ác tính, nhißm trùng màng phऀi biÁn chăng, các bánh mô liên kÁt (đ¿c biát viêm khãp d¿ng thÃp), tràn dách màng phऀi do lao và nhÃt là có dò thāc quÁn, trong tr°ång hāp riêng biát, nó không phân biát đ°āc giÿa các nguyên nhân trên Trong nhÿng tr°ång hāp tràn dách màng phऀi ác tính có pH thÃp có liên quan vãi thåi gian sáng ngắn h¢n, bánh lan ráng h¢n và c¢ hái gây dính màng phऀi thành công thÃp h¢n [24],[26], [27]

1.2.3.5 Glucose

Glucose khuÁch tán tā do qua bà m¿t màng phऀi và nãng đá glucose trong dách màng phऀi là t°¢ng đ°¢ng vãi trong máu

Măc glucose trong dách màng phऀi thÃp (<3,4mmol/l) có thÅ đ°āc phát hián trong các tràn dách màng phऀi do viêm phऀi biÁn chăng, mā màng phऀi, viêm khãp d¿ng thÃp và các tràn dách màng phऀi liên quan vãi lao, ung th° và dò thāc quÁn [24]

1.2.3.6 Amylase

Đánh l°āng amylase dách màng phऀi ho¿c các isoenzyme cāa nó không đ°āc khuyÁn cáo th°ång xuyên Tuy nhiên, nó có thÅ hÿu ích trong nhÿng tr°ång hāp nghi ngå dò thāc quÁn ho¿c tràn dách liên quan vãi các bánh cāa tÿy: viêm tÿy cÃp, u nang giÁ tÿy Măc amylase dách màng phऀi là cao nÁu chúng cao h¢n măc giãi h¿n d°ãi cāa nãng đá amylase bknh th°ång trong huyÁt thanh ho¿c tß lá dách màng phऀi/huyÁt thành > 1,0 [24]

1.2.3.7 Tế bào học

NÁu nghi ngå bánh ác tính, xét nghiám tÁ bào hãc cāa dách màng phऀi là ph°¢ng pháp nhanh đÅ có đ°āc chën đoán Không c¿n thiÁt phÁi làm nhiÃu l¿n, mà quan trãng nhÃt là l¿n đ¿u tiên khi chãc dách màng phऀi Giá trá chën đoán cho bánh ác tính phÿ thuác vào viác chuën bá m¿u, kinh nghiám cāa nhà tÁ bào hãc và lo¿i khái u Tỷ lá chën đoán cao đái vãi ung th° biÅu mô tuyÁn h¢n là đái vãi u trung biÅu mô, ung th° biÅu mô tÁ bào vëy, u lympho và sarcoma Vãi kỹ thuÁt khái tÁ bào (Cell-block) có thÅ thu đ°āc nhiÃu tÁ bào h¢n trên mát tiêu bÁn và có thÅ cắt đ°āc nhiÃu tiêu bÁn t°¢ng tā nhau đÅ thāc hián cùng lúc nhiÃu kỹ thuÁt nhuám khác nhau ho¿c cùng lúc có thÅ nhuám nhiÃu lo¿i dÃu Ãn hóa mô mißn dách khác nhau Do vÁy, cho phép chën đoán chính sác h¢n, vãi giá trá chën đoán cao h¢n so vãi kỹ thuÁt tÁ bào phÁt lam

Mát bánh ác tính đ°āc chën đoán xác đánh dāa vào hknh thái hãc tÁ bào, còn hóa mô mißn dách nên đ°āc sử dÿng đÅ phân biát giÿa các lo¿i tÁ bào ác

tính khác nhau ĐiÃu này có thÅ đ°āc thāc hián trên m¿u tÁ bào, khái ho¿c cÿc tÁ bào [24], [28]

1.2.3.8 Các dấu ấn ung thư (tumor markers)

Danh sách các dÃu Ãn ung th° đÅ chën đoán bánh ung th° trong dách màng phऀi bao gãm Carcinoembryonic antigen (CEA), carbohydrate antigens 15-3, 19-9 and 72-4 (CA 15-3, CA 19-9 and CA 72-4), cytokeratin 19 fragments (CYFRA 21-1), neuron-specific enolase (NSE) and squamous cell carcinoma antigen (SCC) Đá nhÁy cāa các xet nghiám CEA, CA, CYFRA 21 chß đ¿t 54%, vk vÁy ít sử dÿng trong chën đoán và theo dõi điÃu trá Các xét nghiám NSE, SCC có đá nh¿y cao h¢n trong ung th° phऀi tÁ bào nhß và ung th° phऀi tÁ bào vëy, t°¢ng ăng Khi kÁt hāp CEA + CA 15-3 + CYFRA + NSE: cho thÃy đá nh¿y đ¿t 94,4% và đá đ¿c hiáu 95%

Tuy nhiên, mesothelin là mát dÃu Ãn ung th° d¿ng glycoprotein đã cho thÃy có nhiÃu triÅn vãng h¢n trong chën đoán Mesothelin ç ng°åi bánh u trung biÅu mô ác tính có nãng đá trung bknh trong máu và dách màng phऀi cao h¢n so vãi ng°åi bánh tràn dách màng phऀi do nguyên nhân khác [29] Các nghiên cău chăng minh măc mesothelin trong huyÁt thanh và/ho¿c dách màng phऀi có đá nh¿y 48-84% và đá đ¿c hiáu 70-100% cho chën đoán u trung biÅu mô [30]

1.2.3.9 Các xét nghiệm đặc biệt khác

Mát sá nguyên nhân gây tràn dách màng phऀi có nhÿng xét nghiám có giá trá đÅ xác đánh nguyên nhân đó

* Lao màng phổi

Viêm màng phऀi do lao là mát phÁn ăng quá m¿n type IV đái vãi protein vi khuën lao và l°āng vi khuën lao trong dách màng phऀi th°ång là thÃp Vk vÁy soi dách màng phऀi tkm AFB có đá nh¿y < 5%, và nuôi cÃy dách màng phऀi có đá nh¿y 10-20% Sinh thiÁt màng phऀi qua nái soi đã cho thÃy có đá nh¿y > 70% cho nuôi cÃy mÁnh sinh thiÁt màng phऀi Đá nh¿y chën đoán cāa kÁt hāp

nuôi cÃy và mô bánh hãc cāa sinh thiÁt tऀ chăc u h¿t màng phऀi đ¿t 100% [31]

Ccc marker c甃ऀa lao mcng phổi:

lympho, và nãng đá cāa nó tăng đáng kÅ trong h¿u hÁt các tr°ång hāp tràn dách màng phऀi do lao ADA là mát xét nghiám phऀ biÁn và rẻ tiÃn đÅ chën đoán bánh lao màng phऀi, đ¿c biát là ç nhÿng vùng có tỷ lá mắc bánh lao cao Mát nghiên cău đã chăng minh rằng nãng đá ADA ç ng°åi bánh lao tràn dách màng phऀi cao gÃp 5 l¿n so vãi ng°åi bánh tràn dách màng phऀi không do lao Mát nghiên cău phân tích cāa Xiaomei Zhang và cáng sā (2022) sử dÿng ADA đÅ chën đoán có đá nh¿y là 65%, đá đ¿c hiáu là 90% Mát nghiên cău khác cāa Kim, H W và cáng sā (2022) t¿i Hàn Quác sử dÿng ADA đÅ chën đoán, vãi điÅm cắt là 40 U/L có đá nh¿y và đá đ¿c hiáu l¿n l°āt là 100% và 61%, nÁu điÅm cắt tăng lên là 70 U/L s¿ có đá nh¿y và đá đ¿c hiáu l¿n l°āt là 93% và 93% ĐiÅm cắt giá trá ADA ç khoÁng 30 U/L, nÁu chãn điÅm cắt thÃp thk đá nh¿y cao h¢n nh°ng đá đ¿c hiáu giÁm đi [31], [32], [33], [34]

Interferon_gamma (IFNγ): đ°āc tiÁt ra bçi tÁ bào lympho T và tÁ bào

diát tā nhiên, nó có vai trò rÃt lãn trong đáp ăng mißn dách tÁ bào IFNγ đ°āc nghiên cău nhiÃu trong chën đoán bánh lao IFNγ tăng lên trong máu, dách cāa bánh nhân lao và giÁm đi khi điÃu trá lao

IFNγ đang đ°āc nghiên cău và ăng dÿng ráng rãi đÅ chën đoán lao màng phऀi Đá nh¿y và đá đ¿c hiáu cāa IFNγ này rÃt cao khoÁng từ 98% Do vÁyIFNγ đang d¿n trç thành tiêu chuën chën đoán chính thăc cāa nhiÃu nghiên cău trên thÁ giãi vãi măc IFNγ/dách màng phऀi đ¿t từ 140 pg/ml [31], [33]

*Các bệnh mô liên kết

Viêm khãp d¿ng thÃp và lupus ban đß há tháng là nhÿng bánh há tháng phऀ biÁn nhÃt liên quan tãi màng phऀi Nhÿng tr°ång hāp tràn dách màng phऀi xÁy ra ç bánh há tháng này là do viêm màng phऀi tā mißn nguyên phát ho¿c thă phát vãi các biÅu hián t¿i thÁn, tim, thuyên tắc m¿ch ho¿c do sử dÿng thuác trong điÃu trá bánh tā mißn

* Viêm khớp dạng thấp kết hợp với tràn dịch màng phổi

Đánh l°āng C4 bऀ thÅ trong dách màng phऀi có thÅ giúp h°ãng tãi, vãi măc < 0,04 g/l trong tÃt cÁ các tr°ång hāp bánh màng phऀi d¿ng thÃp Các yÁu tá d¿ng thÃp có thÅ đánh l°āng trong dách màng phऀi và th°ång có măc > 1:320

Lupus ban đỏ hệ thĀng (SLE)

Không có xét nghiám nào khẳng đánh chắc chắn phân biát viêm màng phऀi do SLE vãi các nguyên nhân khác gây tràn dách màng phऀi dách tiÁt Không có điÅm đ¿c tr°ng và sinh hóa hãc nào là đ¿c biát Kháng thÅ kháng nhân (ANA) cao trong dách màng phऀi và tỷ lá ANA dách màng phऀi/huyÁt thanh tăng cao là gāi { tãi viêm màng phऀi SLE, nh°ng sā tăng cao này cũng đôi khi g¿p trong các tràn dách ác tính [35]

* Tràn dịch dưỡng chấp màng phổi và tràn dịch giả dưỡng chấp màng phổi

NÁu tràn dách xuÃt hián màu trắng đÿc, thk phÁi cân nhắc tãi tràn dách d°ÿng chÃp màng phऀi và tràn dách giÁ d°ÿng chÃp màng phऀi Đôi khi, viêm mā màng phऀi có dách đÿc là dß nh¿m vãi d°ÿng chÃp Chúng có thÅ đ°āc phân biát bằng cách cho ly tâm m¿u dách, trong tr°ång hāp viêm mā màng phऀi thk cho thÃy lãp dách trong phía trên trong khi đó dách d°ÿng chÃp v¿n còn màu trắng đÿc Cũng nên l°u { rằng, ç nhÿng ng°åi bánh đói ăn, d°ÿng chÃp có thÅ không xuÃt hián màu trắng đÿc

Tràn dách d°ÿng chÃp thÁt sā là do vÿ áng ngāc ho¿c các nhánh cāa nó d¿n đÁn xuÃt hián d°ÿng chÃp trong khoang màng phऀi

ChÃn th°¢ng, đ¿c biát sau ph¿u thuÁt ngāc, có thÅ là nguyên nhân chiÁm khoÁng 50%, vãi các nguyên nhân nái khoa bao gãm ung th° (đ¿c biát u lympho), lao và dá tÁt há b¿ch huyÁt chiÁm h¿u hÁt nửa ph¿n còn l¿i

Không giáng nh° các tràn dách màng phऀi dách tiÁt khác, chën đoán nguyên nhân tràn dách d°ÿng chÃp màng phऀi th°ång không thÅ xác đánh đ°āc bằng nái soi lãng ngāc ho¿c sinh thiÁt màng phऀi Trong nhÿng tr°ång hāp không ph¿u thuÁt, chÿp CT scan lãng ngāc đÅ lo¿i trừ bánh l{ trung thÃt (đ¿c biát u lympho)

2 Ung th°: u lympho ho¿c ung th° biÅu mô di căn

3 Hßn hāp: các rái lo¿n cāa há b¿ch huyÁt (bao gãm bánh u c¢ tr¢n b¿ch m¿ch), lao, x¢ gan, tắc ngh¿n cāa các tĩnh m¿ch trung tâm, cऀ ch°ãng d°ÿng chÃp

4 Nguyên phát (khoÁng 10%)

Trcn dßch gi¿ d°ÿng chãp mcng phÿi

1 Lao

2 Viêm khãp d¿ng thÃp

Tràn dách d°ÿng chÃp và giÁ d°ÿng chÃp màng phऀi có thÅ đ°āc phân biát bằng phân tích lipid cāa dách vãi sā có m¿t các vi thÅ d°ÿng chÃp trong mát tràn dách d°ÿng chÃp màng phऀi thāc sā, trong khi tràn dách giÁ d°ÿng

Mát tràn dách d°ÿng chÃp màng phऀi thÁt sā s¿ th°ång có măc triglyceride cao, th°ång > 1,24 mmol/l (110 mg/dl) và th°ång có thÅ lo¿i trừ nÁu măc triglyceride là < 0,56 mmol/l (50 mg/dl) Trong tràn dách giÁ d°ÿng chÃp màng phऀi thk măc cholesterol > 5,18 mmol/l (200 mg/dl) ho¿c sā có m¿t cāa các tinh thÅ cholesterol là xác đánh chën đoán mà không c¿n quan tâm tãi măc triglyceride [36]

1.2.4 Các kỹ thuật xâm nhập

Các kỹ thuÁt xâm nhÁp nh° sinh thiÁt màng phऀi qua thành ngāc, qua nái soi đ°āc thāc hián nhằm mÿc đích lÃy đ°āc bánh phëm màng phऀi làm xét nghiám giÁi ph¿u bánh và vi sinh Giá trá chën đoán cāa các kỹ thuÁt là khác nhau do phÿ thuác vào kích th°ãc m¿u bánh phëm lÃy đ°āc và vá trí lÃy bánh phëm

1.2.4.1 Sinh thiết màng phổi qua thành ngực

Ph°¢ng pháp này dùng các kim sinh thiÁt màng phऀi qua da, thành ngāc vào khoang màng phऀi đÅ lÃy bánh phëm Nhÿng lo¿i kim th°ång đ°āc sử dÿng đÅ sinh thiÁt màng phऀi là kim Abrams, kim Cope và kim Castelain Tuy nhiên, sinh thiÁt màng phऀi bằng kim chß lÃy đ°āc bánh phëm ç màng phऀi thành

Sinh thiÁt màng phऀi có h°ãng d¿n đánh vá cāa siêu âm ho¿c CT scan ngāc cho giá trá chën đoán cao h¢n Hknh Ánh chÿp CT scan ngāc có tiêm thuác cÁn quang cāa ng°åi bánh tràn dách màng phऀi th°ång s¿ cho thÃy vá trí vùng màng phऀi bÃt th°ång Nhå vÁy cho phép sinh thiÁt đ°āc vào vùng màng phऀi tऀn th°¢ng Trong chën đoán bánh ác tính nó có giá trá chën đoán cao h¢n so vãi sinh thiÁt màng phऀi mù Kỹ thuÁt này đ¿c biát hÿu ích ç nhÿng ng°åi bánh có cháng chß đánh cho nái soi lãng ngāc chën đoán

Sinh thiÁt màng phऀi d°ãi h°ãng d¿n cāa chën đoán hknh Ánh đã cho thÃy có giá trá chën đoán cao h¢n sinh thiÁt màng phऀi bằng kim Abrams trong các bánh ác tính Trong mát nghiên cău cāa MaskellNA và cáng sā trên 50 ng°åi bánh có tÁ bào dách màng phऀi âm tính nh°ng v¿n nghi ngå tràn dách màng phऀi

ác tính, sinh thiÁt bằng kim Abrams chën đoán chính xác bánh ác tính trong 8/17 tr°ång hāp (đá nh¿y 47%, đá đ¿c hiáu 100%, giá trá dā đoán âm tính 44%, giá trá dā đoán d°¢ng tính 100%) và sinh thiÁt có h°ãng d¿n cāa CT chën đoán chính xác bánh ác tính trong 13/15 tr°ång hāp (đá nh¿y 87%, đá đ¿c hiáu 100%, giá trá dā đoán âm tính 80%, giá trá dā đoán d°¢ng tính 100%) [37]

Còn khi so sánh giá trá chën đoán cāa sinh thiÁt màng phऀi qua thành ngāc vãi sinh thiÁt màng phऀi qua nái soi ng°åi ta thÃy nái soi lãng ngāc có giá trá chën đoán cao h¢n so vãi sinh thiÁt màng phऀi qua thành ngāc Nh° trong nghiên cău tiÁn cău cāa DiaconAH và cáng sā (2003) nhằm so sánh giá trá cāa nái soi lãng ngāc gây tê t¿i chß vãi sinh thiÁt bằng kim Abrams trong vùng có tỷ lá mắc lao cao, nái soi lãng ngāc sinh thiÁt kÁt hāp nuôi cÃy/mô hãc có đá nh¿y là 100% so vãi 79% đái vãi sinh thiÁt bằng kim Abrams [38]

1.2.4.2 Nội soi lồng ngực

Nái soi lãng ngāc sinh thiÁt màng phऀi đã cho thÃy có hiáu quÁ cao và an toàn trong chën đoán nguyên nhân tràn dách màng phऀi Nái soi lãng ngāc chën đoán bao gãm hai ph°¢ng pháp chính nh° sau:

 Nội soi lồng ngư뀣c gây tê tại chỗ

Nái soi lãng ngāc th°ång đ°āc thāc hián khi các bián pháp chën đoán trên thÃt b¿i Nái soi lãng ngāc có rÃt nhiÃu °u điÅm, cho phép quan sát trāc tiÁp vào các tऀn th°¢ng cāa màng phऀi, phऀi, trung thÃt và c¢ hoành, qua đó có thÅ sinh thiÁt chính xác vào tऀn th°¢ng nghi ngå Đây là ph°¢ng pháp hián đ¿i có hiáu quÁ nhÃt đÅ chën đoán cũng nh° điÃu trá các bánh l{ màng phऀi Nái soi lãng ngāc gây tê t¿i chß có thÅ đ°āc thāc hián bçi các bác sỹ lâm sàng ho¿c ph¿u thuÁt viên và là mát kỹ thuÁt an toàn và hiáu quÁ có giá trá chën đoán cao Nó cũng có giá trá chën đoán cao h¢n sinh thiÁt màng phऀi mù đái vãi lao màng phऀi Trong nghiên cău cāa Vũ Khắc Đ¿i (2016) cho thÃy giá trá chën đoán cāa nái soi màng phऀi là 94,6% [14]

 Ph̀u thu⌀t nội soi lồng ngư뀣c có hỗ trơꄣ video (VATS)

VATS đ°āc thāc hián bçi các ph¿u thuÁt viên lãng ngāc và đ°āc tiÁn hành vãi gây mê toàn thân và thông khí mát phऀi Vk vÁy, nó không là lāa chãn thích hāp vãi nhÿng tr°ång hāp ng°åi bánh yÁu và nhÿng tr°ång hāp có bánh n¿ng kÁt hāp Vãi VATS, ph¿u thuÁt viên có thÅ thāc hián nhÿng kỹ thuÁt khó thāc hián đ°āc vãi Nái soi màng phऀi, th°ång kÁt hāp cÁ chën đoán và điÃu trá cùng lúc Thā thuÁt này cho giá trá chën đoán cao và cũng t°¢ng đái an toàn vãi tỷ lá biÁn chăng thÃp ¯u điÅm cāa VATS h¢n nái soi màng phऀi gây tê t¿i chß là ph¿u thuÁt viên có thÅ thāc hián đ°āc các ph¿u thuÁt lãng ngāc khác trong lúc ph¿u thuÁt nÁu thích hāp [6], [39]

1.2.4.3 Nội soi phế quản

Nái soi phê quÁn có vai trò h¿n chÁ trong chën đoán các ng°åi bánh tràn dách màng phऀi ch°a rõ nguyên nhân vk giá trá chën đoán trāc tiÁp cāa nó là rÃt thÃp Nh°ng c¿n thiÁt phÁi chß đánh cho nhÿng ng°åi bánh có tràn dách màng phऀi mà trên phim Xquang có hknh Ánh tऀn th°¢ng nhu mô phऀi ho¿c khi tiÃn sử có ho ra máu, có thÅ hít phÁi dá vÁt, ho¿c khi đã lo¿i trừ các căn nguyên t¿i màng phऀi đÅ tkm căn nguyên xa cāa tràn dách màng phऀi [40]

1.3 Đ¾I C¯¡NG VÀ NàI SOI LâNG NGĂC

1.3.1 Mát sá khái ni⌀m

- Nái soi lãng ngāc (Thoracoscopy) là ph°¢ng pháp sử dÿng áng kính nái soi có đ°ång sinh thiÁt ho¿c can thiáp đÅ thăm khám trong lãng ngāc, sinh thiÁt và/ho¿c cắt lÃy tऀ chăc bánh l{ trong khoang màng phऀi nhằm mÿc đích chën đoán và đôi khi là điÃu trá bánh

- Ph¿u thuÁt nái soi lãng ngāc kín ( Complete video-assisted thoracic surgery – c-VATS) là ph°¢ng pháp ph¿u thuÁt lãng ngāc đ°āc thāc hián trāc tiÁp qua màn hknh video và các dÿng cÿ ph¿u thuÁt nái soi chuyên dÿng trong đó đ°ång r¿ch da là tái thiÅu có đá dài d°ãi 2cm

- Ph¿u thuÁt lãng ngāc có video hß trā ( Video-assisted thoracic surgery